強直性脊柱炎

合理診療強直性脊柱炎Dr.JRogers800B.C.

個體差異大

早期階段：自然緩解和加重交替

輕者：僅累及骶髂關(guān)節(jié)和腰椎

重者：全身關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)外器官（尤其青少年，髖和膝關(guān)節(jié)）

預(yù)期壽命與正常人無明顯差別AS的自然病程強直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)

骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)

骨關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

骨關(guān)節(jié)外表現(xiàn)急性前色素膜炎心臟瓣膜受損肺受損IgA腎病腸道病變淀粉樣變、馬尾綜合征等

骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)

骨關(guān)節(jié)外表現(xiàn)強直性脊柱炎的附著點炎

CourtesyWMaksymowychWeberU,PfirrmannCWA,KhanMA.Ankylosingspondylitis:updateonimagingandtherapy.IntJAdvRheumatol.2007;5(1):2-7

WeberU,PfirrmannCWA,KhanMA.Ankylosingspondylitis:updateonimagingandtherapy.IntJAdvRheumatol.2007;5(1):2-7CourtesyofJSieper

骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)中軸關(guān)節(jié)(骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎)和附著點炎肢帶關(guān)節(jié)(肩和髖關(guān)節(jié)炎)外周關(guān)節(jié)（膝關(guān)節(jié)）

其它:骨質(zhì)疏松,椎體骨折,椎間盤炎,假關(guān)節(jié)形成等

骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)中軸關(guān)節(jié)(骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎)和附著點炎肢帶關(guān)節(jié)(肩和髖關(guān)節(jié)炎)：滑膜炎＋附著點炎外周關(guān)節(jié)（膝、踝、肘關(guān)節(jié)等）

其它:骨質(zhì)疏松,椎體骨折,椎間盤炎,假關(guān)節(jié)形成等

骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)中軸關(guān)節(jié)(骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎)和附著點炎肢帶關(guān)節(jié)(肩和髖關(guān)節(jié)炎)：滑膜炎＋附著點炎外周關(guān)節(jié)（膝關(guān)節(jié)等）

其它:骨質(zhì)疏松,椎體骨折,椎間盤炎,假關(guān)節(jié)形成等

骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)中軸關(guān)節(jié)(骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎)和附著點炎肢帶關(guān)節(jié)(肩和髖關(guān)節(jié)炎)：滑膜炎＋附著點炎外周關(guān)節(jié)（膝關(guān)節(jié)等）

其它:骨質(zhì)疏松,椎體骨折,椎間盤炎,假關(guān)節(jié)形成等強直性脊柱炎的診斷(分類)標(biāo)準(zhǔn)診斷強直性脊柱炎的紐約標(biāo)準(zhǔn)（84年）臨床標(biāo)準(zhǔn)：

1.下腰部疼痛至少持續(xù)3個月，活動后減輕，

休息后不消失2.腰椎活動受限（矢狀面與額狀面）3.擴胸度較同年齡與性別的正常人減小肯定AS：

至少1條臨床標(biāo)準(zhǔn)+3級以上單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎或雙側(cè)2級骶髂關(guān)節(jié)炎ESSG-分類標(biāo)準(zhǔn)(歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組2002)肌腱端炎（足跟）陽性家庭史銀屑病克羅恩病,潰瘍性結(jié)腸炎關(guān)節(jié)炎前1個月內(nèi)有尿道炎/宮頸炎或急性腹瀉臀部痛（左右臀區(qū)交替痛）骶髂關(guān)節(jié)炎炎性背痛或外周滑膜炎(不對稱或下肢為主)加上以下條款中的一項:DougadosMetal.ArthritisRheum1991;34:1218EULAR2009脊柱關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)

中軸性和外周性ASAS診斷中軸SpA的標(biāo)準(zhǔn)（2009）

腰背痛3個月以上,起病年齡<45歲影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎證據(jù)*+≥1條SpA特征或HLA-B27+≥2條其他SpA特征炎性腰背痛關(guān)節(jié)炎肌腱炎（足跟）眼色素膜炎指/趾炎銀屑病皮疹克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎對NSAIDs反應(yīng)好

SpA家族史

HLA-B27+CRP水平增高*MR示活動性(急性)炎癥，高度提示與

SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎或符合修訂紐約標(biāo)準(zhǔn)定義的肯定X線骶髂關(guān)節(jié)炎敏感性83%，特異性84%，

影像學(xué)(骶髂關(guān)節(jié)炎)本身敏感性66%，特異性97%AnnRheumDis,2009,68(6):777-783確診延遲5~7年關(guān)于中軸SpA的定義X線前期或非X線期X線期ASAS2009新的定義ASAS炎性背痛標(biāo)準(zhǔn)（2009）

SieperJetal.AnnRheumDis.2009;68:784-788

發(fā)病年齡<40歲隱襲發(fā)病

運動后改善

休息不能改善

夜間痛(起床后改善)以上5項中滿足4項可診斷炎性背痛敏感性:80%;特異性72%臨床特征定義炎性背痛(IBP)依據(jù)ASAS專家給出的IBP定義:至少應(yīng)存在以下5項中的4項:（1）40歲前發(fā)?。?）隱匿發(fā)?。?）運動后改善（4）休息不能改善（5）夜間痛（起床后改善）關(guān)節(jié)炎曾經(jīng)或目前存在由醫(yī)生確診的滑膜炎家族史指一代或二代親屬有以下任一種疾?。海╝）AS（b）銀屑?。╟）葡萄膜炎（d）反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（e）炎性腸病銀屑病曾經(jīng)或目前存在由醫(yī)生確診的銀屑病炎性腸病曾經(jīng)或目前存在由醫(yī)生確診的Crohn’s病或潰瘍性結(jié)腸炎指（趾）炎曾經(jīng)或目前存在由醫(yī)生確診的指（趾）炎肌腱端炎足跟肌腱端炎：曾經(jīng)或目前存在跟腱插入部位或足底筋膜的自發(fā)性疼痛或壓痛前葡萄膜炎曾經(jīng)或目前存在由眼科醫(yī)生確診的前葡萄膜炎對NSAIDs治療反應(yīng)好指使用足量NSAIDs治療后24~48小時后背痛完全消失或明顯改善ASAS的中軸SpA分類標(biāo)準(zhǔn)中參數(shù)說明實驗室或影像學(xué)特征定義HLA-B27使用標(biāo)準(zhǔn)的實驗室檢測方法，檢測結(jié)果為陽性CRP升高CRP濃度超過正常上限，患者有背痛且排除了其他可引起CRP升高的原因X線所示骶髂關(guān)節(jié)炎雙側(cè)2~4級或單側(cè)3~4級骶髂關(guān)節(jié)炎（依據(jù)修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)）MRI所示骶髂關(guān)節(jié)炎骶髂關(guān)節(jié)有活動性炎性病變，有明確的骨髓水腫/骨炎，提示有與SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎ASAS的中軸SpA分類標(biāo)準(zhǔn)中參數(shù)說明ASAS外周SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)（2009）

≥1SpA臨床特征葡萄膜炎銀屑病克羅恩病/結(jié)腸炎既往感染史HLA-B27影像學(xué)所示骶髂關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎或肌腱端炎或指炎加

≥2其他的SpA臨床特征關(guān)節(jié)炎肌腱端炎指炎炎性背痛(病史)SpA家族史

或敏感性75%,特異性82%RudwaleitMetal.AnnRheumDis2009inpress常用的AS疾病評價指數(shù)IndexMetricBASFIDisabilitylevelBASDAIDiseaseactivitylevelBASMISpinalmobilityASAS-ICCompositesumofdiseaseactivityBASFI=BathAnkylosingSpondylitisFunctionalIndexBASDAI=BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndexASAS-IC=ASsessmentinAnkylosingSpondylitisImprovementCriteria強直性脊柱炎的傳統(tǒng)治療

非藥物治療：基本治療

藥物治療：個體化原則

手術(shù)治療：嚴(yán)重的殘疾和并發(fā)癥衛(wèi)生教育

疾病認(rèn)識、就醫(yī)指導(dǎo)醫(yī)療教育

維持胸廓活動度、保持脊柱靈活性、端正姿勢、肢體運動等。理療

病人教育

身心結(jié)合治療，對疼痛改善無影響，但能明顯改善焦慮

調(diào)整生活方式

戒煙：吸煙者預(yù)后差

低淀粉飲食能減輕疼痛

功能鍛煉應(yīng)貫穿于整個疾病治療過程中

理療＋功能鍛煉的目的：維持正常姿勢和功能6項隨機臨床（4個月）研究結(jié)果：疼痛改善不明顯，功能改善明顯

溫泉+理療：對照研究發(fā)現(xiàn)，第4周、第12周功能改善明顯

非藥物治療：基本治療

藥物治療：個體化原則

手術(shù)治療：嚴(yán)重的殘疾和并發(fā)癥

NSAIDs:AS的一線治療藥目的：緩解癥狀；同時，使患者盡可能的充分功能鍛煉。早期足量，通常需使用2個月左右。晨僵為主要癥狀時可減量，或間斷使用，一般睡前用。NSAIDs治療AS(GoodorVeryGood)AmorB,etal.RevRheumEnglEd.1995;62:10-5.[EvidenceLevelB]NSAIDsContinuousDiscontinuousWandersetal.ArthritisRheum2005;52(6):1756-1765.NSAIDs:減緩影像學(xué)進展1930s1950s1960s1980s1990s2000s2010s注射金制劑羥氯喹，皮質(zhì)激素D-青酶胺SASPMTX口服金制劑硫唑嘌呤環(huán)胞素

來福米特EtanerceptInfliximabAnakinraAdalimimab

Abatacept

Rituximab

DMARDs的發(fā)展

DMARDs:中軸關(guān)節(jié)不肯定

肯定無效：金制劑、青霉胺、抗瘧藥。

可能有效：SASP、MTX、LEF、CTX、

帕米磷酸鹽、沙力度胺傳統(tǒng)DMARDs治療AS療效不佳BraunJ.etal.AnnRheumDis2006,Apr101147-53Habeletal.AnnRheumDis2005,64;296-8Habeletal.A&R2006,54;678-81

柳氮磺胺吡啶（SSZ）

美國FDA已經(jīng)批準(zhǔn)用于AS12個隨機對照研究表明：外周關(guān)節(jié)炎有改善，脊柱改善不肯定對眼炎有一定的預(yù)防與治療作用對銀屑病的皮疹有效早期患者療效明顯劑量：0.5-1.5，2/日；療程：數(shù)年不良反應(yīng)：胃腸道、皮膚粘膜、肝酶、血液異常

抑制精子活性，妊娠無明顯影響

甲氨蝶呤（MTX）

外周關(guān)節(jié)肯定有效

年輕重癥活動度明顯的患者中軸關(guān)節(jié)有效

劑量和療程：同RA

來氟米特（LEF）

外周關(guān)節(jié)可能有效，中軸關(guān)節(jié)不肯定

劑量和療程不統(tǒng)一，參考RA？

帕米磷酸鹽（Pamidronate）

抑制破骨細(xì)胞，抗骨吸收作用

抑制促炎因子：如IL-1、IL-6和TNFa

帕米磷酸鹽60mg靜輸治療對中軸關(guān)節(jié)有效，口服制劑和其它二磷酸鹽未驗證

AS的骨質(zhì)疏松有效沙利度胺(Thalidomide，反應(yīng)停)

抑制促炎因子：IL-12、TNFa

中軸關(guān)節(jié)有效

劑量和療程：200mg/日，6-12個月

不良反應(yīng)：困倦、眩暈、頭痛、便秘、

惡心、卵巢功能抑制糖皮質(zhì)激素

不同于RA的治療：橋治療，小劑量維持治療AS椎體骨質(zhì)疏松，長期使用導(dǎo)致椎體壓縮性骨折

病情嚴(yán)重活動，已有藥物控制不理想：短期全身使用

眼炎：球結(jié)膜后注射

附著點炎：局部注射（跟鍵除外）

外周關(guān)節(jié)與骶髂關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)腔注射長效激素－中軸關(guān)節(jié)受損（除早期重癥者外）

－女性

－晚發(fā)者

功能鍛煉＋NSAIDs合理使用二磷酸鹽和沙力度安－外周關(guān)節(jié)受損

－早期、中重度中軸關(guān)節(jié)受損功能鍛煉＋NSAIDs＋DMARDs

非藥物治療：基本治療

藥物治療：個體化原則

手術(shù)治療：嚴(yán)重的殘疾和并發(fā)癥脊柱后凸畸形眼睛不能平視髖關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限，10年留存率達(dá)90%，20年為65%寰樞椎半脫位：較RA少見，融合術(shù)“Lastjoint”綜合征

止痛

固定

療效不佳者：融合術(shù)強直性脊柱炎的生物治療TNFa抑制劑

抑制炎癥反應(yīng)

抑制骨破壞

改善骨質(zhì)疏松延緩骨橋形成（早期?。〣aselineWeek12LambertRGW,etal.EULAR2006,Amsterdam.#OP003824周MRI活動度評分改善情況102周時BMD改變的平均值2年內(nèi)BMD改善情況BraunJ,etal.EULAR2007.Presentation#OP0044.DEXABMD改變平均值(g/cm2)脊柱髖0,040,010,090,0200,050,10,150,2英夫利西5mg/kg安慰劑英夫利西5mg/kg

Baraliakosetal.Rheumatology

(Oxford).2007;46:1450–1453.Objective:4yearx-raydatatoevaluateradiographicprogressionin33ASpatientstreatedwithInfliximabinaGermanstudy(Braunetal.)ascomparedtohistoricalcontrol[OASIS(OutcomeinASInternationalStudy)cohort];n=133Result:–10/33showedprogression frombaselineat4yrs;meanchangefrombaseline was1.6vs4.4

TNF抑制劑：減緩骨橋形成？P<0.05vsbaselineASAS/EULAR推薦AS治療流程(2009)教育鍛煉物理治療康復(fù)病友會自助組NSAIDs中軸疾病外周疾病DMARDs局部皮質(zhì)激素TNF拮抗劑鎮(zhèn)痛藥外科手術(shù)治療JZochling,etal.,AnnRheumDis2006;65:442-52

2006和2009-ASAS指南的比較2006指南2009指南診斷診斷患者滿足AS紐約標(biāo)準(zhǔn)患者滿足AS紐約標(biāo)準(zhǔn)或2009ASAS中軸脊柱關(guān)節(jié)病的標(biāo)準(zhǔn)疾病活動疾病活動疾病活動≥4周

BASDAI≥4(0-10)和專家意見肯定疾病活動≥4周

BASDAI≥4(0-10)和專家意見肯定