經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的手術(shù)配合

重醫(yī)一院手術(shù)室喻瓊

經(jīng)皮腎鏡技術(shù)是泌尿外科的一個(gè)重要組成部分。而經(jīng)皮腎微創(chuàng)穿刺造瘺腎鏡碎石取石，是指通過建立經(jīng)皮到腎盂腎盞的直接細(xì)小通道，在腎鏡直視下，利用碎石器械對腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石進(jìn)行處理的新技術(shù)(PCNL)。概念微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石技術(shù)簡介1976年Fernstrom和Johannson首先應(yīng)用腎鏡通過經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張的腎造瘺通道進(jìn)行腎盂結(jié)石取石術(shù)獲得成功，建立了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。

1984年經(jīng)皮腎鏡術(shù)引入國內(nèi)。我院于2005年底開展此手術(shù),到現(xiàn)在大概有200來例。。優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷輕微，出血少，并發(fā)癥低，可將創(chuàng)傷減至最輕微。病人手術(shù)安全性高、手術(shù)適應(yīng)證廣、結(jié)石清除率提高?？s短住院時(shí)間，易為病人接受；術(shù)后瘢痕組織增生少。與ESWL和開放手術(shù)相比，能直視下發(fā)現(xiàn)結(jié)石并碎石取石。適應(yīng)癥各種腎、輸尿管上段結(jié)石，都是經(jīng)皮腎鏡的適應(yīng)證。下列幾種要首選經(jīng)皮腎鏡：

（1）大于2.5cm腎結(jié)石，尤其是鑄型結(jié)石；

（2）復(fù)雜腎結(jié)石、有癥狀的腎盞憩室結(jié)石、腎內(nèi)型腎盂合并連接部狹窄的結(jié)石等；

（3）胱氨酸結(jié)石、ESWL無效的--水草酸鈣結(jié)石;輸尿管上段或連接部狹窄。取腎盂、輸尿管上段的異物。手術(shù)禁忌證相對較少全身出血性疾病未糾正者結(jié)石合并同側(cè)腎腫瘤脊柱嚴(yán)重后凸畸形不能俯臥者極度肥胖以至于建立皮腎通道有困難者嚴(yán)重心肺疾病不能耐受手術(shù)者未糾正的重度糖尿病、高血壓患者并發(fā)癥

但這一手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、技術(shù)含量高，有時(shí)還會不可避免的出現(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。出血：是經(jīng)皮腎鏡的常見合并癥。如腹膜后血腫。

腎盂穿孔：器械移動幅度過大容易造成。

稀釋性低鈉血癥：水吸收過多所致。

腎周積膿

臨近臟器損傷：11肋間穿刺可能損傷胸膜,損傷腸管。麻醉采用連硬外麻醉，可以保證長時(shí)間手術(shù)、利于患者屏氣配合操作。也可選用全身麻醉。

現(xiàn)在是此類手術(shù)的首選，提高患者的舒適度。手術(shù)方法所有患者均先行輸尿管逆行插管；然后取俯臥位，在B超引導(dǎo)下自腋后線11肋間或12肋下用l6號穿刺針穿刺腎盞成功后，放入斑馬導(dǎo)絲；擴(kuò)張通道至F16或F18大小，推入Peel—laway塑料薄鞘建立經(jīng)皮腎通道；自通道內(nèi)用Wolf硬性輸尿管腎鏡在灌注泵沖水下，用氣壓彈道碎石機(jī)擊碎結(jié)石，然后用取石鉗取出結(jié)石；術(shù)畢腎輸尿管內(nèi)放置雙J管、腎造瘺管各1根。

手術(shù)配合器械與儀器準(zhǔn)備穿刺引導(dǎo)設(shè)備：B超或X線透視機(jī);

碎石設(shè)備：氣壓彈道碎石、超聲碎石、激光碎石等；壓力灌注泵：保持視野清晰，沖出碎石。成像系統(tǒng)：顯示器，攝像機(jī)，冷光源消毒：經(jīng)皮腎鏡的特殊器械用2％戊二醛浸泡10小時(shí)。攝像頭、B超探頭用電線套隔離。手術(shù)用品準(zhǔn)備

1、內(nèi)鏡器械：18G帶鞘穿刺針、筋膜擴(kuò)張器、Peel-away塑料薄鞘、斑馬導(dǎo)絲1根,輸尿管鏡、腎鏡，各類腔內(nèi)碎石器（鈥激光、氣壓彈道碎石器）、取石鉗。2.一般物品：器械包：電切包1個(gè),小21包,一次性腹單1包,經(jīng)皮腎特殊1(小刀柄、組織剪刀、針持、齒鑷、中彎.)其他物品：電線套3個(gè),10ml空針1副，輸液器1副，LC針1包，腦科薄膜2、16#尿管1,尿袋1,引流袋1，5號輸尿管導(dǎo)管

1,引流管及創(chuàng)口貼

1,沖洗袋1。體位用物：截石位用具一套,俯臥位用具一套。3.儀器及物品的安置：術(shù)前將x光片置于觀片燈上；各種儀器根據(jù)使用需要安置于適當(dāng)位置：B超機(jī)、成像系統(tǒng)在手術(shù)床的一側(cè)（如患者是左腎結(jié)石，則放置在床的左側(cè)），碎石機(jī)、加壓灌注泵放在床的另一側(cè)；電源線連接合理，避免沖洗液浸濕，調(diào)試完畢備用；打開手術(shù)包，備齊手術(shù)所需用品。體位

麻醉后先截石位，留置F5輸尿管導(dǎo)管和尿管。（輸尿管導(dǎo)管與懸掛一定高度的生理鹽水輸液器連接）輸尿管導(dǎo)管的作用是：（1）注水增加腎盂內(nèi)壓力，利于腎穿刺成功；（2）可作為辨認(rèn)腎盂輸尿管的標(biāo)志；（3）碎石過程中防止碎石進(jìn)入輸尿管；（4）通過導(dǎo)管加壓注水，利于碎石從操作鞘中排出。腎穿刺和操作體位：采用俯臥位,腎區(qū)腹下墊一窄軟枕,頭胸下肢低位。

鋪巾截石位：俯臥位：先4張小單（長方洞巾），再鋪一次性腹單。再用兩張腦外科袋式薄膜貼在切口周圍。其他

輔助藥品：遵醫(yī)囑使用抗生素,必要時(shí)應(yīng)用止血劑。灌注液：一般用生理鹽水,裝入沖洗袋內(nèi),與灌注泵相連備用。術(shù)中配合檢查各儀器設(shè)備性能并正確連接，接通電源。連接攝像鏡頭(用電線套隔離)，冷光源，碎石手柄或光纖，沖洗管道等，打開開關(guān)，并將碎石機(jī)調(diào)置適用的功率。配合麻醉師嚴(yán)密觀察病人的生命體征，如有異常，及時(shí)通知手術(shù)醫(yī)生，術(shù)中更換體位時(shí)，注意造瘺管、導(dǎo)管的位置。術(shù)后整理擦凈術(shù)區(qū)周圍皮膚,安置好各種導(dǎo)線、引流管、靜脈通道,應(yīng)注意觀察病人狀態(tài)，生命體征，待病人病情平穩(wěn)后，將其護(hù)送回病房，途中注意保持引流通暢，與病房護(hù)士做好交接。注意事項(xiàng)及討論術(shù)前與病人說明術(shù)中俯臥位時(shí)間較長，若有不適感覺應(yīng)及時(shí)告知，手術(shù)的成功需要病人的配合，使其有長時(shí)間耐受此種體位的思想準(zhǔn)備；俯臥位時(shí)盡量讓病人感到舒適。合理安排儀器位置：

術(shù)中使用儀器較多，合理安排位置尤為重要，如導(dǎo)線及電源線不能妨礙操作及出入通道，避免電線潮濕導(dǎo)電；術(shù)中按使用需要提前調(diào)整好彈道或鈥激光的功率、灌注泵的流量及光源的強(qiáng)弱等。術(shù)中檢查x光片再次核對患側(cè)位置，并提示手術(shù)者。注意觀察患者病情變化,尿袋安置在易觀察的