免疫性血小板減少癥

成人原發(fā)免疫性血小板減少癥

概述獲得性自身免疫性出血性疾病占出血性疾病總數(shù)的1/3發(fā)病率5-10/10萬育齡區(qū)女性發(fā)病率高于同年齡組男性60歲以上老年人高發(fā)發(fā)病機(jī)制（一）體液免疫和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞1、ITP患者血漿輸給健康受試者可造成后者一過性血小板減少2、50％－70%的ITP患者血漿和血小板表面可檢測到血小板膜糖蛋白特異性自身抗體3、自身抗體致敏的血小板被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)過度破壞4、ITP患者的細(xì)胞毒T細(xì)胞可直接破壞血小板。（二）體液免液和細(xì)胞免液介導(dǎo)的巨核細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量異常，血小板生成不足。1、自身抗體損傷巨核細(xì)胞或抑制巨核細(xì)胞釋放血小板，造成ITP患者血小板生成不足。2、CD8+細(xì)胞毒T細(xì)胞可通過抑制巨核細(xì)胞凋亡，使血小板生成障礙。臨床表現(xiàn)皮膚黏膜出血為主嚴(yán)重可發(fā)生內(nèi)臟出血，甚至顱內(nèi)出血出血風(fēng)險隨年齡增長而增加部分患者僅有血小板減少而無出血癥狀部分患者有明顯乏力癥狀診斷至少2次血常規(guī)檢查示血小板計(jì)數(shù)減少，血細(xì)胞形態(tài)無異常脾臟一般不增高骨髓檢查：巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙須排除其他繼發(fā)性血小板減少癥－ITP是臨床排除性診斷！繼發(fā)性血小板減少再生障礙性貧血結(jié)締組織疾病假性血小板減少淋巴系統(tǒng)增殖型疾病藥物誘導(dǎo)惡性血液病繼發(fā)性全血細(xì)胞減少感染甲狀腺疾病慢性肝病脾功能亢進(jìn)先天性血小板減少特殊實(shí)驗(yàn)室檢查（1）、血小板抗體的檢測，可以鑒別免疫性和非免疫性血小板減少，但不能鑒別為原發(fā)性與繼發(fā)性。（2）、血小板生成素（TPO)檢測：可以鑒別血小板生成減少（TPO水平升高）和血小板破壞增加（TPO水平正常），有助于鑒別ITP與不典型再生障礙性貧血或低增生性骨髓異常綜合征。分期1、新診斷的ITP：確診后3個月以內(nèi)的ITP患者。2、持續(xù)性ITP：確診后3-12個月血小板持續(xù)減少的ITP患者，包括沒有自發(fā)緩解和停止治療后不能持續(xù)完全緩解的患者。3、慢性ITP：血小板持續(xù)減少超過12個月的ITP患者。4、重癥ITP：PLT<10×109/L且就診時存在需要治療的出血癥狀或常規(guī)治療中發(fā)生新的出血而需要加用其他升血小板藥物治療或增加現(xiàn)有治療藥物劑量。5、難治性ITP：指滿足以下所有條件（1）、進(jìn)行診斷再評估仍確診為ITP；（2）、脾切除無效或術(shù)后復(fù)發(fā)。治療原則及方案一、治療原則1、PLT≥30×109/L，無出血表現(xiàn)且不從事增加出血危險工作的成人發(fā)生出血的危險性較小，可予觀察和隨訪。2、若患者有出血癥狀，無論血小板減少程度如何，都應(yīng)積極治療。出血風(fēng)險增加因素年齡、患病時間血小板功能缺陷凝血因子缺陷高血壓未控制外科手術(shù)及創(chuàng)傷感染阿司匹林、華法林等抗凝藥臨床血小板計(jì)數(shù)參考值二、緊急治療重癥ITP患者（<10×109/L）發(fā)生胃腸道、泌尿生殖道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他部位的活動性出血或須急診手術(shù)時－－應(yīng)迅速提高血小板計(jì)數(shù)至≥50×109/L。血小板輸注丙種球蛋白(1000mg/Kg.d×1-2d)甲潑尼龍（1000mg/d×3d)促血小板生成藥物其他措施包括停用抑制血小板功能的藥物、控制高血壓、局部加壓止血、口服避孕藥控制月經(jīng)過多、以及應(yīng)用纖溶抑制藥（如止血環(huán)酸、6-氨基己酸），重組人活化因子VII等。三、新診斷ITP的一線治療1、腎上腺糖皮質(zhì)激素：（1）大劑量地塞米松：40mg/d×4d，建議口服用藥，無效患者可在半月后重復(fù)一個療程。治療過程中應(yīng)注意檢測血壓、血糖的變化，預(yù)防感染，保護(hù)胃黏膜。（2）潑尼松：起始劑量1mg/Kg.d（分次或頓服），病情穩(wěn)定后快速減至最小維持量（<15mg/d），如不能維持應(yīng)考慮二線治療，治療4周仍無反應(yīng)，說明潑尼松治療無效，應(yīng)迅速減量至停用。注意：要充分考慮到藥物長期應(yīng)用可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，HBV-DNA復(fù)制水平較高的患者慎用糖皮質(zhì)激素。2、靜注人免疫球蛋白常用劑量：400mg/Kg.d×5d或1000mg/Kg.d給藥一次（嚴(yán)重者每天1次，連用2d）。必要時可以重復(fù)。主要用于（1）緊急治療；（2）不能耐受腎上腺皮質(zhì)激素；（3）脾切除術(shù)前準(zhǔn)備；（4）妊娠或分娩前；（5）部分慢作用藥發(fā)揮療效之前。注意：慎用于IgA缺乏患者。四、成人ITP的二線治療1、促血小板生成藥物：包括重組人血小板生成素(rhTPO)、艾曲波帕、羅米司亭。（1）rhTPO：1.0ug/Kg.d×14d,PLT≥100×109/L時停藥，應(yīng)用14天血小板計(jì)數(shù)不升者視為無效，應(yīng)停藥。（2）艾曲波帕：25mg/d(頓服），根據(jù)血小板計(jì)數(shù)調(diào)整劑量，維持PLT≥50×109/L,PLT≤100×109/L時減量，PLT≥200×109/L時停藥，最大劑量75mg/L,用藥過程中需要檢測肝功能。（3）羅米司亭：1ug/Kg,每周一次，若0×109/L則每周增加1ug/Kg，最大劑量10ug/Kg。若持續(xù)二周PLT≥100×109/L，開始每周減量1ug/Kg。PLT≥200×109/L停藥。最大劑量用四周血小板不升為無效。2、抗CD20單克隆抗體（利妥昔單抗）。3、脾切除術(shù)：建議檢測血小板抗體和TPO水平。脾切除指針（1）糖皮質(zhì)激素正規(guī)治療無效，病程遷延6個月以上；（2）潑尼松治療有效，但維持量大于30mg/d；（3）有使用糖皮質(zhì)激素的禁忌癥。對于脾切除無效或最初有效隨后復(fù)發(fā)的患者應(yīng)進(jìn)一步檢查是否存在副脾。4、其他二線治療藥物：由于缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以下藥物需個體化選擇治療。（1）硫唑嘌呤：100-150mg/d（2）環(huán)孢素A：5mg/Kg.d（3）達(dá)那唑：常用劑量400-800mg/d（4）長春堿類：1.4mg/m2(最大劑量2mg/m2)。療效判斷1、完全反應(yīng)：治療后PLT≥100×109/L,且沒有出血。2、有效：治療后PLT≥30×10