曲阜市中醫(yī)院PICC置管課件胡新穎

PICC置管術(shù)及護理胡新穎山東省PICC專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)班我院腫瘤科開展PICC歷史與發(fā)展2010年10月28日，首例PICC置管成功。目前正在開展PICC的科室：內(nèi)一病區(qū)內(nèi)二病區(qū)外一病區(qū)外二病區(qū)重癥監(jiān)護室什么是PICC?PICC的定義：由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插入，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管。用于為患者提供中期至長期的靜脈輸液（7天至1年）PICC的優(yōu)點相對外周留置針:減少治療中斷保護靜脈系統(tǒng)提供可依賴的通路相比中心靜脈導(dǎo)管減少CVC置管并發(fā)癥操作簡單減少導(dǎo)管相關(guān)性感染病人痛苦輕增加病人滿意度PICC與CVC的比較PICC外周穿刺穿刺危險小穿刺成功率高外周留置感染率低(<2%)留置時間長(數(shù)月至壹年)長期靜脈輸液CVC頸內(nèi)、鎖骨下穿刺盲穿穿刺并發(fā)癥危險軀干部位留置感染率高(>26%)短期留置（2周）急重癥、大手術(shù)，短期留置保護外周靜脈，預(yù)防化學(xué)性靜脈炎和藥物滲漏性損傷建立中長期安全靜脈通道減少患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦PICC置管的目的外周靜脈不好，難以維持靜脈輸液的患者輸液時需要使用一些對外周靜脈刺激性較大的藥物（如化療、大劑量補鉀、TPN等）輸液治療超過一周以上者長期需要間歇治療者需反復(fù)輸入血液制品者（如全血、血小板等）23-30周的早產(chǎn)兒(極低體重兒<1.5kg)需進行家庭靜脈治療者PICC適應(yīng)癥PICC的禁忌癥絕對禁忌癥上腔靜脈綜合征（上腔靜脈完全阻塞）確診或疑似導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，菌血癥或膿毒血癥感染性心內(nèi)膜炎確診或疑似患者對器材的材質(zhì)過敏相對禁忌癥嚴重的出凝血功能異常乳腺癌患側(cè)肢體置管部位擬行放療血栓栓塞史安裝起搏器拄拐杖置管部位或全身皮膚感染血液透析靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范6.3.2.2PICC穿刺時應(yīng)注意以下事項：a)接受乳房根治術(shù)或腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)側(cè)肢體、鎖骨下淋巴結(jié)腫大或有腫塊側(cè)、安裝起搏器側(cè)不宜進行同側(cè)置管；b)宜選擇肘部或上臂靜脈作為穿刺部位，避開肘窩、感染及有損傷的部位，新生兒還可選擇下肢靜脈、頭部靜脈和頸部靜脈；c)有血栓史、血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進行置管；放療部位不宜進行置管。

目前國內(nèi)使用的PICC一般為硅膠或聚氨酯材質(zhì)，按導(dǎo)管型號可分為1.9Fr、3Fr、4Fr、5Fr及6Fr；其中成年人一般選擇4Fr、5Fr，兒童選擇3Fr，新生兒選擇1.9Fr。按導(dǎo)管結(jié)構(gòu)分為前端開口式，三向瓣膜式；按導(dǎo)管功能分為耐高壓注射型及非耐高壓注射型；另外還有單腔、雙腔及多腔之分。PICC的分類三向瓣膜式PICC舉例說明負壓時，閥門向內(nèi)打開，可抽血正壓時，閥門向外打開，可輸液平衡時，閥門關(guān)閉，既不會有血液反流，也不會有氣體進入PICC靜脈選擇貴要靜脈----首選肘正中靜脈----次選頭靜脈----第三選擇貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈PICC靜脈選擇--貴要靜脈直、粗，靜脈瓣較少90%的PICC放置于此當手臂與軀干垂直時，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達上腔靜脈PICC靜脈選擇--肘正中靜脈粗直，但個體差異較大，靜脈瓣較多。故應(yīng)于靜脈穿刺前確認定位。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達上腔靜脈。PICC靜脈選擇--頭靜脈前粗后細，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進導(dǎo)管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。導(dǎo)管易反折進入腋靜脈/頸靜脈。臨床常用穿刺技術(shù)(一)傳統(tǒng)置管技術(shù)穿刺工具為14GA~16GA的穿刺鞘（中間為穿刺針，外套置管鞘），結(jié)構(gòu)類似套管針。使用方法：

穿刺鞘穿入血管，退出穿刺針，保留置管鞘在血管內(nèi)，最后經(jīng)置管鞘送管。（二）改良塞丁格置管技術(shù)穿刺工具為22GA或21GA的套管針，經(jīng)可撕裂型帶擴張器的置管鞘（擴展器外套置管鞘）送管。使用方法：

套管針刺穿刺成功后，保留套管在血管內(nèi)，送導(dǎo)絲，退套管，沿導(dǎo)絲送入帶擴張器的置管鞘，退導(dǎo)絲及擴張器，保留置管鞘在血管內(nèi)，最后經(jīng)置管鞘送管。臨床常用穿刺技術(shù)（三）B超引導(dǎo)下的改良塞

丁格技術(shù)穿刺工具為21GA或20GA的B超引導(dǎo)專用穿刺針（穿刺針中間為空心，導(dǎo)引導(dǎo)絲可以通過），穿刺針尖帶有金屬涂層或經(jīng)過磨削技術(shù)制造，在B超下可以顯影；經(jīng)可撕裂型帶擴張器的置管鞘（擴張器外套置管鞘）送管。臨床常用穿刺技術(shù)操作者及病人準備有效的知情同意書病人和家屬必須獲得充分的信息能夠簽署知情同意書自愿接受易于理解的語言/程序及特殊治療肥皂水清洗雙上肢排空膀胱置管前的準備工作知情同意書置管前的準備工作環(huán)境準備物品準備核實醫(yī)囑核實知情同意書簽署向患者簡單介紹操作程序PICC穿刺前評估既往史外傷史充分了解手臂、肩膀、胸部的手術(shù)史及術(shù)式放化療史曾經(jīng)使用血管通道器材及并發(fā)癥發(fā)生情況現(xiàn)病史胸腔內(nèi)腫物淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫血管內(nèi)留置器材化療方案輸液治療的周期、持續(xù)時間PICC穿刺前評估靜脈置管部位的血管條件、局部皮膚情況靜脈穿刺和置管史全面評估兩側(cè)靜脈全面評估靜脈彈性及光滑度個體身體狀況、年齡、診斷和并發(fā)癥依從性及配合程度肩部及手臂伸展范圍對血管通道器材知識掌握程度院外維護具備的條件意愿和心理狀態(tài)PICC穿刺前評估其他環(huán)境溫度物品準備標準化輸入液體的性質(zhì)（治療藥物的特性）PH值滲透壓血管內(nèi)膜的損傷性PH值（最基本的化學(xué)性質(zhì)）可耐受的PH值范圍4~9PH值＜4、PH值＞9均導(dǎo)致疼痛與輸液性靜脈炎的發(fā)生常見藥物的PH值藥物名稱PH值鹽酸萬古霉素2.5-4.5乳酸環(huán)丙沙星3.5-4.5鹽酸多巴胺3.0-4.5鹽酸多巴酚丁胺2.5-5.0奧美拉唑鈉10.3-11.3氨茶堿8.6-9.3氨芐西林鈉8.0-10.0阿昔洛韋10.5-11.3酒石酸長春瑞濱1%藥液PH值3.5細胞毒藥物強刺激性發(fā)皰性藥物要求15-30min快速滴入文獻報道，靜脈炎發(fā)生率57.6%測量導(dǎo)管置入長度及臂圍

病人臂與身體成45°~90°平臥；床頭抬高30°自穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第三肋間為預(yù)置入導(dǎo)管長度成人測量肘上10cm臂圍兒童測量肘上6cm臂圍測雙臂圍

注意：體外測量永遠不可能與體內(nèi)的靜脈解剖完全一致第三肋間示意圖

測量長度

皮膚消毒

PICC置管流程圖

建立最大化無菌屏障

預(yù)沖導(dǎo)管

PICC置管流程圖

修剪導(dǎo)管

穿刺

PICC置管流程圖

PICC置管流程圖緩慢勻速，避免暴力送管導(dǎo)管進入15cm處，囑患者配合向穿刺側(cè)轉(zhuǎn)頭，下頜貼肩（壓迫頸靜脈）

送入導(dǎo)管體外留6cm導(dǎo)管，以無菌剪刀剪斷導(dǎo)管。

注意：（1）修剪導(dǎo)管時不要剪出斜面（2）導(dǎo)管最后的1cm一定要剪掉巴德導(dǎo)管先將減壓套筒套到導(dǎo)管上，再將導(dǎo)管連接到連接器翼行部分的金屬柄上注意：

（1）一定要推到底，導(dǎo)管不能有皺褶將連接器鎖定。

（2）連接器一旦鎖上就不能再拆開重新使用安裝連接器安裝連接器沖管封管

NS20ml脈沖式?jīng)_管安裝正壓接頭正壓封管（應(yīng)邊注射最后0.5-1ml生理鹽水邊撤針）

導(dǎo)管固定擺放U,L,P型等彎曲穿刺部位用方形紗布塊加壓扣上白色固定翼無菌膠布固定連接器翼形部分貼以透明貼膜膠布蝶形交叉加強固定再以膠布橫向貼覆固定肝素帽用X線拍片確定導(dǎo)管尖端位置

PICC置管流程圖

撤出導(dǎo)絲牢固固定導(dǎo)管整理用物，記錄向患者及家屬交代注意事項固定123

無張力黏貼透明敷料禁止直接在導(dǎo)管上貼膠布酌情使用彈力繃帶加壓包扎固定導(dǎo)管抬高患肢，促進靜脈回流，緩解手部腫脹感在穿刺點上方給以隔濕熱敷（使用暖水袋），每次20-30分鐘，每天2-3次效果更好，熱敷5至7天注意觀察穿刺部位，如有出血，及時通知護士更換敷貼和紗布建議病人在24小時后開始運動，做握拳松拳運動，每天3次，每次30下術(shù)后24小時換藥一次術(shù)后護理PICC置管后的日常生活指導(dǎo)1.留置期間，不影響穿刺手臂的正常活動；可以做一般家務(wù)：如煮飯、洗碗、掃地等。2.手臂可以做一般運動，如彎曲、伸展，注意避免帶管的手臂過度用力，如提重物、拄拐。3.

睡眠時，注意不要壓迫穿刺的血管；更衣時：不要將導(dǎo)管勾出或拔出；穿衣時：先穿患側(cè)衣袖，再穿健側(cè)衣袖；脫衣時：先脫健側(cè)衣袖，再脫患側(cè)衣袖；肘部關(guān)節(jié)避免劇烈運動。4.注意衣服袖口不宜過緊。PICC置管后的日常生活指導(dǎo)5.適當進行穿刺側(cè)手臂活動，如握拳活動等，增加血液循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。6.穿刺部位應(yīng)適當保持清潔干燥。透明貼膜應(yīng)在置入導(dǎo)管后第一個24小時更換，以后每周更換1次，當貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落、卷邊或危及導(dǎo)管時應(yīng)請護士予以更換；穿刺點及導(dǎo)管適當保護后，可以淋浴，不可以游泳。7.置管一側(cè)手臂避免測血壓。宣教手冊導(dǎo)管維護A-C-L是由曾擔(dān)任美國血管通路學(xué)會主席，目前為美國INS學(xué)會高級顧問及《美國INS輸液治療護理實踐標準》編委，林恩.哈達維提出最新的導(dǎo)管維護流程。

A-C-L導(dǎo)管維護三步曲A-C-L導(dǎo)管維護三步曲A-Assess導(dǎo)管功能評估C-Clear沖管L–Lock封管至少每七天一次的維護1更換接頭2沖洗導(dǎo)管3更換敷料

物品準備無菌換藥碗干棉球酒精，碘伏棉簽貼膜（10*12cm）20ml空針正壓接頭（肝素帽）生理鹽水彎盤皮尺墊巾手消毒液維護流程（一）洗手，戴口罩、核對維護記錄單（二）查對各項無菌物品完整性及有效期（三）查對床號、姓名，向病人解釋操作目的，評估環(huán)境（四）在穿刺側(cè)肢體下鋪墊巾維護流程（五）皮尺測量肘上10cm臂圍，并與維

護手冊核對維護流程（六）揭開固定輸液接頭膠布，用75％酒精消毒皮

膚，去除膠痕

維護流程（七）更換接頭1、手消毒2、打開正壓接頭，排氣備用維護流程3、卸下舊接頭，酒精棉片消毒接頭切面及外壁，用力擦洗15s，（七）更換接頭維護流程4、連接新接頭，脈沖式?jīng)_管（推一下，停一下），當封管液剩余0.5～1ml時邊推邊撤實行正壓封管

注：三向瓣膜式PICC用生理鹽水封管即可，尖端開口式PICC需再用肝素鹽水3～5ml正壓封管（七）更換接頭維護流程（八）更換透明敷料1、拇指輕壓穿刺點，沿四周0°平拉貼膜或一手固定導(dǎo)管，自下而上揭除貼膜；維護流程2、觀察穿刺點及周圍皮膚有無發(fā)紅，腫脹，滲血及滲液，導(dǎo)管有無移動，是否脫出或進入體內(nèi)，勿用手觸碰貼膜覆蓋區(qū)域內(nèi)的皮膚及導(dǎo)管；維護流程3、手消毒；4、一手捏著正壓接頭提起導(dǎo)管，一手用酒精棉球消毒，避開穿刺點1cm消毒皮膚，順時針、逆時針交替消毒，共三遍；再取碘伏棉球以穿刺點為中心消毒，順時針、逆時針交替消毒，注意翻轉(zhuǎn)導(dǎo)管及消毒連接器翼形部分，消毒范圍大于貼膜；維護流程5、充分待干6、擺放導(dǎo)管位置：

U型、P型、

S型維護流程7、以穿刺點為中心無張力放置透明敷料，放置后先捏牢導(dǎo)管邊緣，做好“塑形”，然后按壓整片透明敷料，邊壓邊去除紙質(zhì)邊框，貼膜至少固定連接器二分之一；8、膠帶蝶形交叉固定導(dǎo)管與透明貼膜邊緣，在記錄膠帶上注明導(dǎo)管類型及換藥日期，貼于蝶形膠帶上方。維護流程(九)整理用物及病人床單位，交代注意事項，

洗手記錄維護流程注意事項1.禁止使用小于１０ml的注射器沖管封管2.脈沖式?jīng)_管，防止非血凝性堵管3.正壓封管，防止血液返流進入導(dǎo)管4.可以輸液泵給藥，但不能用于高壓注射泵推注造影劑注意事項5.逆導(dǎo)管方向去除敷料,切忌將導(dǎo)管帶出體外6.勿用酒精棉簽消毒穿刺點，以免引起化學(xué)性靜脈炎7.將體外導(dǎo)管放置呈彎曲狀,以降低導(dǎo)管張力,避