強直性脊柱炎

合理診療強直性脊柱炎Dr.JRogers800B.C.

個體差異大

早期階段：自然緩解和加重交替

輕者：僅累及骶髂關(guān)節(jié)和腰椎

重者：全身關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)外器官（尤其青少年，髖和膝關(guān)節(jié)）

預期壽命與正常人無明顯差別AS的自然病程強直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)

骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)

骨關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

骨關(guān)節(jié)外表現(xiàn)急性前色素膜炎心臟瓣膜受損肺受損IgA腎病腸道病變淀粉樣變、馬尾綜合征等

骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)

骨關(guān)節(jié)外表現(xiàn)強直性脊柱炎的附著點炎

CourtesyWMaksymowychWeberU,PfirrmannCWA,KhanMA.Ankylosingspondylitis:updateonimagingandtherapy.IntJAdvRheumatol.2007;5(1):2-7

WeberU,PfirrmannCWA,KhanMA.Ankylosingspondylitis:updateonimagingandtherapy.IntJAdvRheumatol.2007;5(1):2-7CourtesyofJSieper

骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)中軸關(guān)節(jié)(骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎)和附著點炎肢帶關(guān)節(jié)(肩和髖關(guān)節(jié)炎)外周關(guān)節(jié)（膝關(guān)節(jié)）

其它:骨質(zhì)疏松,椎體骨折,椎間盤炎,假關(guān)節(jié)形成等

骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)中軸關(guān)節(jié)(骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎)和附著點炎肢帶關(guān)節(jié)(肩和髖關(guān)節(jié)炎)：滑膜炎＋附著點炎外周關(guān)節(jié)（膝、踝、肘關(guān)節(jié)等）

其它:骨質(zhì)疏松,椎體骨折,椎間盤炎,假關(guān)節(jié)形成等

骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)中軸關(guān)節(jié)(骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎)和附著點炎肢帶關(guān)節(jié)(肩和髖關(guān)節(jié)炎)：滑膜炎＋附著點炎外周關(guān)節(jié)（膝關(guān)節(jié)等）

其它:骨質(zhì)疏松,椎體骨折,椎間盤炎,假關(guān)節(jié)形成等

骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)中軸關(guān)節(jié)(骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎)和附著點炎肢帶關(guān)節(jié)(肩和髖關(guān)節(jié)炎)：滑膜炎＋附著點炎外周關(guān)節(jié)（膝關(guān)節(jié)等）

其它:骨質(zhì)疏松,椎體骨折,椎間盤炎,假關(guān)節(jié)形成等強直性脊柱炎的診斷(分類)標準診斷強直性脊柱炎的紐約標準（84年）臨床標準：

1.下腰部疼痛至少持續(xù)3個月，活動后減輕，

休息后不消失2.腰椎活動受限（矢狀面與額狀面）3.擴胸度較同年齡與性別的正常人減小肯定AS：

至少1條臨床標準+3級以上單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎或雙側(cè)2級骶髂關(guān)節(jié)炎ESSG-分類標準(歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組2002)肌腱端炎（足跟）陽性家庭史銀屑病克羅恩病,潰瘍性結(jié)腸炎關(guān)節(jié)炎前1個月內(nèi)有尿道炎/宮頸炎或急性腹瀉臀部痛（左右臀區(qū)交替痛）骶髂關(guān)節(jié)炎炎性背痛或外周滑膜炎(不對稱或下肢為主)加上以下條款中的一項:DougadosMetal.ArthritisRheum1991;34:1218EULAR2009脊柱關(guān)節(jié)炎分類標準

中軸性和外周性ASAS診斷中軸SpA的標準（2009）

腰背痛3個月以上,起病年齡<45歲影像學骶髂關(guān)節(jié)炎證據(jù)*+≥1條SpA特征或HLA-B27+≥2條其他SpA特征炎性腰背痛關(guān)節(jié)炎肌腱炎（足跟）眼色素膜炎指/趾炎銀屑病皮疹克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎對NSAIDs反應好

SpA家族史

HLA-B27+CRP水平增高*MR示活動性(急性)炎癥，高度提示與

SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎或符合修訂紐約標準定義的肯定X線骶髂關(guān)節(jié)炎敏感性83%，特異性84%，

影像學(骶髂關(guān)節(jié)炎)本身敏感性66%，特異性97%AnnRheumDis,2009,68(6):777-783確診延遲5~7年關(guān)于中軸SpA的定義X線前期或非X線期X線期ASAS2009新的定義ASAS炎性背痛標準（2009）

SieperJetal.AnnRheumDis.2009;68:784-788

發(fā)病年齡<40歲隱襲發(fā)病

運動后改善

休息不能改善

夜間痛(起床后改善)以上5項中滿足4項可診斷炎性背痛敏感性:80%;特異性72%臨床特征定義炎性背痛(IBP)依據(jù)ASAS專家給出的IBP定義:至少應存在以下5項中的4項:（1）40歲前發(fā)?。?）隱匿發(fā)?。?）運動后改善（4）休息不能改善（5）夜間痛（起床后改善）關(guān)節(jié)炎曾經(jīng)或目前存在由醫(yī)生確診的滑膜炎家族史指一代或二代親屬有以下任一種疾病：（a）AS（b）銀屑?。╟）葡萄膜炎（d）反應性關(guān)節(jié)炎（e）炎性腸病銀屑病曾經(jīng)或目前存在由醫(yī)生確診的銀屑病炎性腸病曾經(jīng)或目前存在由醫(yī)生確診的Crohn’s病或潰瘍性結(jié)腸炎指（趾）炎曾經(jīng)或目前存在由醫(yī)生確診的指（趾）炎肌腱端炎足跟肌腱端炎：曾經(jīng)或目前存在跟腱插入部位或足底筋膜的自發(fā)性疼痛或壓痛前葡萄膜炎曾經(jīng)或目前存在由眼科醫(yī)生確診的前葡萄膜炎對NSAIDs治療反應好指使用足量NSAIDs治療后24~48小時后背痛完全消失或明顯改善ASAS的中軸SpA分類標準中參數(shù)說明實驗室或影像學特征定義HLA-B27使用標準的實驗室檢測方法，檢測結(jié)果為陽性CRP升高CRP濃度超過正常上限，患者有背痛且排除了其他可引起CRP升高的原因X線所示骶髂關(guān)節(jié)炎雙側(cè)2~4級或單側(cè)3~4級骶髂關(guān)節(jié)炎（依據(jù)修訂的紐約標準）MRI所示骶髂關(guān)節(jié)炎骶髂關(guān)節(jié)有活動性炎性病變，有明確的骨髓水腫/骨炎，提示有與SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎ASAS的中軸SpA分類標準中參數(shù)說明ASAS外周SpA的分類標準（2009）

≥1SpA臨床特征葡萄膜炎銀屑病克羅恩病/結(jié)腸炎既往感染史HLA-B27影像學所示骶髂關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎或肌腱端炎或指炎加

≥2其他的SpA臨床特征關(guān)節(jié)炎肌腱端炎指炎炎性背痛(病史)SpA家族史

或敏感性75%,特異性82%RudwaleitMetal.AnnRheumDis2009inpress常用的AS疾病評價指數(shù)IndexMetricBASFIDisabilitylevelBASDAIDiseaseactivitylevelBASMISpinalmobilityASAS-ICCompositesumofdiseaseactivityBASFI=BathAnkylosingSpondylitisFunctionalIndexBASDAI=BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndexASAS-IC=ASsessmentinAnkylosingSpondylitisImprovementCriteria強直性脊柱炎的傳統(tǒng)治療

非藥物治療：基本治療

藥物治療：個體化原則

手術(shù)治療：嚴重的殘疾和并發(fā)癥衛(wèi)生教育

疾病認識、就醫(yī)指導醫(yī)療教育

維持胸廓活動度、保持脊柱靈活性、端正姿勢、肢體運動等。理療

病人教育

身心結(jié)合治療，對疼痛改善無影響，但能明顯改善焦慮

調(diào)整生活方式

戒煙：吸煙者預后差

低淀粉飲食能減輕疼痛

功能鍛煉應貫穿于整個疾病治療過程中

理療＋功能鍛煉的目的：維持正常姿勢和功能6項隨機臨床（4個月）研究結(jié)果：疼痛改善不明顯，功能改善明顯

溫泉+理療：對照研究發(fā)現(xiàn)，第4周、第12周功能改善明顯

非藥物治療：基本治療

藥物治療：個體化原則

手術(shù)治療：嚴重的殘疾和并發(fā)癥

NSAIDs:AS的一線治療藥目的：緩解癥狀；同時，使患者盡可能的充分功能鍛煉。早期足量，通常需使用2個月左右。晨僵為主要癥狀時可減量，或間斷使用，一般睡前用。NSAIDs治療AS(GoodorVeryGood)AmorB,etal.RevRheumEnglEd.1995;62:10-5.[EvidenceLevelB]NSAIDsContinuousDiscontinuousWandersetal.ArthritisRheum2005;52(6):1756-1765.NSAIDs:減緩影像學進展1930s1950s1960s1980s1990s2000s2010s注射金制劑羥氯喹，皮質(zhì)激素D-青酶胺SASPMTX口服金制劑硫唑嘌呤環(huán)胞素

來福米特EtanerceptInfliximabAnakinraAdalimimab

Abatacept

Rituximab

DMARDs的發(fā)展

DMARDs:中軸關(guān)節(jié)不肯定

肯定無效：金制劑、青霉胺、抗瘧藥。

可能有效：SASP、MTX、LEF、CTX、

帕米磷酸鹽、沙力度胺傳統(tǒng)DMARDs治療AS療效不佳BraunJ.etal.AnnRheumDis2006,Apr101147-53Habeletal.AnnRheumDis2005,64;296-8Habeletal.A&R2006,54;678-81

柳氮磺胺吡啶（SSZ）

美國FDA已經(jīng)批準用于AS12個隨機對照研究表明：外周關(guān)節(jié)炎有改善，脊柱改善不肯定對眼炎有一定的預防與治療作用對銀屑病的皮疹有效早期患者療效明顯劑量：0.5-1.5，2/日；療程：數(shù)年不良反應：胃腸道、皮膚粘膜、肝酶、血液異常

抑制精子活性，妊娠無明顯影響

甲氨蝶呤（MTX）

外周關(guān)節(jié)肯定有效

年輕重癥活動度明顯的患者中軸關(guān)節(jié)有效

劑量和療程：同RA

來氟米特（LEF）

外周關(guān)節(jié)可能有效，中軸關(guān)節(jié)不肯定

劑量和療程不統(tǒng)一，參考RA？

帕米磷酸鹽（Pamidronate）

抑制破骨細胞，抗骨吸收作用

抑制促炎因子：如IL-1、IL-6和TNFa

帕米磷酸鹽60mg靜輸治療對中軸關(guān)節(jié)有效，口服制劑和其它二磷酸鹽未驗證

AS的骨質(zhì)疏松有效沙利度胺(Thalidomide，反應停)

抑制促炎因子：IL-12、TNFa

中軸關(guān)節(jié)有效

劑量和療程：200mg/日，6-12個月

不良反應：困倦、眩暈、頭痛、便秘、

惡心、卵巢功能抑制糖皮質(zhì)激素

不同于RA的治療：橋治療，小劑量維持治療AS椎體骨質(zhì)疏松，長期使用導致椎體壓縮性骨折

病情嚴重活動，已有藥物控制不理想：短期全身使用

眼炎：球結(jié)膜后注射

附著點炎：局部注射（跟鍵除外）

外周關(guān)節(jié)與骶髂關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)腔注射長效激素－中軸關(guān)節(jié)受損（除早期重癥者外）

－女性

－晚發(fā)者

功能鍛煉＋NSAIDs合理使用二磷酸鹽和沙力度安－外周關(guān)節(jié)受損

－早期、中重度中軸關(guān)節(jié)受損功能鍛煉＋NSAIDs＋DMARDs

非藥物治療：基本治療

藥物治療：個體化原則

手術(shù)治療：嚴重的殘疾和并發(fā)癥脊柱后凸畸形眼睛不能平視髖關(guān)節(jié)活動嚴重受限，10年留存率達90%，20年為65%寰樞椎半脫位：較RA少見，融合術(shù)“Lastjoint”綜合征

止痛

固定

療效不佳者：融合術(shù)強直性脊柱炎的生物治療TNFa抑制劑

抑制炎癥反應

抑制骨破壞

改善骨質(zhì)疏松延緩骨橋形成（早期?。〣aselineWeek12LambertRGW,etal.EULAR2006,Amsterdam.#OP003824周MRI活動度評分改善情況102周時BMD改變的平均值2年內(nèi)BMD改善情況BraunJ,etal.EULAR2007.Presentation#OP0044.DEXABMD改變平均值(g/cm2)脊柱髖0,040,010,090,0200,050,10,150,2英夫利西5mg/kg安慰劑英夫利西5mg/kg

Baraliakosetal.Rheumatology

(Oxford).2007;46:1450–1453.Objective:4yearx-raydatatoevaluateradiographicprogressionin33ASpatientstreatedwithInfliximabinaGermanstudy(Braunetal.)ascomparedtohistoricalcontrol[OASIS(OutcomeinASInternationalStudy)cohort];n=133Result:–10/33showedprogression frombaselineat4yrs;meanchangefrombaseline was1.6vs4.4

TNF抑制劑：減緩骨橋形成？P<0.05vsbaselineASAS/EULAR推薦AS治療流程(2009)教育鍛煉物理治療康復病友會自助組NSAIDs中軸疾病外周疾病DMARDs局部皮質(zhì)激素TNF拮抗劑鎮(zhèn)痛藥外科手術(shù)治療JZochling,etal.,AnnRheumDis2006;65:442-52

2006和2009-ASAS指南的比較2006指南2009指南診斷診斷患者滿足AS紐約標準患者滿足AS紐約標準或2009ASAS中軸脊柱關(guān)節(jié)病的標準疾病活動疾病活動疾病活動≥4周

BASDAI≥4(0-10)和專家意見肯定疾病活動≥4周

BASDAI≥4(0-10)和專家意見肯定