事件根本原因分析

RCA課堂材料編制：汪德偉12005年10月----DNMC人因事件分析方法培訓1RCA課堂材料編制：汪德偉事件根本原因分析RCA課堂材料編制：汪德偉2事件分析流程2、事件調查：收集證據(jù)、人員訪談4、分析確定人的故障或設備故障任務分析（適用于人因事件）屏障分析（適用于人因事件）變化分析5、分析故障發(fā)生的原因，構建原因因素圖（對設備，也叫故障情景重建）故障樹分析法（故障模式分析）變化分析、屏障分析6、分析確定根本原因和原因因素7、相關影響分析：其他可能受影響的項目8、制定糾正措施9、糾正行動實施跟蹤10、檢查糾正行動的有效性3、構建事件時序圖（主要用于人因事件）1、事件描述、確定調查范圍RCA課堂材料編制：汪德偉3證據(jù)信息的收集信息收集的四個來源（1）實體證據(jù)：鑒定和跡象照片、實體布置的錄像給部件貼標簽并包好（以防止觸摸破壞表面和斷面對接）保持部件在良好的控制之下。使用已校準的測量、試驗工具。有合格授權的人進行測試（2）文檔：記錄和工作文件上的記載

事件相關工作過程的準備、審批記錄事件相關的工作記錄、完工記錄帶有簽名的其他記錄、識別號碼和數(shù)據(jù)單在各種媒介的信息清單中找出相關信息（白板、電子文件）事件中相關設備的技術文件事件過程中相關的所管理規(guī)程收集其他特殊文件的副本（3）歷史的外部的信息（4）人員訪談RCA課堂材料編制：汪德偉4訪談過程背景分析做訪談計劃進行訪談驗證和確認結論RCA課堂材料編制：汪德偉5盡可能了解事件概況熟悉事件相關的現(xiàn)場環(huán)境事件發(fā)生前的內、外部情況有哪些相關人員及其背景、個性特點相關人員在事件中的立場、利益關系事件的內外部影響、領導關注的方向及期望有哪些可利用的資源目前有哪些需要知道，需要什么證據(jù)背景分析?。?？出了這么大的事……RCA課堂材料編制：汪德偉6訪談計劃初定訪談人員次序：訪談要按照與事件相關程度，從小到大漸進行。（使自己漸處主動，避免偏信）確定訪談參加人員（非當事者）選擇訪談地點：地點（事發(fā)現(xiàn)場、對方工作地、特定地點）、布置考慮從每個人那里獲得什么信息？初步設計提問方式、問題順序、中斷條件、過渡話題。RCA課堂材料編制：汪德偉7訪談坐位布置主要調查人員次要調查人員受訪者訪談計劃RCA課堂材料編制：汪德偉8進行訪談開場白、說明目的開放式提問、廣泛的問題收口式提問，具體的問題再次以廣泛的提問收尾，“還有其他補充嗎？”再次完善、核對筆錄內容盡量記錄查言觀色、靈活機變

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誠懇的態(tài)度：談話詳細而精確、提供的信息多于所求、舉指大方而輕松、保持視線接觸、很少辯解

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虛假的態(tài)度：自我保護的姿態(tài)、被動回答、不自然的聲音RCA課堂材料編制：汪德偉9人員訪談注意事項時間性地點：現(xiàn)場、其他要有準備人數(shù)：對當事人的采訪最好單獨進行。當各方對事件的看法和表述不一致時，或者需要在短期內收集較多信息時，可能需要召開相關人員參加的事件分析會。

保持視線接觸用實物幫助被訪人回憶消除戒備心理：減壓和加壓不建議使用錄音和錄像設備注意對方肢體語言撒謊：口吃、清咳喉嚨、避免凝視、眨眼、多喝水、吞唾液、咬手指、摸鼻子(平均26次/分鐘.克林頓)從被調查者的角度來感知，以被調查者的邏輯來看問題。特別注意當事人在做不當動作前后的思想活動提問：建意先開放，后封閉。用中性問題，而不用引導式問題。RCA課堂材料編制：汪德偉10事件分析方法DNMC的事件根本原因分析方法是參考INPO的HPES理論和PII的事件分析方法編寫的.在絕大多數(shù)情況下，事件原因分析的過程都是一個多種方法互相滲透、互為補充、互相驗證的過程。RCA課堂材料編制：汪德偉11分析方法中的基本概念直接原因（observedcauseordirectcause）：立即導致事件發(fā)生的失效、行為、疏忽或條件。根本原因（rootcause）：基本的原因，如果被糾正了就能防止事件、不利條件的重新出現(xiàn)。貢獻因素或促成因素（contributingcause）：此原因的存在不必然會導致事件發(fā)生，但它使事件更易發(fā)生，僅它被糾正并不能阻止事件重發(fā)。糾正它可以降低事件發(fā)生的可能性，并提高工作過程的質量。原因因素或原因因子（causalfactor）：包括了根本原因和促成因素的因素。（在此個人定義，與外來資料不同）故障：非預期的設備狀態(tài)或人的行為、人活動所需的條件。糾正行動(correctaction)：為消除事件根本原因、促成因素、可能原因，為消除和減輕事件后果，為減小事件重發(fā)可能性以及為提高事件相關工作過程的質量所采取的行動。RCA課堂材料編制：汪德偉12事件分析方法介紹任務分析變化分析屏障分析原因因素圖法（ECFC）故障樹法故障路徑法HPESmethodology

RCA課堂材料編制：汪德偉13任務分析

關閉穩(wěn)壓器人孔：請找出事件中的人因故障（例三）

12月7日，核島安裝處（NIE）發(fā)出AWNLANG800364LCFS（ClosureofPZRmanhole）。之后，F(xiàn)RA就此項工作向NIE提交了調試許可證申請，NIE審校并簽字后由NIE工作申請人將調試許可證申請交給了調試相關試驗負責人。

12月14日，NIE收到由調試隊/行政管理處（SUT/ATB）接口辦送來的特殊許可單（認為此工作有特殊風險，要辦特殊工作簽字手續(xù)），NIE工作申請人看后又將特殊許可單轉回ATB接口辦，接口辦拒絕接收，隨即工作申請人找到調試隊核島處處長，核島調試處處長帶工作申請人去找ATB接口辦時同樣被拒絕，但ATB人員向工作申請人講解了辦證的流程。該特殊許可單要經(jīng)多位領導簽字，ATB認為這是工作負責人的事。NIE工作申請人拿此特殊許可單去找生產(chǎn)部相關人員簽字，在隔離經(jīng)理處，隔離經(jīng)理將相關工作程序分別附加在特殊許可單后面，在保健物理處，相關工程師也提出了安全保證的工作要求。簽好字后，NIE工作申請人在1RX20M現(xiàn)場將特殊許可單轉交給了FRA工作負責人。

12月19日上午的協(xié)調會上，業(yè)主口頭通知FRA12月19日下午關閉穩(wěn)壓器人孔蓋。12月19日下午，一回路處于維修冷停堆狀態(tài)，一回路水位未到預定水位，F(xiàn)RA攜特殊許可單去關閉PZR人孔蓋。FRA拆除了穩(wěn)壓器人孔臨時蓋板，安裝永久蓋板，但螺栓尚未拉伸擰緊，此時，運行人員發(fā)現(xiàn)，隨即要求停止工作。

RCA課堂材料編制：汪德偉14任務分析

□書面式任務分析：分析確定我們所希望的在已發(fā)生了事件的整個工作過程中人所應該實施的正確動作?！鯇嵺`式任務分析：調查事件發(fā)生過程各環(huán)節(jié)中人的真實活動?！跬ㄟ^兩者的比較確定人的故障或規(guī)定的不足?！醮_定這些差異對事件后果的影響。（分析人因事件）任務分析RCA課堂材料編制：汪德偉15任務分析書面式任務分析要做的兩重工作：1、將事件相關的整個工作分成具體的每一步驟工作，查找所有相關規(guī)定，咨詢資深人員，確定電站原本要求的每一步驟工作的正規(guī)做法，并記錄下來。2、分析研究以上正規(guī)要求是否存在不當?shù)?、要改進之處，以及對事件發(fā)生有無影響。記錄下來，列出期望的最佳做法。（程序改進、良好實踐）RCA課堂材料編制：汪德偉16任務分析---書面任務分析書面式任務分析的步驟

1、獲取初步信息，確定任務分析的范圍。

2、獲取可利用的信息☆相關規(guī)程☆流程圖、儀表圖、☆對執(zhí)行任務的人員進行訪談，以獲得關于任務應如何進行的資料（正常的）。

3、將任務分成若干小的行動或步驟。

4、在任務分析工作單上按發(fā)生次序寫下步驟或行動的名稱。

5、在任務分析工作單寫出每一小步工作要求的做法。

6、可以分析被期望的正確做法，以找出原本存在的要求上的或事件發(fā)生前潛藏的不足。RCA課堂材料編制：汪德偉17例三:“關閉穩(wěn)壓器人孔”書面任務分析：程序規(guī)定的正確流程2004年4月\RCA例三：提前關閉穩(wěn)壓器人孔.ppt任務分析---書面任務分析RCA課堂材料編制：汪德偉18任務分析---實踐式（walkthrough）任務分析實踐式任務分析□調查在事件發(fā)生過程中，該任務是如何被執(zhí)行的?！跤僧斒氯藶槲磪⑴c該任務的調查員重新一步步演繹一遍任務，將每一步的實際做法記錄下來，這種方式稱為實踐式任務分析?！跄康氖谴_定工作人員是怎樣“真正”執(zhí)行任務的，并將之與書面式任務分析所得做法進行比較，尋找并記錄差別，即為故障。RCA課堂材料編制：汪德偉19任務分析---實踐式（walkthrough）任務分析實踐式任務分析

準備好書面任務分析。

選擇事件中執(zhí)行任務的人（當事者）。如果任務是由群體完成，則每個當事者在演繹任務時起相同的作用。

由當事者詳細再現(xiàn)任務的執(zhí)行過程，調查者詳細記錄動作、其所使用工具、設備和各種顯示。

與書面式任務分析相對比，尋找二者之不同，記錄任何有偏差或有問題的地方，特別是不恰當動作，即為故障。★實踐式任務分析的前提：參與的演繹人員應該是原先執(zhí)行該任務的人。RCA課堂材料編制：汪德偉20任務分析工作表書面任務分析工作表

步驟要求的執(zhí)行人要求的行動動作設備工具備注/問題步驟實際執(zhí)行人實際的行動動作設備工具備注實踐式任務分析工作表

RCA課堂材料編制：汪德偉21任務分析工作表任務分析比較工作表

步驟故障影響評價備注RCA課堂材料編制：汪德偉22思考：例三請做出“關閉穩(wěn)壓器人孔”的實踐式任務分析（以時序圖形式）比較兩種任務分析找出故障所在。2004年4月\RCA例三：提前關閉穩(wěn)壓器人孔.ppt任務分析舉例孰長孰短？RCA課堂材料編制：汪德偉23任務分析舉例附錄一PT-534/535—反應堆緊急停堆事件（例四）RCA課堂材料編制：汪德偉24任務分析舉例簡略書面任務分析工作表（部分）

步驟要求的執(zhí)行人要求的行動動作設備工具備注/問題1一名負責人和兩名高級技術員

校準6個主蒸汽管壓力變送器一個班標定一個2主管技師（負責人）在控制室將PT534放在試驗位置PT534開關觸發(fā)主控室一個報警3主管技師令高級技術員A隔離PT534傳感線頭戴式耳機

4高級技師A口頭命令高級技師B隔離PT534口頭5高級技師B按標牌查找PT534，核實標牌正確RCA課堂材料編制：汪德偉25任務分析舉例簡略書面任務分析工作表（部分）

步驟要求的執(zhí)行人要求的行動動作設備工具備注/問題6高級技術員A

監(jiān)督并驗證PT534標牌正確

7高級技術員A指令B隔離PT534PT5348高級技術員B連接試驗設備并提起導線…………………………RCA課堂材料編制：汪德偉26任務分析舉例簡略實踐式任務分析工作表（部分）

步驟執(zhí)行人行動動作設備工具備注/問題1一名負責人、一名高級技術員和一名受訓者

校準6個主蒸汽管壓力變送器一個班標定六個2主管技師（負責人）在控制室將PT534放在試驗位置PT534開關觸發(fā)主控室一個報警3主管技師令高級技術員隔離PT534傳感線頭戴式耳機

4高級技師口頭命令受訓者隔離PT534口頭5受訓者走到PT534附近查看標牌，看出是PT535RCA課堂材料編制：汪德偉27任務分析舉例簡略實踐式任務分析工作表（部分）

步驟要求的執(zhí)行人要求的行動動作設備工具備注/問題6高級技術員在一旁站立7高級技術員聽到受訓者說找到PT534后指令其隔離PT534PT5348受訓者連接試驗設備并提起導線…………………………RCA課堂材料編制：汪德偉28任務分析舉例任務分析比較工作表

步驟故障影響評價備注1按規(guī)定要求的一個高級技術員換成了一個受訓者不具備此工作的技能5受訓者將PT534看成是PT535走錯間隔，將在錯誤設備上工作6高級技術員未對受訓者實施監(jiān)督并實施獨立驗證失去一道屏障，使已發(fā)生的錯誤得不到糾正…………………………RCA課堂材料編制：汪德偉29任務分析舉例例三：提前關閉穩(wěn)壓器人孔事件以時序圖形式做任務分析書面式任務分析：實踐式任務分析：比較兩種任務分析找出故障所在。2004年4月\RCA例三：提前關閉穩(wěn)壓器人孔.pptRCA課堂材料編制：汪德偉30變化分析

變化分析：對于工作過程中發(fā)生了事件的整個任務，對照以前以前曾經(jīng)成功地執(zhí)行過的相同任務進行比較，找出不同；或只就事件的某一方面尋找變化。之后分析變化與事件發(fā)生的關系及變化發(fā)生的原因，并找到根本原因。在起因不明確時、不知道從哪兒著手或懷疑一個變化可能對結果有影響等情況下都可以采用變化分析法。RCA課堂材料編制：汪德偉31變化分析變化分析的步驟：1、按時間次序列出事件發(fā)生過程中所有人的動作、設備反應。2、列出以前成功完成的相同活動中發(fā)生的所有人的動作、設備反應。3、比較以上兩種情況，找出不同之處。無論差別是否與事件的發(fā)生相關，都應記錄到變化分析工作表中。（往往表面上看無關緊要的差別有可能一起導致事件的發(fā)生。）4、分析這些差別對事件發(fā)生的作用。這一步必須特別注意細節(jié)問題，尋找模糊的、間接關聯(lián)的、綜合的或緩慢的變化。例如，顏色或表面涂層上的一個變化可能會改變傳熱系數(shù)并最終影響到系統(tǒng)溫度。5、綜合所有與事件原因相關的信息到調查過程中。RCA課堂材料編制：汪德偉32變化分析1帶有不良后果的事件過程3比較2無不良后果的可比較的對應過程6綜合分析各原因確定根本原因4記下差別5分析對不良后果有影響的差異變化分析的六個步驟

變化分析時序法單一故障變化分析RCA課堂材料編制：汪德偉33變化分析變化分析工作單——確定變化時序法時序步驟以前情況

現(xiàn)在情況

差異/變化

影響

要回答的問題

初始狀態(tài)事情一事情二……結果事情：人的活動及與人的活動相關的所事情（如當時的環(huán)境、工作條件、人使用的文件和工作、工作對象情況等）RCA課堂材料編制：汪德偉34變化分析變化因素以前

現(xiàn)在

差異/變化

影響

要回答的問題

什么（條件、活動、設備）

時間（電站狀態(tài)、時間表）

地點（具體位置、環(huán)境條件、規(guī)程步驟）

如何（工作實踐、疏忽、外部動作、規(guī)程錯誤）

誰（相關人員、監(jiān)督人員）

變化分析工作單——確定變化簡節(jié)法確定變化簡節(jié)法：直接考慮做此項工作以前與現(xiàn)在有何不同，省時但容易漏掉不明顯的變化。RCA課堂材料編制：汪德偉35變化分析單一故障變化分析法：就是針對單一的故障分析為什么此時發(fā)生而不是以前發(fā)生，為什么在此發(fā)生而還是別處，為什么此人工作就發(fā)生不別人不發(fā)生，等等，從這些問題的解答中尋找出故障的原因。要點：故障已知。RCA課堂材料編制：汪德偉36變化分析舉例附錄一PT-534/535—反應堆緊急停堆事件他們有什么變化？RCA課堂材料編制：汪德偉37變化分析舉例變化分析工作單（PT-534/535—反應堆緊急停堆事件）

變化因子

差別/變化

結果

回答的問題

什么（條件、行動、設備）脫開了錯誤的變送器上的導線反應堆緊急停堆和安全注射為什么弄錯了變送器？設備設計/布置或可進入性是一個原因時間（發(fā)生、電廠狀態(tài)、時間表）一個值安排六個變送器，而不是正常的一個值一個變送器。（繁重的儀表和控制工作負擔影響了正常的時間表?，F(xiàn)在為了滿足技術規(guī)格書上的要求，必須校準六個變送器。）顯見的完成任務的壓力按技術規(guī)格書上所需的測試要求來制定計劃的計劃技術方法是什么？是不是監(jiān)督試驗通常午夜班進行？進行監(jiān)督試驗的頻率是多久一次？地點（實際位置、環(huán)境條件、規(guī)程步驟）工作條件、工作環(huán)境如何？設備位置在哪里？設備的情況如何？怎樣（工作實踐、忽略、外部行為、無序狀態(tài)、低劣的程序）變送器是否易于識別？規(guī)程是否提供了充分的細節(jié)/指導？是否前四個變送器的校準成功，從而造成了麻痹大意？誰（涉及的人員、監(jiān)理）一位主技師、一位高級技術員、一位實習生、而不是一位主技師和兩個高級技術員

執(zhí)行該任務的經(jīng)驗較少誰批準不按正常情況進行？執(zhí)行這項任務的資格要求是什么？為什么人員組成有變動？執(zhí)行這項任務人員的經(jīng)驗有多少？監(jiān)督水平如何？工作培訓的要求是什么？對值長的培訓是怎樣的？變化分析的弱點：無法識別原已存在的不足，如這里的光線問題。RCA課堂材料編制：汪德偉38變化分析舉例問：為何出現(xiàn)失速，而以前未出現(xiàn)過？答：這個問題范圍太廣也太一般。問：在秋末這個時候究竟有什么差別？答：加防冬劑。問：防冬劑有什么變化？答：用了新牌號的防冬劑。問：這會造成失速嗎？答：經(jīng)評價，不會造成失速。問：其他有什么變化？答：有一塊新的“裝入防冬劑”標牌，很大，該標牌的掛法與以前不同（新標牌有一塊很長的線）問：對發(fā)動機失速有影響嗎？答：評價結果是：新標牌被間斷地吸敷在空氣入口上，一貼上，發(fā)動機就失速，一停機檢查標牌又回到原位。例：在秋末，一種汽油發(fā)電機開始出現(xiàn)周期性超速，沒有顯而易見的原因。參考狀態(tài)：在以前的狀態(tài)，發(fā)電機沒有出現(xiàn)過失速。RCA課堂材料編制：汪德偉39例：大亞灣核電站的控制棒落棒試驗超差。開始原因不明。參考電站：法國GRAVELINES電站沒有發(fā)生類似事件。問：兩個電站有什么不同因素促使落棒時間不同？答：這個問題范圍太廣也太一般。問：大亞灣用的燃料組件與G廠一樣嗎？答：一樣。問：兩個電站的控制棒一樣嗎？答：一樣。問：兩個電站的上部構件一樣嗎？答：一樣。問：兩個電站的導向筒一樣嗎？答：不一樣，G廠用CP1導向筒，D廠用M1導向筒。問：M1和CP1導向筒在設計上有什么不同？答：M1導向筒在一側開孔。變化分析舉例RCA課堂材料編制：汪德偉40問：為什么要在一側開孔？答：使控制棒在側面水力作用下靠向一邊，減少因流動而導致震動，使導向筒磨損。問：此情況會加大落棒時間嗎？答：經(jīng)試驗，M1型導向筒在無磨損情況下落棒時間與CP1相比增加約0.1秒。問：有磨損情況下呢？答：落棒時間可能會加長。問：為什么這個問題在機組調試時沒有出現(xiàn)？答：在一年的運行中，控制棒累積行走步數(shù)較少，在水力側推力作用下，導向筒與控制棒之間的磨擦拋光作用使兩個表面更加光滑，從而使”水密封“效應更加加強，牽拽著控制棒的自由落下，導致落棒時間超差。變化分析舉例RCA課堂材料編制：汪德偉41變化分析的優(yōu)、劣優(yōu)點-

容易入手。-

當收集了足夠的數(shù)據(jù)后，變化通常比較容易確定。缺點-

與立即變化相比，無法認識到緩慢的變化。-

不能認識到導致不恰當動作的所有變化。-

不能認識到多項變化的綜合作用。RCA課堂材料編制：汪德偉42屏障分析

屏障是一種行政管理控制或者是實體控制。屏障用來保護系統(tǒng)或人員不受傷害，在發(fā)生人員不恰當行為或設備故障后可以防止發(fā)生不良結果。行政管理屏障（如規(guī)程、培訓等）保證人員表現(xiàn)的可靠性，實體屏障（如設備聯(lián)鎖、設計裕度）是用來保護人員和設備以及增強人-機接口的安全及性能的設施。一般而言，屏障是多重、多樣的，所有的屏障依次失效才會導致不希望的事件的發(fā)生。對防止后果起關鍵作用的屏障應該是分析的焦點。

RCA課堂材料編制：汪德偉43屏障分析

屏障分析是找出所有有助于防止事件發(fā)生的實體和行政管理控制，并對他們的有效性進行評價的過程。換句話說，屏障分析就是確定失效的屏障、薄弱的屏障或不存在的屏障。

屏障分析有獨立法和綜合法RCA課堂材料編制：汪德偉44-

實體屏障

· 專用安全設施

· 安全卸壓裝置

· 保守的設計裕量

· 多重設備

· 防火墻，防火門

· 上鎖的門和閥

· 接地故障保護裝置

· 輻射屏障

· 報警和信號燈

屏障舉例

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行政管理屏障

·

電廠運行規(guī)程和維修規(guī)程

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電廠政策和實踐

·

運行總則(GOR)

·

培訓和教育

·

操縱員資格/執(zhí)照

·

焊工資格

·

維修工作申請

·

輻射工作票

·

交流方法

·

人員任命

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人員授權

·

管理條例RCA課堂材料編制：汪德偉45屏障分析獨立法對一項活動進行獨立屏障分析的步驟1、按時序描述此活動應該經(jīng)過的所有步驟。2、根據(jù)以上過程列出活動全過程中的所有已存在的屏障，然后找出所有有利于阻止后果發(fā)生的屏障。3、根據(jù)此活動的實際執(zhí)行情況來鑒別有哪些屏障的失效。對于一起事件的發(fā)生，所有的屏障（必須是用于阻止后果發(fā)生的屏障）必須連續(xù)失效。如果某一阻止后果發(fā)生的屏障未失效，那這一屏障一定是不完整的。4、將所有失效屏障按所應起作用的先后順序畫出整個活動失效屏障圖。5、繼續(xù)分析各失效屏障為何會失效。RCA課堂材料編制：汪德偉46屏障分析舉例RCA課堂材料編制：汪德偉47投運STR001TX過程中安全閥動作1996年8月3日，因時間較緊，白班值在準備2STR隔離及解除隔離啟動文件包時未編寫啟動階段文件包，只在計劃上寫入啟動2STR，交給運行值執(zhí)行。后曾有檢修工作將2STR001TX二次側汽回路部分排空，但信息未傳遞下來，此時蒸氣轉換器2STR001TX二次側汽空間排汽閥2STR009VV和出口閥SVA308VV已被關閉。8月8日，早班值執(zhí)行2STR解除隔離（0SVC/9SVA暖管）操作，因無啟動文件只得以S程序自己編寫操作單（包括投運STR二次側水回路及再線械檢查部分）。因得到信息STR二次側汽回路未動過，操縱員與現(xiàn)操討論決定直接執(zhí)行S規(guī)程的投二次側水回路部分，之后向中班交接。中班得到“STR已解除隔離、水側已好、SVC已投運”的信息后繼續(xù)執(zhí)行S程序的投運001TX部分?，F(xiàn)操在開啟一次側供汽閥2STR003VV過程中發(fā)現(xiàn)二次側汽空間排汽閥2STR009VV無汽冒出，在未切斷汽源情況下打電話與主控討論，此時水測汽空間因憋壓安全閥010VV動作。屏障分析舉例RCA課堂材料編制：汪德偉48屏障分析舉例1、按時序描述此活動應該經(jīng)過的所有步驟電站2號機組滿功率正常運行白班值準備文件包時未編寫啟動部分，未要求檢查設備在線。------------------1996-08-03在檢修工作中STR二次側汽側排空，但信息未傳遞下來早班接到夜班解除隔離單，并得知STR汽側未動過---------------08-08上午早班用S程序自編操作單，投運STR二次側水回路部分并對SVA/SVC暖管（包含檢查啟動準備在線）早班啟動二次側水回路并在化學化驗水質合格后交班中班繼續(xù)投運蒸氣轉換器2STR001TX------------08-08下午現(xiàn)操未關閉003VV便與主控聯(lián)系20多分鐘現(xiàn)操開啟2STR003VV到30%仍未見2STR009VV有汽冒出--------------2005-08-08下午安全閥L2STR010VV憋壓動作早班直接執(zhí)行S規(guī)程的投二次側水回路部分并對SVA/SVC暖管RCA課堂材料編制：汪德偉49屏障分析舉例2、列出所有屏障，找阻止后果發(fā)生的屏障文件準備：在線文件包的準備白班值交接班化驗水質合格后交班早/中班安全閥L2STR010VV憋壓動作文件準備準備解除STR隔離操作單早班遵守程序從檢查再線準備開始執(zhí)行操作單早班遵守程序按規(guī)程投運蒸氣轉換器2STR001TX3-8中班遵守程序現(xiàn)操按規(guī)操作、監(jiān)視有無異常知識技能現(xiàn)操處理異常的技能信息記錄STR二次側汽側狀態(tài)改變信息的傳遞當值信息傳遞傳解除隔離單、STR二次汽側未動過的信息

3月8日信息處理信息被正確處理3-8中班RCA課堂材料編制：汪德偉50屏障分析舉例3、據(jù)實際情況鑒別失效的屏障

4、畫出整個活動失效屏障圖文件準備：在線文件包的準備白班值交接班化驗水質合格后交班早/中班安全閥L2STR010VV憋壓動作文件準備準備解除STR隔離操作單早班遵守程序從檢查再線準備開始執(zhí)行操作單早班遵守程序按規(guī)程投運蒸氣轉換器2STR001TX3-8中班遵守程序現(xiàn)操按規(guī)操作、監(jiān)視有無異常知識技能現(xiàn)操處理異常的技能信息記錄STR二次側汽側狀態(tài)改變信息當值信息傳遞傳解除隔離單、STR二次汽側未動過的信息

3月8日信息處理信息被正確處理3-8中班RCA課堂材料編制：汪德偉51屏障分析舉例5、繼續(xù)分析各失效屏障為何會失效在線文件包的準備白班值程序規(guī)定人力保障員工紀律STR二次側汽側狀態(tài)改變信息的傳遞當值值班日志全面檢查再線情況早班現(xiàn)操處理異常的技能在崗培訓復崗再培訓程序提醒RCA課堂材料編制：汪德偉52屏障分析獨立法繼續(xù)分析每一失效屏障屏障是如何失效的

例如：因為員工遺漏了規(guī)程中的一個步驟，所以規(guī)程屏障失效。為什么規(guī)程屏障會失效例如：因為職員中斷工作后，沒有進行自檢以保證恢復工作后的步驟是正確的，于是他跳過了一個步驟。沒有進行獨立驗證。糾正措施：為了防止事件的重復發(fā)生，屏障需要強化、更換或補充。并且這些屏障在事件次序中的位置應該能防止事故的發(fā)生。例如:規(guī)程需要改進，把停止活動放到重要步驟的后面。防止事件或狀態(tài)變得更嚴重的屏障是否有效，確定是否需要其它屏障。例如:增加獨立驗證(問題由另一名員工發(fā)現(xiàn))。行政管理屏障缺乏的行政管理屏障：對于重要的規(guī)程步驟，沒有要求必須進行獨立驗證。RCA課堂材料編制：汪德偉53屏障分析獨立法后果/不利結果

本應防止后果發(fā)生的屏障

對屏障的評價

(屏障為何失效)

屏障分析工作表

(每次列一個，不必按順序)

(為每個后果找出實體的和行政管理上的屏障)

(確定屏障是否薄弱、沒有或無效？為什么會這樣？

RCA課堂材料編制：汪德偉54屏障分析獨立法舉例附錄二SG低液位緊急停堆在這起事件中下列屏障失效：

1.

規(guī)程——沒有使用適當?shù)囊?guī)程，即記下電站的異常設備配置。

2.

交接班——沒有告訴下一值的RO或SRO關于隔離閥的事。

3.

運行日志——使用旁路閥沒有記錄。

4.

掛牌——沒有掛牌標明閥門已關閉。

5.

偏離報告——沒有按要求使用（美國電站有此類要求）

6.

掛牌日志——沒有使用。

7.

泄漏試驗——未執(zhí)行，規(guī)程允許在值長認為必要的時候可以不進行該試驗。

8.

系統(tǒng)巡檢——在把主給水調節(jié)閥投入運行前沒有進行巡檢（在這個電站，系統(tǒng)巡檢是規(guī)范化做法）。

9.

流量指示——當給水流量無法增加時，操縱員沒有使用它。RCA課堂材料編制：汪德偉55屏障分析獨立法舉例規(guī)程流量顯示系統(tǒng)巡檢偏差報告試驗泄漏交接班值班日志掛牌報告掛牌日志屏障未使用未交代未進行登錄FW-78處于關閉狀態(tài)沒有掛牌未使用未使用放棄在主給水調節(jié)閥投入使用前未執(zhí)行未觀察低液位緊急停堆評估RCA課堂材料編制：汪德偉56屏障分析獨立法屏障分析單獨使用時的缺點：要確定所有失效的屏障是困難的。屏障分析應與其他根本原因分析工具一起使用，并綜合到E&CF圖中。如果調查者對屏障不熟悉，他就可能找不全屏障。因此從熟悉屏障的人那里獲得屏障信息是很重要的。如果屏障自身存在問題，則該問題也許無法探測到。例如，規(guī)程是標準的，但是，可能存在格式或材料上的差異影響屏障的有效性。

RCA課堂材料編制：汪德偉57屏障分析綜合法

通常屏障分析是跟E&CFC結合在一起使用。把屏障放進圖中，這樣就可以確定事件次序中屏障的位置。RCA課堂材料編制：汪德偉58故障樹法

在調查設備或人員表現(xiàn)中的某一故障時，故障樹分析法用以列出所有可能的原因以為揭開真實原因的調查確立一個方向。在使用該方法時，要使用自由思考能力和邏輯思維能力。該方法的基本前提是所有可能的錯誤和原因都被列出，然后分析人或分析小組對所有可能的原因進行調查，通過推論或調查來排除不成立的原因并分析確定根本原因。故障樹圖需要遵循以下兩條基本準則：第一，每個事件必須與原因通過邏輯關系（或門、與門、非門和與非門）連接。第二，邏輯門只能連接上一層的原因或事件和下一層的原因或事件。RCA課堂材料編制：汪德偉59故障樹法設備故障樹分析舉例說明：1、確定故障

設冷水泵不能手動啟動

母線沒電沒有控制電源OR設冷水泵不能手動啟動啟動邏輯不滿足2、列出所有可能的直接原因和邏輯關系

RCA課堂材料編制：汪德偉60故障樹法3、把每一個找出的原因用邏輯關系與事件連接起來，把已找出的這些原因作為事件，再找這些新事件下一層的原因，直至可接受的最后原因。

RCA課堂材料編制：汪德偉61故障樹法RCA課堂材料編制：汪德偉62故障樹法4、在畫故障樹過程中如有證據(jù)證明某原因不可能存在，則刪掉它，不再往下分析。5、當故障樹圖已畫到可接受的詳細水平后，繼續(xù)著手去確定真實原因。復核邏輯樹剔除某些不可能的原因。調查剩下的原因，確定可能的原因是否正確。如果有證據(jù)證明剩下原因正確，該原因就應該是最重要的原因。6、對已找到的原因，確定是否還要繼續(xù)分析。RCA課堂材料編制：汪德偉63故障樹法人員表現(xiàn)相關的故障樹舉例說明：RCA課堂材料編制：汪德偉64故障樹法PII推薦的例表法即是簡化的故障樹法。原因支持的理由反對的理由評價ABCRCA課堂材料編制：汪德偉65事件和原因因素圖法（ECFC）E&CF圖可以幫助調查員理解發(fā)生的事件的先后次序及引起事件的原因。重大事件通常不是單個故障的結果?？梢燥@示出從開始到結束這一過程中事件發(fā)生的正確次序，包括失效的屏障、預先存在的條件、次級事件、不恰當動作和形成事件的原因因子。繪制此圖時，可能的原因因子將變得很明顯。RCA課堂材料編制：汪德偉66E&CF圖的核心是按時間先后排列的事件次序線。選擇起點和終點來獲取和情況有關的所有重要信息。這種方法用完整格式來記錄整個情況，各自位置很清楚。E&CF圖幫助調查員理解事故發(fā)展的每一步，這樣就有助于認定缺少的信息以及信息中的矛盾。也有助于調查人向其它人解釋事故情況。不同的調查員所畫的圖可能會不一樣，但最后得出的根本原因應該是大體相同的。事件和原因因素圖法（ECFC）RCA課堂材料編制：汪德偉67構造原因因素圖——示意圖最終狀態(tài)根本原因GEMS故障事項促成因素事項初始狀態(tài)次級事項屏障分析屏障名稱屏障名稱HEIA從初始狀態(tài)演變到最終狀態(tài)的過程中存在一些非故障的中間環(huán)節(jié)，放在矩形內，每一事件可以有多個中間環(huán)節(jié)。事件中的失效屏障，它一般與事件的原因和促成因素相對應，并在圖形下寫出屏障的名稱，如“規(guī)程”、“培訓”等?！白罱K狀態(tài)”表示事件的結束，也是事件的后果或風險。一起事件只有一個最終狀態(tài)。人的故障或設備故障放在菱形中，一起事件中可以有多個故障，即可有多個菱形。事件的原因放在橢圓內，這是原因分析的中間原因，它是上面“橢圓”的結果，是下面“橢圓”的原因?！案驹颉狈旁趲ш幱暗臋E圓中。所做的動作或發(fā)生的事情對事件經(jīng)過有影響，但并不直接屬于事件的時序過程。事件發(fā)生前機組或事件主體所處的狀態(tài)，它是原因因素圖的起點?！按俪梢蛩亍狈湃氩粠ш幱暗臋E圓中。KVO&PRCA課堂材料編制：汪德偉68構造原因因素圖——示意圖RCA課堂材料編制：汪德偉69事件和原因因素圖法（ECFC）ECFC分析過程根據(jù)初始信息確定圖的范圍（確定初始狀態(tài)和最終事件）。根據(jù)調查和訪談的信息按事件發(fā)生全過程的時序將所有相關的事情或事件連接起來。每一個事情/事件必須描述一個簡單的動作或單個事情，并且應該用包含主語和謂語的短句正確描寫。對還不太清楚的事情/事件用虛線表示它是假設的。采用各種有效的技術來獲取更詳細的信息或更多的事實，把以上事件時序圖做得準確、完整。確定不應該發(fā)生的事件（即故障），并分析鑒別出對最終后果發(fā)生起關鍵作用的事件（有些材料稱為主要影響）。將所有故障用菱形表示。RCA課堂材料編制：汪德偉70事件和原因因素圖法（ECFC）分析每一個故障，確定什么狀態(tài)或原因導致故障的發(fā)生。將這些條件（即故障原因）放在橢圓中，標在圖上以表示它們與故障的關系。對于每一個已確定的條件，確定為什么該條件會存在。把這些條件當作結果來處理，確定造成這些結果的原因。用線連接原因和結果，這樣會形成一系列橢圓的堆積。直到滿足下列條件之一：原因已超出電廠員工的控制范圍。防止該原因的糾正措施的代價超出允許的范圍。所有故障得到完整解釋。沒有其他的原因可以解釋要分析的故障。進一步的原因及影響分析將不會為糾正主要問題提供更多的益處。RCA課堂材料編制：汪德偉71事件和原因因素圖法（ECFC）利用原因和故障的關系來確定引起最終事件后果的根本原因和促成因素。在圖中用鋸齒標出失效的實體屏障和/或行政管理屏障。RCA課堂材料編制：汪德偉72故障路徑法故障路徑用于設備故障分析此方法研究在故障情景中各故障之間的連線為什么沒能斷開。每根連線是導致設備發(fā)生故障的故障路徑。對于每根連線都要問“為什么既有的屏障（如果有的話）沒有能使這根連線斷掉？“這個問題的答案可能是下面兩個答案中的一個：

1）

無既有的屏障，

2）

有既有的屏障但沒有起作用。如果答案是“無既有的屏障”，那么，要問的下一個問題就是“需要屏障嗎”？如果答案是肯定的，那么，缺乏這樣一個屏障就是原因因素了。如果答案是“有既有屏障但沒有起作用”，那么我們就要找出屏障不起作用的原因。我們必須弄清楚是什么因素使連線沒有斷掉。RCA課堂材料編制：汪德偉73故障路徑法故障路徑舉例：1986年6月SanOnofre核電站1號機組上主給水泵軸破裂事件

泵例行大修止推軸承鎖緊螺母預加載不夠止推軸承自由竄動大止推軸承和軸之間有磨損痕跡循環(huán)彎曲應力大于疲勞極限裂紋在最高循環(huán)應力點處開始整個軸疲勞破裂

泵軸故障的簡化故障情景

RCA課堂材料編制：汪德偉74故障路徑法缺乏控制供貨商建議的大綱沒有遵守程序缺乏止推軸承振動探頭泵例行大修預加載不夠止推軸承自由竄動大軸承和軸之間磨損根本原因和促成因素

故障情景

RCA課堂材料編制：汪德偉75泵例行大修泵啟動投入運行主給水泵軸破裂預加載不夠止推軸承自由竄動大缺乏止推軸承振動探頭軸承和軸之間磨損沒有遵守程序缺乏控制供貨商建議的大綱循環(huán)彎曲應力大于疲勞極限裂紋在最高循環(huán)應力點處開始整個軸疲勞破裂止推軸承自由竄動大1986年6月SanOnofre核電站1號機組上主給水泵軸破裂事件原因因素圖故障路徑法與故障樹法的關系

(這一部分僅供參考)RCA課堂材料編制：汪德偉76故障路徑法==故障樹法+找缺少的新屏障故障情景是故障樹的一部分？？故障路徑法與故障樹法的關系

(這一部分僅供參考)RCA課堂材料編制：汪德偉77最終狀態(tài)原因故障事項事項初始狀態(tài)屏障分析變化分析故障樹分析任務分析各分析方法的應用RCA課堂材料編制：汪德偉78對任何事物的評價首先需要一個參照系，即要知正確的是什么。事件分析總的來說包括兩步：確定故障對故障進行根本原因分析因為：

根本原因故障事件后果各分析方法的相互關系

(這一部分僅供參考)RCA課堂材料編制：汪德偉79從實質上說：

書面任務分析包含了尋找正確做法（參照系）的這一實質性內容。而實踐式任務分析正是通過與參照系的對比鑒別出故障所在。

屏障分析中找所有屏障的工作跟書面任務分析類同；找失效屏障的工作跟實踐式任務分析類同。

變化分析時序法也是如此?？傊陨先椒▽嵸|是構建ECFC時序圖的過程。各分析方法的相互關系

(這一部分僅供參考)RCA課堂材料編制：汪德偉80

而對故障進行分析的方法是：

故障樹法

單一故障變化分析法

單一故障屏障分析法即，使用以上三方法來畫出ECFC的菱形往上的部分，并最終找出根本原因和促成因素。各分析方法的相互關系

(這一部分僅供參考)RCA課堂材料編制：汪德偉81嚴格來說：事件&原因因素圖法是不能直接用來做事件分析的，但它能很準確、明了地表述出事件的原因分析結果，因而可用于事件分析報告的格式中。綜上所述，事件分析方法就是：任務分析法+（故障樹法+單一故障變化/屏障分析法）各分析方法的相互關系

(這一部分僅供參考)RCA課堂材料編制：汪德偉82人因事件與設備故障事件分析的不同人因事件過程有可追溯性，可以調查當事人說出事件經(jīng)過。而設備不然，它要靠人去推斷。所以對人因事件可以畫出詳細的時序圖，而設備事件簡化成了：事件機組狀態(tài)設備故障機組后果RCA課堂材料編制：汪德偉83糾正行動的制定糾正行動的作用：消缺類：預防類：防止事件的重發(fā)如果防止事件重發(fā)不切實際，則減少事件的重發(fā)。（如對人的行為）如果事件重發(fā)不可避免，則減少事件的后果。提高事件相關工作過程的工作質量消除事件的實際后果RCA課堂材料編制：汪德偉84糾正行動的制定制定糾正行動的原則：糾正行動應針對所分析到的事件原因制定；糾正行動必須具有可操作性和可檢查性。糾正行動的實施，不應引起其他方面的新的缺陷或質量安全水平下降；糾正行動的實施，在電站所能控制的范圍之內；糾正行動符合“代價——收益”要求；糾正行動的完成期限，根據(jù)完成糾正行動所需時間和事件重發(fā)的可能性大小綜合確定。RCA課堂材料編制：汪德偉85糾正行動的制定事件報告中的糾正行動應包括：○

制定每項糾正行動的原因因素○

每項糾正行動的內容○

負責實施糾正行動的單位（處以上）○

完成糾正行動的期限必須是具體的時間○

糾正行動實施的狀態(tài)說明（必要時）

RCA課堂材料編制：汪德偉86事件分析流程2、事件調查：收集證據(jù)、人員訪談4、分析確定人的故障或設備故障任務分析（適用于人因事件）屏障分析（適用于人因事件）變化分析5、分析故障發(fā)生的原因，構建原因因素圖（對設備，也叫故障情景重建）故障樹分析法（故障模式分析）變化分析6、分析確定根本原因和原因因素7、相關影響分析：其他可能受影響的項目8、制定糾正措施9、糾正行動實施跟蹤10、檢查糾正行動的有效性3、構建事件時序圖（主要用于人因事件）1、事件描述、確定調查范圍好麻煩!好麻煩!好麻煩!好麻煩!好麻煩!好麻煩!RCA課堂材料編制：汪德偉87報告編寫1、名稱

2、摘要：時間—誰---因為什么---做錯了什么—導致什么后果

3、事件準則

4、事件過程詳述：經(jīng)過整理的、按時間順序

5、原因因素圖

6、原因分析詳述

7、括展分析：相關影響的分析

8、糾正行動

9、附件及參考資料RCA課堂材料編制：汪德偉88附錄一PT-534/535—反應堆緊急停堆事件

事件名稱：當在蒸汽管線壓力變送器(PT534)上進行標定時，I&C技術員提起PT535的導線，引起緊急停堆和安注。(INPO)

事件時序描述：在夜班上的三個I&C技術員被派去標定在蒸汽地道內的6個主蒸汽管線壓力變送器。到早晨5時技術員們已成功地標定了六個變送器中的4個，并正試圖去找出壓力變送器PT—534。在控制室的領頭技術員把在安全設備柜中的PT—534的試驗開關置于試驗位置，然后他指揮在地道中的技術員們去找出、隔離它和連接上試驗設備。高級技術員通過頭戴送受話器接受這一信息并指揮受培訓者去找出PT—534，然后將變送器隔離并把試驗設備連接上。受培訓者去到最近的變送器并看了標牌。受培訓者就在PT—534旁邊；然而，他錯誤地把標牌看為PT—535。他知道僅有另一個變送器，他就去到最后的變送器并認為它就是PT—534。這一變送器實際上是PT—535。這一變送器是在角落處，此角落是在陰影之下。在這一過程中，高級技術員也是作為受培訓者就這個標定問題的培訓教師。然而，高級技術員并沒有直接監(jiān)督受培訓者，而且，在提起輸出導線之前也沒有進行要求的獨立驗證。然后，在5時10分左右受培訓者隔離了PT—535，連接上試驗設備并提起導線。隨著PT—534試驗和PT—535不可用，滿足3取2邏輯，導致緊急停堆和安注。

RCA課堂材料編制：汪德偉89附錄一PT-534/535—反應堆緊急停堆事件

值班技術顧問的報告：早晨5:30，反應堆在100％額定功率運行時發(fā)生緊急停堆事件。這起事件是由于一名儀控技術人員在監(jiān)測某主蒸汽管道上壓力變送器的校準監(jiān)督試驗過程中，脫開了變送器的連接線而引起的。

I&C值長指派三名儀控技術人員，在大夜班時標定六個主蒸汽管道壓力變送器。通常，這項任務應分配給一個主管技師和兩個高級技術員進行協(xié)同工作。但是由于該值缺乏人手，他把這項任務交給一名主管技師，一名高級技術員和一名儀控實習人員去完成。同時該值長交給主管技師一份操作規(guī)程的復印件。他們在得到了值長和操縱員的許可后，就去執(zhí)行這個監(jiān)督試驗。主管技師留在控制室里，而高級技術員和實習人員帶了測試好的自重塊和測試用壓力表去現(xiàn)場。這兩名技術員進入主蒸汽管管廊，并且通過頭戴式耳機同主控室里的主管技師保持著聯(lián)系。主控室里的主管技師控制著這項監(jiān)督試驗任務。這是第一次在一個班里標定六個變送器。以前都是一個班標定一個，直至六個全都校準完畢。這個星期因為有很多額外的工作要做，所以這項監(jiān)督試驗被推遲了。但是，按照技術規(guī)格書上的要求，必須及時完成這項監(jiān)測工作。

到5:00時，他們已經(jīng)校好了六個變送器中的四個。下一個要校準的是PT—534。按照規(guī)程的指導，主控室里的主管技師把PT—534的電路卡放到“測試”的位置。此動作如期觸發(fā)了主控室的一個報警。隨后，他指示技術員脫開PT—534上的傳感線。待完成這項操作后，他又指示技術員接上自重測試儀和壓力表，并且脫開PT—534上的連接線。約10分鐘后，當技術員無意中脫開PT—535上的一根進線時，發(fā)生了反應堆緊急停堆。由于PT—534正在測試，而PT—535上的線路又脫開了，滿足反應堆保護邏輯引起緊急停堆。所有的系統(tǒng)按設計要求運行，并且機組穩(wěn)定在熱備用工況。

RCA課堂材料編制：汪德偉90附錄一PT-534/535—反應堆緊急停堆事件PT534/535事件變送器/環(huán)路布置反應堆保護系統(tǒng)環(huán)路1環(huán)路3環(huán)路4環(huán)路2PT533PT534PT5352/31/4安注停堆MSIV關閉RCA課堂材料編制：汪德偉91附錄一PT-534/535—反應堆緊急停堆事件儀表校準規(guī)程（部分）（適用于PT—534）5.2 測試/校準5.2.3 AB/PT0534（環(huán)路3）5.2.3.1 在主控室面板RL006上，找到ABFS/532C“蒸汽流向選擇開關”。確定開關在“F533”位置。如果在“F533”位置，則跳過步驟5.2.3.2和5.2.3.3，直接執(zhí)行步驟5.2.3.4。如果開關的位置不在“F533”，執(zhí)行步驟5.2.3.2和5.2.3.3。5.2.3.2 在RL006上找到AEFK-530M/A位置，將操作位置設定在“手動”。5.2.3.3 把ABFS/532C操作位置設置在“F533”位置。待穩(wěn)定以后，操縱員可把AEFK-530小心地恢復到“自動”位置。5.2.3.4 提示操縱員出現(xiàn)下列報警和狀態(tài)顯示。

“PCSCAB的門被打開”（RK024—893）

“STMLINELPL3PB534A”（Rx部分跳閘狀態(tài)面板）

“STMHPRATEL3PB534B”（Rx部分跳閘狀態(tài)面板）5.2.3.5 檢查反應堆停堆狀態(tài)面板上，沒有任何安注或蒸汽管道隔離功能的狀態(tài)顯示燈是亮的。（在模式3-6，可不必使用此步驟）5.2.3.6 在保護裝置I的端子箱01里，找到在0848位置上的“通道測試”卡PS—534。把開關FS/534A和FS/534B設置在“測試”位置。5.2.3.7 在保護裝置I的端子箱01里，找到在0847位置上的“主測試”卡UY/761T。把Sw67設置在測試位置。5.2.3.8 如果是在模式1或模式2下，再一次通知操作員將AB/PT0534切除。5.2.3.9 找到蒸汽管廊里的PT0535。關閉隔離閥傳感器。5.2.3.10 用某一適當型號的自重測試器泵作為測試壓力源。5.2.3.11 用壓力計將壓力輸入源和總管的測試輸入端口相連接。5.2.3.12 移去變送器的覆蓋面板5.2.3.13 使用一個直流電壓表，在正（+）極和負（—）極檢查供應給變送器的電壓。數(shù)值應大約在25—45伏（直流）之間。如果低于20V，就應在校準之前檢查環(huán)路的電源問題。5.2.3.14 從變送器端子盒上脫開正極的導線，把數(shù)值為50歐姆的精密電阻和當前環(huán)路串聯(lián)。

RCA課堂材料編制：汪德偉92附錄一PT-534/535—反應堆緊急停堆事件與高級技術人員訪談的詳細內容PT-534操作過程

1.

最近在儀控部門剛開始開展獨立確認。這里的高級技術人員沒有接受過這方面的培訓，他們認為這是一個質量控制特征，而不認為是要求他們確認已經(jīng)執(zhí)行步驟的獨立確認。2.

高級技術人員是在變送器上進行工作培訓的教員。3.

沒有強調對自我確認的監(jiān)督。4.

高級技術員離受訓者約8英尺遠，他頭上的耳機線長度不足以達到PT-534或PT-535。高級技術員站在一個空調通風口的正下方。5.

高級技術員最后一次進行這項任務的時間是5個月前。6.

蒸汽壓力變送器用于保護主蒸汽管道的破裂，在一條主蒸汽管上設置3個變送器，3取2以滿足停堆、安注和主蒸汽管隔離閥關閉的要求。7.

技術人員工作匆忙以便在這一值結束時能完成全部6個變送器的工作。通常，6個變送器的校準工作在一周內完成。8.

按季進行監(jiān)督試驗。監(jiān)督試驗安排在每季的最后一周。9.

技術人員在車間里沒有可用的工作手電筒。他們應讓儀控值長要求倉庫管理員加班，再申請一個手電筒或電池。10.

自從上次那個高級技術人員完成校準后，規(guī)程被重新修訂了。高級技術人員沒有收到關于規(guī)程已修訂的指令。其中加入了第一和第二確認（獨立確認）。作為這一修改版一部分的第5.2.3.9(PT0535應為PT0534)中的錯誤不知為何沒有被改正。11.

高級技術人員和受訓者沒有和倒班的運行人員一起參加交接班情況介紹。主管技師告訴高級技術人員，他和值長一起討論了工作，并被告知必須在上午8:00前完成校準。12.

儀控值班人員人手不夠。所以主管技師命令高級技術人員讓受訓人員一起去，還可以提供實際工作培訓。13.

高級技術員讓受訓人員拿了校準儀表后在蒸汽管廊入口處和他會面。兩個技術人員大約在0:45到達蒸汽管廊。1:00左右開始校準第一個變送器。約1小時15分后完成第一個變送器校準。其余3個變送器，每個都不到1小時就完成了校準工作。14.

受訓人員在高級技術員的指導下完成了第一批4個變送器的校準工作。15.

變送器都有標簽（電站建造時由設計確認）。對于高級技術人員來說標簽不是問題。他知道設備是有標簽的，但想不起來是如何標的。他自己從來都不會找錯變送器。16.

高級技術人員清晰的聽見主管技師提到PT534。高級技術人員讓受訓人員到PT534去。不一會兒，受訓人員回答“我找錯了變送器”。高級技術人員喊他到正確的變送器那邊去。受訓人員然后回答道：“現(xiàn)在我站對位置了”。高級技術員沒有親自走過去確認受訓人員是否站在PT534邊上。17.

一聲巨響后（主蒸汽管隔離閥關閉），立即聽到主管技師告訴高級技術人員“電站緊急停堆，你們一定做錯了什么。我們必須收拾測試設備返回儀表車間?！?8.

技術人員（主管技師、高級技術員和受訓人員）在通訊時沒有采用“復誦”。這在電站里是不允許的。19.

高級技術員隨身帶著規(guī)程復印件。他沒有讓受訓人員看規(guī)程。20.

高級技術員和受訓人員在離開蒸汽管廊、回到實驗室的路上討論著發(fā)生了什么事。高級技術員告訴受訓人員前兩個變送器的校準步驟（如：打開蓋，連接數(shù)字電壓表（DVM），脫開連接導線等）。受訓人員通過他在實驗室的訓練顯然知道這些操作步驟。所以，沒有必要告訴他其他那些變送器的操作步驟。

RCA課堂材料編制：汪德偉93附錄一PT-534/535—反應堆緊急停堆事件與受訓人員訪談的詳細內容PT-534操作過程1.

變送器位于陰影里，標簽的字母1/8英寸高，而且是灰底黑字。標簽的位置讓人很難看清。2.

蒸汽管廊里的光線不足。有很多陰影使小標簽很難看清。3.

受訓人員執(zhí)行的工作是崗位培訓和工作資格的一部分。4.

當高級技術人員用耳機和控制室里的主管技師通話時，受訓人員正在執(zhí)行任務。受訓人員離高級技術員約8英尺遠。5.

技術人員工作匆忙以便在這一值結束時能完成全部6個變送器的校準工作。通常，這些變送器在一周內完成全部校準。6.

這是第三個大夜班。7.

這是受訓人員第一次離開儀控實驗室在現(xiàn)場執(zhí)行任務。8.

這是6個變送器中的第五個（只有PT535和PT534在左邊）。蒸汽管廊里有兩根主蒸汽管，每根上有3個變送器。另一個管廊包含另兩根蒸汽管。9.

監(jiān)督試驗寫明包含：設置實驗通道、確認報警、隔離變送器、進行校準。這些都按正確的次序執(zhí)行了。10.

這一班從午夜開始到上午8:00結束。11.

受訓人員來電站已有8個月了。前6個月受訓。12.

受訓人員看著PT-534誤認為是PT-535。他告訴高級技術人員然后走到最后一個變送器。受訓者將PT-535錯看成PT-534并開始執(zhí)行校準規(guī)程的余下部分。13.

蒸汽管廊里變送器的分布沒有特別的規(guī)律。隔離閥緊挨著它們各自的變送器。14.

蒸汽管廊里的溫度約43.3℃。15.

受訓人員在車間里用校準規(guī)程校準儀表。由于很多步驟通常是在控制室里完成的，所以他只用了校準的那一部分規(guī)程。受訓人員對獨立確認不熟悉；他認為沒有必要在現(xiàn)場進行確認，因為那里只有一個變送器。16.

受訓者不知道是否有交接班情況介紹。高級技術人員告訴他6個變送器必須在早晨8:00前完成校準，而他將獲得實際工作操作培訓以得到執(zhí)行這項工作的資格。17.

高級技術員讓受訓人員拿了校準儀表后在蒸汽管廊入口處和他會面。兩個專業(yè)技術人員大約在午夜0:45到達蒸汽管廊。大約在凌晨1:00開始校準第一個變送器。約1小時15分后完成第一個變送器校準。其余3個變送器，每個都不到1小時就完成了校準工作。18.

受訓人員在高級技術員的指導下完成了第一批4個變送器的校準檢查。19.

受訓者不熟悉標簽的標注方式也不熟悉變送器位置。他認為變送器是按一定次序標簽的。他接受了高級技術人員的指導。20.

受訓人員清晰的聽見高級技術員指出PT534。聽到他的指令后一會兒，他回答“我找錯了變送器”。高級技術員喊他到正確的變送器那邊去。受訓者人員然后回答到：“現(xiàn)在我站對位置了”。高級技術人員沒有親自走過去確認受訓人員是否站住PT534邊上。21.

一聲巨響后（主蒸汽管隔離閥關閉），立即聽到高級技術人員告訴受訓人員“電站緊急停堆，你一定做錯了什么。我們必須收拾測試設備返回儀表間?！?2.

技術人員（高級技術員和受訓人員）在通訊時沒有用“復誦”。這在電站里是不允許的。23.

高級技術員隨身帶著規(guī)程復印件。他沒有讓受訓人員看規(guī)程。24.

受訓人員隔離了PT535并在他認為是PT534的PT535上進行校準檢查。他打開變送器的蓋，連接數(shù)字電壓表，斷開導線。完成第二個變送器校準后高級技術員沒有告訴他其他那些變送器的操作步驟。25.

受訓人員被告知主蒸汽變送器是安全系統(tǒng)保護的一部分，能引起反應堆緊急停堆。在實驗室里最近兩個月他接受過一些系統(tǒng)知識的培訓。26.

高級技術員和受訓人員在離開蒸汽管廊、回到實驗室的路上討論著發(fā)生了什么事。RCA課堂材料編制：汪德偉94附錄一PT-534/535—反應堆緊急停堆事件書面任務分析（針對儀表校準規(guī)程部分）

步驟執(zhí)行人員要求動作動作設備工具備注/問題5.2.3.1儀控技術員確定蒸汽流量選擇開關的位置，若開關在FS33位置，在規(guī)程中跳過蒸汽流量選擇開關無單個步驟中的多個行動可能造成混亂。哪個技術員執(zhí)行了此項和其它步驟。5.2.3.2反應堆操縱員設定AEFK-530在手動AEFK-530無關鍵步驟。當切換蒸汽流量選擇開關時，未做此步驟會造成大的瞬態(tài)。在規(guī)程中加一個“小心”的標志會有所幫助。5.2.3.3反應堆操縱員設定蒸汽流量開關ABFC/532C，到F333位置蒸汽流量開關ABFC/532C，無關鍵步驟。當切換蒸汽流量選擇開關時，如果開關在F534位置而AEFK在自動時，未做此步驟會造成大的瞬態(tài)。5.2.3.4儀控技術員通知操縱員會有預期報警N/A電話？不清楚通知誰。應該通知反應堆操縱員。通常通知誰。5.2.3.5儀控技術員確認沒有安注或蒸汽管道隔離等停堆信號反應堆停堆狀態(tài)面板上的指示燈無如果發(fā)生停堆，無“做什么”的指令？如果發(fā)生停堆，什么是必要的？在此情況下，儀控技術員該怎樣動作。RCA課堂材料編制：汪德偉95附錄一PT-534/535—反應堆緊急停堆事件步驟

執(zhí)行人員

要求動作

動作設備

工具

備注/問題

書面任務分析（針對儀表校準規(guī)程部分）5.2.3.6儀控技術員設定FS/534A和PS/534在“測試”的位置。電源1端子箱1開關FS/534A和PS/534

無沒有說明這個電器柜的位置。是否有任何顯示表明已經(jīng)正確執(zhí)行了此項操作。5.2.3.7儀控技術員設定開關67在“測試”位置在0874的主測試卡UY/761T上的開關67無這個開關在哪個電氣柜中，是否有檢測顯示？5.2.3.8儀控技術員通知操縱員切除ABPT0534的在役狀態(tài)N/A電話？可能在輔助廠房蒸汽管管廊中需要個人通訊設施，做此步驟需要多少技術員？5.2.3.9儀控技術員關閉隔離閥PT535隔離閥的傳感線無

明顯的規(guī)程錯誤。關閉了哪個閥門？閥門的標識是唯一的嗎？若在同一時間內兩個通道不可同時操作的話，就可能產(chǎn)生技術規(guī)格書錯誤。第1和第2空白是何意思？RCA課堂材料編制：汪德偉96附錄一PT-534/535—反應堆緊急停堆事件步驟

執(zhí)行人員

要求動作

動作設備

工具

備注/問題

書面任務分析（針對儀表校準規(guī)程部分）

5.2.3.10儀控技術員不清楚該做什么自重測試儀無應正確指出此步驟或再明確此特定行動。是否規(guī)定自重測試儀的型號和測試標定要求？是否需要記錄測試儀的序列號（編號）？5.2.3.11儀控技術員連接自重測試儀自重測試儀扳手沒有說明怎樣連接測試儀。有張圖紙的話會有所幫助的。測試儀該和哪個變送器相連？5.2.3.12儀控技術員移去變送器蓋板變送器螺絲刀沒有指明是哪個變送器5.2.3.13儀控技術員檢查“＋”極和“－”極電壓變送器數(shù)字電壓表沒有記錄下數(shù)字電壓表的序列號（編號）和電壓讀數(shù)。沒有指明數(shù)字電壓表的型號5.2.3.14儀控技術員脫開“＋”導線，串聯(lián)50歐姆的精密電阻。變送器螺絲刀，50歐姆的精確電阻沒有提示或警告指出脫開導線會產(chǎn)生觸發(fā)信號，拉起錯誤的變送器的導線將導致主蒸汽管破裂隔離信號，使反應堆保護系統(tǒng)（3取2）反應堆緊急停堆，安全注射、和蒸汽管隔離動作。RCA課堂材料編制：汪德偉97變化分析工作單

（PT-534/535—反應堆緊急停堆事件）

變化因子差別/變化

結果

回答的問題

什么：（條件、行動、設備）脫開了錯誤的變送器上的導線反應堆緊急停堆和安全注射為什么弄錯了變送器？設備設計/布置或可進入性是一