流病精簡案例

事件基本情況2006年2月中下旬,龍巖市**縣**鄉(xiāng)中心小學(xué)和中學(xué)發(fā)生麻疹爆發(fā)疫情，該縣疾控中心于24日上午組織專業(yè)技術(shù)人員前往該鄉(xiāng)開展現(xiàn)場調(diào)查處理，共搜索到9例疑似病例，采集血清標(biāo)本送龍巖市疾控中心檢測，經(jīng)檢測9例病例麻疹I(lǐng)gM抗體均陽性。調(diào)查步驟調(diào)查了解當(dāng)?shù)鼗厩闆r經(jīng)了解該鄉(xiāng)距該縣城區(qū)82公里，全鄉(xiāng)人口8162人，轄11個行政村，是該縣最偏僻的鄉(xiāng)鎮(zhèn)之一，經(jīng)濟落后，交通不便。該鄉(xiāng)中學(xué)和中心小學(xué)兩校共有學(xué)生801名（其中住宿生618人），教師58人。中學(xué)有3個年級12個班，中心小學(xué)有6個年級10個班，兩校相鄰，共用食堂，教室通風(fēng)條件良好，住宿條件擁擠，學(xué)生宿舍通風(fēng)和衛(wèi)生狀況一般。查看首例病例首例患者陳某某，男，15歲，初二（3）班住校學(xué)生，住203房，2月14日開始發(fā)熱（39.4℃），有咳嗽、輕微卡他癥狀和明顯眼結(jié)膜炎癥狀，2月16日開始出疹，頭面部、全身出現(xiàn)斑丘疹，2月16日離校回家休息，未到醫(yī)療機構(gòu)診治，癥狀改善后于2月26日返校上課?；颊呓跓o外出史和可疑病例接觸史，但有親戚在春節(jié)期間從三明大田縣上京鎮(zhèn)來（大田縣奇韜鎮(zhèn)文經(jīng)村2月以來有麻疹疫情），兩鄉(xiāng)鎮(zhèn)接壤。現(xiàn)癥狀已消失，僅見面部、軀干、四肢仍有色素沉著，血清標(biāo)本送龍巖市疾控中心檢測后于3月1日確診為麻疹。

建立病例定義2006年2月份以來**縣**鄉(xiāng)出現(xiàn)發(fā)熱(38℃以上)，咳嗽或上呼吸道卡他癥狀或結(jié)合膜炎，或起病早期(一般于病程第2～3日)在口腔頰粘膜見到麻疹科氏斑，皮膚紅色斑丘疹由耳后開始向全身擴展，持續(xù)3天以上呈典型經(jīng)過的病例，或有與確診麻疹病人有接觸史，確定為麻疹病例。病例分類：①臨床診斷病例：具備上述癥狀與體征的病例；②實驗室診斷病例：具備上述癥狀與體征的病例，同時血清中查到麻疹lgM抗體或恢復(fù)期病人血清中麻疹I(lǐng)gG抗體滴度比急性期有4倍或4倍以上升高，或急性期抗體陰性而恢復(fù)期抗體陽轉(zhuǎn)。

開展病例主動搜索設(shè)計調(diào)查表，在全鄉(xiāng)范圍挨家挨戶開展主動搜索。經(jīng)搜索共確定麻疹臨床診斷病例68例，實驗室診斷病例11例,合計79例。全鄉(xiāng)罹患率為9.68‰。其中赤坂場村發(fā)病31例，罹患率為45.12‰，占總發(fā)病數(shù)39.24%。

調(diào)查當(dāng)?shù)孛庖咭?guī)劃情況該鄉(xiāng)計劃免疫工作在該縣屬中下水平，2003年計劃免疫年終考核倒數(shù)第2名。該鄉(xiāng)1998年以前由鄉(xiāng)村醫(yī)生入戶接種，1999年起實行集中式接種。該鄉(xiāng)預(yù)防接種工作的薄弱點為赤坂場村、西坑村。兩村為該鄉(xiāng)最偏僻的行政村，交通不便，經(jīng)濟落后。赤坂場村長期以來無村醫(yī)，群眾防疫意識淡薄，1999年實行鄉(xiāng)集中式接種前預(yù)防接種基本不落實。對79例患者開展回憶調(diào)查，免疫史不詳14人，其余均回憶無免疫，調(diào)查卡痕僅有5人可見卡痕，可以認(rèn)為患者免疫接種不落實。

病例描述性分析時間分布空間分布人間分布防控措施疫情報告家庭聚集分布:本次暴發(fā)有4戶家庭出現(xiàn)病例聚集現(xiàn)象。從發(fā)病時間分析均為同源暴露。病例均為赤坂場村。提示：聚集現(xiàn)象均為同源性，并非家庭二代病例。流行因素分析①該鄉(xiāng)中小學(xué)校舍在一處，居住擁擠，48平方米的宿舍居住40人，通風(fēng)條件較差，給麻疹等呼吸道傳染病傳播創(chuàng)造良好條件。②赤坂場等村人群免疫空白是導(dǎo)致本次麻疹暴發(fā)主要原因。79例患者免疫史回憶調(diào)查，14人不詳，其余均回憶無免疫；調(diào)查卡痕僅有5人可見。③9歲以下兒童未見發(fā)病與當(dāng)?shù)貜?999年起推行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院集中接種后免疫規(guī)劃工作比較落實有關(guān)。

④感染時間、地點和感染途徑：首例患者感染時間可能為1月27～2月10日，感染地點為住家，可能接觸來自三明大田縣拜年的親戚而感染。首例患者在該鄉(xiāng)中小學(xué)寄宿學(xué)習(xí)期間首先傳染給密切接觸同學(xué)，以至9例同學(xué)感染發(fā)病（二代病例），再由9例發(fā)病的同學(xué)一同感染更多的同學(xué)（三代病例），故流行病學(xué)曲線呈現(xiàn)雙峰型。預(yù)防控制措施①開展麻疹疫苗強化免疫：2月27～28日（2月25～26日周末學(xué)生放假）完成了該校學(xué)生麻疹疫苗應(yīng)急接種。3月7～8日，完成了全鄉(xiāng)8月齡至20歲年齡組人群麻疹疫苗的普種工作。為了防止疫情向周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)擴散，還組織對周邊2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)0～15歲人群麻疹疫苗普種工作。3月8日起，對該縣4～7歲兒童開展麻疹疫苗的補充免疫。②對病人和密切接觸者進(jìn)行居家醫(yī)學(xué)觀察。發(fā)生疫情的中小學(xué)校啟動晨檢制度，每日測量體溫一次，對在校學(xué)生實施密切觀察。由鄉(xiāng)村醫(yī)生負(fù)責(zé)對病人及密切接觸者實施居家醫(yī)學(xué)觀察，每天2次，并將情況及時反饋到疫情處理工作組。③對合并肺炎病例派省級醫(yī)療專家現(xiàn)場指導(dǎo)救護，預(yù)防死亡病例。

④全縣啟動零報告制度，加強學(xué)校、醫(yī)療機構(gòu)發(fā)熱病人的監(jiān)測報告，及時發(fā)現(xiàn)麻疹“苗頭”病人。

⑤開展宣傳教育，通過發(fā)放宣傳單、電視宣傳、專業(yè)人員進(jìn)村入戶面對面宣傳等方式宣傳麻疹防治知識。背景2002年9月14日的早晨，南京市江寧區(qū)湯山鎮(zhèn)作廠中學(xué)住校生袁海華早餐時發(fā)現(xiàn)對面的同學(xué)開始口吐白沫，接著仰面倒在了地上不停地抽搐，已經(jīng)有七八個同學(xué)倒在了地上抽搐，餐廳里倒下的同學(xué)不斷增加，發(fā)病的學(xué)生被送到湯山鎮(zhèn)醫(yī)院。4：45，位于湯山鎮(zhèn)的解放軍八三醫(yī)院就收治了1例抽搐昏迷的患者，隨即又有3名相同表現(xiàn)的民工到醫(yī)院就診。自早晨6時起，患者源源不斷地被送往該鎮(zhèn)僅有兩家醫(yī)院（湯山鎮(zhèn)醫(yī)院和解放軍八三醫(yī)院）。6：41，南京市公安局指揮中心接群眾報案，同時南京市衛(wèi)生局接120報告，7：50，南京市公安局110指揮中心向市政府報告“湯山鎮(zhèn)東湖利島工地30余名民工、作廠中學(xué)40余名學(xué)生先后發(fā)生中毒”。8:00，累計到2所醫(yī)院就診者達(dá)600多人，其中有16人死亡。8:20，省市衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生監(jiān)督、疾病預(yù)防控制機構(gòu)接到政府指示，立即組織處理隊伍，趕赴現(xiàn)場，實驗室人員迅速到崗，做好了一切檢測的準(zhǔn)備工作。全力做好搶救工作南京市衛(wèi)生局立即啟動突發(fā)事件應(yīng)急體系,成立了領(lǐng)導(dǎo)小組，動員部隊、省、市綜合性醫(yī)院組成七支醫(yī)療隊共約35名專家開展工作，用最好的設(shè)備、藥品進(jìn)行搶救，采取對癥解毒、洗胃、血透等搶救措施。局領(lǐng)導(dǎo)分工包干負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)11家醫(yī)院的救治工作。省、市、區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所、疾控中心現(xiàn)場對病人嘔吐物、胃內(nèi)容物、可疑食品分別采樣、封存、檢驗。采取有效措施，積極搶救病員。事發(fā)后，上述醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)人員全部到崗，約2000余人直接投入救治工作。南京市政府駐上海辦事處緊急從上海搶運1000支特效急救藥品送往醫(yī)院。市區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督防疫部門投入足夠人力，對相關(guān)食品、水源采取有效措施，超前做好防范工作。問題2在突發(fā)中毒事件處理中各類衛(wèi)生應(yīng)急機構(gòu)和人員的職責(zé)是什么？參考答案－衛(wèi)生行政部門組織醫(yī)療機構(gòu)、疾病預(yù)防控制機構(gòu)和衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件的調(diào)查與處理和其他突發(fā)公共事件的應(yīng)急醫(yī)療衛(wèi)生救援工作。組織突發(fā)公共衛(wèi)生事件專家咨詢委員會對突發(fā)公共衛(wèi)生事件進(jìn)行評估，提出啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理的級別。應(yīng)急控制措施：根據(jù)需要組織開展應(yīng)急疫苗接種、預(yù)防服藥。督導(dǎo)檢查：國務(wù)院衛(wèi)生行政部門組織對全國或重點地區(qū)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理工作進(jìn)行督導(dǎo)和檢查。省、市（地）級以及縣級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)對本行政區(qū)域內(nèi)的應(yīng)急處理工作進(jìn)行督察和指導(dǎo)。發(fā)布信息與通報：國務(wù)院衛(wèi)生行政部門或經(jīng)授權(quán)的省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門及時向社會發(fā)布突發(fā)公共衛(wèi)生事件的信息或公告。國務(wù)院衛(wèi)生行政部門及時向國務(wù)院各有關(guān)部門和各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門以及軍隊有關(guān)部門通報突發(fā)公共衛(wèi)生事件情況。對涉及跨境的疫情線索，由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門向有關(guān)國家和地區(qū)通報情況。制訂技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范：國務(wù)院衛(wèi)生行政部門對新發(fā)現(xiàn)的傳染病、不明原因的群體性疾病、重大中毒事件，組織力量制訂技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，及時組織全國培訓(xùn)。地方各級衛(wèi)生行政部門開展相應(yīng)的培訓(xùn)工作。普及衛(wèi)生知識。針對事件性質(zhì)，有針對性的開展衛(wèi)生知識宣教,提高公眾健康意識和自我防護能力，消除公眾心理障礙，開展心理危機干預(yù)工作。進(jìn)行事件評估：組織專家對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理情況進(jìn)行綜合評估，包括事件概況、現(xiàn)場調(diào)查處理概況、病人救治情況、所采取的措施、效果評價等。衛(wèi)生應(yīng)急日常管理機構(gòu)依法組織協(xié)調(diào)有關(guān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理工作；負(fù)責(zé)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理相關(guān)法律法規(guī)的起草、修訂和實施工作；按照同級政府的要求，組織擬訂有關(guān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理的方針、政策和措施；組織制修訂重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急預(yù)案，報同級政府批準(zhǔn)，并按照規(guī)定向社會公布；組織和指導(dǎo)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和實施；建立并完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測和預(yù)警系統(tǒng)，組織指導(dǎo)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件的監(jiān)測，并及時分析，做出預(yù)警；組織公共衛(wèi)生和醫(yī)療救助專業(yè)人員進(jìn)行有關(guān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急知識和處理技術(shù)的培訓(xùn)，組織和指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)、疾病預(yù)防控制機構(gòu)和衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急演練；提出衛(wèi)生應(yīng)急物資儲備目錄，與有關(guān)部門協(xié)調(diào)建立衛(wèi)生應(yīng)急物資儲備的管理制度；承辦救災(zāi)、反恐、中毒、放射事故等重大安全事件中涉及公共衛(wèi)生問題的組織協(xié)調(diào)工作，組織開展突發(fā)重大人員傷亡事件的緊急醫(yī)療救護工作。疾病預(yù)防控制機構(gòu)疾病預(yù)防控制機構(gòu)是實施政府衛(wèi)生防病職能的專業(yè)機構(gòu)，是在政府衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，組織實施衛(wèi)生防病工作的技術(shù)保障部門。在預(yù)防和處置突發(fā)事件中，依照法律法規(guī)的規(guī)定，主要負(fù)責(zé)突發(fā)事件報告，現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查處理（包括對有關(guān)人員采取觀察和隔離措施，采集病人和環(huán)境標(biāo)本，環(huán)境和物品的衛(wèi)生學(xué)處理等），開展病因現(xiàn)場快速檢測和實驗室檢測，加強疾病和健康監(jiān)測。履行公共衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)職責(zé)。衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)依據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》和有關(guān)法律法規(guī)，協(xié)助衛(wèi)生行政部門調(diào)查處理突發(fā)事件應(yīng)急工作中的違法行為；在衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)下，開展對醫(yī)療機構(gòu)、疾病預(yù)防控制機構(gòu)突發(fā)事件應(yīng)急處理各項措施落實情況的督導(dǎo)、檢查；依照法律、行政法規(guī)的規(guī)定，做好公共衛(wèi)生監(jiān)督管理工作，防范突發(fā)事件的發(fā)生；建立完善的衛(wèi)生監(jiān)督統(tǒng)計報告及其管理系統(tǒng)，規(guī)范化地收集各級疾病控制機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)和管理相對人的各類監(jiān)督監(jiān)測、衛(wèi)生檢測、疾病報告等原始資料，用現(xiàn)代化手段整理分析，形成反饋信息，為政府和衛(wèi)生行政部門提供準(zhǔn)確的信息；各級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)應(yīng)當(dāng)結(jié)合轄區(qū)內(nèi)的實際情況，制定相應(yīng)的應(yīng)急處理預(yù)案，并適時組織演練，不斷補充完善；各級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)根據(jù)所承擔(dān)的任務(wù)，制定培訓(xùn)計劃并組織實施，并大力推廣有效控制危害的新方法和新技術(shù)；按照突發(fā)事件監(jiān)測和預(yù)警系統(tǒng)設(shè)置的職責(zé)，配置和完善相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備，確保日常監(jiān)測和預(yù)警工作的正常運行。全力做好社會穩(wěn)定工作強化組織，集中力量，明確任務(wù)。由市委副書記王浩良、市委常委、副市長李福全和市委常委、江寧區(qū)委書記王建華負(fù)責(zé)，迅速開展工作。進(jìn)一步調(diào)查摸底。除在醫(yī)院搶救的人員外，深入到鎮(zhèn)村、學(xué)校逐校逐戶進(jìn)行調(diào)查走訪，確切查清中毒人員數(shù)，防止遺漏，并及時掌握各搶救點的人員情況。市、區(qū)民政部門組織人員分流處置遺體。死亡人員遺體經(jīng)醫(yī)院確定死亡，辦理相關(guān)手續(xù)再送各殯儀館，由公安人員確定身份進(jìn)行善后處理。在江寧區(qū)內(nèi)醫(yī)院死亡的送江寧殯儀館，在南京市區(qū)醫(yī)院死亡的送市殯儀館。強化社會面上的控制，防止事態(tài)擴大。做好死亡人員家屬工作，每個工作組負(fù)責(zé)一個家庭。重點做好死亡學(xué)生家庭和外來民工的安撫穩(wěn)定工作。此外，全市各方面已采取緊急措施，進(jìn)一步加強社會穩(wěn)定工作，積極引導(dǎo)社會輿論，強化社會面控制，杜絕引發(fā)其他事件。為防止在水中投毒，關(guān)閉該鎮(zhèn)自來水廠供水。20：45國務(wù)院調(diào)查組到達(dá)湯山，市委、市政府組織對事件發(fā)生和處理情況的匯報。21時，總篩查人數(shù)600余人，確診中毒人數(shù)為394人，重癥患者25人，累計死亡37人（男23人，女14人；學(xué)生16人，民工16人，兒童1人，身份不明4人），其他人員病情基本穩(wěn)定?；颊叨技械搅?1家條件較好的醫(yī)院。

第三部分現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查

教學(xué)建議：閱讀１０分鐘，討論２０分鐘，組織學(xué)員分組設(shè)計調(diào)查方案５０～100分鐘。根據(jù)現(xiàn)場實際情況和獲取的資料，提出初步假設(shè)，并引導(dǎo)學(xué)員提出驗證假設(shè)的基本思路。初步分析與事件假設(shè)現(xiàn)場指揮部成立后，立即召開由衛(wèi)生、公安等部門參加的現(xiàn)場分析會，對事件展開調(diào)查和分析。發(fā)病者多數(shù)為作廠中學(xué)、湯山中學(xué)學(xué)生及鎮(zhèn)上2個建筑工地的施工隊人員，僅有少量當(dāng)?shù)鼐用瘢话l(fā)病者都進(jìn)食了該鎮(zhèn)農(nóng)貿(mào)市場“正武面點店”制作的麻團、油條、點心等食品；第一例患者出現(xiàn)在4：45，患者集中在5：00～7：00發(fā)病，后仍有少量散在患者出現(xiàn)。鑒于該事件發(fā)病急、涉及人數(shù)多，病人不同程度均出現(xiàn)惡心、嘔吐、口吐白沫、四肢抽搐、意識喪失、驚厥及昏迷、鼻孔出血、嚴(yán)重者出現(xiàn)咯粉紅色泡沫痰等癥狀，初步懷疑為急性滅鼠藥中毒，究竟為何種鼠藥尚待實驗室的確認(rèn)。分析患者有相同來源的食物史，都進(jìn)食了該鎮(zhèn)合盛豆業(yè)連鎖店（全鎮(zhèn)惟一的一家早餐批發(fā)店）和農(nóng)貿(mào)市場“正武面點店”制作的麻團、燒餅、油條和豆?jié){等食品，而前者的早點也是從“正武面點店”購買。省、市、區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所、疾控中心對上述可疑食品及病人嘔吐物、胃內(nèi)容物分別采樣、封存、檢驗。問題2根據(jù)以上資料，你可得出什么推斷？分析思路是什么？問題3現(xiàn)場調(diào)查如何開展？應(yīng)該調(diào)查那些內(nèi)容？采用什么方法？問題4中毒事件病因確定方法是什么？

第四部分現(xiàn)場調(diào)查的實驗室支持教學(xué)建議：閱讀10分鐘，講解20分鐘。重點是讓學(xué)員掌握該類事件現(xiàn)場采樣的原則和思路。問題5

現(xiàn)場樣本采集的種類及方法？參考答案采樣的品種:有針對性地采集現(xiàn)場樣品、生物樣品、環(huán)境樣品，以便能夠明確找到中毒食品。具體有以下幾個方面：可疑食品的剩余部分、半成品和原料；生產(chǎn)設(shè)備上的殘留物；食品加工工具、用具及食品容器、餐飲具、抹布、操作人員雙手等接觸食品物品的涂抹樣；中毒患者的大便、血液、尿液、嘔吐物或洗胃水等；從業(yè)人員糞便、肛拭、咽拭、瘡癤膿液等；其他與食物中毒有關(guān)的可疑樣品。采樣要求：送微生物檢驗時用具必須是無菌的，并以無菌操作進(jìn)行采樣；樣品須放置在合適的容器中密封，并須冷藏，應(yīng)在最短時間內(nèi)送檢；對規(guī)模較大的食物中毒事件至少應(yīng)采集10～20名具有典型臨床癥狀的病人的檢驗樣品，同時應(yīng)采集部分具有相同進(jìn)食史但未發(fā)病者的同類樣品作為對照；送理化檢驗的裝樣容器要防止陽性干擾。參考答案－采樣的方法在采取肉類和肉制品樣時，應(yīng)從各個不同部位采樣500克；在桶內(nèi)腌漬或盛裝的食品，要由上、中、下各部采??；腌漬品應(yīng)取100～200毫升的鹽汁，放在另一容器中；魚類樣品可采取數(shù)份，大魚可采二、三個不同部位；其它固體食品應(yīng)在各個不同部位采樣200～500克；流體及半流體須在充分?jǐn)嚢韬蟛扇?00克左右；中毒死亡患者或典型中毒患者的血液、尿液為主要采集的生物樣品，患者的糞便、嘔吐物每人采50～100克，尿液30～100ml，取清潔中段尿，洗滌水100～200毫升，靜脈血5～10毫升，無菌采樣；其它樣品應(yīng)根據(jù)檢驗需要，視情況采集可能含有毒物的部分。比如，在征得家屬同意的情況下，對病死者尸體樣品取相關(guān)部位（內(nèi)容物、臟器、腸膜、淋巴結(jié)、及血液等）各10～20克。當(dāng)毒物以氣態(tài)和蒸氣態(tài)形式存在時，使用吸收管、固體吸附劑管、注射器或采氣袋等進(jìn)行采集。采集方法以集氣法為主，亦可使用導(dǎo)向采樣法。當(dāng)它們以氣溶膠形式存在時，使用濾料（微孔濾膜、過濾乙烯濾膜）、采樣夾和沖擊式吸收管；當(dāng)它們以蒸氣態(tài)和氣溶膠形式共同存在時，使用浸漬濾料或濾料加固體吸附劑采集。當(dāng)存在形式不明時，使用注射器或采氣袋采集。參考答案－樣品保管與送檢對化學(xué)性中毒食品，有條件時，盡可能用快速檢驗方法在現(xiàn)場進(jìn)行定性檢驗，以協(xié)作診斷，為搶救病人提供依據(jù)；不能進(jìn)行現(xiàn)場檢測的樣品應(yīng)當(dāng)：樣品必須貼上標(biāo)簽，填寫名稱或編號、時間、地點、數(shù)量、現(xiàn)場條件、采樣人等，做到嚴(yán)密封閉包裝，置冰箱內(nèi)保存，溫度通常控制在4℃左右，并須在最短時間內(nèi)送檢，應(yīng)在4小時內(nèi)送至實驗室，如無條件時，在樣品采集和運送途中應(yīng)用冰壺冷藏；對于固態(tài)或液態(tài)有毒物質(zhì)，一般直接用適宜的工具采入有螺絲扣蓋子的玻璃或無色的聚乙烯、聚四氟乙烯容器中4℃冷藏保存。如發(fā)現(xiàn)容器可能影響檢驗結(jié)果時，應(yīng)在檢驗報告上注明；送檢材料必須注明材料件數(shù)、重量、采樣的條件（容器是否滅菌、有無封?。悠访Q，采樣時間，送檢時間；為使化驗室明確樣品的送檢目的，應(yīng)注明送檢理由，食物中毒情況以及食物中毒可疑原因等；化驗室接到樣品必須簽字，注明接到時間，并應(yīng)立即進(jìn)行化驗。問題6毒物鑒定檢測方法、實驗室質(zhì)量控制方法及結(jié)果的評判方法？參考答案了解中毒的情況了解中毒的經(jīng)過、中毒的人群、性別、年齡、癥狀、中毒前吃過的食品或藥品、用食者的情況、加工的原料加工的過程、盛食品的器皿、周圍的環(huán)境、以及是否經(jīng)醫(yī)生的治療、效果如何，對死亡者是否經(jīng)過法醫(yī)鑒定等。根據(jù)臨床及現(xiàn)場的初步判斷對現(xiàn)場可疑的污染物，患者的血、尿、嘔吐物及其它生物材料進(jìn)行檢測。根據(jù)毒物的性質(zhì)及分析的目的選用分析儀器及分析方法。實驗室結(jié)果必須結(jié)合臨床及現(xiàn)場資料綜合判斷。檢驗程序的擬訂預(yù)實驗確認(rèn)實驗純品：無機化合物，進(jìn)行陰陽離子鑒別有機化合物，采用晶體、熔點、紫外、紅外、核磁、質(zhì)譜確定官能團，進(jìn)行結(jié)構(gòu)解析?；旌衔铮哼M(jìn)行提取分離鑒別，分離的方法有揮發(fā)、溶劑提取、固相萃取、蒸餾、色譜分離或采用GC、HPLC、HPLC-MS、GC-MS進(jìn)行分離鑒別。含量測定動物實驗通過對動物中毒的所表現(xiàn)出的各種癥狀的觀察核研究，推斷可能的毒物種類。微生物法毒理學(xué)試驗實驗室的質(zhì)量控制及實驗結(jié)果的解讀:建立與本單位相適和的質(zhì)量管理體系，對人員、儀器設(shè)備、原料、方法、環(huán)境等諸因素進(jìn)行控制。編制本單位的應(yīng)急處理的預(yù)案。建立常見毒物的檢測方法，制訂作業(yè)指導(dǎo)書，并對人員進(jìn)行演練，保持儀器設(shè)備在良好的運行狀態(tài)，試劑（包括標(biāo)準(zhǔn)品）的貯備，注意實驗室環(huán)境的保護。在實驗中注意實驗方法選擇，了解實驗方法的適用范圍及局限性，進(jìn)行陰性、陽性、本底實驗的對照及平行樣的測定（檢材充足時）。檢驗結(jié)果的問題檢驗中所采取的檢驗方法是否特效、是否有物質(zhì)的干擾？這些物質(zhì)是否排除？是否采用多種檢驗方法，結(jié)果是否一致？全部操作過程或反應(yīng)條件有無錯誤？包括化學(xué)試劑純度、器皿是否被污染？檢材是否被污染？毒物是否是檢材的分解產(chǎn)物？如蔬菜腐敗可能產(chǎn)生少量的亞硝酸鹽。當(dāng)檢驗結(jié)果為陰性時應(yīng)考慮的問題檢驗方法是否恰當(dāng)？靈敏度如何？采取的檢材是否恰當(dāng)，用量是否充足？分離提取率是否低？毒物是否分解？全部操作過程有無錯誤？實驗室結(jié)果的解釋當(dāng)檢驗結(jié)果為陽性時應(yīng)考慮的問題檢驗中所采取的檢驗方法是否特效、是否有物質(zhì)的干擾？這些物質(zhì)是否排除？是否采用多種檢驗方法，結(jié)果是否一致？全部操作過程或反應(yīng)條件有無錯誤？包括化學(xué)試劑純度、器皿是否被污染？檢材是否被污染？毒物是否是檢材的分解產(chǎn)物？如蔬菜腐敗可能產(chǎn)生少量的亞硝酸鹽。當(dāng)檢驗結(jié)果為陰性時應(yīng)考慮的問題檢驗方法是否恰當(dāng)？靈敏度如何？采取的檢材是否恰當(dāng)，用量是否充足？分離提取率是否低？毒物是否分解？全部操作過程有無錯誤？事件進(jìn)展10：30南京市公安局在患者所食用的麻團、油餅中測出毒鼠強。江蘇省疾病預(yù)防控制中心10:45接到患者樣本，12:15從中毒患者胃內(nèi)容物中檢出毒鼠強，從而該起事件被定為“毒鼠強”中毒。與衛(wèi)生部工作組同期到達(dá)的公安部調(diào)查組也針對事件特征展開了刑事調(diào)查，初步判定此事件為一起刑事案件，經(jīng)對嫌疑人正武餅店老板及餅店員工審訊后，將嫌疑人定位在與其有競爭關(guān)系的其他6家餅店老板上。衛(wèi)生部和公安部調(diào)查組交換了對事件性質(zhì)的判斷。

第五部分醫(yī)療救治

教學(xué)建議：閱讀10分鐘，講解20分鐘，討論10～30分鐘，讓學(xué)員掌握毒鼠強等中毒事件的病人救治原則。除毒鼠強外，是否混有其他毒物，如氟乙酰胺等，需加以核實，并采取對應(yīng)措施?；颊呔戎谓ㄗh洗胃，爭取及早洗胃治療，24小時內(nèi)未洗胃者均應(yīng)洗胃，對重癥患者可反復(fù)洗胃?；钚蕴康膽?yīng)用。成年人50--100克，稀釋后服用或灌服。重癥患者可重復(fù)半量使用。有效的控制抽搐。血液灌流。對重癥患者可反復(fù)灌流。對癥支持處理精神癥狀的預(yù)防與治療。輕癥患者的醫(yī)學(xué)觀察，嚴(yán)格出院標(biāo)準(zhǔn)。及時發(fā)現(xiàn)新的病人（少數(shù)患者的潛伏期可達(dá)十余小時）。嚴(yán)格出院標(biāo)準(zhǔn)，考慮通過患者表現(xiàn)和血毒鼠強濃度測定作為參考依據(jù)。進(jìn)一步防范措施繼續(xù)對相關(guān)食品和水進(jìn)行監(jiān)控、抽檢。毒物檢測的相關(guān)部門，24小時熱機值班，隨時接受樣本，加強對可能發(fā)生中毒事件的檢測。中國CDC中毒控制中心將為此事件提供24小時的信息、臨床處理及毒物檢測支持，隨時對事件提供服務(wù)。調(diào)查組并根據(jù)現(xiàn)場和醫(yī)院調(diào)查所了解的情況，強化了工作重點，提出了第二天分臨床和衛(wèi)生兩組開展工作的計劃。--臨床組召集承擔(dān)救治任務(wù)醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)和專家共同研究進(jìn)一步救治病人的臨床搶救措施，統(tǒng)一救治方案，CDC專家參加。衛(wèi)生組召集當(dāng)?shù)厥?、市、區(qū)衛(wèi)生行政部門、衛(wèi)生監(jiān)督、疾控部門的領(lǐng)導(dǎo)和專家，研究如何從衛(wèi)生角度進(jìn)一步加強防范的措施。問題7接觸者和患者現(xiàn)場緊急處理要點？中毒治療要點？參考答案此事件是一起明確的經(jīng)口中毒事件。污染的毒物毒性高，危害大，盡早采取規(guī)范措施對控制患者病情有重要意義。對此事件中的患者，現(xiàn)場首先要給與催吐，到達(dá)醫(yī)療機構(gòu)后仍要進(jìn)行正規(guī)洗胃，活性炭是一種安全有效的治療方法，血液凈化治療能夠有效地降低機體毒物附載量和控制抽搐，而有效的對證支持治療是降低病死率的關(guān)鍵措施。處理措施應(yīng)用的把握要依據(jù)事件特點和患者病情的階段，對具有共性的薄弱環(huán)節(jié)要重點強化。在中毒事件中，患者處理主要注意下列方面脫離接觸清除沾染的毒物清除未吸收的殘留毒物氧療法血液凈化治療特效解毒治療對證支持療法問題8病例定義確定與分級原則及方法？參考答案湯山事件中，14日晨短時間內(nèi)大批學(xué)生和民工發(fā)病，嚴(yán)重的患者神志不清、全身抽搐，而另外一些則病情相對較輕，同時當(dāng)?shù)厝罕娨蔡幱隗@慌中，大量人流涌向當(dāng)?shù)蒯t(yī)院和到南京市內(nèi)醫(yī)院，確定病例和對患者分級是患者救治和事件控制工作的基礎(chǔ)。對于中毒事件，病例定義的建立和分級方案要考慮毒物對機體影響、患者的表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，同時要考慮事件中患者的數(shù)量和救治力量情況病例定義確定要參考毒檢資料；分級是為了分級管理和治療，可參照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，但結(jié)合現(xiàn)場患者情況更為重要，標(biāo)準(zhǔn)要表達(dá)明了，易于操作?，F(xiàn)場一般按患者輕重分為2級或3級，如分為3級可參照一下原則：輕度中毒出現(xiàn)接觸毒物所致相應(yīng)靶器官（系統(tǒng)）輕度中毒損害的臨床表現(xiàn)者。中度中毒中毒嚴(yán)重程度介于輕、重度中毒之間者。重度中毒出現(xiàn)下列情況之一可診斷為重度中毒。出現(xiàn)吸收毒物所致相應(yīng)靶器官（系統(tǒng)）功能衰竭者；

出現(xiàn)吸收毒物所致多器官（系統(tǒng)）功能損害者；

急性中毒留有較重的后遺癥者。問題9如何制定救治方案？如何貫徹？參考答案方案制定的組織和參與人員患者診治方案是事件處理的關(guān)鍵點之一。對患者接觸情況、體內(nèi)毒物負(fù)荷量的測定也是由毒物檢測人員完成。中毒患者救治涉及到多個專業(yè)的工作，考慮到中毒特殊性，會議組織者還要邀請當(dāng)?shù)鼗蛏霞墝＜易稍兾瘑T會的專家或其他專業(yè)人員參與指導(dǎo)。方案涉及的內(nèi)容方案要包括患者診療原則、診斷標(biāo)準(zhǔn)、分級標(biāo)準(zhǔn)、治療方案、出院標(biāo)準(zhǔn)、隨訪方案等，同時要根據(jù)現(xiàn)場情況對方案的內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整。在內(nèi)容組織上，要有簡有繁，對操作層面內(nèi)容要詳盡，能夠使得使用人員依據(jù)方案就能進(jìn)行工作。不能夠?qū)Σ幻鞔_的問題給出結(jié)論，如“對患者健康無任何影響”或“無后遺癥”等。方案落實救治方案下達(dá)后，衛(wèi)生行政部門要組織專家對方案落實情況進(jìn)行檢查。必要時可以在一定范圍內(nèi)組織應(yīng)用人員的培訓(xùn)。問題10現(xiàn)場環(huán)境恢復(fù)責(zé)任？事件中醫(yī)學(xué)廢棄物處理的原則及方法？衛(wèi)生部專家組針對毒鼠強中毒救治中產(chǎn)生的洗胃液、嘔吐液及透析液等液體廢棄物，從化學(xué)安全的角度出發(fā)，對其中所含有的毒鼠強進(jìn)行消解。建議如下兩種方法供選擇：活性炭處理每10升液體廢棄物中加入約1公斤活性炭，靜置24小時，期間攪拌數(shù)次。將活性炭分離出來后在焚燒爐（或鍋爐）中焚燒。剩余的液體部分按醫(yī)院廢水處理。酸分解每3升液體廢棄物中加入1升鹽酸，在100度下加熱3小時。冷卻后，用堿中和至接近中性。然后按醫(yī)院廢水處理。衛(wèi)生廳組織人員按建議中的第一種方法對這些污染物進(jìn)行了處理。參考答案中毒事件多會對環(huán)境帶來污染，而環(huán)境的污染又會對人健康帶來危害。所以衛(wèi)生部門要將環(huán)境對健康影響及環(huán)境危害物存在的線索通報給環(huán)境保護部門，由環(huán)保部門組織環(huán)境影響的恢復(fù)，環(huán)境恢復(fù)評價是由環(huán)境保護部門負(fù)責(zé)。在處理中毒患者時，患者身體表面沾染的有毒物質(zhì)，診療中采集患者的血液、嘔吐物等生物樣本，以及患者透析液等都可能混有一定量的毒物，這些物質(zhì)由醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行妥善收集、儲存，在環(huán)境保護部門的指導(dǎo)下進(jìn)行處理。有關(guān)管理方式見衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生廢物管理辦法》。抽搐的原因－感染性因素和化學(xué)性因素腦部感染性疾病引起抽搐為主的腦部感染性疾病主要有乙型腦炎、散發(fā)性腦炎、流行性腦脊髓膜炎。本次臨床表現(xiàn)不符且多次發(fā)病，無二代病人出現(xiàn)，流行特點也不符合這些傳染性疾病特點。中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病有多種毒物能夠引起抽搐樣表現(xiàn)，如異煙肼、氨茶堿等藥物，四乙基鉛、有機錫等工業(yè)毒物，有機氟、有機磷、有機氯等類農(nóng)藥以及霉變甘蔗等。中毒性疾病應(yīng)有毒物接觸史，相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，在生物樣品或環(huán)境接觸樣品中可檢出毒物或其代謝產(chǎn)物。事件發(fā)生地經(jīng)濟均較落后，無接觸工業(yè)毒物、藥物和有毒動植物可能。以上地區(qū)均為農(nóng)業(yè)區(qū)，人口流動性小，發(fā)病兒童在發(fā)病前沒有出過村。在事件1、3、5中，有發(fā)病后外出打工的人員或患兒痊愈后離開村落者，此類人員隨訪未發(fā)現(xiàn)再次發(fā)病者。這些地區(qū)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中使用有機磷類、氨基甲酸酯類、擬除蟲菊酯類殺蟲劑，生活中使用抗凝血類、有機氟類、磷化鋅等滅鼠劑。農(nóng)貿(mào)市場上也有小販銷售滅蚊劑和鼠藥。從患者臨床表現(xiàn)能基本排除這幾類殺蟲劑和抗凝血滅鼠劑中毒的可能。鼠藥中有數(shù)種能夠引起抽搐，如氟乙酰胺、氟乙酸鈉、甘氟等。實驗室檢測結(jié)果表明：這幾個事件中的患者血尿中總氟不高，未測出氟乙酰胺、氟乙酸鈉和甘氟。問題11中毒事件病因確定方法？病因調(diào)查方法思路是否是一起疫情；心因性；因素排除（生物因素、物理因素）；毒物種類；復(fù)合中毒；中毒原因。關(guān)鍵點患者表現(xiàn)-線索流行病學(xué)調(diào)查-發(fā)現(xiàn)原因試驗、鑒定檢測-驗證病因假設(shè)和驗證經(jīng)對現(xiàn)場的流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)合患者臨床資料和已經(jīng)進(jìn)行的實驗室檢測結(jié)果，初步假設(shè)為一種化學(xué)毒物中毒，并據(jù)此擴大毒物檢測種類和范圍。毒物