XX醫(yī)院護(hù)理不良事件上報(bào)表-意外傷害事件

XX醫(yī)院護(hù)理不良事件上報(bào)表————意外傷害事件病人一般資料：姓名：住院號：性別：□男□女年齡：診斷：護(hù)理級別：□特級□Ⅰ級□Ⅱ級□Ⅲ級意外事件發(fā)生時(shí)間：年月日時(shí)分發(fā)生地點(diǎn)：□病房□走廊□衛(wèi)生間□浴室□護(hù)士站□治療室□手術(shù)室□診室□戶外□其他病人意識(shí)狀態(tài)：發(fā)生前：□清醒□嗜睡□昏睡□昏迷□其他發(fā)生后：□清醒□嗜睡□昏睡□昏迷□其他當(dāng)事人信息：職稱：崗位級別：工作年限：班次：意外事件信息意外事件的類型：□跌倒/跌落（指病人身體的任何部位（不包括雙腳）意外觸及地面）。當(dāng)時(shí)病人的狀態(tài)是：□行走中□站立□上下病床□上下推床□躺臥病床□坐床旁椅□坐輪椅□沐浴中□如廁中□其他□治療或措施異常：□輸血錯(cuò)誤造成傷害□輸血或IV滲出□醫(yī)療用物使用不當(dāng)，造成傷害□醫(yī)療儀器使用不當(dāng)，造成傷害□治療措施程序或技術(shù)不當(dāng)，造成傷害□其他□燒（燙）傷□疑似電（刀）灼傷□誤吸：□唾液□鼻咽部分泌物□液體□有毒物質(zhì)□食物□胃內(nèi)容物□其他□約束意外：□皮膚損傷□神經(jīng)損傷□骨折□窒息□其他□自傷或自殺□識(shí)別錯(cuò)誤其他：□紗布計(jì)數(shù)錯(cuò)誤□病人暴力事件□走失□轉(zhuǎn)運(yùn)損傷□其他病人情況：（請不必重復(fù)勾選資料已有的內(nèi)容）意外事件造成的結(jié)果：病人的傷害：□0級□1級□2級□3級□4級□5級□6級病人住院天數(shù)：□無影響□可能減少□可能增加□無法判定影響其他事后處理病人意外事件處理經(jīng)過：□無處理措施□不知道□立即通知□其他護(hù)理人員□護(hù)士長/小組長□醫(yī)生□家屬□護(hù)理部□其他人員□密切觀察生命體征□醫(yī)療或護(hù)理措施□向患者/家屬說明患者/家屬理解與否□是□否□其他事情經(jīng)過（可附頁）：意外事件發(fā)生可能原因1、與病人生理及行為因素相關(guān)：□因個(gè)人體質(zhì)產(chǎn)生不良反應(yīng)□其他2、與工作狀態(tài)/流程設(shè)計(jì)因素相關(guān)□轉(zhuǎn)運(yùn)過程問題□缺乏標(biāo)準(zhǔn)操作流程□未依照標(biāo)準(zhǔn)操作流程□事前缺乏對病人完全評估□技術(shù)失當(dāng)□其他3、與工作人員個(gè)人因素相關(guān)□有不合格護(hù)士執(zhí)行□環(huán)境設(shè)備不熟悉□器械操作不當(dāng)□執(zhí)行人員疏忽□臨床培訓(xùn)不足□其他4、與器材設(shè)備因素相關(guān)□器材設(shè)備問題□信息系統(tǒng)問題□其他5、與溝通因素相關(guān)□病人與家屬缺乏溝通□病人或家屬與醫(yī)護(hù)人員溝通不良□醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)間溝通不足□培訓(xùn)提供不足或培訓(xùn)方式不當(dāng)□未告知病人完整信息□其他6、其他因素報(bào)告日期：年月日報(bào)告人：意外傷害事件追蹤評價(jià)表采取的改進(jìn)措施：（由科室護(hù)士長填寫）日期：