電大護理本科臨床實習手冊內(nèi)容原表

16/28目錄一,急危重癥病人的護理病歷…………1二,中央電大護理專業(yè)本科通科實習出科考核病歷…1三,中央電大護理專業(yè)本科通科實習出科考核評分標準……………1四,中央電大護理專業(yè)本科通科實習鑒定表…………2五,中央電大護理專業(yè)本科臨床小講課教案…………2六,中央電大護理本科小講課成果考核評分表………4七,?？贫ㄏ?qū)嵙晥蟾妗?八,中央電大護理專業(yè)本科?？贫ㄏ?qū)嵙曉u定表……4急危重癥病人的護理病歷【病人資料】姓名：張佑容性別：男年齡：78職位：離退休入院時間：2014.3.12診斷：肺心病責任護士：張皓璐主訴：咳嗽，咳痰，憋喘10余年，加重1天.入院。具體資料：患者于10年前，無明顯誘因地出現(xiàn)咳嗽,咳痰，咳白色泡沫樣痰，當時未正規(guī)治療，自行好轉，以后每年多在冬天受涼后發(fā)作，常常口服甘草片等藥物治療，病情時輕時重，且近2年來漸出現(xiàn)活動后胸悶,憋喘不適。多次在當?shù)匦l(wèi)生室輸液治療。常常不規(guī)律服用止咳,祛痰藥物，好轉后停藥。近1天來受涼后病情復發(fā)，且以咳痰，憋喘為主要癥狀。有痰量少不易咳出。在家未作特別治療，于今日來我院就診。門診以“慢性支氣管炎急性發(fā)作，慢性堵塞性肺氣腫”收入院，自本次發(fā)病來，神志清，精神差，飲食睡眠差。二便未現(xiàn)明顯改變。體重無明顯變化。既往史：既往慢性支氣管炎,肺氣腫，陳舊性肺結核病史10年，否認糖尿病,高血壓病病史，否認肝炎等傳染病史及其親密接觸史，否認手術及外傷史，否認食物,藥物過敏史，否認輸血及血制品史，預防接種史不詳。個人史：生于原籍，無外地久居史，無疫區(qū)居留史，無射線接觸史；生活規(guī)律，否認煙酒及其他不良嗜好。查體：T：36.4℃P：105次／分R：21次／分：140∕90。老年男性，發(fā)育正常，養(yǎng)分差，神志清，精神差，自主體位，憋喘貌。查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，無肝掌,蜘蛛痣，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，結膜無水腫，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異樣分泌物。鼻腔通暢，口唇輕度紫紺，口角無歪斜，伸舌居中。咽部無充血，頸靜脈無怒張，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓桶狀，雙肺聽診可聞及干濕性啰音，心前區(qū)無異樣隆起，心界正常，心率105次/分，心律規(guī)整。各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，上腹部無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征（-），移動性濁音陰性。腸鳴音正常，脊柱,四肢無畸形，運動無障礙，關節(jié)無紅腫，雙下肢無浮腫。四肢肌力可級，肌張力正常，膝腱反射,腹壁反射正常，雙側征（-）,腦膜刺激征未引出。協(xié)助檢查：胸片：慢支并感染，肺氣腫；左肺陳舊性結核；胸膜肥厚,鈣化。入院診斷：1.慢性支氣管炎急性發(fā)作2.慢性堵塞性肺氣腫3.慢性肺源性心臟病治療措施：1．Ⅱ級護理,一般飲食，持續(xù)低流量吸氧。2．限制感染,解痙平喘,止咳祛痰,養(yǎng)分心肌，改善微循環(huán)等對癥支持治療?！咀o理診斷和護理目標】（一）活動后無耐力,胸悶：與心肌缺血缺氧有關護理目標：主訴2日內(nèi)胸悶憋氣程度減輕護理措施：1.評估心前區(qū)不適的程度與性質(zhì)。2.視察生命體征，尤其留意心率,心律,血壓變化及患者主訴。3.囑患者臥床休息。4.賜予清談食。5.定期復查心電圖及心肌酶變化。6.遵醫(yī)囑賜予養(yǎng)分心肌，改善微循環(huán)等藥物治療，并監(jiān)測其效果及副作用（二）睡眠質(zhì)量不好：與環(huán)境改變有關護理目標：入院2天內(nèi)改善睡眠。護理措施：1視察患者睡眠的狀況2.要做到四輕。3.保證寧靜的環(huán)境，光線柔軟，削減噪音，盡量削減干擾。4.保持樂觀心情，避開驚慌。5.必要時賜予睡前冷靜藥物。（三）有跌倒的危險：與心律失常有關護理目標：患者住院期間不發(fā)生受傷事務。護理措施：1.評估患者自理程度。2.囑有胸悶,憋氣,心悸時及時報告醫(yī)生。3.囑患者坐起時,下地時應緩慢，不要突然改變體位等。4.將呼叫器放置在患者手邊，并教會其運用方法，聽到呼叫及時答復，及時處理。5.按時巡察患者，仔細聽取患者主訴，發(fā)覺問題及時解決。（四）知識缺乏：與缺乏慢性堵塞性肺氣腫,慢性肺源性心臟病的預防保健知識有關。護理目標：患者一周內(nèi)能復述慢性堵塞性肺氣腫,慢性肺源性心臟病的預防保健知識。護理措施：1.評估患者的有關疾病知識了解的狀況。2.指導患者慢性堵塞性肺氣腫,慢性肺源性心臟病方面的保健知識，避開誘發(fā)因素。3.對患者的健康指導進行評價，使患者及家屬能正確理解及駕馭。4.建立良好生活方式的重要性。5.每日進行適量運動。6.按時服藥，不擅自停藥,改藥，要在醫(yī)生指導下調(diào)增藥物，并定期監(jiān)測效果及副作用?！咀o理記錄】時間護理記錄簽名2014年3月12日患者張佑榮，男，78歲。主訴：咳嗽，咳痰，憋喘10余年，加重1天.既往慢性支氣管炎,肺氣腫，陳舊性肺結核病史10年。門診以“慢性支氣管炎急性發(fā)作，慢性堵塞性肺氣腫”收入院?；颊呱裰厩澹癫?，飲食睡眠差。二便未現(xiàn)明顯改變。體重無明顯變化，查T：36.4℃P：105次／分R：21次／分：140∕90，賜予Ⅱ級護理,一般飲食，持續(xù)低流量吸氧。張皓璐2014年3月15日患者神志清，精神差，飲食差，液體靜點順當，仍訴咳嗽,咳痰，憋喘較前減輕，指導低流量洋氣吸入，指導患者有效咳嗽,咳痰。張皓璐2014年3月18日患者神志清，精神差，液體靜點順當，訴咳嗽,咳痰明顯減輕，指導低流量氧氣吸入，指導患者有效咳嗽，扶植患者叩背張皓璐2014年3月21日患者精神欠佳，神志清，飲食改善，液體靜點順當，訴咳嗽,咳痰,憋喘癥狀明顯減輕，指導患者低流量氧氣吸入，指導其呼吸及有效咳嗽，囑其加強養(yǎng)分，合理休息。張皓璐2014年3月24日患者神志清，精神可，飲食可，液體靜點順當，訴癥狀明顯減輕，接著賜予低流量氧氣吸入，指導其深呼吸及有效咳嗽。張皓璐2014年3月26日患者神志清，精神可，飲食可，今日出院。囑其規(guī)律服用藥物，合理休息，加強養(yǎng)分，出現(xiàn)不適及時就診。張皓璐【出院指導】1.合理支配飲食，宜低鹽低脂飲食，以清淡為主。少飲茶,咖啡等興奮性飲料。2.合理支配生活，保證足夠的睡眠和休息，勞逸結合，避開過度勞累，可進行適當?shù)幕顒樱缏?打太極拳等。3.保持大便通暢，防止大便干燥，排便不可用力，避開增加心臟負擔。4.教會患者及家屬測量血壓,脈搏，增加自護意識。5.遵醫(yī)囑按時服藥，不要隨意停藥,改藥，并留意藥物有無副作用發(fā)生。如硝酸甘油可引起搏動性頭痛,體位性低血壓，服藥后盡量臥床休息，以防止低血壓致頭暈,摔倒；阿斯匹林對胃黏膜有刺激，宜在飯后服用；服用降壓藥時應留意動作緩慢，防止血壓下降引起頭暈。6．外出時盡量有人陪伴，隨身攜帶急救藥品，如硝酸甘油。7.服用藥物應留意藥物失效期，有無變質(zhì)。保存藥物時留意放于陰涼,干燥處。8.保持心情穩(wěn)定，避開驚慌,激烈等不良心情?？擅咳兆錾詈粑晕曳潘?，進行一些舒緩,平和的消遣活動，以陶冶情趣,放松心情，如慢速交誼舞。9.定期到門診復查心電圖,心肌酶,血脂,血壓,心率。10.如有胸悶,心前區(qū)不適感，及時就診。附件1：中央電大護理專業(yè)本科通科實習出科考核病歷科別肛腸外科病室一般病房住院號00210049入院時間2014年4月18日9時一．一般資料姓名黃燦成性別√□男□女年齡30歲民族漢籍貫邯鄲市肥鄉(xiāng)縣婚姻已婚職業(yè)工程師文化程度大專醫(yī)療費用支付方式□公費√□自費□大病統(tǒng)籌□醫(yī)?！跗渌Y料來源√□病人□家屬□其他入院方式√□步行□扶行□輪椅□平車入院診斷肛周膿腫確定診斷1.肛周膿腫2.肛瘺入院緣由（主訴＋）主訴:肛旁腫物伴難受4天。現(xiàn)病史:患者于4天前無明顯誘因出現(xiàn)肛旁腫塊，伴難受，難受呈持續(xù)性腫脹，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無便后肛門出血，無肛門下墜及膿血便，曾在當?shù)卦\所診為“肛周膿腫，口服頭孢拉丁2粒一日三次消炎”難受無好轉。既往史√□無□有□糖尿病年□高血壓年□冠心病年□腦血管病年□其他家族史√□無□有過敏史√□無□有藥物食物其他嗜好□無√□有吸煙史8年5支/天，飲酒史9年兩/天，其他生育月經(jīng)史月經(jīng)史，孕產(chǎn)史二．日常生活與心理社會資料（手術患者比較術前,術后）1．飲食狀況平常近2天食欲正常術日前禁食食量1500200體重64公斤64公斤嗜好抽煙無其他無無2．飲水狀況平常近2天量1000200種類水飲料水其他無無3．大便狀況平常近2天次數(shù)1天1次無性狀軟無顏色黃無其他無無4．小便狀況平常近2天次數(shù)1天4次1天3次量10001000顏色淡黃色淡黃色尿管無無其他無無5．睡眠狀況平常近2天時間8小時10小時質(zhì)量好較好藥物無無其他無無6．自理狀況平常近2天獨立獨立獨立幫助無無依靠無無其他無無7．目前自我感覺傷口難受，但是不影響生活質(zhì)量8．精神心情√□穩(wěn)定□焦慮□驚慌□恐驚□其他9．對疾病相識□不了解√□部分了解□完全了解（√□盼望了解□不盼望了解）三．與護理診斷相關的協(xié)助檢查結果□血常規(guī)正常□血生化正?！酢鮴－□其他四．身體評估生命體征T36.2℃P78次/分R18次/分110/80一般狀態(tài)發(fā)育√□正?！醍悩羽B(yǎng)分√□正?！醍悩芋w位√□自主□被動□強迫神志√□醒悟□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□譫妄協(xié)作檢查√□合作□不合作皮膚粘膜顏色√□正常□潮紅□蒼白□發(fā)紺□黃染其他完整性√□完整□不完整壓瘡（部位及程度）其他護理診斷相關體征,傷口,引流等難受：與傷口有關；焦慮：與擔憂手術有關；便秘：與術后擔憂大便難受有關；便秘：與術后擔憂大便難受有關；睡眠質(zhì)量不好：與傷口難受有關五．主要治療與護理1．主要治療（原則與藥物/手術名稱）為患者實施肛周膿腫切開引流術，術后賜予抗菌,消炎藥物滴注及能量，主要藥物：頭孢西丁,噴他左辛,血凝酶,維生素C，維生素B6.2．主要護理（醫(yī)囑內(nèi)容）賜予護理常規(guī)，術前一級護理，術后6小時改為二級護理，半流質(zhì)飲食。每日換藥一次，每日坐浴1：5000高錳酸鉀（便后也需坐?。?。護理計劃單姓名黃燦盛科室肛腸外科床號22住院號00210049日期時間護理診斷預期目標護理措施簽名04.189:00難受：與傷口有關難受減輕可讓病人溫水坐浴，緩解肌肉驚慌和難受張皓璐04.199:00焦慮：與擔憂手術有關病人無焦慮，心情穩(wěn)定向病人說明手術的目的，激勵患者。與患者交談，降低病人驚慌焦慮心情。張皓璐04.2020：00便秘：與術后擔憂大便難受有關無便秘適量吃點纖維食物，賜予腹部按摩，坐浴，必要時遵醫(yī)囑少量治療便秘藥物張皓璐04.2110:00睡眠質(zhì)量不好：與傷口難受有關2日內(nèi)睡眠質(zhì)量復原告知病人手術勝利，減輕病人思想。幫病人舒適臥位。張皓璐附件2：中央電大護理專業(yè)本科通科實習出科考核評分標準學號:12姓名：張皓璐考核地點:肛腸外科成果：91項目ABCD得分儀表素養(yǎng)8分儀表端莊，著裝整齊，符合規(guī)定21.510.52對病人和主考老師有禮貌21.510.52精神飽滿，穩(wěn)重大方，心理素養(yǎng)好21.510.52關切病人，體位舒適，隨時詢問21.510.52評估36分備齊物品，問診自然,流暢32102稱呼病人，介紹本次溝通的目的,時間32103條理清晰，層次分明43213重點突出，有深度，全面評估病人全部病情64204評估一般狀況項目齊全108648評估自理實力21002評估近日自我感覺21002評估心理社會狀況21002評估相關部位/引流管/傷口43214病歷29分資料按要求填寫，無漏項64204護理診斷全面,精確,有針對性54214護理診斷陳述正確，排列依次合理43214護理目標陳述規(guī)范,切實可行53215護理措施合理,有針對性，具體,可實施64206字跡工整，卷面干凈，無錯別字32103技能操作27分操作前，備齊用物43214操作中，動作嫻熟,規(guī)范108648操作后，處理用物得當43214不違反無菌原則64206愛護病人隱私，病人無明顯不適32103合計91評價老師附件3：中央電大護理專業(yè)本科通科實習鑒定表學號：12姓名：張皓璐實習地點：肥鄉(xiāng)縣醫(yī)院成果：90評價要點等級得分ABCDE整體護理實力（護理病歷書寫）30241812624獨立分析問題,解決問題實力2016128416護理管理實踐狀況2016128420學習看法及工作表現(xiàn)2016128420出勤狀況10864210合計90評價老師附件4：中央電大護理專業(yè)本科臨床小講課教案姓名張皓璐授課對象實習生學時1日期學號12授課名稱壓瘡的預防和護理教學目的及重點：目的：普及壓瘡的預防和護理。重點：什么是壓瘡。壓瘡如何進行預防和護理。參考資料：《基礎護理技術》，李曉松，人民衛(wèi)生出版社：2004-7-1授課主要內(nèi)容及時間安排：壓瘡的預防及護理壓瘡的概念(3分鐘)壓瘡是由局部長期受壓，引起血液循環(huán)障礙，發(fā)生持續(xù)缺血,缺氧,養(yǎng)分不良而致局部軟組織潰爛和壞死。引起壓瘡最基本,最重要的因素是壓力。故目前將壓瘡稱為“壓力性潰瘍”。壓瘡本身不是原發(fā)疾病，大多是隨著其他的原發(fā)病未經(jīng)很好地治療和護理而造成的損傷。一旦發(fā)生壓瘡，不僅給病人帶來苦痛，加重病情，延長康復時間，嚴峻時也可繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。因此，護士必需加強對臥床病人的皮膚護理，削減壓瘡的發(fā)生。壓瘡發(fā)生的緣由（5分鐘）1,壓力因素壓瘡主要是由垂直壓力,摩擦力和剪切力而引起，通常是2~3種力聯(lián)合作用所致。2,潮濕刺激皮膚常常受到汗液,尿液，各種滲出液,引流液等物質(zhì)的刺激而變的潮濕，出現(xiàn)皮膚酸堿度改變，致使表皮角質(zhì)層的愛護實力降低，皮膚組織破潰，簡單繼發(fā)感染，而發(fā)生壓瘡。3,固定不當如運用石膏繃帶,夾板固定時，襯墊不妥當，松緊不相宜，致使局部組織血液循環(huán)不良，而發(fā)生壓瘡。4,養(yǎng)分不良養(yǎng)分攝入不足，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成削減，皮下脂肪削減，肌肉萎縮，受壓后，骨隆突處缺乏肌肉和脂肪組織的愛護，引起血液循環(huán)障礙，而發(fā)生壓瘡。如長期發(fā)熱及惡病質(zhì)的病人。三,壓瘡的好發(fā)部位（5分鐘）壓瘡好發(fā)于受壓和缺乏脂肪組織愛護,無肌肉包袱或肌層較薄的骨骼隆突處，依據(jù)臥位不同,受壓點不同,好發(fā)部位亦不同。仰臥位：枕骨粗隆,肩胛部,肘,脊椎體隆突處,骶尾部,足跟。側臥位：耳部,肩峰,肘部,髖部,膝關節(jié)的內(nèi)外側,內(nèi)外踝。側臥位：耳,頰部,肩部,女性乳房,男性生殖器,髂嵴,膝部,腳趾。坐位：坐骨結節(jié)。壓瘡的分期（10分鐘）依據(jù)壓瘡的發(fā)展過程和輕重程度不同，可分為四期：淤血紅潤期為壓瘡初期，局部皮膚受壓或受到潮濕刺激后，出現(xiàn)短暫性血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)紅,腫,熱,麻木或有觸痛。解除壓力30后，皮膚顏色仍不能復原正常。炎性浸潤期紅腫部位接著受壓，血液循環(huán)仍得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，受壓表面呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結，表皮水皰形成，且有痛感。淺度潰瘍期表皮水皰漸漸擴大破潰，真皮創(chuàng)面有黃色滲出物；感染后，膿液流出，淺層組織壞死，形成潰瘍，難受加劇。壞死潰瘍期為壓瘡的嚴峻期，壞死組織侵入真皮下層和肌層，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，感染向四周及深部擴散，可達骨骼，甚至可引起敗血癥。壓瘡的預防及護理（20分鐘）1,壓瘡的預防預防壓瘡在于消退其發(fā)生的緣由。因此，要求做到“六勤”，即勤視察,勤翻身,勤擦洗,勤按摩,勤整理,勤更換。同時要留意加強養(yǎng)分。交接班時要重點交接病人局部受壓皮膚的變化及護理措施的執(zhí)行狀況。⑴避開局部組織長期受壓①定時翻身，削減組織壓力：間歇性解除壓力是有效預防壓瘡的關鍵。②愛護骨隆突處和支持身體空隙處。③避開摩擦力和剪切力。④正確運用石膏及夾板固定。⑵避開潮濕及摩擦的刺激①保持皮膚清潔干燥。②不可運用破損的便器，以防擦傷皮膚。⑶促進組織血液循環(huán)：對易發(fā)生壓瘡的病人，要常常檢查受壓處皮膚狀況，以溫水擦浴,擦背或用濕毛巾行局部按摩。常用的方法有手法按摩,電動按摩器及紅外線燈照耀。2,壓瘡的護理壓瘡發(fā)生后，應在主動治療原發(fā)病的同時，實施全身治療，增加蛋白質(zhì),維生素和微量元素的攝入，增加身體的反抗力。遵醫(yī)囑抗感染治療，并加強心理護理。⑴淤血紅潤期：護理原則是去除致病緣由，避開壓瘡接著發(fā)展。加強護理措施，增加翻身次數(shù)，防止局部組織接著受壓，避開摩擦,潮濕的刺激。⑵炎性浸潤期：護理原則是愛護皮膚，預防感染。對未破損的小水皰要削減摩擦，防止裂開感染，使其自行汲??；對大水皰要用無菌注射器抽處皰內(nèi)液體，不須要剪去表皮，可直接涂消毒液，用無菌敷料包扎，也可遵醫(yī)囑用紫外線燈照耀治療。⑶淺度潰瘍期：護理原則是清潔創(chuàng)面，促進愈合。需解除壓迫，保持局部清潔,干燥?？刹杉{物理方法，如用紅外線燈照耀瘡面，每日1~2次，每次10~15,然后按外科無菌換藥方法處理瘡面。還可用雞蛋內(nèi)膜,纖維蛋白膜,骨膠原膜等貼于瘡面治療。因內(nèi)膜含有一種溶菌酶，能分解異種生物的細胞壁，殺死細菌，破壞入侵細菌的作用，可視為消炎和殺菌劑。同時內(nèi)膜含有蛋白質(zhì)，能在瘡面表層形成無色薄膜覆蓋瘡面，防止污染和刺激，減輕難受，促進炎癥局限化，具有明顯的收斂作用。以簇新雞蛋內(nèi)膜為例，將其剪成與瘡面相適應的大小，平整的緊貼于瘡面，如內(nèi)膜下有氣泡，應以無菌棉球輕輕擠壓使之解除，再以無菌敷料覆蓋，1~2天更換一次，直到瘡面愈合為止。⑷壞死潰瘍期：護理原則是去除壞死組織，促進肉芽組織生長。此期應常常翻身，架空患處；清潔瘡面，去除壞死組織；保持引流通暢，促進愈合。可用生理鹽水或0.02%呋喃西林溶液清洗瘡面，再用無菌凡士林紗布及敷料包扎，1~2天更換敷料一次。也可用甲硝唑濕敷或用生理鹽水清洗瘡面后涂以磺胺嘧啶銀,呋喃西林治療。對于潰瘍較深,引流不暢者，應用3%過氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌生長。感染的瘡面應定期采集分泌物作細菌培育及藥物敏感試驗，每周一次，按檢查結果選用藥物。對大面積深大骨骼的壓瘡，應協(xié)作醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕病人的苦痛。六,健康指導（3分鐘）護士應向病人及家屬講解皮膚清潔的重要性，介紹壓瘡產(chǎn)生的緣由,好發(fā)部位,臨床表現(xiàn),預防措施和護理要點，指導家屬學會床上擦浴,翻身,按摩等預防壓瘡的技能，保持病人及床褥的清潔衛(wèi)生，使病人及家屬重視和參加壓瘡早期的護理，主動協(xié)作治療，防止壓瘡感染及并發(fā)癥的發(fā)生。指導老師意見：內(nèi)容充溢，時間分協(xié)作理，語言表達精確,生動,流暢，觀點正確,教學目的明確,突出重點。指導老師簽字：柳亞輝附件5：中央電大護理本科小講課成果考核評分表學號：:12姓名：張皓璐授課題目：壓瘡的預防和護理成果：評價要點等級得分ABCDE教學目的明確,重點突出10864210內(nèi)容充溢，觀點正確，科學性強2016128420教學過程設計恰當，時間分協(xié)作理2016128420教學手段多樣,恰當1086428口齒清晰，語調(diào)適中，語言表達精確,生動,簡潔,流暢10864210教案書寫規(guī)范,課程設計合理2016128416對授課過程的整體評價1086428合計92評價老師?？贫ㄏ?qū)嵙晥蟾?014年3月10日,在邯鄲市肥鄉(xiāng)縣醫(yī)院,心內(nèi)二科進行臨床專科實習，在實習期間，我遵守醫(yī)院及科室規(guī)章制度，不遲到，不早退，敬重老師，努力做好自己份內(nèi)