臨床輸血護(hù)理質(zhì)量管理0302

臨床輸血護(hù)理質(zhì)量管理黃岡市中心醫(yī)院輸血科肖華臨床輸血全過程管理

血管到血管

↙（冷鏈交接）↘

采供血機(jī)構(gòu)←－→醫(yī)療機(jī)構(gòu)

輸血科←－－－－－－→臨床科室

(制定計(jì)劃、用血評價(jià))

↙↘

↙↙↘↘醫(yī)生護(hù)士儲血室發(fā)血室治療室實(shí)驗(yàn)室↓↓

輸血方案采樣、送樣↙↘↓↓療效評價(jià)、記錄輸血、記錄

EQA質(zhì)評IQC質(zhì)評臨床輸血質(zhì)量管理1、臨床輸血護(hù)理質(zhì)量管理2、臨床輸血醫(yī)療質(zhì)量管理3、輸血科質(zhì)量管理臨床輸血護(hù)理質(zhì)量管理培訓(xùn)的主要內(nèi)容：一、知曉率100%的內(nèi)容二、輸血前的護(hù)理三、輸血中的護(hù)理四、輸血后的護(hù)理一、知曉率100%的內(nèi)容《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2011版）十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)1、輸血科和臨床醫(yī)務(wù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率100%。2、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%1、需要熟悉的法律法規(guī)及制度：《中華人民共和國獻(xiàn)血法》1998年10月1日《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》2012年8月1日《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》2000年10月1日《湖北省臨床輸血科室建設(shè)與管理規(guī)范》及《湖北省臨床輸血科室建設(shè)與管理規(guī)范評分標(biāo)準(zhǔn)》2011年11月《醫(yī)院臨床用血管理委員會》《醫(yī)院臨床用血醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)制度》《醫(yī)院臨床用血管理實(shí)施細(xì)則》《臨床護(hù)士輸血職責(zé)》《輸血標(biāo)本采集流程》《輸血前核對制度》《臨床輸血中核對監(jiān)護(hù)制度》《輸血治療病程記錄管理規(guī)范》《控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的預(yù)案》《輸血不良反應(yīng)回報(bào)及處理登記制度》《輸血不良事件監(jiān)測報(bào)告制度》《緊急用血預(yù)案》《緊急搶救配合性輸血管理制度》《血液報(bào)廢審批及處理制度》《血袋回收管理制度》2、熟悉輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。二、輸血前的護(hù)理1、采血據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，輸血失誤10％在于護(hù)士采樣，51％在血樣收集和管理。護(hù)士在抽取交叉配血標(biāo)本前，必須事先征得受血者同意。主管醫(yī)師下達(dá)輸血醫(yī)囑并開具輸血申請單后，護(hù)士打印配血條形碼，將試管貼上條型碼，并進(jìn)行兩人核對無誤后，攜至床旁核對患者的姓名、住院號、床號等，準(zhǔn)確、無誤采集患者的交叉配血標(biāo)本（如病人在輸液時(shí)必須應(yīng)選另外部位，以保證交叉配血標(biāo)本質(zhì)量）。一位采血人員不得同時(shí)采集2名以上患者用于交叉配血標(biāo)本(一人一次一管)，抽血完畢，應(yīng)記錄采血時(shí)間，并將采集的標(biāo)本連同輸血申請單（大量輸血攜帶大量輸血審批表）盡快送輸血科。2、取血護(hù)士接到取血通知（最好能記錄通知時(shí)間和通知者姓名），應(yīng)盡快到輸血科取血，與輸血科工作人員共同核對交叉配血單、血袋標(biāo)簽等內(nèi)容，并仔細(xì)檢查血液質(zhì)量。確認(rèn)無誤后應(yīng)簽名并登記取血時(shí)間，以備查驗(yàn)。輸血科工作人員按照血液有效期的日期先后次序發(fā)放血液，臨床醫(yī)護(hù)人員不得拒領(lǐng)。血液一經(jīng)發(fā)出不得退回。血液應(yīng)放于冷鏈運(yùn)輸箱中運(yùn)輸，運(yùn)輸過程中勿劇烈震動，以免紅細(xì)胞破壞引起溶血。3、了解病情護(hù)士在輸血前應(yīng)充分掌握病人的病情（如疾病的診斷、輸血史、過敏史、妊娠史、傳染病史、有無休克和肝腎衰竭等）、輸血的目的、輸注的血液類型等資料，有助于護(hù)士在輸血前合理安排輸注的順序、速度和時(shí)間，預(yù)計(jì)輸血中可能發(fā)生的潛在危險(xiǎn)。4、心理護(hù)理護(hù)士應(yīng)運(yùn)用自己的專業(yè)知識，針對病人及其家屬有關(guān)輸血的各種心理問題和心理需求，進(jìn)行必要的輸血前心理護(hù)理，特別是要說明輸血的目的和必要性，以消除病人對輸血的恐懼心理，增強(qiáng)對輸血治療的信心；也需說明輸血可能發(fā)生的輸血不良反應(yīng)及并發(fā)癥，讓病人及其家屬有一定的思想準(zhǔn)備。三、輸血中的護(hù)理1、床邊核對取回血液后，應(yīng)盡快輸注。有文獻(xiàn)報(bào)道，床邊核對環(huán)節(jié)失敗，占所有輸血操作程序錯(cuò)誤的25％。護(hù)士在病人床前應(yīng)嚴(yán)格、認(rèn)真履行“三查八對”程序，即查血的有效期、血液的質(zhì)量和輸血裝置是否完好；八對姓名、床號、住院號、血袋號、血型、交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果、血液種類和劑量。所以輸血前必須由2名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步仔細(xì)核對有關(guān)信息，特別是對病人的信息一定要認(rèn)真核實(shí)（如果病人處于昏迷、意識障礙，必須反復(fù)核對，還需要與其親屬共同進(jìn)行確認(rèn)，確認(rèn)患者的姓名及住院號等信息），確認(rèn)無誤后方可輸血，并記錄核對和輸血護(hù)士的姓名及輸注時(shí)間，以備查驗(yàn)。2、詢問在輸血過程中必須經(jīng)常詢問病人有無異常感覺，以盡早發(fā)現(xiàn)異常情況，一定程度上可以消除病人對輸血的恐懼和顧慮。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)如何對患者進(jìn)行輸血監(jiān)測◆在輸血開始前，應(yīng)告知患者一旦出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、呼吸短促或者感到不適時(shí)，應(yīng)立即通知護(hù)士或醫(yī)生?！魬?yīng)注意對每袋輸注的血液在以下階段對患者進(jìn)行監(jiān)測：①輸血開始后須觀察5min；②輸血開始后15min；③輸血過程中至少30min一次；④輸血結(jié)束后4h。3、輸血不良反應(yīng)和并發(fā)癥的護(hù)理發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)是常見的輸血不良反應(yīng)；發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、腰背痛、進(jìn)針部位疼痛、氣促、皮膚瘙癢、呼吸困難等是常見的癥狀。輸血時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的生命體征及一般情況，盡可能做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，若發(fā)現(xiàn)病人有上述癥狀，應(yīng)立即報(bào)告，暫停輸血，保持靜脈通路，做好搶救前準(zhǔn)備；盡快報(bào)告輸血科，查明輸血反應(yīng)的原因。4、輸血加溫一般輸血不需加溫。如輸血量較大，可加溫輸血的肢體以消除靜脈痙攣，一般情況下也不必加溫。若有特漲情況，如：大量輸血超過5袋，輸血速度大于50ml/min，新生兒溶血病需要換血，病人體內(nèi)有強(qiáng)冷凝集素等，則可遵醫(yī)囑給血液加溫。加溫血液必須有專人負(fù)責(zé)操作并嚴(yán)密觀察。4、輸血加溫操作方法及注意事項(xiàng)如下：（1）將血袋置于35～38℃水浴中，輕輕搖動血袋，并不斷測試水溫，15分鐘左右取出備用；（2）加溫的血液控制在32℃，不得超過35℃，水溫不得超過38℃，以免造成紅細(xì)胞損傷或破壞而引起急性溶血反應(yīng)；（3）加溫過的血液要盡快輸注，因故未能輸注不得再入冰箱保存；（4）有條件可用血液加溫器給血液加溫（按說明書操作）。5、輸血速度（1）一般情況下輸血速度為5～10ml/min；（2）急性大量失血需快速輸血時(shí)，輸血速度可達(dá)50～100ml/min；（3）年老體弱、嬰幼兒及有肺功能障礙者，輸血速度宜慢，1～2ml/min；（4）輸血時(shí)要遵循先慢后快的原則輸血開始前15分鐘要慢（2ml/min）并嚴(yán)密觀察病情變化，若無不良反應(yīng)，再根據(jù)需要調(diào)整速度；（5）不論是什么情況，一袋血須在4小時(shí)之內(nèi)輸完，如室溫高，可適當(dāng)加快滴速防止時(shí)間過長，血液發(fā)生變質(zhì)，特別是長菌危險(xiǎn)。6、加壓輸血加快輸血的方法是加壓輸血，塑料血袋加壓輸血比以往的瓶裝血液更為方便，可選擇下列的方法之一種：（1）將血壓計(jì)袖帶圍繞血袋，然后打氣使油套充氣脹起來，便可起加壓的作用；（2）把血袋卷起來用手?jǐn)D壓是一種較為簡單的加壓方法，但血袋內(nèi)的空氣必須很少；（3）采用專門設(shè)計(jì)的加壓輸血器。7、掌握各種成分血液的輸注和護(hù)理要素全血和紅細(xì)胞的輸注和護(hù)理儲存溫度為2～6℃，稍復(fù)溫后即可輸注；選擇比較粗大的靜脈穿刺；輸注前需將血袋反復(fù)顛倒數(shù)次，使紅細(xì)胞與添加劑充分混合，必要時(shí)在輸注過程中輕搖血袋使紅細(xì)胞懸起，以避免出現(xiàn)越輸越慢的現(xiàn)象，若已出現(xiàn)滴速不暢，則可將少量0.9%氯化鈉注射液通過Y型管（雙頭輸血器）注入血袋中加以稀釋并混勻，在血液輸完時(shí)可用0.9%氯化鈉注射液沖洗血袋，盡可能不浪費(fèi)血袋內(nèi)的余血；嚴(yán)格掌握輸注時(shí)間，先慢后快，輸注時(shí)間一般不超過4h；洗滌紅細(xì)胞應(yīng)盡快輸注，必須在2h內(nèi)輸完，如因故未能及時(shí)輸注，只能在4℃冰箱保存24h；紅細(xì)胞內(nèi)不能加任何藥品，尤其是乳酸鈉復(fù)方氯化鈉注射液、5%葡萄糖液或5%葡萄糖氯化鈉注射液，否則會發(fā)生凝固、凝集或溶血；對于有ABO新生兒溶血病的患兒應(yīng)輸注O型洗滌紅細(xì)胞，幼兒也盡可能輸注洗滌紅細(xì)胞。血小板的輸注和護(hù)理保存條件為20～24℃，輕輕振蕩；因血小板功能隨保存時(shí)間的延長而下降，所以取回后應(yīng)立即輸注（輸注前將血袋混勻，切忌劇烈搖動，以防血小板損傷），以病人可耐受的最快速度輸注，以便迅速達(dá)到一個(gè)止血水平；用輸血器輸注；如因故未能及時(shí)輸注，應(yīng)在常溫（22±2）℃下保存，并每隔10min左右輕輕搖動血袋，防止血小板聚集，不能放冰箱暫存。血漿的輸注和護(hù)理保存條件為-20℃以下，融化后應(yīng)盡快取回；輸注前必須檢查血漿外觀，正常應(yīng)為淡黃色半透明液體，如顏色異?；蛴行鯛钗飫t不能輸注；新鮮冰凍血漿應(yīng)盡快輸注，以避免血漿蛋白變性和不穩(wěn)定的凝血因子喪失活性；輸注速度一般為5～10ml/min；用輸血器輸注；新鮮冰凍血漿一經(jīng)融化不可再冰凍保存，如因故融化后未能及時(shí)輸注，可在4℃冰箱暫時(shí)保存，但不能超過24h。冷沉淀的輸注和護(hù)理冷沉淀1U是從200ml新鮮冰凍血漿（400ml全血）分離制備的，其容量為20～30ml；在37℃水浴中快速融化后，應(yīng)以患者可以耐受的最快速度輸注（可以加入10～15ml0.9%氯化鈉溶液稀釋）；未能及時(shí)輸注的冷沉淀不宜在室溫放置過久，不宜放于4℃冰箱，也不宜再冰凍保存。四、輸血后的護(hù)理1、護(hù)士對輸血后病人的關(guān)心和詢問非常重要，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)因輸血