經(jīng)顱多普勒超聲

經(jīng)顱多普勒超聲臨床應(yīng)用及進展2021/4/261經(jīng)顱多普勒的發(fā)展史1842年奧地利學(xué)者多普勒首先發(fā)現(xiàn)多普勒效應(yīng)1918年法國物理學(xué)家朗之萬發(fā)現(xiàn)超聲波1965年Miyazaki和Kate測定頸部血管的血流速度1966年拉什莫爾等建立脈沖多普勒儀,可定位所測血管1982年挪威人Aaslid通過脈沖低頻超聲+適當(dāng)顱窗,建立了經(jīng)顱多普勒(TrancraninalDopplerUltrasound,TCD),目前已發(fā)展到第四代,可進行微栓子監(jiān)測1989年開始國內(nèi)引進2021/4/262目錄一、TCD原理二、TCD檢測部位及方法三、TCD檢測結(jié)果分析四、TCD臨床應(yīng)用與進展2021/4/263一、經(jīng)顱多普勒超聲原理2021/4/264

通常我們?nèi)硕軌蚵牭降穆暡ǚ秶鸀?0－20000HZ，超過這一頻率范圍以上的聲波稱超聲波。經(jīng)顱多普勒超聲是應(yīng)用和B超一樣的物理原理為基礎(chǔ)，以發(fā)生聲波的裝置為能源的一種檢查方法。2021/4/265

TCD是基于顱外多普勒檢測原理，探頭發(fā)射的超聲束投射在運動物體(紅細(xì)胞)，回收到該物體的反射信號頻率是變化的，而且與該物體的速度成正比。

2021/4/266TCD超聲發(fā)射器連續(xù)多普勒探頭采用兩個換能器，一個換能器上的晶片連續(xù)不間斷地發(fā)射連續(xù)超聲波信號，另一個換能器上的晶片接收返回的連續(xù)波信號。脈沖多普勒探頭采用單個換能器，間隔一定時間規(guī)律間歇地發(fā)射和接收超聲波。2021/4/267超聲探測的原理圖F2:接收超聲的頻率F1:發(fā)射超聲的頻率2021/4/268檢測深度：探頭至檢測部位的距離深度探頭血管連續(xù)波沒有深度脈沖波可調(diào)節(jié)深度2021/4/269二、TCD檢測部位及方法2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:37:40PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/31、顱外血管檢測方法頸總動脈：在甲狀軟骨搏動點即可進行檢測。頸內(nèi)動脈：甲狀軟骨上、胸鎖乳突肌外方尋找其搏動點進行檢測。頸外動脈：甲狀軟骨上偏內(nèi)側(cè)尋找其搏動點進行檢測。鎖骨下動脈2021/4/2612CCAICA/ECASubA顱外動脈檢查2021/4/2613VAVA2021/4/2614頸總動脈2021/4/2615頸內(nèi)動脈2021/4/26162、顱內(nèi)血管檢測方法顱內(nèi)血管的檢測窗：檢測窗：指超聲束進入顱內(nèi)的途徑。1）顳窗：指超聲束經(jīng)顳骨進入顱內(nèi)的途徑。取樣深度45～70mm前窗（AW）顴骨前突的后面，靠顴骨頂部。中窗（MW）前窗與后窗的中間。后窗（PW）耳翼前面。通過顳窗可探得MCA,ACA,PCA和后交通動脈。2021/4/2617顱內(nèi)血管檢測方法超聲束經(jīng)眶上裂可檢測到OA（眼動脈），CS（顱內(nèi)動脈虹吸部）、PCOA（后交通動脈）和PCA（大腦后動脈）超聲束經(jīng)視神經(jīng)可檢測到對側(cè)ACA（大腦前動脈）及ACOA（前交通動脈）?？羟昂蟠翱粜贝?）眼窗：取樣深度45～65mm2021/4/2618顱內(nèi)血管檢測方法

3）枕窗：位于枕外隆凸下2－3CM，項中線左右旁開2CM區(qū)域內(nèi)。在枕窗超聲束經(jīng)枕大孔可檢測到VA（椎動脈）、BA（基底動脈），有時可檢測到PICA（小腦后下動脈）。取樣深度45～65mm

受檢者盡量使其頭頸前屈，以便暴露枕大孔利于超聲束穿顱進行檢測

2021/4/26192021/4/2620STrA2021/4/2621大腦中動脈(MCA)2021/4/2622大腦前動脈(ACA)2021/4/2623大腦后動脈(PCA)2021/4/2624三、TCD檢測結(jié)果分析2021/4/2625TCD檢測結(jié)果分析脈動參數(shù)血流方向血流速度頻譜圖像2021/4/2626反映血流在血管內(nèi)流動的狀態(tài)。TCD頻譜上的縱坐標(biāo)是血流速度，頻譜周邊（包絡(luò)線）代表的是在該心動周期某一時刻最快血流速度，基線則代表血流速度為零。TCD頻譜內(nèi)的每一點的顏色則代表在該心動周期內(nèi)某一時刻處于該血流速度紅細(xì)胞的數(shù)量。血流頻譜形態(tài)2021/4/2627弱Text強TCD頻譜信號的強度用顏色表示

藍(lán)色黃色紅色中紅細(xì)胞逐漸增多紅細(xì)胞逐漸增多2021/4/2628TCD正常頻譜圖像分析頻譜為一近似直角三角形，S1峰S2峰。S2峰后有切跡，切跡之后為一明顯D峰。眼動脈（OA）高阻波形即有一個舒張期流速及舒張末期流速值均較低。PI,RI,S/D均較高。顱內(nèi)血管均低阻波形。即有一個較高舒張期流速及舒張末期流速值。PI,RI,S/D均較低。頻寬基本相同，頻窗明顯。2021/4/2629正常TCD頻譜圖像2021/4/2630異常TCD頻譜圖像高阻波形（外周血管頻譜圖像）：低舒張末期流速→0。PI↑、RI↑、S/D↑

意義：腦動脈硬化。彌散型波形：頻窗消失，包絡(luò)線紊亂不規(guī)則，整個頻譜彌散狀。意義：輕-中度血管狹窄及動靜脈畸形。渦流：正常頻譜的反向出現(xiàn)高強度的信號，一般均在收縮期出現(xiàn)。意義：明顯的血管狹窄。2021/4/2631高阻波型2021/4/2632渦流頻譜形態(tài)(血流形態(tài))正常層流狹窄下游紊亂的血流2021/4/2633TCD頻譜參數(shù)分析一、搏動指數(shù)（pulastilityIndex，PI）計算方法：

PI=（收縮峰速度-舒張末速度）/平均速度=（Vs-Vd）/Vm

正常值：PI=0.6~1.05

意義：反映血管順應(yīng)性和血管彈性指標(biāo)。PI↑

見于腦動脈硬化。PI↓

見于腦血管畸形（A-V）、動脈瘤。2021/4/2634搏動指數(shù)(PI)=(Vs-Vd)/Vm

PI:

遠(yuǎn)端血管阻力增高PI:遠(yuǎn)端血管阻力降低一個心動周期VsVdVs:收縮峰血流速度Vd:舒張末血流速度Vd舒張期殘留血流速度，反應(yīng)了遠(yuǎn)端血管床的阻抗2021/4/2635TCD頻譜參數(shù)分析二、阻力指數(shù)(resistanceIndexRI)

計算方法：RI=（收縮峰速度-舒張末速度）/收縮峰速度=（Vs-Vd）/Vs正常值：RI=0.50~0.80意義：反映血管的舒縮狀況、阻力狀況的指數(shù)。2021/4/2636TCD頻譜參數(shù)分析三、收縮峰速度與舒張末速度的比值（S/D）

計算方法：

S/D=收縮峰速度/舒張末速度正常值：S/D>3

意義：評價血管順應(yīng)性和彈性的一個指標(biāo)。S/D↑

見于腦動脈硬化2021/4/2637血流方向

指被檢測到血管血流相對于探頭的方向。血流方向是識別正常顱內(nèi)血管和病理性異常通道的重要參數(shù)。病理狀態(tài)下，當(dāng)一側(cè)大血管出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄或閉塞后，某些相鄰血管血流方向會發(fā)生改變，根據(jù)血流方向改變可以識別病理通道的出現(xiàn)。2021/4/2638血流速度

收縮峰血流速度（Vs）平均血流速度（Vm）舒張期血流速度（Vd）2021/4/2639血流速度:多譜勒頻移之差

f1f2發(fā)射頻率

(f1)與接收頻率

(f2)之差2021/4/2640正常TCD的判斷標(biāo)準(zhǔn)流速在正常范圍(最重要！)脈動參數(shù)(PI,RI,S/D)在正常范圍血液流速按從快到慢順序排列MCAACAICABAPCAVAPICA左右側(cè)流速基本對稱Vs<20cm/sVd<13cm/s血流方向,頻譜形態(tài)正常音頻信號和特殊試驗結(jié)果正常2021/4/2641異常TCD的表現(xiàn)1）顱窗中相應(yīng)動脈信號消失2）血流速度增快3）血流速度減慢4）兩側(cè)血流不對稱5）脈動指數(shù)增高或減低6）血流方向異常7）血流音頻信號異常2021/4/26421）腦底動脈血流信號消失腦底動脈血流信號測得率不可能達(dá)到100%。約有30%的ACA和20%PCA不能被檢出。經(jīng)顳窗MCA最易檢出，檢出率幾乎達(dá)100%（顳窗缺如者除外）。如果探測ACA和PCA信號順利，MCA信號卻測不到，同時顳窗完整無缺，此時應(yīng)高度懷疑MCA閉塞，可作腦血管造影明確診斷。2021/4/2643

2）血流速度增快心輸出量增高腦底動脈狹窄

成人血管狹窄多由動脈粥樣硬化、腦動脈炎所致，而小兒腦動脈狹窄原因較多，如“煙霧病”、細(xì)菌性腦膜炎等。2021/4/2644腦血管痙攣

腦血管痙攣最常見的原因是蛛網(wǎng)膜下腔出血（發(fā)生率70－80%），亦可見于重度顱腦損傷后（發(fā)生率55%）。腦血管痙攣的高流速是可逆的，藥物治療后往往恢復(fù)正常。2021/4/26453）血流速度減慢

心輸出量減少頸內(nèi)動脈顱外段嚴(yán)重狹窄和閉塞腦底動脈狹窄或閉塞

顱內(nèi)某支動脈狹窄時，狹窄段血流速度增高，而狹窄遠(yuǎn)端的多普勒信號減弱，血流速度減低。動靜脈畸形2021/4/2646側(cè)支循環(huán)代償血流

腦底動脈擴張

普通偏頭痛病人在頭痛發(fā)作期，由于腦動脈擴張而引起血流速減低。2021/4/26474）兩側(cè)血流速不對稱

一側(cè)正常，一側(cè)異常高流速兩側(cè)血流速均在正常范圍，但兩側(cè)流速差明顯增大，超過正常限定值。一側(cè)正常，一側(cè)異常低流速2021/4/26485）脈動參數(shù)增高或減低

脈動參數(shù)是反映腦動脈順應(yīng)性，腦阻力血管變化的可靠指標(biāo)。脈動參數(shù)主要取決于舒張其末峰流速（Vd）的改變，兩者之間呈反比。2021/4/2649脈動參數(shù)增高：嚴(yán)重的腦動脈硬化高血壓低碳酸血癥顱內(nèi)壓增高紅細(xì)胞增多癥脈動參數(shù)減低：腦動靜脈畸形2021/4/26506）血流方向異常大腦前動脈血流方向逆轉(zhuǎn)

正常情況下，ACA的血流方向背離探頭。同側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段嚴(yán)重狹窄或閉塞，ACA的血流方向可逆轉(zhuǎn)。眼動脈血流方向逆轉(zhuǎn)

正常情況下，OA的血流方向朝向探頭。若同側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段嚴(yán)重狹窄或閉塞，特別是腦底WILLIS環(huán)大的側(cè)支循環(huán)不良時，OA的血流方向逆轉(zhuǎn)，流速減低2021/4/2651基底動脈或椎動脈血流方向逆轉(zhuǎn)

正常情況下，BA和VA的血流方向均背離探頭，呈負(fù)向頻移。如果BA遠(yuǎn)端閉塞，可出現(xiàn)盜血現(xiàn)象，BA血流方向逆轉(zhuǎn)。若存在鎖骨下盜血，同側(cè)的VA血流方向逆轉(zhuǎn)。2021/4/26527）血流音頻信號異常樂音性雜音噪音性雜音

血管狹窄、痙攣動靜脈畸形血管狹窄偏頭痛等2021/4/2653四、TCD臨床應(yīng)用及進展2021/4/2654TCD的臨床應(yīng)用概況診斷顱內(nèi)、外血管阻塞&評價顱外血管病(ICA狹窄或閉塞,鎖骨下動脈盜血)，對顱內(nèi)血流狀態(tài)的影響確定腦血管的彈性和阻力，供血情況診斷與評測AVM供血動脈術(shù)前術(shù)后變化SAH(包括t-SAH)腦血管痙攣的發(fā)生發(fā)展偏頭痛的血流狀態(tài)藥物對腦血流的影響2021/4/2655TCD的臨床應(yīng)用概況微栓子監(jiān)測(與近期卒中復(fù)發(fā)有關(guān))腦卒中的溶栓過程術(shù)前評價側(cè)枝循環(huán)狀態(tài)(如ICA內(nèi)膜剝離)術(shù)中監(jiān)測的腦血流的動態(tài)變化顱內(nèi)高壓監(jiān)測腦死亡的判斷2021/4/2656腦動脈硬化癥TCD表現(xiàn)

頻譜圖像改變：S1和S2融合成一園鈍峰，S2峰〉S1峰。高阻波形參數(shù)改變：S/D↑、PI↑、RI↑。有收縮峰低流速（腦供血不足），彌散波形，渦流（腦動脈狹窄）。2021/4/2657園頓波形2021/4/2658硬化伴渦流2021/4/2659腦動脈狹窄TCD表現(xiàn)血流速度改變。出現(xiàn)渦流，湍流信號，彌散波形。有腦動脈硬化TCD表現(xiàn)。2021/4/2660腦血管的痙攣與狹窄痙攣范圍大,一條或多條具有發(fā)作性特點,多次檢查結(jié)果重復(fù)性差藥物反應(yīng)良好狹窄范圍小,呈節(jié)段性,近端與遠(yuǎn)端相差大狹窄呈持續(xù)性狹窄對藥物無反應(yīng)2021/4/2661腦動脈狹窄與閉塞

輕度狹窄:節(jié)段性Vs或Vs,Vd增快中重度狹窄:節(jié)段性Vs或Vs,Vd明顯增快有湍流或渦流的表現(xiàn)狹窄遠(yuǎn)端流速低，近端流速略低或正常嚴(yán)重狹窄:狹窄段速度低,舒張期更明顯完全閉塞:TCD無相應(yīng)動脈的信號,但應(yīng)有其他動脈的信號以示顱窗完好2021/4/2662偏頭痛TCD表現(xiàn)腦血管痙攣：單支或多支血管高流速表現(xiàn)，其他參數(shù)、圖譜均正常。MCA、PCA為主。兩側(cè)血管收縮期血流速度不對稱，超過20cm/s。

原因：處于血管性頭痛發(fā)作期，顱外血管擴張，顱內(nèi)血管收縮，或顱內(nèi)、顱外血管均擴張。2021/4/2663急性腦血管疾病腦梗死TIA腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動靜脈畸形2021/4/2664腦梗死TCD表現(xiàn)急性期：被阻塞血管TCD頻譜圖像缺如。發(fā)作期及恢復(fù)期：監(jiān)測到有側(cè)枝循環(huán)的頻譜圖像。反向Dopple表現(xiàn)。收縮期血流速度下降。2021/4/2665腦梗死TCD表現(xiàn)

受累血管的Dopple信號缺如并有側(cè)枝血流信號一般如具備下列條件，缺血性中風(fēng)診斷才能成立：受累血管的多普勒信號缺如，但對側(cè)各血管Dopple信號存在。受累血管的多普勒信號缺如，同一檢測窗其他動脈血管Dopple信號良好。表明檢測窗完整可測。受累血管本身的Dopple信號缺如而能檢測到側(cè)枝血流的信號，這對缺血性中風(fēng)最有診斷價值。。2021/4/2666TIA的TCD表現(xiàn)患者血管出現(xiàn)收縮期高流速表現(xiàn)血管痙攣，其余血管動脈硬化表現(xiàn)?；紓?cè)單枝或多支動脈Dopple狹窄表現(xiàn)?；紓?cè)血管出現(xiàn)較低或極低收縮期流速頻譜，而健側(cè)收縮期流速較高，兩側(cè)血流出現(xiàn)不對稱。顯示患者血管分支或末端有梗塞TIA均有動脈硬化Dopple頻譜。2021/4/2667微栓子監(jiān)測(與近期卒中復(fù)發(fā)有關(guān))2021/4/2668TIA的TCD表現(xiàn)結(jié)合臨床癥狀體癥，符合以下特點：患側(cè)血管有收縮期高流速的Dopple頻譜。患側(cè)血管有收縮期低流速Dopple頻譜，兩側(cè)血流速度不對稱?？蓜討B(tài)觀察，在疾病的緩解期高流速的Dopple頻譜可消失（即血管痙攣可解除）。2021/4/2669蛛網(wǎng)膜下腔出血的TCD表現(xiàn)收縮期高流速(腦血管痙攣)。S/D，PI，RI正常。動脈瘤，A-V畸形Dopple表現(xiàn)。2021/4/2670臨床意義動態(tài)觀察了解腦血管痙攣情況。了解腦血管痙攣發(fā)生發(fā)展的全過程。了解蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦血管痙攣的程度。MCAVs<140cm/s,輕度血管痙攣。MCAVs140-200cm/s,中度血管痙攣。MCAVs>200cm/s,重度血管痙攣。2021/4/2671椎基底動脈缺血性疾病椎基底動脈供血不足鎖骨下動脈盜血綜合癥2021/4/2672椎基底動脈供血不足TCD表現(xiàn)

椎基動脈出現(xiàn)收縮期血流速度下降。一側(cè)、雙側(cè)VA或BA。動脈硬化引起則出現(xiàn)動脈硬化特點。收縮峰圓鈍，S1>S2、S/D、PI、RI指數(shù)增高。動脈狹窄引起狹窄血管出現(xiàn)收縮期高流速，嚴(yán)重時可有明顯渦流或湍流。腦血管痙攣則出現(xiàn)收縮期血流高流速。2021/4/2673鎖骨下動脈盜血綜合癥Dopple表現(xiàn)

患側(cè)椎動脈血流速度明顯降低或患側(cè)椎動脈血流信號方向發(fā)生逆轉(zhuǎn)，健側(cè)正常。部分患側(cè)血流速度有代償性增高。鎖骨下動脈阻塞，鎖骨下動脈完全探不到信號。2021/4/26742021/4/2675腦死亡的TCD診斷

TCD為腦死亡三項確認(rèn)試驗之一

在腦死亡時，通常前循環(huán)選擇大腦中動脈，后循環(huán)選擇基底動脈作為目標(biāo)血管，將震蕩波、釘子波、血流信號消失作為腦死亡的診斷的頻譜標(biāo)準(zhǔn)。第一階段:雙向血流,振蕩樣波形第二階段:S期尖峰血流,D期無血流第三階段:無血流2021/4/2676卵圓孔未閉卵圓孔是胎兒期維持右到左的血液循環(huán)通路，3歲以上仍未閉者稱卵圓孔未閉。可引起反常性的右向左分流，是引起栓子導(dǎo)致腦梗塞的病理性基礎(chǔ)。首選檢查方法為經(jīng)食道超聲TCD可診斷卵圓孔未閉，并監(jiān)測微栓子2021/4/2677鐮狀細(xì)胞病是一種血紅蛋白異常的遺傳性疾病。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，栓塞是該病的臨床特征。2-16歲患有鐮狀細(xì)胞病合并有腦梗死的患兒與閉塞性血管病變有關(guān)，可累及頸內(nèi)動脈(ICA)的顱內(nèi)遠(yuǎn)段、大腦中動脈(MCA)及大腦前動脈（ACA）的近端。據(jù)長期隨訪的大樣本隊列研究報道，TCD檢測到的ICA或MCA升高，最大平均血流速度>200cm/s時與卒中風(fēng)險強烈相關(guān)。2021/4/2678功能性經(jīng)顱多普勒超聲（fTCD）TCD可持續(xù)監(jiān)測雙側(cè)腦動脈流速，在監(jiān)測的同時進行不同的認(rèn)知活動，此時雙側(cè)半球的血流速度變化必定與認(rèn)知活動有關(guān)。在此基礎(chǔ)上發(fā)展的fTCD監(jiān)測技術(shù)通過分析比較雙側(cè)半球事件相關(guān)血流速度改變的差異，可無創(chuàng)評價高級認(rèn)知功能的偏側(cè)優(yōu)勢。作為一種新的高級神經(jīng)功能檢查方法，fTCD應(yīng)用于腦的基本功能、某些疾病發(fā)展機制及臨床預(yù)后等研究?？赡苡兄诎柎暮Ｄ『脱苄园V呆的鑒別診斷。2021/4/2679經(jīng)顱彩色雙功能超聲(TCCD或TCCS)TCD僅探測血流信號而不能顯示血管本身，故在很大程度上依賴于操作者的經(jīng)驗。TCCD將二維灰階實時及彩色多普勒顯像結(jié)合，能夠觀察腦實質(zhì)和顱內(nèi)血管的解剖結(jié)構(gòu),以色彩顯示血管的部位、形態(tài),走行和血流方向,同時探測其多普勒頻譜信號，可用于腦出血的診斷和測量出血面積，與CT測量值具有良好地相關(guān)性。2021/4/2680美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會依據(jù)循證醫(yī)學(xué)結(jié)論推薦TCD臨床應(yīng)用價值

TCD有明確的價值TCD/TCCS提供重要信息TCD/TCCS提供有用信息2021/4/2681TCD有明確的價值

（1）篩查兒童（2～16歲）鐮狀細(xì)胞病卒中風(fēng)險（A級推薦，Ⅰ級證據(jù)）；（2）檢測自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣（A級推薦，Ⅰ～Ⅱ級證據(jù)）。2021/4/2682TCD/TCCS提供重要信息

（1）顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞的檢測（B級推薦，Ⅱ～Ⅲ級證據(jù)）；（2）血管舒縮性反應(yīng)的檢測（B級推薦，Ⅱ～Ⅲ級證據(jù)）；（3）腦循環(huán)衰竭／腦死亡