兒科操作規(guī)范

臨床技術(shù)操作規(guī)范

兒科學(xué)分冊(cè)宜昌市第一人民醫(yī)院兒科陳鳳儀血液系統(tǒng)疾病技術(shù)操作規(guī)范骨髓穿刺術(shù)適應(yīng)證1.各類血液病，如各種白血病，再生障礙性貧血，溶血性貧血，血小板減少性紫癜等。2.某些傳染病或寄生蟲病，有助于確定病原體，如瘧疾、黑熱病及傷寒等。3.疑有骨髓原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤。4.借助骨髓內(nèi)發(fā)現(xiàn)特殊細(xì)胞診斷高雪氏病，尼曼匹克氏病。5.敗血癥可行骨髓培養(yǎng)了解病原菌。6.骨髓腔內(nèi)輸液。骨髓穿刺術(shù)

第一節(jié)胸骨穿刺

第二節(jié)脛骨穿刺

第三節(jié)棘突穿刺

第四節(jié)髂前上棘穿刺

第五節(jié)髂后上棘穿刺第一節(jié)胸骨穿刺

適應(yīng)證適用于各年齡階段患兒。禁忌證嚴(yán)重出血癥狀或穿刺部位皮膚感染。操作方法及程序1.患兒仰臥位，頸后及肩部墊高，頭部后仰。2.術(shù)者位于患兒右側(cè)，尋找患兒胸骨角，以胸骨正中線上相當(dāng)于第2或第3肋間隙水平，作為穿刺部位。3.術(shù)者戴無菌手套，常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌孔巾。局部不必用麻醉藥。4.不用骨髓穿刺針，直接用5~10ml一次性干燥注射器，針頭7~8號(hào)。5.術(shù)者用左手拇指及示指在穿刺點(diǎn)周圍將皮膚繃緊固定。右手持注射器，將針頭斜面朝下，與胸骨呈45~60°角，于胸骨柄、胸骨體交界處正中進(jìn)針，刺入到骨膜后再進(jìn)針2~3mm，直到右手有明顯的穿刺骨質(zhì)的感覺（落空感）。此時(shí)穿刺針較穩(wěn)定地固定在胸骨上，抽吸注射器，見紅色骨髓液，根據(jù)檢查需要抽吸0.2~3ml不等，隨后拔針。6.如一次抽取未成功，可將針退至皮下，改變一定方向再次進(jìn)行穿刺。7.以消毒棉球或紗布?jí)浩染植酷樠燮蹋z布固定。注意事項(xiàng)1.較小患兒必要時(shí)可先予鎮(zhèn)靜劑使其安靜，或另一人固定其上臂。2.年齡較大患兒需做好其思想工作，說明本法優(yōu)點(diǎn)，消除恐懼心理，爭取患兒合作。3.術(shù)者穿刺時(shí)雙手動(dòng)作輕柔精細(xì)，體察進(jìn)針深度，一旦右手有落空感時(shí)即應(yīng)停止進(jìn)針，避免用力過猛，進(jìn)針過深。胸骨穿刺時(shí)手固定胸骨的姿勢第二節(jié)脛骨穿刺適應(yīng)證適用新生兒、嬰兒及個(gè)別幼兒。年長兒骨質(zhì)硬，不易穿入。操作方法及程序1.患兒仰臥，助手立于患兒頭側(cè)，用雙臂夾住患兒上肢及軀干，雙手固定下肢，穿刺側(cè)小腿稍外展。2.術(shù)者立于穿刺肢體對(duì)側(cè)，戴無菌手套，以脛骨粗隆為中心，上下嚴(yán)密消毒，鋪無菌孔巾。3.1％普魯卡因局部麻醉至骨膜（一般嬰兒用1ml麻藥）。4.由脛骨粗隆下1cm前內(nèi)側(cè)垂直骨面方向刺入，再旋轉(zhuǎn)進(jìn)針，直至有落空感，拔除針芯，接緊空針，抽取足量骨髓，消毒棉球壓迫拔針。注意事項(xiàng)1.繃緊穿刺部位皮膚，以防穿刺針在骨面上滑脫。2.外展患兒小腿時(shí)不要用力過猛，以免損傷髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。3.針芯連同針頭一起拔，將骨髓液推注在備好的干凈脫脂玻片上，不可繼續(xù)吸針，再加負(fù)壓，以免進(jìn)入空氣將骨髓液貼在針管壁上。4.不熟練者，可先將注射器用3.8％枸櫞酸鈉液沖洗一下，以防骨髓凝固。載玻片上的骨髓液要迅速推片，不斷搖動(dòng)，迅速干燥以保持細(xì)胞形態(tài)，便于辨認(rèn)。滿意的骨髓片應(yīng)有薄有厚、有頭有尾、上下有邊，可見骨髓小粒。第三節(jié)棘突穿刺

適應(yīng)證適用于幼兒。其腰椎2～4棘突較大，骨板松軟，易于刺入，且骨髓比較豐富，不亞于胸骨髓。手術(shù)操作時(shí)患兒看不見，腰部痛覺不敏感，便于消除恐懼心理。操作方法及程序1.患兒側(cè)臥，助手固定患兒成屈曲狀。2.術(shù)者立于患兒背側(cè)，以第2~4腰椎為中心常規(guī)消毒皮膚。3.以左手示指、拇指在第2~4腰椎選擇最大的棘突，固定皮膚，局麻至骨膜（同脛骨穿刺）。對(duì)準(zhǔn)棘突正中刺入，釘住棘突，如棘突尖太小固定困難，可直接穿刺棘突體。用穿刺針由棘肌內(nèi)緣距棘突尖1~1.5cm處刺入皮膚，以約45°角向棘突體穿刺，到骨膜時(shí)輕輕鉆入，旋轉(zhuǎn)進(jìn)針，進(jìn)入骨髓腔（有落空感）后，如針可豎立，搖動(dòng)也不倒即停止進(jìn)入。抽吸骨髓。消毒棉球壓迫拔針。注意事項(xiàng)1.進(jìn)針時(shí)一定要釘住骨面，避免滑脫進(jìn)入其他組織，尤其是骨髓腔。2.選好棘突尖或棘突體后，注意局麻與穿刺部位要一致。

棘突穿刺剖面第四節(jié)髂前上棘穿刺

適應(yīng)證適用于年長兒年長兒大部分骨質(zhì)已較堅(jiān)硬，髂前上棘比較松軟，有一定寬度，易固定，骨髓較豐富操作安全，易掌握操作方法及程序1.患兒取仰臥位，助手幫助固定患兒下肢。腹部明顯膨大者（臟器腫大、腹水較多）可取側(cè)臥、半側(cè)臥位。2.術(shù)者立于準(zhǔn)備取材肢體對(duì)側(cè)，選擇左或右髂前上棘的后下方1~2cm處，以此為中心消毒。3.左手示指、拇指分別在髂骨兩旁內(nèi)外繃緊皮膚，以穿刺點(diǎn)為中心進(jìn)行局麻，直至骨膜。4.右手持骨穿針與髂嵴垂直或以45°角斜向下方旋轉(zhuǎn)刺入，進(jìn)入骨皮質(zhì)后，有阻力消失感（進(jìn)針約1cm），拔針芯，吸取骨髓，若吸不出，可將針芯放入，再深刺或后退1~2mm后再抽吸，直至取出骨髓滿意為止。注意事項(xiàng)1.事先做好患兒思想工作，消除恐懼心理，爭取合作。2.試吸骨髓后，進(jìn)針、退針時(shí)一定要放入針芯，避免針內(nèi)塞入組織或小碎片。3.除骨髓培養(yǎng)等特殊情況外，取骨髓量以0.2~0.5ml為宜，否則引起骨髓稀釋，可影響結(jié)果。第五節(jié)髂后上棘穿刺

適應(yīng)證年長兒髂后上棘骨皮質(zhì)較薄，骨質(zhì)較疏松，易于穿刺。骨髓豐富，取材滿意，很少被血液稀釋。操作安全易掌握。幼兒也多于此處穿刺取骨髓，優(yōu)于髂前上棘穿刺。操作方法及程序1.患兒俯臥位，助手幫助固定下肢及軀干。2.術(shù)者站于同側(cè)，常規(guī)消毒，麻醉。3.穿刺點(diǎn)位于臀部上方、骶椎兩側(cè)顯著突出部位。觸摸為棱狀邊緣，其下放兩側(cè)各有一軟組織窩。固定皮膚，垂直或向下、前外方向刺入，穿刺針旋轉(zhuǎn)前進(jìn)，待有落空感后約1cm深度即達(dá)骨髓腔，抽吸骨髓液。成功率較髂前上棘為高。注意事項(xiàng)同髂前上棘穿刺。對(duì)體弱、重?；純海M量不選擇髂后上棘穿刺，避免因俯臥位操作影響呼吸或加重病情。兒科急救技術(shù)操作規(guī)范

第一節(jié)氣管插管術(shù)第二節(jié)骨髓腔內(nèi)輸液第三節(jié)橈動(dòng)脈穿刺術(shù)第四節(jié)洗胃法第五節(jié)經(jīng)外周放置中心靜脈導(dǎo)管第一節(jié)氣管插管術(shù)

適應(yīng)證1.功能性氣道梗阻（喉痙攣）；異物致氣道梗阻。2.呼吸道痰堵或誤吸，須行氣管、支氣管沖洗。3.任何原因?qū)е伦灾骱粑荒芫S持正常氣體交換，須使用機(jī)械通氣時(shí)。如窒息、心臟停搏和（或）呼吸停止、神經(jīng)肌肉麻痹、嚴(yán)重胸廓損傷或開胸手術(shù)、呼吸衰竭等。禁忌證1.頸椎損傷，顱底骨折。2.頜面、鼻咽部、上呼吸道畸形或損傷。3.口咽部灼燒傷，吞食腐蝕性物質(zhì)。作為搶救生命的呼吸支持措施，上述禁忌證有時(shí)僅為相對(duì)禁忌證。上部氣道解剖操作方法與程序操作前準(zhǔn)備1.下胃管排空胃內(nèi)容物。2.開放靜脈，有條件時(shí)予心電監(jiān)護(hù)。3.阿托品0.01~0.02mg/kg，小壺靜滴或肌內(nèi)注射，并酌情給予鎮(zhèn)靜劑。經(jīng)鼻氣管插管1.患兒仰臥，頭略后仰，頸部平直，由助手扶持并固定。用復(fù)蘇器（口罩法）加壓給氧，改善全身缺氧狀態(tài)。2.聲門運(yùn)動(dòng)活躍者，用1％丁卡因咽部噴霧做表面麻醉（新生兒除外）。3.觀察鼻腔有無堵塞。4.將氣管導(dǎo)管用無菌注射用水或生理鹽水濕潤。5.由一側(cè)鼻孔插入鼻腔，向鼻內(nèi)側(cè)方向旋轉(zhuǎn)式推進(jìn)，通過后鼻道直至口咽部。如遇阻力，切忌暴力插入，可適當(dāng)改變頭部前后位置；也可加用金屬導(dǎo)引芯改變導(dǎo)管曲度，使之順利通過鼻腔。6.用示指撥開上下唇，左手持喉鏡由口腔右側(cè)放入，將舌推向左側(cè)，使口、咽和氣管軸成一直線，直接暴露聲門，直視下經(jīng)口腔用插管鉗將導(dǎo)管插入聲門下2～3cm（達(dá)標(biāo)示線）。

新生兒、小嬰兒喉位置靠前，助手可輕壓環(huán)狀軟骨，以利聲門暴露。小兒上呼吸道最狹窄處在環(huán)狀軟骨環(huán)，導(dǎo)管若不能順利通過聲門下，不可粗暴用力，應(yīng)換小一號(hào)導(dǎo)管重插。7.插管成功，立即用復(fù)蘇器加壓給氧，以改善用氧狀態(tài)，并借此檢查插管位置是否正確。插管位置正確時(shí)雙肺呼吸音對(duì)稱。如雙肺無呼吸音，腹部逐漸膨隆，仍能發(fā)聲，示導(dǎo)管誤入胃，須拔出重插。如左側(cè)呼吸音明顯減弱或消失，則導(dǎo)管插入過深，須在聽診呼吸音的同時(shí)略向外拔出。8.膠布固定，記錄導(dǎo)管導(dǎo)管留在鼻外的長度。9.清理氣道分泌物。（有條件將吸出的第一管分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)）10.約束患兒四肢，頭肩部沙袋固定，保持頭及軀干抬高15°～20°。11.根據(jù)病情連接呼吸機(jī)機(jī)械通氣或氣囊給氧。12.拍胸片了解插管位置，導(dǎo)管末端應(yīng)在氣管隆嵴上1～2cm。氣管內(nèi)插管：影像學(xué)確認(rèn)正確管端在氣管中央不正確管端在右側(cè)主支氣管內(nèi)。注意左胸的塌陷。經(jīng)口氣管插管1.患兒仰臥，頭略后仰，頸部平直。2.左手持喉鏡，將鏡片由舌和硬腭間放入，在中線位向前插入，一旦鏡片尖達(dá)到舌的基底部，即入會(huì)厭軟骨凹內(nèi)（彎鏡片）。3.暴露聲門（彎鏡片），或?qū)⒅辩R片跨過會(huì)厭下方，將其挑起直接暴露聲門。若暴露不完全，可在環(huán)狀軟骨外壓迫氣管。4.右手持裝有導(dǎo)引芯的導(dǎo)管（彎曲部向上）插入聲門。5.拔出管芯，放置牙墊，用膠布纏繞固定。注意事項(xiàng)1.患兒嚴(yán)重發(fā)紺、心動(dòng)過緩應(yīng)停止操作，用復(fù)蘇器加壓給氧至癥狀緩解再行插管。2.待聲門開放時(shí)（吸氣時(shí)）將導(dǎo)管送入，不可暴力插入。3.注意無菌操作。4.觀察導(dǎo)管位置，及時(shí)更換浸潤的固定膠布。5.監(jiān)測并記錄生命體征。6.注意插管各時(shí)期的并發(fā)癥：（1）插管時(shí)：舌、牙齦、會(huì)厭、聲門、食管及喉損傷。（2）插管后：感染、肺不張、鼻翼壞死及因脫管、堵管致窒息。（3）拔管后：喉水腫、聲帶麻痹、喉狹窄（喉肉芽腫、聲帶纖維化）第二節(jié)骨髓腔內(nèi)輸液

適應(yīng)證1.復(fù)蘇時(shí)靜脈穿刺3次失敗或時(shí)間超過90秒。2.靜脈輸液困難，而又須快速補(bǔ)液或緊急用藥時(shí)。

禁忌證1.穿刺局部有感染征象。2.脛骨、骨盆骨折。操作方法與程序1.患兒取仰臥位，大腿放在硬平面上，穿刺側(cè)小腿稍外展，腘窩處略墊高。2.穿刺點(diǎn)取脛骨粗隆下1～3cm之前正中平坦面上。3.術(shù)者戴無菌手套，常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌孔巾。4.用左手掌抓住大腿、膝部及穿刺部位上方與側(cè)面，以五指握住膝部固定脛骨近端。5.酌情局麻下穿刺。6.進(jìn)針方向與脛骨長軸垂直，或呈60°角向下刺入脛骨干。用捻轉(zhuǎn)或頂鉆方式輕巧有力的刺入。7.阻力突然降低提示已進(jìn)入骨髓腔，停止進(jìn)針，取出針芯或打開針帽抽取骨髓以證實(shí)。此時(shí)穿刺針無須支持即能保持直立。8.用注射器向針管內(nèi)注入10～15ml生理鹽水，檢查推注時(shí)有無阻力，周圍軟組織是否腫硬。9.去掉注射器，連接輸液裝置，固定穿刺針管，用大塊無菌敷料包扎支持。一般用輸液泵保持一定壓力輸注液體。10.若失敗，拔針，換對(duì)側(cè)再做。注意事項(xiàng)1.穿刺部位皮膚應(yīng)繃緊，以免穿刺針滑出骨外引起周圍軟組織損傷。2.穿刺方向須避開骺板。3.外展小腿時(shí)不可用力過猛，以免損傷膝、髖關(guān)節(jié)。4.預(yù)防并發(fā)癥：感染；皮膚壞死、脛骨骨折、骨筋膜腔隙綜合征、無臨床意義的肺栓塞；骨骺損傷。第三節(jié)橈動(dòng)脈穿刺術(shù)

適應(yīng)證1.須重復(fù)采集血標(biāo)本做血?dú)夥治觥⒀奔叭樗猁}監(jiān)測。2.采血困難時(shí)，采用此法獲取大量血標(biāo)本。3.需準(zhǔn)確監(jiān)測動(dòng)脈血壓者。禁忌證1.Allen試驗(yàn)陽性。2.局部感染、外傷。3.高凝狀態(tài)。4.有出血傾向或抗凝治療期間。操作方法與程序1.患兒手掌置于布卷或沙袋上，手掌向上。2.用碘酒及乙醇嚴(yán)格消毒取血部位及操作者觸摸動(dòng)脈的手指。3.觸摸定位后以

45°角進(jìn)針。4.刺入動(dòng)脈，不需用力抽拉針?biāo)?，即有鮮血呈搏動(dòng)性噴出。若僅見少量血液，但無血液流出，則多為穿刺過深，針尖已貫穿動(dòng)脈。使空針保持負(fù)壓，將針頭稍微拔出即可見鮮血涌出。若針管內(nèi)毫無血跡，則未刺中血管，須重新觸摸定位或拔出針頭再定位。5.取血后拔針，用紗布或棉球壓迫局部3～5min。若仍出血不止，須加壓包扎至完全止血，否則易形成血腫。注意事項(xiàng)1.固定采血部位是取血成功的關(guān)鍵。需助手扶持時(shí)，不可壓迫動(dòng)脈。2.取血?dú)夥治鰳?biāo)本時(shí)，取血時(shí)盡量避免空氣進(jìn)入。若有少許空氣進(jìn)入，拔針后要立即推出。3.注意觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管痙攣、血栓、巨大血腫等并發(fā)癥。Allen試驗(yàn)1.患兒手腕置于布卷或沙袋上，手掌向上，用力握拳。2.檢查者用手指在腕部用力壓迫橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈，使其停止搏動(dòng)。3.數(shù)秒鐘后伸開患兒手指，此時(shí)手掌因缺血而顏色變白。4.陰性反應(yīng)：壓迫尺動(dòng)脈的手指抬起，手掌立即變紅。尺動(dòng)脈供血良好，橈動(dòng)脈穿刺取血安全可靠。

陽性反應(yīng)：手掌不能變紅。尺動(dòng)脈功能不良，不可在橈動(dòng)脈取血，尤其不可放置動(dòng)脈導(dǎo)管，否則一旦橈動(dòng)脈發(fā)生栓塞可引起手壞死。Allen試驗(yàn)第四節(jié)洗胃法

目的：清除胃內(nèi)有害物。適應(yīng)證：1.誤服藥物、毒物。2.新生兒出生后反復(fù)嘔吐，疑有羊水吸入。3.完全性、不完全性幽門梗阻。4.急、慢性胃擴(kuò)張。5.小嬰兒鋇餐造影術(shù)后，預(yù)防嘔吐時(shí)誤吸鋇劑。操作方法與程序（一）人工洗胃法1.患兒右側(cè)臥位，置橡膠圍裙于胸前，盛水桶放在頭下，彎盤放在口角處。2.按鼻胃插管法插入胃管，確定胃管位置正確。3.抽盡胃內(nèi)容物，并留標(biāo)本送檢。4.用注射器緩慢注入洗胃液200～500ml，再盡可能全部抽出。若回流不暢，可變換體位或改變胃管深度。新生兒洗胃時(shí)，每次注入胃內(nèi)5ml溶液后即吸出。洗胃應(yīng)反復(fù)進(jìn)行，直至抽出液澄清無味。5.根據(jù)需要向胃內(nèi)注入藥物。6.拔管時(shí)將胃管折返，捏緊管腔后迅速拔出。7.記錄灌洗液名稱、液量，洗出液顏色、氣味，患兒目前情況，標(biāo)本及時(shí)送檢。8.鋇劑造影結(jié)束后，可插入較粗胃管吸出殘余鋇劑，然后用溫開水或生理鹽水清洗。（二）自動(dòng)洗胃機(jī)操作方法同成人。第五節(jié)經(jīng)外周放置中心靜脈導(dǎo)管（PICC）適應(yīng)證1.須長期靜脈輸液，估計(jì)靜脈輸液將發(fā)生困難者，特別是新生兒、幼嬰。2.須快速輸液，速度達(dá)300～500ml/h。3.須持續(xù)深靜脈給藥或監(jiān)督者，如完全腸道外營養(yǎng)，輸注葡萄糖濃度＞12.5％時(shí)。禁忌證除穿刺肢體不可有感染征象外無明確禁忌證。操作方法與程序1.常用血管為腋靜脈、肘正中靜脈、貴要靜脈、腘靜脈、大隱靜脈，甚至更小的外周靜脈，如新生兒手部靜脈。PICC有三種方法，所需導(dǎo)管各不相同，常用有外套管的24G~20G導(dǎo)管。2.測