微生物耐藥基礎(chǔ)與臨床之細(xì)菌耐藥性檢測(cè)

1細(xì)菌耐藥性檢測(cè)2細(xì)菌耐藥性檢測(cè)（監(jiān)測(cè)）的目的預(yù)測(cè)細(xì)菌耐藥性；為經(jīng)驗(yàn)性治療、感染控制、公共衛(wèi)生指南的制定等提供信息。發(fā)現(xiàn)新耐藥機(jī)制，新抗菌藥物研發(fā)提供需求及作用位點(diǎn)，新診斷試驗(yàn)研發(fā)提供需求。教育醫(yī)務(wù)人員、患者、大眾。3細(xì)菌耐藥性的發(fā)生過(guò)程：細(xì)菌獲得與耐藥相關(guān)的基因編碼與耐藥相關(guān)的蛋白表現(xiàn)出對(duì)某種抗生素的耐藥基因水平蛋白水平敏感性4主要內(nèi)容抗菌藥物敏感性檢測(cè)細(xì)菌耐藥的生化檢測(cè)細(xì)菌耐藥的基因檢測(cè)全國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)簡(jiǎn)介5基本概念及術(shù)語(yǔ)抗菌藥物敏感性試驗(yàn)方法藥物敏感對(duì)臨床治療的指導(dǎo)作用一、抗菌藥物的敏感性試驗(yàn)6最小抑菌濃度（體外）的概念敏感、耐藥、中介耐藥（藥物在體內(nèi)的效力）的概念及臨床意義折點(diǎn)質(zhì)量控制一、基本概念及術(shù)語(yǔ)7

抗菌藥物的敏感性試驗(yàn)

測(cè)定抗菌藥物在體外抑制病原微生物生長(zhǎng)效力的試驗(yàn)，稱細(xì)菌對(duì)藥物的敏感性試驗(yàn)，或稱抗菌藥物體外敏感性試驗(yàn)。

評(píng)價(jià)參數(shù)：最低抑菌濃度（Minimalinhibitoryconcentration，MIC）在體外能夠抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的最低抗菌藥物濃度。Antimicrobialsusceptibilitytest,AST8

最小抑菌濃度（Minimalinhibitoryconcentration，MIC）稀釋度藥物濃度抗菌藥物在體內(nèi)的濃度變化特點(diǎn)給藥劑量不同，藥物濃度不同；給藥方式不同，藥物濃度不同（藥物的吸收）不同組織，藥物濃度不同（藥物的分布）不同時(shí)間，藥物濃度不同（藥物的清除）9復(fù)雜！劑量用法血清濃度感染部位濃度生物效應(yīng)Pharmacokinetics

藥動(dòng)學(xué)（PK）Pharmacodynamics

藥效學(xué)（PD）抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)研究抗菌藥物在體內(nèi)吸收、分布和清除的動(dòng)力學(xué)過(guò)程研究體內(nèi)藥物濃度與藥物抗菌效果關(guān)系體外試驗(yàn)與體內(nèi)情況有所不同體外：藥物濃度固定不變體內(nèi)：藥物濃度隨時(shí)間、組織的不同而變化11體外試驗(yàn)如何提示體內(nèi)的療效？藥物在體內(nèi)效力的概念：

敏感：提示治療有效耐藥：提示治療無(wú)效

12某菌株能被某種抗菌藥物抑制或殺滅，則該菌株對(duì)該抗菌藥物敏感？反之則為耐藥？抗菌藥物在體內(nèi)應(yīng)用，還應(yīng)考慮藥物的劑量、藥物在體內(nèi)的代謝和機(jī)體的耐受性等。從本質(zhì)上講：細(xì)菌對(duì)某種抗菌藥物是敏感還是耐藥，常以該抗菌藥物的治療濃度與MIC的關(guān)系而定。常用劑量的抗菌藥物通過(guò)常用途徑所能達(dá)到的血藥濃度。細(xì)菌對(duì)藥物的敏感性與藥物的治療濃度血藥濃度與療效及毒性關(guān)系血藥濃度0時(shí)間最高安全濃度最小有效濃度∞毒性作用治療作用無(wú)效作用14

治療濃度與MIC之間的關(guān)系

體內(nèi)：治療濃度體外：體內(nèi)的抗菌效力

致死量

中毒濃度

最小中毒量

極量

R

治療安

全范圍

血藥濃度

（常用劑量）

I

S

最小有效量

無(wú)效濃度

MIC

耐藥中介耐藥敏感15若MIC>最高治療濃度，

則為“耐藥”（Resistant,R）；若MIC﹤

最高治療濃度的4~8倍，則為“敏感”（Sensitive,S）；若MIC〈最高治療濃度的1~2倍則為“中度耐藥”（Intermediate,I）或中度敏感依據(jù)抗菌藥物的治療濃度與MIC的關(guān)系，

確定藥物在體內(nèi)的治療效力，

即細(xì)菌對(duì)藥物是敏感、耐藥或中介。1617耐藥折點(diǎn)敏感折點(diǎn)18敏感折點(diǎn)：最高血藥濃度的4~8倍，即表中的S耐藥折點(diǎn)：最高血藥濃度，即表中的R19

依據(jù)藥物在體外的MIC值

判斷藥物在體內(nèi)的抗菌效果常用治療劑量血藥濃度？藥物機(jī)體內(nèi)代謝給藥途徑等等數(shù)據(jù)比較20臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute,CLSI）是一個(gè)國(guó)際性的、跨學(xué)科、非盈利性的、制定標(biāo)準(zhǔn)的教育組織，它制定共識(shí)性的標(biāo)準(zhǔn)和指南“并促使這些標(biāo)準(zhǔn)在健康保健領(lǐng)域使用。在為臨床試驗(yàn)與相關(guān)的醫(yī)療問(wèn)題制定標(biāo)準(zhǔn)與指南時(shí)，CLSI實(shí)施了它所特有的達(dá)成一致的過(guò)程，因而得到全世界的認(rèn)可。若要經(jīng)濟(jì)而有效地提供臨床試驗(yàn)和醫(yī)療保健服務(wù)水平，就應(yīng)具備一致的標(biāo)準(zhǔn)，這是CLSI的原則基礎(chǔ)。21制定抗菌藥物敏感試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)參考方法為標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)方法提供質(zhì)量控制參數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)的抗菌藥物敏感性試驗(yàn)方法建立解釋標(biāo)準(zhǔn)為臨床相關(guān)且經(jīng)濟(jì)的檢查和報(bào)告策略提供建議通過(guò)新的或修訂的方法、解釋標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制參數(shù)的發(fā)展“不斷地改進(jìn)與完善新發(fā)現(xiàn)的耐藥機(jī)制的檢測(cè)方法和標(biāo)準(zhǔn)。

CLSI

藥敏試驗(yàn)分委會(huì)的任務(wù)綜合臨床和實(shí)驗(yàn)室的數(shù)據(jù)22CLSI規(guī)定的藥敏試驗(yàn)的方法？藥敏試驗(yàn)的結(jié)果對(duì)臨床的指導(dǎo)意義？臨床醫(yī)生如何解讀藥敏試驗(yàn)的結(jié)果？23抑菌試驗(yàn)方法：選擇抗菌藥物

特定的培養(yǎng)基，接種一定量的測(cè)試菌，

一定濃度的藥物，培養(yǎng)一定的時(shí)間結(jié)果閱讀：抑菌圈直徑，最低抑菌濃度結(jié)果解釋：敏感中度敏感耐藥CLSI標(biāo)準(zhǔn)24（二）抗菌藥物敏感性試驗(yàn)方法需氧和兼性厭氧菌專性需氧菌厭氧菌

抑菌試驗(yàn)殺菌試驗(yàn)聯(lián)合藥敏試驗(yàn)25按菌種和抗菌譜主要遵循CLSI制定的抗菌藥物選擇指南。

選藥時(shí)做了多方面考慮，包括微生物學(xué)、臨床藥理學(xué)因素及美國(guó)FDA認(rèn)可的臨床適用性和療效。

通常同類藥物只選擇1-2個(gè)代表品種；同時(shí)結(jié)合本單位、本地區(qū)常用的抗菌藥物和常見(jiàn)病原菌的耐藥現(xiàn)狀。須與感染科醫(yī)生、醫(yī)院感染科協(xié)商，制定最合適的方案?？咕幬锏倪x擇（合理、科學(xué)、經(jīng)濟(jì)、得當(dāng)）26CLSI制定的抗菌藥物選擇指南

CLSI對(duì)各種細(xì)菌的藥敏試驗(yàn)中宜測(cè)試的藥物品種進(jìn)行了推薦表中每格列的一組相似抗生素，療效相似，不必重復(fù)選擇。以“或”相連的藥物，抗菌譜類似，表現(xiàn)為交叉耐藥。因此，每格（一類或相關(guān)組）中的藥物只需選擇一種。27為使常規(guī)藥敏試驗(yàn)合理，應(yīng)限制測(cè)定藥物的數(shù)量。預(yù)報(bào)藥、指示藥，而不是檢測(cè)所用的藥。選藥指南

A組足以滿足大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)工作的需要。該表按特定菌或菌群分若干組，將各種抗生素?fù)駜?yōu)次序排列，供常規(guī)實(shí)驗(yàn)室選擇。28

B組包括了臨床上重要的藥物，特別是對(duì)院內(nèi)感染，應(yīng)該作為首選藥。但是，報(bào)告是有條件的：

只有當(dāng)A組中同類藥物不敏感時(shí)才報(bào)告。

多部位感染；

藥物敏感，明顯副作用，或?qū)組藥物治療失敗。29選藥指南

C組包括替代或后備藥物，

適用的情況包括：

治療某些地方或流行性疾病，或?qū)κ走x藥物（特別是同類藥，如β－內(nèi)酰胺類或氨基糖苷類藥物）多重耐藥的菌株；

治療對(duì)首選藥物過(guò)敏的病人；

治療不常見(jiàn)的菌種（如氯霉素治療沙門氏菌或某些假單胞菌）等。30選藥指南

D組包括僅限于泌尿系感染使用的藥物（如呋喃妥因和有機(jī)酸類），其他部位感染的細(xì)菌無(wú)需測(cè)定。31選藥指南

第二線藥物（限制使用）：抗菌譜較廣、療效好，但!!不良反應(yīng)較明顯!!或價(jià)格較貴的藥物，或近年來(lái)耐藥發(fā)展較為迅速的品種，屬控制使用。誤區(qū)：二線藥比一線藥對(duì)身體損害小?？咕幬锏倪x擇如對(duì)葡萄球菌的藥敏試驗(yàn)應(yīng)包括苯唑西林、青霉素、紅霉素、克林霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)和萬(wàn)古霉素；

此外根據(jù)情況可增加其他品種如氯霉素、環(huán)丙沙星、慶大霉素、利福平和呋喃妥因等。32實(shí)驗(yàn)室應(yīng)與傳染科醫(yī)生、藥品委員會(huì)及醫(yī)院感染科商討，決定哪些藥物作為常規(guī)（A組）報(bào)告，哪些只是作為選擇性報(bào)告（B組）報(bào)告。選擇性報(bào)告須有助于對(duì)該報(bào)告的理解，并促進(jìn)降低由于濫用抗菌藥物所造成的耐藥菌增加。雖然B組藥物的試驗(yàn)結(jié)果不作為常規(guī)報(bào)告，但是，一旦臨床需要應(yīng)該及時(shí)提供，或者對(duì)特定的標(biāo)本作為常規(guī)報(bào)告。33藥敏結(jié)果的選擇性報(bào)告341、稀釋法

?肉湯稀釋法（試管稀釋法）

?瓊脂稀釋法（平板稀釋法）2、紙片擴(kuò)散法（紙片法）3、E-試驗(yàn)4、聯(lián)合藥物敏感試驗(yàn)需氧和兼性厭氧菌藥敏試驗(yàn)的方法

351、稀釋法(dilutiontest)原理：以一定濃度的抗菌藥物（一系列的對(duì)倍稀釋）加入含有被測(cè)菌株的培養(yǎng)基，經(jīng)培養(yǎng)后，觀察細(xì)菌生長(zhǎng)的情況。定量的藥敏試驗(yàn)。檢測(cè)值：

最小抑菌濃度：肉眼可見(jiàn)完全抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的最低藥物濃度。Minimalinhibitoryconcentration，MIC

。

最小殺菌濃度：在體外能夠使細(xì)菌總數(shù)減少(殺滅)99.9%以上的最低藥物濃度。

minimalbactericidalconcentration，MBC36常量（宏量）稀釋法試管，每一濃度藥物一般2ml微量稀釋法微孔，每一濃度藥物一般0.1ml37操作方法培養(yǎng)基：Mueller-Hinton(M-H)肉湯藥物原液的配制（不低于1000μg/ml或10倍于最高測(cè)試濃度）藥物稀釋：對(duì)倍稀釋細(xì)菌接種：0.5麥?zhǔn)蠞舛龋?×105CFU/ml

（15分鐘接種完畢）孵育：(35土2)℃，16～20h結(jié)果判斷：MIC

肉湯對(duì)照；不含抗菌藥的測(cè)試菌生長(zhǎng)對(duì)照質(zhì)量控制：質(zhì)控菌的MIC應(yīng)在CLIS允許的范圍內(nèi)colonyformingunit，CFU菌落形成單位

391ml蒸餾水MIC

40肉湯稀釋法4；8；16；32；64；128；256ug/ml混

混清MIC？？41腸桿菌科質(zhì)量控制質(zhì)控菌株：即標(biāo)準(zhǔn)菌株，如大腸埃希菌ATCC25922接種濃度：細(xì)菌終濃度5×105CFU/ml培養(yǎng)基：M-H肉湯培養(yǎng)時(shí)間：16～18h若MIC在允許范圍內(nèi)則檢測(cè)結(jié)果可信。ATCC是美國(guó)的一個(gè)微生物菌株保藏中心。每種已經(jīng)定名的細(xì)菌都會(huì)有一個(gè)模式菌株，一般就是該種最早發(fā)現(xiàn)的那株菌株，稱為標(biāo)準(zhǔn)菌株。待測(cè)菌不同，質(zhì)控菌株、培養(yǎng)條件等也不同質(zhì)控菌株對(duì)氧氟沙星的MIC質(zhì)控容許范圍金黃色葡萄球菌ATCC25923：0.12~1ug/ml大腸埃希菌ATCC25922：0.015~0.12ug/ml待測(cè)菌株對(duì)氧氟沙星的MIC結(jié)果解釋標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物耐藥R敏感S氧氟沙星ug/ml≧8≦2藥敏試驗(yàn)的質(zhì)量控制：抑菌環(huán)范圍有95%的可信區(qū)間，即20個(gè)試驗(yàn)的結(jié)果中只能≦1個(gè)結(jié)果超出表中所列范圍。43培養(yǎng)基：MH肉湯藥物原液的配制（不低于1000μg/ml或10倍于最高測(cè)試濃度）藥物稀釋：對(duì)倍稀釋細(xì)菌接種：細(xì)菌終濃度5×105CFU/ml。（15分鐘接種完畢）孵育：(35土2)℃，16～20h結(jié)果判斷：MIC；MBC

肉湯對(duì)照；不含抗菌藥的測(cè)試菌生長(zhǎng)對(duì)照質(zhì)量控制：質(zhì)控菌的MIC如果肉湯稀釋法實(shí)驗(yàn)操作不夠規(guī)范，對(duì)MIC值有何影響？

超過(guò)了15分鐘培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)了藥物濃度高了44宏量稀釋法：每管肉湯含量2ml微量稀釋法：每孔肉湯含量0.1mlAMS微生物自動(dòng)分析系統(tǒng)稀釋法－－肉湯稀釋法45微生物自動(dòng)分析系統(tǒng)應(yīng)用一系列小的多孔的聚苯乙烯卡片進(jìn)行測(cè)試，卡片含有干燥的抗菌藥物。制備一定濃度的菌懸液，接種到小卡上；放入孵箱，每隔一定時(shí)間，儀器自動(dòng)檢測(cè)細(xì)菌的生長(zhǎng)情況，由計(jì)算機(jī)判定得出結(jié)果。46VITEK-32全自動(dòng)微生物鑒定/藥敏分析系統(tǒng)4748培養(yǎng)基：含一定濃度藥物的M-H瓊脂：細(xì)菌接種：每個(gè)接種點(diǎn)104CFU孵育：孵育：(35土2)℃

16～20h結(jié)果判斷：

MIC

（菌落生長(zhǎng)被完全抑制的最低藥物濃度）質(zhì)量控制：每個(gè)濃度藥物的瓊脂板應(yīng)同時(shí)接種質(zhì)控菌。質(zhì)控菌的MIC在允許范圍內(nèi)2.瓊脂稀釋法特點(diǎn)：每個(gè)瓊脂板可以同時(shí)檢測(cè)多個(gè)菌體49瓊脂稀釋法

MIC:沒(méi)有細(xì)菌生長(zhǎng)的最低藥物濃度。藥物濃度163264128256ug/ml

50稀釋法的特點(diǎn)定量的藥敏試驗(yàn)，測(cè)定MIC、MBC。方法比較繁瑣，手工操作，一般不作為常規(guī)試驗(yàn)，常用于調(diào)查罕見(jiàn)耐藥。自動(dòng)微生物鑒定藥敏分析系統(tǒng)采用微量稀釋法檢測(cè)MIC。512、紙片擴(kuò)散法（discdiffusiontest)

（Kirby-Bauer法）

原理：將浸有抗菌藥物的紙片貼在涂有測(cè)試菌的瓊脂平板上?？咕幬锵蚣埰車鷶U(kuò)散形成遞減的梯度濃度。在紙片周圍藥物抑菌濃度范圍內(nèi)測(cè)試菌的生長(zhǎng)被抑制，形成抑菌圈。抑菌圈的大小反映測(cè)試菌對(duì)藥物的敏感程度。二者呈正相關(guān)。與MIC值的關(guān)系？52

抑菌圈的大小與MIC呈負(fù)相關(guān)，抑菌圈愈大，MIC愈小。抑菌圈直徑MIC的對(duì)數(shù)值53紙片法藥敏試驗(yàn)抑菌圈直徑與結(jié)果解釋的標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物與細(xì)菌

紙片含量抑菌圈直徑：mm相應(yīng)MICμg/ml

耐藥中介度敏感耐藥敏感丁胺卡那霉素30μg≤1415-16≥17≥32≤16氨芐青霉素

測(cè)腸桿菌

10μg≤1112-13≥14≥32≤8

測(cè)葡萄球菌

10μg≤28—≥29

測(cè)嗜血桿菌

10μg≤19—≥20≥4≤0.25

測(cè)腸球菌

10μg≤16—≥16≤254

操作方法：1.制備M-H瓊脂平板，厚度4mm。2.制備0.5麥?zhǔn)媳葷峁軡岫鹊木海ㄏ喈?dāng)于5×107～108CFU/ml）（取培養(yǎng)16～24h，4~5個(gè)菌落配制）。3.菌液均勻涂布于平板。（15分鐘接種完畢）4.無(wú)菌貼標(biāo)準(zhǔn)抗生素紙片于M-H瓊脂表面，5.經(jīng)過(guò)35℃16～24h孵育。6.量取抑菌環(huán)直徑，7.質(zhì)量控制：質(zhì)控菌的MIC應(yīng)在CLIS允許的范圍內(nèi)8.根據(jù)CLSI標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)告細(xì)菌對(duì)該抗生素敏感、耐藥、中介。質(zhì)控菌株的抑菌圈直徑的允許范圍抗菌藥物紙片含藥量抑菌圈直徑(mm)大腸桿菌金葡菌AMK30ug19～2620～26PEN10單位－20～37SXT1.25ug/23.75ug24～3224～32復(fù)方新諾明

藥敏試驗(yàn)的質(zhì)量控制：抑菌環(huán)范圍有95%的可信區(qū)間，即20個(gè)試驗(yàn)的結(jié)果中只能≦1個(gè)結(jié)果超出表中所列范圍。56紙片擴(kuò)散法質(zhì)量控制

培養(yǎng)基：M-H平板厚度，≧4mm細(xì)菌懸液：0.5麥?zhǔn)蠘?biāo)準(zhǔn)的細(xì)菌濃度各抗菌紙片中心距離應(yīng)大于24mm，紙片距平板內(nèi)緣應(yīng)大于15mm。培養(yǎng)時(shí)間質(zhì)控菌株57紙片擴(kuò)散法質(zhì)量控制

培養(yǎng)基：M-H平板厚度，≧4mm細(xì)菌懸液：0.5麥?zhǔn)蠘?biāo)準(zhǔn)的細(xì)菌濃度各抗菌紙片中心距離應(yīng)大于24mm，紙片距平板內(nèi)緣應(yīng)大于15mm。培養(yǎng)時(shí)間質(zhì)控菌株培養(yǎng)基厚了培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)了紙片的藥效距離近了接種量58根據(jù)抑菌圈的直徑，依照CLSI標(biāo)準(zhǔn)，作出敏感、耐藥、和中介的判斷。為‘‘定性”試驗(yàn)。CLSI推薦的最簡(jiǎn)單的藥敏試驗(yàn)。（手工操作）紙片擴(kuò)散法的特點(diǎn)593、E-試驗(yàn)（Epsilometertest，濃度梯度法）

原理E試條是一條5mm×50mm無(wú)孔試劑載體，一面固定有一系列預(yù)先制備的濃度呈連續(xù)指數(shù)增長(zhǎng)的抗菌藥物，另一面有判別的刻度?？咕幬锏奶荻瓤筛采w有15～20個(gè)對(duì)倍稀釋濃度的寬度范圍。將E試條放在細(xì)菌接種過(guò)的瓊脂平板上，經(jīng)孵育，圍繞試條明顯可見(jiàn)橢圓形抑菌圈，圈的邊緣與試條交點(diǎn)的刻度濃度即為抗菌藥物抑制細(xì)菌的MIC。依照CLSI標(biāo)準(zhǔn)判斷其敏感、耐藥、中介。

256128801660無(wú)菌生長(zhǎng)區(qū)有菌生長(zhǎng)區(qū)E-試驗(yàn)結(jié)果解釋61

橢圓形細(xì)菌生長(zhǎng)抑制區(qū)2561288016判讀抑菌濃度（MICug/ml)E-試驗(yàn)結(jié)果解釋62E試驗(yàn)的特點(diǎn)方法、質(zhì)量控制等與紙片擴(kuò)散法相同優(yōu)點(diǎn)連續(xù)濃度梯度，與瓊脂稀釋法相關(guān)性好（相關(guān)系數(shù)為0.9）.可測(cè)MIC。操作簡(jiǎn)單，影響因素少，穩(wěn)定性高。缺點(diǎn)：E試條較昂貴;

不適用于生長(zhǎng)緩慢的苛養(yǎng)菌。63三種藥敏試驗(yàn)方法的比較K-B法：

WTO推薦使用的最簡(jiǎn)單的藥敏試驗(yàn)。稀釋法：準(zhǔn)確測(cè)定MIC、MBC，比較繁瑣，試管法一般不作為常規(guī)試驗(yàn)。

微生物自動(dòng)分析系統(tǒng)采用微量稀釋法原理。E試驗(yàn)：可測(cè)定MIC。E試條較貴。64用于病原菌尚未確定的急、重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療，以擴(kuò)大病原治療的覆蓋面治療多種細(xì)菌所引起的混合感染對(duì)于某些耐藥菌可取得協(xié)同抗菌作用減少或推遲治療過(guò)程中細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生避免藥物達(dá)到毒性劑量。4、聯(lián)合藥物敏感試驗(yàn)聯(lián)合用藥的臨床意義65協(xié)同（增強(qiáng)）作用：兩種抗生素聯(lián)用的效果大于它們單獨(dú)使用時(shí)的效果之和；20％～25％累加作用：它們聯(lián)用時(shí)的效果等于單用兩種抗生素效果之和；60％～70％無(wú)關(guān)作用：兩種抗生素聯(lián)用的效果，僅相當(dāng)于其中一種具有較強(qiáng)作用的抗生素的效果；拮抗作用：兩種抗生素聯(lián)用時(shí)的效果反而小于它們分別使用時(shí)的效果之和。

10％～15％兩種藥物的聯(lián)合使用的效果66無(wú)關(guān)作用協(xié)同作用拮抗作用累加作用67聯(lián)合抑菌試驗(yàn)方法單藥紙片搭橋法：定性試驗(yàn)棋盤稀釋法：定量試驗(yàn)68單藥紙片搭橋法兩種含藥紙片貼于（兩藥間距3~4mm）含菌瓊脂表面，藥物聯(lián)合對(duì)被檢菌作用可出現(xiàn)不同的圖形。根據(jù)圖形解釋結(jié)果（為定性結(jié)果）。69單藥紙片搭橋法70棋盤稀釋法（定量試驗(yàn)）將甲乙兩藥的各種稀釋度加以組合，組成聯(lián)合藥敏管。同時(shí)兩種藥物每一稀釋度都有一只加單一藥物的單獨(dú)藥敏管。藥物濃度的選擇：根據(jù)單一藥物對(duì)被檢菌的MIC和聯(lián)合藥敏管中的抑菌情況，可精確測(cè)定兩藥在適當(dāng)濃度比例下所產(chǎn)生的相互作用。71（1）確定單藥的MIC（2）確定聯(lián)合藥敏的藥物稀釋度聯(lián)合藥敏管單藥終濃度開(kāi)始于1或2倍的MIC用MH液體培養(yǎng)基將甲乙兩藥稀釋6~8個(gè)稀釋度棋盤稀釋法試驗(yàn)步驟72（3）棋盤狀排列無(wú)菌試管排列6排無(wú)菌試管，每排6支（4）加甲、乙兩藥（分別從橫、豎排加入）每管各1ml，橫排和縱排的第一管為無(wú)藥對(duì)照，第一排為單藥對(duì)照管（5）加待測(cè)菌液各管加入被檢菌液0.01ml菌液終濃度：105CFU/ml73結(jié)果判讀FIC：部分抑菌濃度指數(shù)甲藥聯(lián)合時(shí)MIC乙藥聯(lián)合時(shí)MICFIC=+

甲藥單獨(dú)時(shí)MIC乙藥單獨(dú)時(shí)MICFIC<0.5協(xié)同作用

0.5~1.0相加作用

1~2無(wú)關(guān)作用

>2拮抗作用

74新的藥敏試驗(yàn)方法探索流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)抗生素最低抑菌濃度分枝桿菌藥物最低抑菌濃度的快速測(cè)定方法研究三、藥敏試驗(yàn)對(duì)臨床治療的指導(dǎo)作用

藥敏試驗(yàn)的結(jié)果與臨床療效的一致性？臨床醫(yī)生如何解讀藥敏試驗(yàn)的結(jié)果？75影響臨床療效的因素很多，據(jù)報(bào)道藥敏試驗(yàn)

結(jié)果與臨床療效的符合率約為70%。藥敏試驗(yàn)敏感菌株,臨床治療卻無(wú)效藥敏試驗(yàn)?zāi)退幘?臨床治療卻有效76未檢出致病菌體外藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)用藥的局限性不可克服的折點(diǎn)判斷標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題

（只有血液判斷折點(diǎn)）療效指標(biāo)與體外藥敏指標(biāo)不一致

（MIC與PK/PD在臨床中的應(yīng)用）藥敏試驗(yàn)的結(jié)果與臨床療效的一致性？77致病菌判斷不正確,

或者沒(méi)有檢出

檢出的“病原菌”可能是污染菌、定植菌或混合感染中次要的病原菌。標(biāo)本的采集及分離鑒定方法的正確?。ㄅR床見(jiàn)習(xí)時(shí)介紹）78致病菌判斷不正確,

或者沒(méi)有檢出

一般醫(yī)院檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室做細(xì)菌培養(yǎng)僅限于需氧非苛養(yǎng)菌的檢測(cè),

而對(duì)于厭氧菌、L

型細(xì)菌以及一些對(duì)氧或營(yíng)養(yǎng)有特殊要求的細(xì)菌都不能培養(yǎng)出來(lái)。對(duì)于一些有正常菌群寄生的感染,

致病菌的判定是個(gè)難題,

需要檢驗(yàn)者具備較豐富的經(jīng)驗(yàn),

致病菌判斷錯(cuò)誤,

藥敏與藥效不符也就難免了?，F(xiàn)在的疾病多為合并感染，更應(yīng)該通過(guò)科學(xué)的方法來(lái)篩選出敏感有效的藥物。不可克服的折點(diǎn)判斷問(wèn)題目前CLSI制定的藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)是以藥物進(jìn)入體內(nèi)后血液中最高濃度與該藥物體外最低抑菌濃度（MIC）間的關(guān)系所制定。MIC<最高血液濃度4‐8倍為SMIC<最高血濃度1‐2倍為IMIC>最高血濃度為R79不可克服的折點(diǎn)判斷標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題

某些藥物在個(gè)各局部組織分布濃度與血液不同，甚至高幾倍或幾十倍。局部用抗生素的藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)是什么?目前尚未能對(duì)局部用抗生素的體外藥敏實(shí)驗(yàn)的結(jié)果與臨床反應(yīng)數(shù)據(jù)的相關(guān)性作出研究。80如何克服？臨床醫(yī)生應(yīng)了解藥物在體內(nèi)的代謝及分布特征。藥敏試驗(yàn)?zāi)退?，但治療效果好?1200mg伊曲康唑一次劑量后各種內(nèi)臟組織與血漿濃度的峰值比?？诜酒?00mg后4.6±1.3小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值，其血藥濃度為0.32±0.16μg/ml。藥敏試驗(yàn)?zāi)退?，但治療效果好?2頭孢曲松的藥代特征(雙通道排泄)

2/3原形由腎排出，1/3原形由膽道排出尿的峰濃度均值/血液的峰濃度均值=16.36倍

1gVi1-3h

膽汁:581mg/L(是血藥濃度的10.56倍)總膽管膽汁:788mg/L(是血藥濃度的14倍)膽囊:78.2mg/L(是血液的1.4倍藥敏試驗(yàn)?zāi)退?，但治療效果好！療效指?biāo)與體外藥敏指標(biāo)不一致

PK:是指藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝與排泄。PD:是指藥物劑量對(duì)藥效的影響及藥物對(duì)臨床疾病的效果83藥敏試驗(yàn)敏感，但治療效果不好！往往是使用不當(dāng)！MIC與PK/PD在臨床中的應(yīng)用

通過(guò)動(dòng)物、人體的試驗(yàn)與體外抗菌作用相結(jié)合的試驗(yàn)，已證明只有游離的抗菌藥物才有作用，

其殺菌作用有兩種模式：

1.時(shí)間依賴性：對(duì)致病菌的作用取決與致病菌接觸的時(shí)間。

如-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素、TMP/SMZ等

2.濃度依賴性：對(duì)致病菌的作用取決于峰濃度。

如氟喹諾酮類、氨基糖苷類、甲硝唑等。848586體外試驗(yàn)與體內(nèi)情況的關(guān)聯(lián)PK/PD參數(shù)2次服藥間血藥濃度>MIC的時(shí)間用藥后血清24h曲線下面積（areaundercurve）峰濃度87藥物濃度高于MIC時(shí)間占給藥間隔的百分比臨床醫(yī)生如何解讀藥敏試驗(yàn)的結(jié)果？

88醫(yī)生一般認(rèn)為，藥敏試驗(yàn)檢驗(yàn)報(bào)告單中列出的藥物敏感性結(jié)果就是可供選擇的藥物，而報(bào)告單中未出現(xiàn)的藥物沒(méi)有選用的依據(jù)，這種觀點(diǎn)是不全面的。事實(shí)上，報(bào)告單可以表達(dá)的內(nèi)容遠(yuǎn)多于報(bào)告單字面含義。89二、細(xì)菌耐藥的生化監(jiān)測(cè)90細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的生化機(jī)制細(xì)菌產(chǎn)生滅活酶滅活抗生素細(xì)菌改變抗菌藥物作用的靶位細(xì)菌降低通透性阻止或減少抗生素進(jìn)入菌體細(xì)菌增強(qiáng)主動(dòng)外排系統(tǒng)把進(jìn)入菌體的抗生素泵出菌體外細(xì)菌生物被膜的形成91革蘭陽(yáng)性菌的β-內(nèi)酰胺酶

青霉素酶。90%的葡萄球菌菌株能產(chǎn)生青霉素酶底物譜：青霉素G；

92革蘭陰性菌的β-內(nèi)酰胺酶

青霉素酶、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶、頭孢菌素酶

金屬β-內(nèi)酰胺酶可由染色體、質(zhì)粒介導(dǎo)。易于傳播。是G－菌最危險(xiǎn)的耐藥形式。93β-內(nèi)酰胺類抗生素與β-內(nèi)酰胺酶（參考）

酶抗生素青霉素酶超廣譜β-內(nèi)酰胺酶AmpC酶金屬β-內(nèi)酰胺酶青霉素類分解分解分解分解頭孢菌素類穩(wěn)定分解（除第三代）分解（除第三、四代）分解碳青霉烯類穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定分解被酶抑制劑所抑制能能不能被EDTA抑制

94生物化學(xué)技術(shù)檢測(cè)酶的等電點(diǎn)(等電聚焦電泳)頭孢哨噻吩濾紙片法碘淀粉測(cè)定法分析酶的底物譜及抑制物譜紙片法和稀釋法β－內(nèi)酰胺酶檢測(cè)951.頭孢哨噻吩濾紙片法—檢測(cè)頭孢菌素酶（AmpC酶），

用接種環(huán)挑取受試菌于頭孢哨噻吩濾紙片上(商品化)，10分鐘內(nèi)由黃色轉(zhuǎn)變?yōu)榧t色即陽(yáng)性結(jié)果，表示頭孢菌素的β－內(nèi)酰胺環(huán)被酶打開(kāi)。962.碘淀粉測(cè)定法

—

檢測(cè)青霉素酶受試菌混于青霉素溶液，振搖30分鐘。加入淀粉液后，再加入碘液，溶液變藍(lán)，繼續(xù)振搖。10分鐘之內(nèi)藍(lán)色消失者為產(chǎn)酶株。β-內(nèi)酰胺酶青霉素青霉素噻唑酸碘碘淀粉復(fù)合物轉(zhuǎn)變?yōu)闊o(wú)色97(1)．紙片法--初篩：培養(yǎng)基：Muller-Hinton瓊脂藥敏紙片接種：按標(biāo)準(zhǔn)紙片擴(kuò)散法孵育：35℃大氣環(huán)境，16-18小時(shí)結(jié)果：頭孢泊肟（10ug／片）抑菌環(huán)≤22mm

頭孢他啶（10ug／片）抑菌環(huán)≤22mm

氨曲南（30ug／片）抑菌環(huán)≤27mm

頭孢噻肟（30ug／片）抑菌環(huán)≤27mm

頭孢曲松（30ug／片）抑菌環(huán)≤25mm3.分析酶的底物譜及抑制物譜超β-內(nèi)酰胺酶檢測(cè)紙片擴(kuò)散法可能產(chǎn)生ESBL

超β-內(nèi)酰胺酶檢測(cè)98(1)．紙片法--確證試驗(yàn)：培養(yǎng)基：Muller-Hinton瓊脂藥敏紙片濃度：頭孢噻肟30ug、頭孢噻肟/棒酸30ug/10ug

頭孢他啶30ug、頭孢他啶/棒酸30ug/10ug接種：按標(biāo)準(zhǔn)紙片擴(kuò)散法孵育：35℃大氣環(huán)境，16-18小時(shí)結(jié)果：混合棒酸藥物紙片的抑菌圈直徑比無(wú)棒酸藥物紙片的直徑

大5mm以上者為產(chǎn)ESBL菌。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的底物超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的抑制劑99混合棒酸藥物紙片無(wú)棒酸藥物紙片的直徑直徑差﹥5mm：ESBL100頭孢他啶（30ug／片）、頭孢他啶／克拉維酸（30／10ug）；頭孢噻肟30ug、頭孢噻肟／克拉維酸（30／10ug）抑菌圈直徑差﹥3.5mm時(shí)，即判定為產(chǎn)ESBL菌株。101

篩選試驗(yàn)：選用頭孢泊肟、頭孢他啶、氨曲南、頭孢噻肟或頭孢曲松至少2種以上，用陽(yáng)離子增強(qiáng)的MH肉湯(標(biāo)準(zhǔn)肉湯稀釋法)稀釋至1mg/L,凡被測(cè)菌在上述各管中能夠生長(zhǎng)(MIC≥2μg/ml)，高度懷疑為ESBLs，應(yīng)進(jìn)一步作確認(rèn)試驗(yàn)來(lái)加以確診。（2）液體稀釋法102

確認(rèn)試驗(yàn)：用標(biāo)準(zhǔn)肉湯稀釋法測(cè)定MIC的方法,頭孢噻肟單獨(dú)稀釋(0.25～64mg/L)及頭孢噻肟(稀釋范圍相同)加克拉維酸(每管4mg/L);

頭孢他啶單獨(dú)稀釋(0.25～128mg/L)及頭孢他啶加克拉維酸(每管4mg/L),

上述2種藥物必須同時(shí)進(jìn)行試驗(yàn),結(jié)果加克拉維酸和不加克拉維酸的

MIC差值≥8倍(3個(gè)稀釋度)，可確認(rèn)為ESBLs菌株。（2）液體稀釋法金屬β-內(nèi)酰胺酶檢測(cè)EDTA協(xié)同過(guò)篩法金屬β-內(nèi)酰胺酶的底物：碳青霉烯類金屬β-內(nèi)酰胺酶的抑制劑：EDTA用EtestESBL試條測(cè)定

104104CT：頭孢噻肟，TZ：頭孢他啶105細(xì)菌生物被膜的檢測(cè)臨床常見(jiàn)生物被膜菌細(xì)菌生物被膜的培養(yǎng)細(xì)菌生物胞膜的定量分析106生物被膜菌的臨床感染細(xì)菌容易在惰性表面或是壞死組織以及體內(nèi)醫(yī)療裝置如子宮內(nèi)避孕器、導(dǎo)尿管等上形成菌膜；以至引發(fā)大量的醫(yī)源性感染。如果細(xì)菌在體內(nèi)植入物如等上形成菌膜后造成感染，則即使用上千倍劑量的現(xiàn)有藥物來(lái)治療也是無(wú)濟(jì)于事，而不得不將植入物從體內(nèi)移出。菌膜也能在活組織上形成。107細(xì)菌生物被膜的形成速度緩慢，由菌膜引起的感染出現(xiàn)明顯癥狀的時(shí)間較長(zhǎng)。但當(dāng)在菌膜內(nèi)釋放出的細(xì)菌，則可引起急性感染。生物被膜的形成是許多慢性和難治性感染疾病的反復(fù)發(fā)作的主要原因。生物被膜菌的臨床感染108有關(guān)涉及菌膜感染的部分例子感染或疾病形成菌膜的細(xì)菌牙齲產(chǎn)酸革蘭氏陽(yáng)性球菌（如鏈球菌）牙周炎革蘭氏陰性厭氧口腔細(xì)菌中耳炎非典型流感噬血桿菌肌骨骼感染革蘭氏陽(yáng)性球菌（如葡萄球菌）壞死性筋膜炎A組鏈球菌膽道感染腸細(xì)菌（如大腸埃希氏菌）骨髓炎多種細(xì)菌和真菌，通常是混合感染細(xì)菌性前列腺炎大腸埃希氏菌和其它革蘭氏陰性細(xì)菌Nativevalve心內(nèi)膜炎Viridans組鏈球菌囊纖微化肺炎銅綠假單胞菌及洋蔥克雷伯氏菌Meloidosis類鼻疽假單胞菌109醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)護(hù)病房肺炎縫術(shù)Exitsites動(dòng)靜脈分流術(shù)Schleralbuckles無(wú)形眼鏡泌尿?qū)Ч馨螂籽赘鼓ね肝龈鼓ぱ讓m內(nèi)節(jié)育器氣管內(nèi)管Hichman導(dǎo)管中樞神經(jīng)導(dǎo)管機(jī)械心臟閥血管移植膽道stent阻滯矯形外科裝置陰莖假體形成菌膜的細(xì)菌革蘭氏陰性桿菌表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌革蘭氏陽(yáng)性球菌銅綠假單胞菌和其它革蘭氏陽(yáng)性球菌大腸埃希氏菌和其它革蘭氏陰性桿菌各種細(xì)菌和真菌衣氏放線菌和其它許多菌各種細(xì)菌和真菌表皮葡萄球菌和白念珠菌表皮葡萄球菌和其它細(xì)菌金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌革蘭氏陽(yáng)性球菌各種腸道細(xì)菌和真菌金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌110細(xì)菌生物被膜的培養(yǎng)靜態(tài)培養(yǎng)組織培養(yǎng)板，硅膠片，玻璃片液體培養(yǎng)基（稀釋），定時(shí)換液連續(xù)培養(yǎng)

內(nèi)循環(huán)三相流化床的生物被膜的培養(yǎng)

染色：結(jié)晶紫染色，硝酸銀染色

111PA生物被膜的72h培養(yǎng)物。結(jié)晶紫染色；95％乙醇脫色10min；用紫外分光光度計(jì)檢測(cè)每孔脫色液在570nm光波的吸收值(OD570nm)。細(xì)菌生物被膜的定量分析112（y＝1.1602x+0.9976，R2＝0.8944，r＝0.944）YangWQ,ShiL,JiaWX,etal.Evaluationofthebiofilm-formingabilityandgenetictypingforclinicalisolatesofPseudomonasaeruginosabyenterobacterialrepetitiveintergenicconsensussequencePCR.MicrobiologyandImmunity,2005,49:1057-1061.113Thebiofilm-formingabilityandgenotypeofP.aeruginoseisolatesBiofilmformationTotal(percentage)None(-)7(14.6％)Weak(+)15(31.3％)Moderate(++)19(40.0％)Strong(+++)7(14.6％)OD570nm≤0.3：“－”，0.3＜OD570nm≤1.0：“＋”，1.0＜OD570nm≤2.0：“＋＋”，2.0＜OD570nm：“＋＋＋”。114生物被膜菌感染的治療近年來(lái)開(kāi)發(fā)的新型大環(huán)內(nèi)酯類如克拉霉素、阿奇霉素等，具有很強(qiáng)的細(xì)胞內(nèi)穿透作用，對(duì)生物被膜菌有殺滅作用。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在治療銅綠假單胞菌生物膜感染中具有舉足輕重的作用，可將大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如阿奇霉素作為“增效劑”聯(lián)合其他對(duì)銅綠假單胞菌敏感的抗菌藥如喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類抗生素。115大環(huán)內(nèi)酯類藥物與β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)用

治療生物被膜菌感染大環(huán)內(nèi)酯類藥物可抑制BF主要成份多糖蛋白復(fù)合物的合成酶，妨礙多糖蛋白復(fù)合物的形成，破壞BF結(jié)構(gòu)，有利于β-內(nèi)酰胺類抗生素滲透，發(fā)揮強(qiáng)大的殺菌作用，將細(xì)菌清除。大環(huán)內(nèi)酯類藥物還可降低殺菌劑殺菌時(shí)細(xì)菌裂解內(nèi)毒素的釋放量，減輕肺和全身炎癥反應(yīng)的過(guò)程，改善臨床癥狀，從而達(dá)到良好的臨床效果。兩者合用相得益彰。116三、細(xì)菌耐藥基因檢測(cè)基因檢測(cè)細(xì)菌耐藥性的優(yōu)缺點(diǎn)細(xì)菌耐藥基因檢測(cè)方法基因檢測(cè)方法的應(yīng)用117基因檢測(cè)細(xì)菌耐藥性的優(yōu)點(diǎn)：能早期指導(dǎo)臨床醫(yī)生治療用藥。分子遺傳學(xué)方法可以直接從臨床標(biāo)本入手，無(wú)需菌株的培養(yǎng)，極大地節(jié)省了時(shí)間，減輕了實(shí)驗(yàn)室的生物危險(xiǎn)性。有助鑒別那些處于中介水平或常規(guī)藥敏結(jié)果模棱兩可的結(jié)果。分子生物學(xué)方法被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”。在細(xì)菌耐藥性的流行病追蹤調(diào)研中，耐藥基因檢測(cè)比抗生素敏感方法更準(zhǔn)確。發(fā)現(xiàn)新的耐藥基因。118基因檢測(cè)方法檢測(cè)抗生素耐藥性的缺點(diǎn)：當(dāng)樣品中菌量很少時(shí)，其敏感性會(huì)大大降低。對(duì)每一個(gè)測(cè)試的抗菌藥物，均需要設(shè)計(jì)相應(yīng)的分子檢測(cè)方法，一次只能檢測(cè)一種耐藥機(jī)制。目前仍有許多耐藥機(jī)制是未知的，無(wú)法進(jìn)行分子檢測(cè)。耐藥基因的檢測(cè)也會(huì)存在假陽(yáng)性問(wèn)題。對(duì)許多耐藥基因的檢測(cè)方法，目前還缺乏臨床對(duì)照研究以評(píng)價(jià)其準(zhǔn)確性、重復(fù)性及臨床應(yīng)用價(jià)值。119常見(jiàn)的細(xì)菌耐藥相關(guān)基因舉例基因耐藥抗生素細(xì)菌種類基因大小bpAnt(4’）氨基糖苷類金黃色葡萄球菌473ant（6’)-la氨基糖苷類糞腸球菌470mecAβ－內(nèi)酰胺類金黃色葡萄球菌400blaTEMβ一內(nèi)酰胺類大腸埃希菌424catD氯霉素艱難桿菌270整合子基因盒120耐藥基因檢測(cè)方法：分子方法檢測(cè)耐藥基因的基礎(chǔ)是PCR。在PCR基礎(chǔ)上發(fā)展出來(lái)的方法：分子雜交、逆轉(zhuǎn)錄PCR、

DNA序列分析，多重PCR、基因微振列技術(shù)、實(shí)時(shí)定量PCR。

PCR限制酶切片段多態(tài)性(RFLP)、

PCR-單鏈構(gòu)象多態(tài)性(SSCP)

細(xì)菌耐藥基因芯片檢測(cè)技術(shù)（基因微振列技術(shù)）。

121基因芯片技術(shù)芯片制備：以玻璃片或硅片為載體，采用原位合成和微矩陣的方法將寡核苷酸片段或cDNA作為探針按順序排列在載體上。樣品制備：生物樣品往往是復(fù)雜的生物分子混合體，須將樣品進(jìn)行提取、擴(kuò)增，獲取其中的蛋白質(zhì)或DNA、RNA，然后用熒光標(biāo)記，以提高檢測(cè)的靈敏度和使用者的安全性。雜交反應(yīng)：即熒光標(biāo)記的樣品與芯片上的探針進(jìn)行反應(yīng)產(chǎn)生一系列信息的過(guò)程。信號(hào)檢測(cè)和結(jié)果分析：雜交反應(yīng)后的芯片上各個(gè)反應(yīng)點(diǎn)的熒光位置、熒光強(qiáng)弱經(jīng)過(guò)芯片掃描儀和相關(guān)軟件可以分析圖像，將熒光轉(zhuǎn)換成數(shù)據(jù)，即可以獲得有關(guān)生物信息。122結(jié)核桿菌耐藥與基因突變異煙肼耐藥株：過(guò)氧化氫酶－過(guò)氧化物酶基因

katG

突變利福平耐藥株：

RNA聚合酶B亞基的編碼基因rpoB突變鏈霉素耐藥株：核糖體蛋白編碼基因rpsL

或16SrRNA編碼蛋白突變吡嗪酰胺耐藥株：編碼吡嗪酰胺酶的基因pncA突變乙胺丁醇耐藥株：耐乙胺丁醇與阿拉伯糖基轉(zhuǎn)移酶的編碼基因embB

操縱子突變123結(jié)核菌耐藥基因突變檢測(cè)液芯124關(guān)于細(xì)菌耐藥性分子機(jī)制研究耐藥表型及流行病學(xué)分析耐藥基因的檢測(cè)及流行病學(xué)分析耐藥表型與基因的相關(guān)性分析16095條125四、特殊耐藥菌的檢測(cè)及臨床意義耐甲氧西林葡萄球菌檢測(cè)耐青霉素肺炎鏈球菌檢測(cè)耐萬(wàn)古霉素腸球菌檢測(cè)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌檢測(cè)126MRS：

MethicillinResistantStaphylococcusMRS臨床意義檢測(cè)方法（一）耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)檢測(cè)127甲氧西林、奈夫西林和苯唑西林等為對(duì)青霉素酶穩(wěn)定的半合成青霉素這類藥物針對(duì)青霉素敏感的葡萄球菌和各種鏈球菌的抗菌作用則較青霉素弱，臨床主要用由耐酶葡萄球菌引起的感染。葡萄球菌對(duì)甲氧西林、奈夫西林和苯唑西林藥物的耐藥，稱甲氧西林耐藥，即使甲氧西林現(xiàn)在已不再是試驗(yàn)或治療藥物，但仍普遍使用縮寫。耐甲氧西林葡萄球菌MRS

MethicillinResistantStaphylococcus128耐甲氧西林葡萄球菌MRS包括兩類細(xì)菌：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSAMethicillinResistantStaphylococcusAureus耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌

MRCNSMethicillinresistantcoagulasenegativestaphylococcus129對(duì)于MRS，不論其體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果，所有的β