醫(yī)患爭議調(diào)解協(xié)議書

1/1醫(yī)患爭議調(diào)解協(xié)議書醫(yī)患爭議調(diào)解協(xié)議書（優(yōu)秀11篇）

在學習、工作生活中，我們都跟協(xié)議書有著直接或間接的聯(lián)系，簽訂協(xié)議書是解決糾紛的保障。我敢肯定，大部分人都對擬定協(xié)議書很是頭疼的，以下是我為大家編寫的醫(yī)患爭議調(diào)解協(xié)議書，希望對大家有所幫助。

醫(yī)患爭議調(diào)解協(xié)議書篇1甲方：____________醫(yī)院

乙方(患者或患者近親屬)：_______________

患者基本情況：_______________

姓名：_______________

性別：_______________

年齡：_______________

住址：_______________

住院號：_______________

經(jīng)過調(diào)解，_______________醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達成如下賠償協(xié)議：

1、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下自行協(xié)商解決。

2、甲方自愿賠償乙方。

3、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權(quán)利。

4、違約責任：本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____________元。

5、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

__________年_____月__________日

醫(yī)患爭議調(diào)解協(xié)議書篇2甲方：

乙方：

乙方于______年____月____日在車間因操作過失，不慎受傷，現(xiàn)已治愈。就其醫(yī)療費，補助費等經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：

一、醫(yī)療費用由甲方到醫(yī)院付清，與乙方無關(guān)。

二、甲方一次性支付給乙方一次性補償人民幣____元，于____年____月____日付清。

三、甲乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽定之日起，雙方勞動關(guān)系解除。

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利。

五、甲乙雙方簽定此協(xié)議后，甲乙雙方終結(jié)有關(guān)補償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔任何義務(wù)，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任，同時，自簽定本協(xié)議之日起，乙方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系及補償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權(quán)利。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

七、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方（蓋章）：_______________乙方（蓋章）：___________________

甲方代表簽名：_______________乙方代表簽名：___________________

地址：_______________________地址：___________________________

電話：_______________________電話：___________________________

傳真：_______________________傳真：___________________________

日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日

醫(yī)患爭議調(diào)解協(xié)議書篇3甲方：_____醫(yī)院

地址：_____聯(lián)系電話：_____郵政編碼：_____

乙方：_____性別：_____年齡：__________身份證號碼：__________住址：_____聯(lián)系電話：_____

郵政編碼：_____與患者關(guān)系：□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)

甲、乙雙方就患者__________(身份證號碼：_____)

于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_____在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。

1、(簡述治療經(jīng)過)______________________________。

2、(患者的現(xiàn)狀)__________________________________

3、(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)______________________________。

4、本協(xié)議一式_____份，甲乙雙方各執(zhí)一份，_____，附件一份，為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。

5、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：____

乙方：____

____年____月____日

____年____月____日

醫(yī)患爭議調(diào)解協(xié)議書篇4甲方：___________________________(醫(yī)院)

乙方：___________________________(患者)

為了使慢性乙肝患者得到質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)，我院開始實施慢性乙肝康復計劃，為使康復計劃順利實施，醫(yī)院與患者簽署協(xié)議如下：

1.甲方向乙方提供的各種治療用藥及檢查在國家收費標準的.基礎(chǔ)上均按國家現(xiàn)行收費標準優(yōu)惠30%，優(yōu)惠時間為康復計劃期內(nèi)。

2.此康復計劃實施期指從治療開始到一個療程治療結(jié)束，時間是6個月。

3.乙方有權(quán)選擇大夫及適應自己的治療方案。

4.甲方不承諾一定能夠治愈。因為干擾素對慢性乙肝的治愈率只有40%-50%。

5.乙方應嚴格配合甲方大夫完成規(guī)定療程的治療，如不能配合治療，責任自負。

6.在治療期內(nèi)如因個體差異，確實不能完成規(guī)定的治療計劃，甲方應及時更換治療方案，并退還乙方剩余治療費用。

7.乙方應在治療開始時一次性交清康復計劃期內(nèi)的一切費用。

8.甲方應定期向乙方免費提供講座、咨詢及宣傳資料。

9.康復計劃結(jié)束后，乙方有權(quán)在五年內(nèi)享受甲方檢查項目30%的優(yōu)惠。

10.如乙方不能完成規(guī)定的療程，甲方有權(quán)取消承諾的各種優(yōu)惠條件。

甲方(蓋章)：_________

乙方(簽字)：_________

代表人(簽字)：_______

_________年____月____日

_________年____月____日

簽訂地點：_____________

簽訂地點：_____________

醫(yī)患爭議調(diào)解協(xié)議書篇5甲方：_______________

地址：_______________

電話：_______________

乙方：_______________

地址：_______________

電話：_______________

我方本著救死扶傷全心全意為患者服務(wù)的`宗旨，與乙方協(xié)商為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)特訂立本合同。

一、甲方責任

1.醫(yī)療與技術(shù)服務(wù)；

2.甲方及時向乙方提供“股骨頭壞死專利配方藥”；

3.甲方不定期如實向乙方說明治療期間的服藥效果；

4.我方承諾在服我方藥物1-2個療程后疼痛解或消失；4-5療程后一般情況可經(jīng)受騎自行車，走路等活動的考驗；6個療程后患者可，達到臨床愈合；1-2年以后X線恢復正常，壞死骨復活。

二.乙方責任

1.及時和如實反映病情；

2.按照甲方要求用藥及臨床配合；

3.禁止飲用各種酒類及使用激素藥物；

4.定時復查，合理營養(yǎng)膳食。

三、現(xiàn)病史：______________________________

四、服藥時間：____________________________

五、乙方按我方要求服藥，如未達到其治療效果者退還全部藥費（差旅費，檢查費除外）。

以上未盡事宜雙方協(xié)商解決，本協(xié)議自簽字之日生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

_______年____月____日

醫(yī)患爭議調(diào)解協(xié)議書篇6甲方：______

地址：__________

法定代表人（主要負責人）：________

委托代理人：______

乙方：_______

性別：_____年齡：_____

身份證號：___________

_家庭住址：____________

委托代理人：________

身份證號：__________

家庭住址：_______________

乙方于____年____月至____年____月期間在甲方就醫(yī)治療時發(fā)生醫(yī)療糾紛，在太原仲裁委員會醫(yī)事糾紛調(diào)解中心的調(diào)解下，雙方達成如下處理協(xié)議：

一、雙方一致同意，本協(xié)議在提請?zhí)俨梦瘑T會依法仲裁后生效。

二、甲方考慮到乙方的實際情況，同意給付乙方人民幣壹拾__________元整，分三次給付。第一次支付_____元，第二次支付_____元，第三次支付_____元，雙方糾紛一次性解決，今后互不追究。

三、雙方一致認為，本協(xié)議是在咨詢醫(yī)學和法律專家的情況下，

充分了解醫(yī)療過程的基礎(chǔ)上，出于完全自愿的情況下達成的。

四、甲乙雙方對醫(yī)療爭議的`基本事實沒有異議。調(diào)解書生效后，

雙方一致同意不再就此糾紛所引起的民事責任采取其他途徑提出其他權(quán)利主張。此后，雙方不得以任何形式、理由詆毀對方聲譽。

五、仲裁費用元整由甲方承擔。

六、本協(xié)議一式3份，雙方各持一份，提交仲裁委員會一份。

甲方：___________

乙方：___________

委托代理人：________

日期：___________

醫(yī)患爭議調(diào)解協(xié)議書篇7甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：______________________

地址：_________________________________

法定代表人/負責人：_____________________

聯(lián)系電話：______________________________

乙方（患者/患者家屬）：_________________

地址：_________________________________

身份證號碼：__________________________

聯(lián)系電話：______________________________

鑒于：

甲方為依法設(shè)立并具有相應醫(yī)療資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)。

乙方或其家屬因（具體醫(yī)療事件，如治療、手術(shù)等）于____年____月____日在甲方處接受醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生爭議。

雙方同意在平等、自愿的基礎(chǔ)上，通過友好協(xié)商解決此爭議。

經(jīng)充分溝通與協(xié)商，雙方達成如下協(xié)議：

一、糾紛概述雙方確認，本次糾紛主要涉及（詳細說明糾紛內(nèi)容，如診斷失誤、治療不當、溝通不暢等）。

二、責任認定基于（調(diào)解機構(gòu)/專家評估/雙方協(xié)商等）的結(jié)果，雙方同意（明確責任劃分，如甲方承擔全部/部分責任，或雙方均無明顯過錯等）。

三、賠償與處理

甲方同意向乙方支付人民幣____元整，作為（醫(yī)療費補償/精神撫慰金/后續(xù)治療費用等）。

支付方式及期限：甲方應在本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)，通過銀行轉(zhuǎn)賬至乙方指定賬戶（賬號：_____________）。

四、保密條款雙方同意對本協(xié)議的內(nèi)容及其談判過程嚴格保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向第三方透露。

五、放棄追訴權(quán)乙方在收到上述款項后，視為糾紛已完全解決，乙方及其家屬承諾不再就此事向甲方提出任何性質(zhì)的索賠或訴訟，包括但不限于民事、刑事及行政訴訟。

六、協(xié)議效力本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，對雙方均具有法律約束力。

七、爭議解決因執(zhí)行本協(xié)議所發(fā)生的或與本協(xié)議有關(guān)的一切爭議，雙方應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時，可提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

八、其他本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（蓋章）：__________

乙方（簽字）：__________

日期：____年____月____日

醫(yī)患爭議調(diào)解協(xié)議書篇8甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：__________________________

乙方（患者/患者家屬）：_____________________

鑒于：

甲方為依法設(shè)立并具有合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療機構(gòu)。

乙方或其家屬因在甲方接受醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生爭議（以下簡稱“爭議”），具體原因為_________________________。

雙方同意在平等、自愿的基礎(chǔ)上，通過友好協(xié)商解決上述爭議。

經(jīng)充分溝通與協(xié)商，雙方達成如下協(xié)議：

一、事實認定

雙方確認，爭議系因______________________引起，雙方對爭議的基本事實無重大分歧。

二、責任承擔

甲方承認在提供醫(yī)療服務(wù)過程中存在______________________問題，愿意承擔相應的責任。

乙方理解醫(yī)療行為的特殊性及風險，同意通過和解方式解決爭議。

三、賠償與補償

甲方同意向乙方支付人民幣________元整（￥________），作為一次性經(jīng)濟補償，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、精神撫慰金等所有相關(guān)費用。

付款方式及期限：甲方應在本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)，將上述款項通過銀行轉(zhuǎn)賬至乙方指定賬戶（賬號：_____________）。

四、協(xié)議效力

本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，對雙方均具有法律約束力。

雙方承諾，本協(xié)議生效后，不再就本次爭議向?qū)Ψ教岢鋈魏螜?quán)利主張，也不得向第三方透露協(xié)議內(nèi)容，除非法律另有規(guī)定或經(jīng)對方書面同意。

五、保密條款

雙方同意對本協(xié)議的內(nèi)容及協(xié)商過程嚴格保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向第三方披露。

六、違約責任

任何一方違反本協(xié)議約定，應向守約方支付違約金人民幣____元，并賠償因其違約行為給對方造成的一切損失。

七、爭議解決

因執(zhí)行本協(xié)議發(fā)生的爭議，雙方應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時，可提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

八、其他

本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份，具有同等法律效力。

本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

甲方（蓋章）：___________

乙方（簽字）：___________

日期：____年__月__日

醫(yī)患爭議調(diào)解協(xié)議書篇9甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：________________________________

乙方（患者或其近親屬）：________________________________

患者基本情況：

姓名：________________

性別：________________

年齡：________________

住址：________________

住院號：________________

鑒于：

患者于_____年____月____日至_____年____月____日在甲方處接受治療，雙方因醫(yī)療問題發(fā)生爭議，經(jīng)協(xié)商同意通過調(diào)解方式解決。

根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿協(xié)商，達成如下協(xié)議：

一、調(diào)解事項

甲方承認在醫(yī)療過程中存在過失/疏忽（如實際情況不符，請刪除或修改）。

乙方對甲方在醫(yī)療過程中造成的損害提出賠償要求。

二、賠償協(xié)議

甲方同意向乙方支付賠償金共計人民幣________元（大寫：________________），作為對乙方身體傷害、經(jīng)濟損失及精神損害的補償。

賠償款包括但不限于醫(yī)療費、住院伙食補助費、殘疾生活補助費、繼續(xù)治療費、精神損害撫慰金等（根據(jù)具體情況列舉）。

三、給付時間與方式

甲方應于本協(xié)議生效后____日內(nèi)，通過銀行轉(zhuǎn)賬/現(xiàn)金等方式一次性（或分期）向乙方支付上述賠償款。

乙方收款賬戶信息：開戶行____________，賬號____________，戶名____________。

四、雙方權(quán)利與義務(wù)

甲方應在本協(xié)議生效后，加強醫(yī)療過程管理和防范工作，防止類似問題再次發(fā)生。

甲方應向乙方及其家屬做相關(guān)解釋，說明術(shù)后并發(fā)癥風險及交代治療費用等事宜。

乙方在收到全部賠償款后，不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則應無條件返還甲方已支付的`全部款項。

五、違約責任

本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣________元。

六、協(xié)議生效與份數(shù)

本協(xié)議自甲乙雙方簽字、蓋章之日起生效。

本協(xié)議一式____份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。如需報相關(guān)部門備案，另加相應份數(shù)。

甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：

代表簽字：________________

日期：________________

乙方（患者或其近親屬）：

簽字：________________

日期：________________

醫(yī)患爭議調(diào)解協(xié)議書篇10甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：__________________________

乙方（患者/患者家屬）：____________________

鑒于：

甲方與乙方因________年____月____日發(fā)生在甲方處的醫(yī)療事件發(fā)生爭議。

雙方同意在________（調(diào)解機構(gòu)名稱）的主持下，通過友好協(xié)商解決此爭議。

經(jīng)充分溝通與協(xié)商，甲乙雙方自愿達成如下協(xié)議：

一、糾紛概述雙方確認，糾紛起因于______________________________（簡述糾紛原因）。

二、責任認定

經(jīng)調(diào)解，雙方同意對于此次糾紛，甲方承擔________責任，乙方理解并接受該責任認定。

乙方放棄對甲方的其他任何權(quán)利主張及賠償請求。

三、賠償事宜

甲方同意向乙方一次性支付人民幣________元整（￥________），作為本次糾紛的全部賠償，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、精神損失費等所有相關(guān)費用。

付款方式及期限：甲方應在本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)，將上述款項匯入乙方指定賬戶（賬戶信息：______________________________）。

四、保密條款雙方同意對本協(xié)議內(nèi)容及調(diào)解過程中涉及的.所有信息保密，不得向第三方披露，除非法律另有規(guī)定或雙方另有書面約定。

五、協(xié)議效力

本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，對甲乙雙方均具有法律約束力。

雙方確認，本協(xié)議的簽訂系雙方真實意愿的表達，不存在欺詐、脅迫等情況。

本協(xié)議履行完畢后，雙方之間的本次醫(yī)療糾紛即視為完全解決，任何一方不得再就此事提出任何主張或訴訟。

六、違約責任任何一方違反本協(xié)議約定，應向守約方支付違約金人民幣________元整，并賠償因此給對方造成的一切損失。

七、爭議解決因執(zhí)行本協(xié)議發(fā)生的任何爭議，雙方應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時，可提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

八、其他本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份，具有同等法律效力。

甲方（蓋