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文檔簡介
2016中國PCI指南解讀僅供醫(yī)療專業(yè)人士進行醫(yī)學科學交流,不可用于推廣目的,審批號:437720.022,有效期至2017年6月7日2016中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南公布執(zhí)筆者:韓雅玲院士發(fā)起單位:中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會中華心血管病雜志編輯委員會中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等。中華心血管病雜志,2016;44(5):382-400新指南的重要更新概述:優(yōu)化了早期危險評分系統(tǒng)血運重建策略選擇PCI術(shù)中操作和主要并發(fā)癥防治措施PCI圍術(shù)期抗栓治療其他圍術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理新指南推薦優(yōu)化了早期危險評分系統(tǒng)評分標準評估危險的變量數(shù)驗證結(jié)果推薦類型及證據(jù)水平臨床因素(項)冠狀動脈造影因素(項)CABGPCI短期(院內(nèi)或30d內(nèi))EuroSCOREII180院內(nèi)病死率IIaBIIbCEuroSCORE170手術(shù)病死率IIIBIIIC中、遠期SYNTAX011>1年MACCE風險IBIBSYNTAXII6124年病死率IIaBIIaB新增推薦推薦級別降低推薦級別升高新增推薦CABG:冠狀動脈旁路移植術(shù);PCI:經(jīng)皮冠狀動脈介入治療;MACCE:主要不良心腦血管事件中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等。中華心血管病雜志,2016;44(5):382-400危險評分系統(tǒng)更新特點及原因更新評分更新原因和評分特點EuroSCOREII評分由于EuroSCORE基于較早期的研究結(jié)果,過高估計了血運重建的死亡風險,不建議繼續(xù)使用,由EuroSCOREII替代。EuroSCOREII通過18項臨床特點評估院內(nèi)病死率SYNTAX評分根據(jù)11項冠狀動脈造影病變解剖特點定量評價病變的復(fù)雜程度的危險評分方法。對于病變既適于PCI又適于CABG且預(yù)期外科手術(shù)病死率低的患者,可用SYNTAX評分幫助制定治療決策,至今仍在臨床上廣泛使用SYNTAXII評分在SYNTAX評分的基礎(chǔ)上,新增是否存在無保護左主干病變,并聯(lián)合6項臨床因素(包括年齡、肌酐清除率、左心室功能、性別、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周圍血管?。┑娘L險評估法,在預(yù)測左主干和復(fù)雜三支病變血運重建的遠期死亡率方面,優(yōu)于單純的SYNTAX評分CABG:冠狀動脈旁路移植術(shù);PCI:經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等。中華心血管病雜志,2016;44(5):382-400中國研究:無保護LM-PCI患者,
SYNTAXII預(yù)測預(yù)后遠期死亡較SYNTAX更具價值SYNTAX
II與SYNTAX預(yù)測遠期死亡的曲線下面積(AUC)單中心、前瞻性研究納入1528例無保護左主干接受PCI治療的患者,術(shù)前應(yīng)用SYNTAX
II評分或其他評分對患者的基線特征進行評估,術(shù)后平均隨訪4.4年,評估不同評分對患者全因死亡的影響。1-特異性敏感性基線SYNTAX評分基線SYNTAX
II評分0.6940.591Xu
B,et
al.JAmCollCardiolIntv2014;7:1128–37SS-II較SS更好預(yù)測LM-PCI的遠期死亡(c-統(tǒng)計:SS=0.591vsSS-II=0.694,P<0.0001)多變量分析,SS-II是LM-PCI遠期死亡的強獨立預(yù)測因子[HR:1.76(1.10-2.82),P=0.02]P<0.0001LM-PCI:左主干病變經(jīng)皮冠狀動脈介入治療另一項中國研究:無保護LM-PCI患者
NERSII預(yù)測不良心臟事件發(fā)生率優(yōu)于SYNTAXNERS、NERS
II、SYNTAX評分預(yù)測MACE的曲線下面積(AUC)NERSII≥19是累積MACE事件和支架血栓的唯一獨立預(yù)測因子。MACE[HR:3.27(1.86-5.23),P≤0.001];支架血栓[OR:22.15(12.47-57.92),P≤0.001]真陽性率(敏感性)假陽性率(1-特異性)1年MACE前瞻性、多中心注冊研究,入選1,463例無保護左主干植入DES的患者,評估NERSII評分與傳統(tǒng)NERS評分及SYNTAX評分相比對1年主要不良心臟事件的預(yù)測能力。主要終點:術(shù)后1年MACE,包括心肌梗死、心源性死亡和靶血管血運重建。Shao-LiangChen,etal.JAmCollCardiolIntv.2013;6:1233–41LM-PCI:左主干病變經(jīng)皮冠狀動脈介入治療新指南的重要更新概述:優(yōu)化了早期危險評分系統(tǒng)血運重建策略選擇PCI術(shù)中操作和主要并發(fā)癥防治措施PCI圍術(shù)期抗栓治療其他圍術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理SCAD:優(yōu)化患者血運重建的推薦,
低中?;颊逷CI推薦級別升高冠心病程度(解剖/功能)類別等級針對預(yù)后
左主干直徑狹窄>50%aIA前降支近段直徑狹窄>70%aIA二支或三支冠狀動脈直徑狹窄>70%a,且左心室功能受損(LVEF<40%)aIA大面積缺血(缺血面積>左心室10%)IB單支通暢冠狀動脈直徑狹窄>50%aIC針對癥狀
任一冠狀動脈直徑狹窄>70%a,表現(xiàn)為活動誘發(fā)的心絞痛或等同癥狀,并對藥物治療反應(yīng)欠佳IA冠心病程度(解剖/功能)PCICABG類別等級類別等級無前降支近段病變的單或雙支病變ICIIbC存在前降支近段病變的單支病變IAIA存在前降支近段病變的雙支病變ICIB左主干病變SYNTAX評分≤22分IBIBSYNTAX評分22~32分IIaBIBSYNTAX評分>32分IIIBIB三支病變SYNTAX評分≤22分IBIASYNTAX評分>22分IIIBIASCAD患者血運重建推薦SCAD患者血運重建方法推薦對合并左主干和(或)前降支近段病變、多支血管病變患者,根據(jù)SYNTAX評分(I,B)和SYNTAXII評分(IIa,B)評估中、遠期風險,選擇合適的血運重建策略。建議以冠脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)的決策依據(jù),狹窄≥90%時??芍苯痈深A(yù);當病變直徑狹窄<90%時,建議僅對有相應(yīng)缺血證據(jù),或FFR≤0.8的病變進行干預(yù)。a冠狀動脈直徑狹窄<90%并有缺血證據(jù),或FFR≤0.8;SCAD:穩(wěn)定性冠心病;FFR:血流儲備分數(shù);LVEF:左心室射血分數(shù);PCI:經(jīng)皮冠狀動脈介入治療;CABG:冠狀動脈旁路移植術(shù)證據(jù)水平增加,增加冠脈狹窄程度和LVEF描述的具體數(shù)值PCI推薦級別升高中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等。中華心血管病雜志,2016;44(5):382-400NSTE-ACS:強調(diào)早期診斷的重要性,
推薦使用hs-cTn快速確診和排除NSTE-ACS在無心電圖ST段抬高的前提下,推薦使用高敏肌鈣蛋白(hs-cTn)檢測作為早期診斷工具之一,并在60min內(nèi)獲取檢測結(jié)果(I,A),根據(jù)即刻和1hhs-cTn水平快速診斷或排除NSTEMI中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等。中華心血管病雜志,2016;44(5):382-400NSTE-ACS:非ST段抬高型急性冠脈綜合征;NSTEMI:非ST段抬高型心肌梗死NSTE-ACS患者冠狀動脈造影和血運重建推薦推薦類別等級極高?;颊?,包括:①血液動力學不穩(wěn)定或心原性休克;②頑固性心絞痛;③危及生命的心律失?;蛐呐K停搏;④心肌梗死機械性并發(fā)癥;⑤急性心力衰竭伴難治性心絞痛和ST段改變;⑥再發(fā)心電圖ST-T動態(tài)演變,尤其是伴有間歇性ST段抬高。推薦進行緊急冠狀動脈造影(<2h)IC高危患者,包括:①肌鈣蛋白升高;②心電圖ST段或T波動態(tài)演變(有或無癥狀);③GRACE評分>140分。推薦早期行冠狀動脈造影,根據(jù)病變情況決定是否行侵入策略(<24h)IA中?;颊?,包括:①糖尿病;②腎功能不全,eGFR<60ml/min/1.73m2;③左心室功能下降(LVEF<40%)或慢性心力衰竭;④心肌梗死后早發(fā)心絞痛;⑤近期行PCI治療;⑥既往行CABG治療;⑦109分<GRACE評分<140分;⑧無創(chuàng)性負荷試驗時再發(fā)心絞痛癥狀或出現(xiàn)缺血性心電圖改變。推薦侵入策略(<72h)IA低危缺血患者,先行非侵入性檢查(首選心臟超聲等影像檢查),尋找缺血證據(jù),再決定是否采用侵入策略IA根據(jù)患者臨床情況、合并癥、冠狀動脈病變嚴重程度(如SYNTAX評分),由心臟團隊或心臟內(nèi)、外科聯(lián)合會診制定血運重建策略ICeGFR:估算的腎小球濾過率(estimatedglomerularfiltrationrate);LVEF:左室射血分數(shù);CABG:冠狀動脈旁路移植術(shù)細化緊急冠脈造影人群,推薦級別升高中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等。中華心血管病雜志,2016;44(5):382-400非PCI中心推薦根據(jù)患者危險分層及早轉(zhuǎn)運(新增)極高危建議立即轉(zhuǎn)運至PCI中心行緊急PCI高危建議發(fā)病24h內(nèi)轉(zhuǎn)運至PCI中心行早期PCI中危建議轉(zhuǎn)運至PCI中心,發(fā)病72h內(nèi)行延遲PCI低??紤]轉(zhuǎn)運行PCI或藥物保守治療中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等。中華心血管病雜志,2016;44(5):382-400PCI:經(jīng)皮冠狀動脈介入治療2015ESC指南:NSTE-ACS危險分層/介入時機/轉(zhuǎn)運策略診斷NSTE-ACSPCI中心非PCI中心極高危極高危立即轉(zhuǎn)運至PCI中心高危高危24小時內(nèi)轉(zhuǎn)運至PCI中心轉(zhuǎn)運中危中危低危低??蛇x轉(zhuǎn)運風險分層治療選擇緊急介入(<2h)早期介入(<24h)介入(<72h)先行非侵入性檢查,再決定是否侵入檢查ESC:歐洲心臟病學會;NSTE-ACS:非ST抬高型急性冠脈綜合征;PCI:經(jīng)皮冠狀動脈介入治療RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.2016;37:267–315STEMI:直接PCI是首選減少時間延誤是STEMI實施再灌注治療的關(guān)鍵問題,應(yīng)盡量縮短首次醫(yī)療接觸(FMC)至PCI的時間和初次接觸至醫(yī)院轉(zhuǎn)出時間,從而降低院內(nèi)死亡風險。STEMI患者直接PCI推薦類別等級對于首診可開展急診PCI的醫(yī)院,要求FMC至PCI時間<90minIA對于首診不能開展急診PCI的醫(yī)院,當預(yù)計FMC至PCI的時間延遲<120min時,應(yīng)盡可能將患者轉(zhuǎn)運至有直接PCI條件的醫(yī)院IB根據(jù)我國國情,可請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI,但要求FMC至PCI時間<120minIIbBSTEMI:ST段抬高型心肌梗死;FMC:首次醫(yī)療接觸;PCI:經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等。中華心血管病雜志,2016;44(5):382-400基于我國國情,
無法及時行PCI可在30min內(nèi)盡早啟動溶栓如預(yù)計FMC至PCI的時間延遲>120min,對有適應(yīng)證的患者,應(yīng)于30min內(nèi)盡早啟動溶栓治療(I,A
)對STEMI患者盡早溶栓并進行早期PCI治療是可行的,尤其適用于無直接PCI治療條件的患者。STEMI:ST段抬高型心肌梗死;FMC:首次醫(yī)療接觸;PCI:經(jīng)皮冠狀動脈介入治療;MACCE:主要不良心腦血管事件中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等。中華心血管病雜志,2016;44(5):382-400STEMI:溶栓后PCI的推薦溶栓后PCI推薦類別等級建議所有患者溶栓后24h內(nèi)送至PCI中心IA建議溶栓成功24h內(nèi)行冠狀動脈造影并根據(jù)需要對IRA行血運重建IA溶栓后出現(xiàn)心原性休克或急性嚴重心力衰竭時建議行急診冠狀動脈造影并對相關(guān)血管行血運重建IB建議對溶栓失敗患者(溶栓后60minST段下降<50%或仍有胸痛)行急診補救性PCIIA溶栓成功后出現(xiàn)再發(fā)缺血、血液動力學不穩(wěn)定、危及生命的室性心律失?;蛴性俅伍]塞證據(jù)時建議急診PCIIA溶栓成功后血液動力學穩(wěn)定的患者3-24h行冠脈動脈造影IIaAPCI:經(jīng)皮冠狀動脈介入治療;IRA:梗死相關(guān)動脈推薦級別升高中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等。中華心血管病雜志,2016;44(5):382-400早期薈萃分析:STEMI患者溶栓成功后早期PCI
顯著降低30天再發(fā)心梗和再發(fā)缺血7項STEMI溶栓成功后早期PCIvs標準治療(僅溶栓失敗者行挽救性PCI)研究,n=2,96130天再梗45%OR0.55,P=0.00330天再發(fā)缺血75%OR0.25,P<0.001BorgiaF,etal.EuropeanHeartJournal(2010)31,2156–2169中國研究:與延遲的直接PCI相比,
STEMI患者溶栓后早期PCI能夠獲得更好的心肌再灌注到達導(dǎo)管室時梗死相關(guān)動脈開放的患者比例PCI術(shù)后TIMI幀數(shù)TIMI幀數(shù):冠脈血管從造影劑開始著色至標準化的遠端標記顯影所需的幀數(shù),數(shù)值越小提示心肌再灌注越好到達導(dǎo)管室梗死相關(guān)動脈開放患者(%)P=0.0002PCI術(shù)后的TIMI幀數(shù)P<0.001隨機研究,入選197例未能及時行直接PCI的STEMI患者,隨機給予溶栓后早期PCI(n=100)或延遲的直接PCI(n=97)。主要終點:冠脈造影參數(shù),包括TIMI血流分級、TIMI幀數(shù)和心肌灰度分級(MBG)。Ya-LingHan,etal.CardiovascularTherapeutics.2013;31:285–29STEMI患者溶栓失敗,挽救性PCI能夠顯著改善預(yù)后多中心、隨機研究,入選427例溶栓治療失?。ㄈ芩ê?0minST段回落<50%)的STEMI患者,隨機給予再溶栓(n=142)、傳統(tǒng)治療(n=141)或挽救性PCI(n=144)。主要終點:6個月內(nèi)死亡、再發(fā)心梗、卒中或嚴重心律失常的復(fù)合終點。無事件*存活可能性隨機后時間(天)挽救性PCI84.6%傳統(tǒng)治療
70.1%再溶栓
68.7%*死亡、再發(fā)心梗、卒中或嚴重心律失常挽救性PCIvs再溶栓的主要終點事件:調(diào)整后HR0.43(0.26-0.72),P=0.001挽救性PCIvs傳統(tǒng)治療的主要終點事件:調(diào)整后HR0.47(0.28-0.79),P=0.004GershlickAH,etal.NEnglJMed2005;353:2758-68.多支病變STEMI患者:可考慮開通非梗死相關(guān)動脈非梗死相關(guān)動脈PCI推薦類別等級STEMI多支病變患者在血流動力學穩(wěn)定情況下
擇期完成非IRA的PCIIIaB可考慮非IRA的PCI,可與直接PCI同時完成
IIb B新推薦PCI:經(jīng)皮冠狀動脈介入治療;STEMI:ST段抬高型心肌梗死;IRA:梗死相關(guān)動脈中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等。中華心血管病雜志,2016;44(5):382-4002015薈萃分析:合并多支病變的STEMI患者
干預(yù)非梗死相關(guān)動脈顯著獲益OR:0.376(0.192-0.763)OR:0.400(0.241-0.741)OR:0.336(0.202-0.661)OR:0.336(0.223-0.505)OR:0.420(0.245-0.722)發(fā)生率(%)入選4項研究共775例患者,研究入選標準:1.研究人群為STEMI患者;2.研究為比較完全血運重建vs僅罪犯病變血運重建的隨機試驗。
使用隨機效果模型獲得池事件率和95%置信區(qū)間。使用CochranQ統(tǒng)計檢測異質(zhì)性,P<0.1提示存在異質(zhì)性。SarathyK,etal.Heart,LungandCirculation(2015)24,327–334
RA:頑固性心絞痛;IRA:非梗死相關(guān)動脈:MI:心肌梗死2015美國STEMI-PPCI指南:STEMI合并多支病變、血液動力學穩(wěn)定者,可考慮干預(yù)非梗死相關(guān)動脈ClassIIbPCIofanoninfarctarterymaybeconsideredinselectedpatientswithSTEMIandmultivesseldiseasewhoarehemodynamicallystable,eitheratthetimeofprimaryPCIorasaplannedstagedprocedure.(LevelofEvidence:B-R)IIb類推薦:STEMI合并多支血管病變,且血液動力學穩(wěn)定的患者可考慮對非梗死相關(guān)動脈行PCI,可與直接PCI同時或擇期(證據(jù)水平:B-R)LevineGN,etal.JAmCollCardiol.2016;67(10):1235-50.STEMI:ST段抬高型急性心肌梗死;PPCI:直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療新指南的重要更新概述:優(yōu)化了早期危險評分系統(tǒng)血運重建策略選擇PCI術(shù)中操作和主要并發(fā)癥防治措施PCI圍術(shù)期抗栓治療其他圍術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理手術(shù)入路:優(yōu)選橈動脈徑路股動脈徑路是經(jīng)PCI的經(jīng)典徑路。但隨著技術(shù)的發(fā)展,目前在我國大多選擇經(jīng)橈動脈徑路(血管相關(guān)并發(fā)癥少,患者痛苦少),應(yīng)作為首選推薦(I,A)。特殊情況下可酌情選擇其他適宜的血管徑路,如尺動脈、肱動脈等。中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等。中華心血管病雜志,2016;44(5):382-400輔助技術(shù):強調(diào)輔助診斷和治療技術(shù)的重要性,
推薦IVUS、FFR或OCT輔助技術(shù)特點推薦IVUS通常用于造影結(jié)果不明確、或不可靠的情況下,如開口病變、血管重疊及分叉病變等。對PCI有非常重要的指導(dǎo)價值,尤其是對高危病變(包括左主干、鈣化及分叉病變等),可明確支架大小、膨脹是否充分以及定位是否準確等。對慢性閉塞病變,IVUS指導(dǎo)有助于明確閉塞始點及幫助判斷指引導(dǎo)絲是否走行在真腔,提高PCI成功率采用IVUS指導(dǎo)有助于查明支架失敗原因(IIa,C)對選擇性的患者(無保護左主干、三支、分叉、慢性閉塞病變及支架內(nèi)再狹窄病變等),推薦IVUS指導(dǎo)的優(yōu)化支架置入(IIa,B)FFR能特異地反應(yīng)心外膜下冠狀動脈狹窄的功能學嚴重程度,對開口、分支、多支和彌漫性病變有一定的指導(dǎo)意義對沒有缺血證據(jù)的SCAD患者,推薦對冠狀動脈造影目測直徑狹窄50%-90%的病變行FFR評估(I,A)對多支血管病變患者,推薦FFR指導(dǎo)的PCI(IIa,B)OCTOCT較IVUS具有更好的空間分辨率,但穿透力較差,因此對發(fā)現(xiàn)靠近冠狀動脈腔內(nèi)病變及支架邊緣損傷的細微解剖學變化更有價值,但對判定斑塊負荷及組織內(nèi)部特征依然不夠準確OCT對明確血栓、造影未識別的斑塊破裂及支架膨脹不良的價值優(yōu)于IVUS,有助于查明支架失敗原因(IIa,C)對選擇性患者,OCT可優(yōu)化支架置入(IIb,C)IVUS:血管內(nèi)超聲;FFR:血流儲備分數(shù);OCT:光學相干斷層成像中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等。中華心血管病雜志,2016;44(5):382-400支架選擇:高再發(fā)缺血風險者優(yōu)選新一代DES指南推薦以下患者置入新一代DES推薦類別等級臨床情況NSTE-ACSIASTEMI直接PCIIA冠心病合并糖尿病IA冠心病合并慢性腎臟疾病IB病變情況開口處病變IIaB靜脈橋血管病變IA支架內(nèi)再狹窄病變IA左主干合并分叉病變和慢性閉塞病變,優(yōu)先考慮應(yīng)用新一代DES,以降低再狹窄率DES:藥物洗脫支架;NSTE-ACS:非ST段抬高型急性冠脈綜合征;STEMI:ST段抬高型心肌梗死;PCI:經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等。中華心血管病雜志,2016;44(5):382-400中國人群研究:
新型生物可降解涂層支架不劣于永久性支架新一代DES采用與第一代DES不同的支架框架材料、新的抗增生藥物以及生物可降解材料作涂層,其生物相容性更好,支架梁更薄,因而DES處管壁較早內(nèi)皮化,降低了新生內(nèi)膜過度增生、再狹窄率以及晚期和極晚期支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率I-LOVE-IT
2研究:BP-SES
1年療效不劣于DP-SES1ABSORB
China研究:BVS1年節(jié)段內(nèi)晚期管腔丟失不劣于CoCr-EES2I-LOVE-IT
2研究:前瞻性、多中心、隨機、非劣效性、真實世界研究,納入2737例植入冠脈支架的慢性穩(wěn)定性冠心病或ACS患者,以2:1比例隨機分為植入生物可降解聚合物涂層西羅莫司洗脫支架(BP-SES)或永久性聚合物涂層鈷鉻合金西羅莫司藥物洗脫支架(DP-SES),比較兩種支架的有效性和安全性。共隨訪12個月,主要終點事件靶病變失敗。術(shù)后隨訪時間(天)靶病變失敗率(%)ABSORB
China研究:前瞻性、隨機、多中心研究,納入480例有1-2個新發(fā)冠脈缺血病變且準備行擇期PCI的患者,分別植入依維莫司可吸收支架(BVS)或鈷鉻合金依維莫司洗脫支架(CoCr-EES),評估BVS和CoCr-EES相比的安全性和有效性。隨訪1年,主要重點事件:節(jié)段內(nèi)晚期管腔丟失。將晚期管腔丟失差異0.15mm定義為非劣效性閾值。BVS
CoCr-EES
1年節(jié)段內(nèi)晚期管腔丟失(mm)0.19±0.38mm
0.13±0.38mm
97.5%置信上限0.14mm非劣效性P值=0.011.
Han
YL,et
al.JAmCollCardiolIntv2014;7:1352–602.
Gao
RL,et
al.JAmCollCardiol2015;66:2298–309BP-SES:6.1%
DP-SES:6.3%
非劣效性P值=0.0002BP-SES:生物可降解聚合物涂層西羅莫司洗脫支架;DP-SES:永久性聚合物涂層鈷鉻合金西羅莫司藥物洗脫支架;BVS:生物可吸收支架;CoCr-EES:鈷鉻合金依維莫司洗脫支架其他術(shù)中操作問題術(shù)中操作推薦藥物洗脫球囊推薦用藥物洗脫球囊治療BMS或DES支架內(nèi)再狹窄(I,A)血栓抽吸裝置對于STEMI患者,基于INFUSE-AMI、TASTE、TOTAL試驗結(jié)果,不推薦直接PCI前進行常規(guī)冠狀動脈內(nèi)手動血栓抽吸(III,A)在直接PCI時,對經(jīng)過選擇的患者(如血栓負荷較重、支架內(nèi)血栓),可用手動或機械血栓抽吸或?qū)⑵渥鳛閼?yīng)急使用(IIb,C)冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)對無法充分擴張的纖維性或嚴重鈣化病變,置入支架前采用旋磨術(shù)是合理的(IIa,C)不推薦對所有病變(包括首次行PCI的病變或支架內(nèi)再狹窄)常規(guī)使用旋磨術(shù)(III,A)主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)對STEMI合并心原性休克患者,不推薦常規(guī)應(yīng)用IABP(III,A)對藥物治療后血液動力學仍不能迅速穩(wěn)定者,可應(yīng)用IABP支持(IIa,B)ACS合并機械性并發(fā)癥的患者,發(fā)生血液動力學不穩(wěn)定或心原性休克時可置入IABP(IIa,C)其他術(shù)中操作問題中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等。中華心血管病雜志,2016;44(5):382-400STEMI:ST段抬高型心肌梗死;PCI:經(jīng)皮冠狀動脈介入治療PCI主要并發(fā)癥防治措施(1)一、急性冠狀動脈閉塞:多發(fā)生在術(shù)中或離開導(dǎo)管室之前,也可發(fā)生在術(shù)后24h可能原因:主支血管夾層、壁內(nèi)血腫、支架內(nèi)血栓、斑塊或嵴移位及支架結(jié)構(gòu)壓迫等需及時處理或植入支架,盡快恢復(fù)冠狀動脈血流二、無復(fù)流:推薦冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班、鈣通道阻滯劑、硝酸酯類、硝普鈉、腺苷等藥物,或應(yīng)用血栓抽吸以及植入IABP,可能有助于預(yù)防或減輕無復(fù)流,穩(wěn)定血液動力學三、冠狀動脈穿孔:少見但非常危險,一旦發(fā)生,先行球囊封堵,如果球囊封堵失敗,可植入覆膜支架封堵。介入手段不能封堵破口,應(yīng)行急診外科手術(shù)無論哪種類型穿孔,都應(yīng)在術(shù)后隨訪超聲心動圖,以防延遲的心包填塞發(fā)生中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等。中華心血管病雜志,2016;44(5):382-400PCI:經(jīng)皮冠狀動脈介入治療;IABP:主動脈內(nèi)球囊反搏PCI主要并發(fā)癥防治措施(2)支架血栓的預(yù)防措施術(shù)前及圍術(shù)期充分DAPT和抗凝治療,對高?;颊呋虿∽?,可加用GPI,但應(yīng)充分權(quán)衡出血與獲益風險選擇合適的介入治療方案。應(yīng)權(quán)衡利弊,合理選用球囊擴張術(shù)、BMS或DES置入術(shù);支架貼壁要盡可能良好,建議高壓力釋放支架(必要時選用后擴張球囊),盡量減少支架兩端血管的損傷;對選擇性患者,可選用IVUS指導(dǎo)強調(diào)術(shù)后充分使用DAPT支架血栓的處理措施一旦發(fā)生支架血栓,應(yīng)立即行冠狀動脈造影,建議行IVUS或OCT檢查,明確支架失敗原因,對血栓負荷大者,可采用血栓抽吸,可應(yīng)用GPI持續(xù)靜脈輸注48h。球囊擴張或重新置入支架仍是主要治療方法,必要時可給予冠狀動脈內(nèi)溶栓治療,應(yīng)檢測血小板功能、了解有無高殘余血小板反應(yīng)性,以便調(diào)整抗血小板治療,對反復(fù)、難治性支架血栓形成者,必要時需外科手術(shù)治療。DAPT:雙聯(lián)抗血小板治療;GPI:血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa受體拮抗劑;DES:藥物洗脫支架;BMS:裸金屬支架;IVUS:血管內(nèi)超聲;OCT:光學相干斷層成像四、架血栓的預(yù)防和處理:強調(diào)充分DAPT的重要性中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等。中華心血管病雜志,2016;44(5):382-400PCI主要并發(fā)癥防治措施(3)五、支架脫栽:術(shù)前充分預(yù)判病變特點及預(yù)處理病變(如鈣化病變采取旋磨術(shù)預(yù)處理等),是防止支架脫落的有效手段。發(fā)生支架脫落后,若指引導(dǎo)絲仍在支架腔內(nèi),可經(jīng)導(dǎo)絲送入直徑≤1.5mm小球囊至支架內(nèi)偏遠端,輕微擴張后,將支架緩慢撤入指引導(dǎo)管。若因支架近端變形無法撤入指引導(dǎo)管,可先更換更大外徑指引導(dǎo)管重新嘗試;也可經(jīng)另一血管路徑,送入抓捕器,將支架捕獲后取出。如上述方法無效,可沿指引導(dǎo)絲送入與血管直徑1:1球囊將支架原位釋放,或置入另一支架將其在原位貼壁。必要時行外科手術(shù),取出脫載支架。中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等。中華心血管病雜志,2016;44(5):382-400PCI主要并發(fā)癥防治措施(3)出血后是否停用或調(diào)整抗血小板和抗凝藥物,需要權(quán)衡出血和再發(fā)缺血事件風險進行個體化評價。出血后通常首先采用非藥物一般止血措施,如機械壓迫止血;記錄末次抗凝藥或溶栓藥的用藥時間及劑量、是否存在肝腎功能損害等;估算藥物半衰期;評估出血來源;檢測全血細胞計數(shù)、凝血指標、纖維蛋白原濃度和肌酐濃度;條件允許時行藥物的抗栓活性檢測;對血液動力學不穩(wěn)定者靜脈補液和輸注紅細胞;必要時使用內(nèi)鏡、介入或外科方法局部止血;若出血風險大于缺血風險,盡快停用抗栓藥物。若上述方法效果不滿意,可進一步采用藥物治療的方法:應(yīng)用魚精蛋白中和肝素,以硫酸魚精蛋白1mg/80~100U肝素劑量注射,總劑量一般不超過50mg;魚精蛋白可中和60%的LMWH作用,LMWH用藥不足8h者,可以硫酸魚精蛋白1mg/100U抗Xa活性劑量注射,無效時可追加0.5mg/100U抗Xa活性。在停用阿司匹林或替格瑞洛3d、氯吡格雷5d后,應(yīng)再次權(quán)衡出血和再發(fā)缺血事件的風險,適時恢復(fù)適度的抗栓治療。出血的預(yù)防措施所有患者PCI術(shù)前均應(yīng)評估出血風險(I,C),建議應(yīng)用CRUSADE評分評估出血風險建議采用橈動脈路徑(I,A)對出血風險高的患者(如腎功能不全、高齡、有出血史及低體重等),圍術(shù)期優(yōu)先選擇出血風險較小的抗栓藥物,如比伐蘆定、磺達肝癸鈉等PCI術(shù)中根據(jù)體重調(diào)整抗凝藥物劑量監(jiān)測ACT,以避免過度抗凝出血的處理PCI:經(jīng)皮冠狀動脈介入治療;ACT:激活全血凝固時間;LMWH:低分子肝素六、圍術(shù)期出血預(yù)防和處理中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等。中華心血管病雜志,2016;44(5):382-400PCI主要并發(fā)癥防治措施(4)七、血管并發(fā)癥股動脈穿刺主要并發(fā)癥及防治方法:(1)穿刺點及腹膜后血腫:少量局部出血或小血腫可不予處理。大血腫或腹膜后血腫,有癥狀時,充分加壓止血并適當補液或輸血。(2)假性動脈瘤:局部加壓包扎,減少下肢活動多可閉合。不能壓迫治愈者,可在超聲指導(dǎo)下向瘤體內(nèi)注射小劑量凝血酶治療。(3)動靜脈瘺:可局部壓迫。大的動靜脈瘺需外科修補術(shù)(4)動脈夾層和/或閉塞:預(yù)防方法包括低阻力和(或)透視下推動導(dǎo)絲、導(dǎo)管橈動脈穿刺主要并發(fā)癥及防治方法:(1)橈動脈術(shù)后閉塞:術(shù)前常規(guī)性Allen試驗檢查橈、尺動脈交通情況、術(shù)中充分抗凝,術(shù)后及時減壓,能有效預(yù)防橈動脈閉塞(2)橈動脈痙攣:常見。發(fā)生時嚴禁強行拔出導(dǎo)管,應(yīng)先經(jīng)動脈鞘內(nèi)注射硝酸甘油、維拉帕米或地爾硫卓,直至痙攣解除后再拔出導(dǎo)管(3)前壁血腫:透視下推動導(dǎo)絲可預(yù)防;如遇阻力應(yīng)做橈動脈造影(4)筋膜間隙綜合征:少見但后果嚴重,一旦發(fā)生,應(yīng)盡快外科手術(shù)治療(5)假性動脈瘤,若局部壓迫不能奏效,可行外科手術(shù)。中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等。中華心血管病雜志,2016;44(5):382-400PCI主要并發(fā)癥防治措施(5)八、對比劑導(dǎo)致的急性腎損傷(CIAKI)CIAKI預(yù)防干預(yù)措施推薦推薦類別證據(jù)水平對所有準備應(yīng)用對比劑的患者預(yù)先評估CIAKI風險*IIaC合并中重度CKD的患者推薦等滲鹽水水化IA推薦應(yīng)用等滲或低滲對比劑(<350ml或<4ml/kg或?qū)Ρ葎┛偭?eGFR<3.4)IA推薦他汀治療IIaA優(yōu)先考慮使用等滲對比劑IIaA盡量減少對比劑用量IIaB對CIAKI的高?;颊呋蛟谛g(shù)前無法完成預(yù)防性標準水化情況下,可考慮速尿合用水化IIbA合并嚴重CKD的患者可考慮復(fù)雜PCI前6h行預(yù)防性血液濾過IIbB*可應(yīng)用AGEF評分系統(tǒng)評估CIAKI風險。影響因素包括年齡、eGFR和LVEF。其計算公式為:AGEF評分=年齡/LVEF(%)+1(如eGFR<60ml/min/1.73m2).AGEF評分增高是CIAKI發(fā)生的獨立預(yù)測因素。中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等。中華心血管病雜志,2016;44(5):382-400中國TRACK-D研究:
介入術(shù)前短期瑞舒伐他汀治療可預(yù)防CI-AKIYalingHan,etal.JAmCollCardiol2014;63:62–70入選2,998例2型糖尿病合并CKD計劃行冠脈/外周動脈造影的患者,隨機給予瑞舒伐他汀10mg/天(術(shù)前2天,術(shù)后3天)(n=1,498)或標準治療(n=1,500),于基線、對比劑暴露后48h和72h測定患者的腎功能。主要終點:CI-AKI發(fā)生率,定義為血清肌酐濃度增加≥0.5mg/dl(44.2μmol/L)或?qū)Ρ葎┍┞逗?2h血清肌酐濃度超過基線25%以上。CI-KAI發(fā)生率CI-KAI發(fā)生率(%)30天嚴重心衰P=0.0130天嚴重心衰I發(fā)生率(%)P=0.02CI-KAI:對比劑引起的急性腎損傷新指南的重要更新概述:優(yōu)化了早期危險評分系統(tǒng)血運重建策略選擇PCI術(shù)中操作和主要并發(fā)癥防治措施PCI圍術(shù)期抗栓治療其他圍術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理SCAD:根據(jù)支架類型確定雙抗時間SCAD抗血小板治療推薦類別等級抗血小板治療預(yù)處理
已知冠狀動脈病變且決定行擇期PCI的患者,術(shù)前6h以上PCI,給予氯吡格雷300~600mg;術(shù)前2~6h,給予氯吡格雷600mgIA長期服用75mg/d氯吡格雷的患者,一旦確定行PCI,可考慮重新給予300~600mg氯吡格雷的負荷劑量IIbC擇期支架置入前服用阿司匹林負荷劑量100~300mg,其后100mg/d維持IBPCI術(shù)中抗血小板治療
如術(shù)前未行氯吡格雷、阿司匹林預(yù)處理,推薦口服負荷劑量氯吡格雷300~600mg、阿司匹林100~300mgIC緊急情況下考慮使用GPIIIaC支架置入后抗血小板治療
BMS置入后至少接受4周DAPTIA因計劃接受擇期非心臟外科手術(shù)置入BMS或PTCA的患者,術(shù)后DAPT4-6周IIaB因出血風險高、不能耐受12個月DAPT,或12個月內(nèi)可能中斷DAPT而置入BMS或PTCA的患者,術(shù)后DAPT4~6周IBDES植入后接受6個月DAPTIB高出血風險患者,DES置入后可考慮縮短DAPT(<6個月)IIbA高出血風險、需接受不能推遲的非心臟外科手術(shù)或同時接受口服抗凝劑治療者,DES置入后可給予1~3個月DAPTIIbC缺血高危、出血低危的患者,DAPT可維持6個月以上IIbC停氯吡格雷后,推薦阿司匹林行終生抗血小板治療IA對患者進行抗血小板治療重要性的教育,以提高依從性ICSCAD:穩(wěn)定性冠心??;PCI:經(jīng)皮冠狀動脈介入治療;BMS:裸金屬支架;DES:藥物洗脫支架PTCA:經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù);DAPT:雙聯(lián)抗血小板治療中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等。中華心血管病雜志,2016;44(5):382-400NSTE-ACS:推薦首選替格瑞洛,療程突破1年限制NSTE-ACS抗血小板治療推薦類別等級所有無阿司匹林禁忌證患者初始口服負荷劑量100~300mg,并長期100mg/d維持IA在阿司匹林基礎(chǔ)上加1種P2Y12受體拮抗劑,并維持至少12個月,除非存在禁忌證(如出血風險較高)。選擇包括:IA替格瑞洛:負荷劑量180mg,維持劑量90mg、2次/d。所有無禁忌證、缺血中-高危風險(如肌鈣蛋白升高、包括已服用氯吡格雷)的患者,建議首選替格瑞洛IB氯吡格雷:負荷劑量600mg,維持劑量75mg、1次/d。用于無禁忌證或需要長期口服抗凝藥治療的患者IB需早期行PCI治療時,首選替格瑞洛,次選氯吡格雷IIaB對缺血風險高、出血風險低的患者,可考慮在阿司匹林基礎(chǔ)上加用P2Y12受體拮抗劑治療>1年IIbA緊急情況或發(fā)生血栓并發(fā)癥時考慮使用GPIIIaC未知冠狀動脈病變的患者,不推薦行GPI預(yù)處理IIIANSTE-ACS:非ST段抬高型急性冠脈綜合征;GPI:血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等。中華心血管病雜志,2016;44(5):382-400STEMI:盡早給予P2Y12受體抑制劑,首選替格瑞洛STEMI抗血小板治療推薦類別等級所有無阿司匹林禁忌證的患者初始口服負荷劑量100~300mg,并長期100mg/d維持IA在阿司匹林基礎(chǔ)上增加1種P2Y12受體拮抗劑,并維持至少12個月,除非存在禁忌證(如出血風險較高)。選擇包括:IA替格瑞洛:無禁忌證患者給予負荷劑量180mg,維持劑量90mg、2次/dIB氯吡格雷:負荷劑量600mg,維持劑量75mg、1次/d,用于無替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者IB
首次就診時給予P2Y12受體拮抗劑IB緊急情況、存在無復(fù)流證據(jù)或發(fā)生血栓并發(fā)癥時使用GPIIIaC轉(zhuǎn)運行直接PCI治療的高危患者可于PCI之前使用GPIIIbBSTEMI:ST段抬高型心肌梗死;PCI:經(jīng)皮冠狀動脈介入治療;GPI:血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等。中華心血管病雜志,2016;44(5):382-400以下特殊風險人群首選替格瑞洛糖尿病患者:對糖尿病患者,抗血小板治療首選替格瑞洛(負荷劑量180mg,維持劑量90mg、2次/d)與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用至少12個月
。CKD患者:替格瑞洛受腎功能影響較小,因此,對CKD患者,首選替格瑞洛,且無需調(diào)整劑量;在接受透析治療的患者中使用替格瑞洛經(jīng)驗較少,可選擇氯吡格雷。復(fù)雜冠脈病變患者:根據(jù)PLATO研究結(jié)果,對ACS合并復(fù)雜冠狀動脈病變患者,首選替格瑞洛。CYP2C19慢代謝型或血小板功能檢測提示有殘余高反應(yīng)者:如無出血高危因素,首選替格瑞洛。CKD:慢性腎臟疾病;ACS:急性冠脈綜合征中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等。中華心血管病雜志,2016;44(5):382-4006周2000ONSET/OFFSET研究:
替格瑞洛快速起效,30分鐘血小板聚集抑制達41%
GurbelPetal.Circulation.2010;121:1188-1199.ONSET/OFFSET研究:多中心、隨機、雙盲研究,服用阿司匹林75-100mgqd的基礎(chǔ)上,觀察倍林達?與氯吡格雷對20mol/LADP誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率的影響。血小板聚集抑制率(IPA)的臨床意義尚未確定。1008060402401681207248288422484210.50起效時間(小時)維持失效時間(小時)替格瑞洛(n=54,180mg負荷劑量)氯吡格雷
(n=50,600mg負荷劑量)安慰劑
(n=12)*P<0.0001?P<0.005?P<0.05*********???41%8%20mol/LADP誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率(IPA)(%)該研究在穩(wěn)定性冠心病(CAD)人群中進行,倍林達?僅適用于ACS患者ADP:二磷酸腺苷我國后羿研究:
替格瑞洛快速、強效、一致地抑制血小板的聚集后羿研究:隨機、開放標簽、多中心研究,將患者隨機分為替格瑞洛(180mg負荷劑量,90mgBID)和氯吡格雷(600mg負荷劑量,75mgQD)組,同時均接受阿司匹林(300mg負荷劑量,100mgQD)治療,隨訪6周。主要終點事件:首劑量后2小時IPA;次要終點事件:首次負荷劑量后0.5、8、24小時和6周IPA血小板聚集抑制率(IPA)的臨床意義尚未確定。24h
P2Y12反應(yīng)單位<240的患者比例:替格瑞洛組100%,氯吡格雷組僅75.9%ChenYD,etal.IntJCardiol.2015;201:545-546替格瑞洛(n=28)氯吡格雷(n=29)8.0-4.448.29.868.425.078.027.479.426.00.5h2h8h24h6周血小板聚集抑制率(%)P=0.0396P=0.0021P<0.0001P<0.0001P<0.0001替格瑞洛組IPA為氯吡格雷的4.9倍中國ACS患者后羿研究PLATO研究:與氯吡格雷相比,
替格瑞洛顯著降低ACS患者心血管事件風險1.9%ARRP<0.00116%RRRNNT=5411.7%9.8%替格瑞洛組(n=9,333)氯吡格雷組(n=9,291)兩組均包含阿司匹林HR0.8495%CI0.77-0.92024681012024681012隨機后時間(月)心血管死亡/心梗/卒中累積發(fā)生率(K-M%)ARR:絕對危險度減少;RRR:相對危險度減少;NNT:需要治療的人數(shù),NNT越小說明治療越有效WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045–1057(supplement)PLATO研究:國際多中心、雙盲、雙模擬、隨機對照研究,入組18624例ACS患者,在阿司匹林基礎(chǔ)上,隨機給予替格瑞洛180mg負荷劑量,90mgbid維持劑量,或氯吡格雷300-600mg負荷劑量,75mgqd維持劑量。隨訪1年,主要療效終點:心血管死亡、心梗(排除無癥狀心梗)和卒中的復(fù)合終點。主要安全性終點:PLATO定義的總體主要出血PLATODM亞組:無論是否合并糖尿病,替格瑞洛較氯吡格雷一致降低心血管事件風險JamesS,etal.EurHeartJ2010;31:3006–3016.隨機化后的天數(shù)心血管死亡/心梗/卒中(%)替格瑞洛(n=2326)氯吡格雷(n=2336)0 60 120 180 240 300 36014.1%16.2%2015105010.2%8.4%交互p值=0.49非糖尿病患者替格瑞洛(n=6999)氯吡格雷(n=6952)HR(95%CI)=0.83(0.74–0.93)HR(95%CI)=0.88(0.76–1.03)交互P值大于0.1,表明不存在交互作用,趨勢完全一致HR=0.88(95%CI)(0.76-1.03)PLATO研究糖尿病患者PLATO研究:國際多中心、雙盲、雙模擬、隨機對照研究,入組18624例ACS患者,在阿司匹林基礎(chǔ)上,隨機給予替格瑞洛180mg負荷劑量,90mgbid維持劑量,或氯吡格雷300-600mg負荷劑量,75mgqd維持劑量。隨訪1年,主要療效終點:心血管死亡、心梗(排除無癥狀心梗)和卒中的復(fù)合終點。主要安全性終點:PLATO定義的總體主要出血PLATO-CKD亞組:替格瑞洛能顯著降低合并CKD患者心血管事件和死亡風險PLATO-CKD亞組結(jié)果:對于GFR<60ml/min患者與氯吡格雷相比,替格瑞洛能顯著降低GFR<60ml/min患者主要心血管終點事件(17.3%vs22.0%;HR:0.77;95%CI:0.65-0.90)和降低全因死亡風險。0.05心血管死亡/心梗/卒中發(fā)生率(Kaplan-Meier)50.100.000.05060120180240300360替格瑞洛組氯吡格雷組天17.3%22.0%HR:0.77;95%CI:0.65-0.905.8%4.5%心血管死亡/心梗/卒中50.100.000.05060120180240300360天全因死亡發(fā)生率(Kaplan-Meier)氯吡格雷組替格瑞洛組全因死亡HR:0.72;95%CI:0.58-0.89James
Stefan,et
al.Circulation.2010;122:1056-1067CKD:慢性腎臟疾病中國ACS人群研究顯示CYP2C19功能等位基因缺失增加氯吡格雷血小板高反應(yīng)性,影響療效研究納入1016例接受藥物洗脫支架治療的ACS患者,隨訪1年。主要終點事件:心血管死亡、非致死性卒中、支架血栓和缺血性卒中復(fù)合事件Liang
ZY,Han
Yaling,et
al.EuroIntervention.2013Jul;9(3):316-27.隨訪時間(天)缺血事件生存率(%)功能正常等位基因缺失1個功能等位基因缺失2個功能等位基因94.9%93.9%79.3%中國人群中存在CYP2C19功能等位基因缺失比例高,約57%周健,等。中國臨床藥理學與治療學。2007;12(2):208-213應(yīng)用PCR與DNA測序技術(shù)相結(jié)合的方法對283名中國漢族健康人進行CYP2C19基因多態(tài)性分析CYP2C19功能等位基因缺失中國漢族健康人群CYP2C19基因多態(tài)性情況PLATO遺傳亞組:無論是否為CYP2C19功能等位基因缺失,替格瑞洛均能一致獲益8.8%8.6%06012018024030036002468101206012018024030036002468101211.2%10.0%心血管死亡/心梗/卒中累積發(fā)生率(K-M%)心血管死亡/心梗/卒中累積發(fā)生率(K-M%)隨機后時間(天)隨機后時間(天)氯吡格雷組,功能缺失等位基因攜帶者(n=1,388)氯吡格雷組,功能缺失等位基因無攜帶者(n=3,516)替格瑞洛組,功能缺失等位基因攜帶者(n=1,384)替格瑞洛組,功能缺失等位基因無攜帶者(n=3,554)WallentinL,etal.Lancet.2010;
376(9749):1320-1328.
治療期血小板高反應(yīng)性者,
替格瑞洛療效顯著優(yōu)于高劑量氯吡格雷我國前瞻性、隨機、單中心單盲試驗,48例急性心?;蚬诿}支架內(nèi)再梗接受標準氯吡格雷治療(75mg/d)的血小板高反應(yīng)性患者,隨機分為替格瑞洛(180/90mg
bid,n=24)組或高劑量氯吡格雷(150mg/d,n=24)組,觀察治療24h患者血小板反應(yīng)情況基線24h后44.38±40.26212.58±52.34252.71±36.93269.04±34.78P<0.05P=0.122PRU>208為血小板高反應(yīng)性血小板反應(yīng)單位(PRU)接受替格瑞洛治療的患者無血小板高反應(yīng)性,接受高劑量氯吡格雷治療的患者62.5%為血小板高反應(yīng)性PanLi,et
al.SciRep,2015,5:13789
替格瑞洛與氯吡格雷相比,總體主要出血發(fā)生率無顯著差異*PLATO定義的主要出血,包括主要致命/危及生命的出血:致命性或顱內(nèi)出血、伴有心包填塞的心包內(nèi)出血、由于出血所導(dǎo)致的低血容量休克或嚴重低血壓需要升壓藥或手術(shù)、臨床顯著或明顯出血導(dǎo)致的血紅蛋白下降(大于50g/L)、因出血而輸血4個單位或以上(全血或濃集紅細胞[PRBC])等;其他主要出血:顯著的功能喪失(如眼內(nèi)出血伴永久性失明)、臨床顯著或明顯出血有關(guān)的紅細胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而輸血2-3個單位(全血或PRBC)等246810120121086420隨機后時間(月)主要出血累積發(fā)生率(K-M%)替格瑞洛組(n=9,235)氯吡格雷組(n=9,186)兩組均包含阿司匹林11.6%11.2%P=0.43HR=1.04(95%CI,0.95–1.13)WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045–1057.2016
CIT發(fā)布替格瑞洛重要研究——大禹研究
證實替格瑞洛中國ACS患者安全性特征事件[n,(%)]總體主要出血威脅生命/致死
致死
威脅生命其他主要出血27
(1.3%)17
(0.8%)4
(0.2%)13
(0.6%)11
(0.5%)至少發(fā)生1次嚴重不良事件患者數(shù)122
(6.1%)嚴重不良事件除外死亡死亡112(5.6%)13(0.6%)高潤霖.CIT2016
該研究為前瞻性、多中心、單支、IV期研究。入選2013年7月-2014年9月,我國21各省或自治區(qū)的104個研究中心的2004例未計劃行緊急CABG的ACS患者,給予替格瑞洛負荷劑量180mg,隨后90mgbid聯(lián)合低維持劑量阿司匹林(75-100mg/d),評估隨訪1年替格瑞洛的安全性和耐受性歐美指南推薦:
ACS患者抗血小板治療優(yōu)先選擇替格瑞洛2014ESC/EACTS心肌血運重建指南1
:STEMI(抗血小板治療)推薦一種P2Y12受體抑制劑與阿司匹林聯(lián)用,并維持治療12個月,除非存在禁忌癥如大出血風險IA普拉格雷(60mg負荷劑量,10mgqd維持劑量):用于無禁忌癥的患者IB替格瑞洛(180mg負荷劑量,90mgbid維持劑量):用于無禁忌癥的患者IB氯吡格雷(600mg負荷劑量,75mgqd維持劑量):
當普拉格雷或替格瑞洛無法獲得或有禁忌癥時,才可使用氯吡格雷IBESC/EACTS:歐洲心臟病學會/歐洲心胸外科協(xié)會;ACS:急性冠脈綜合征;STEMI:ST段抬高的心肌梗死;ACC/AHA:美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會;NSTE-ACS:非ST段抬高的急性冠脈綜合征2014ACC/AHANSTE-ACS指南2對于接受早期侵入性治療或缺血指導(dǎo)策略治療,且無禁忌癥的NSTE-ACS患者,推薦應(yīng)用P2Y12受體抑制劑聯(lián)合阿司匹林治療12個月替格瑞洛:180mg負荷劑量,繼而90mgbid氯吡格雷:300mg或600mg負荷劑量,繼而75mgqdIB接受早期侵入性治療或缺血指導(dǎo)策略治療的NSTE-ACS患者,相比氯吡格雷優(yōu)先選擇替格瑞洛作為P2Y12抑制劑療法是合理的IIaBWindeckerS,etal.EurHeartJ.2014;35(37):2541-2619WengerNK,etal.Circulation.2014;130:e344-e426抗凝治療:
SCAD高出血風險者推薦比伐蘆定推薦類別等級術(shù)中應(yīng)用普通肝素70~100U/kgIB如有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥,使用比伐蘆定(一次性靜脈注射0.75mg/kg,隨后1.75mg.kg-1.h-1維持至術(shù)后4h)IC高出血風險患者,使用比伐蘆定(一次性靜脈注射0.75mg/kg,隨后1.75mg.kg-1.h-1維持至術(shù)后3-4h)IIaA依諾肝素0.5mg/kg靜脈注射IIaB新增比伐蘆定推薦級別升高中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等。中華心血管病雜志,2016;44(5):382-400ACS:比伐蘆定證據(jù)水平增加推薦類別等級NSTE-ACS
所有患者PCI術(shù)中在抗血小板治療基礎(chǔ)上加用抗凝藥物IA綜合考慮缺血和出血風險及有效性和安全性,選擇性地使用抗凝藥物ICPCI術(shù)中使用比伐蘆定(一次性靜脈注射0.75mg/kg,隨后1.75mg.kg-1.h-1維持至術(shù)后3-4h)作為普通肝素合用GPI的替代治療IAPCI開始時,對未用其它抗凝劑患者,一次性靜脈注射普通肝素70~100U/kg。合用GPI時,一次性靜脈注射普通肝素50~70U/kgIBPCI開始時應(yīng)用肝素抗凝的患者,可考慮在ACT監(jiān)測下追加肝素(ACT≥225s)IIbBPCI術(shù)前使用磺達肝癸鈉(2.5mg/d)的患者,在PCI術(shù)中一次性靜脈注射普通肝素85U/kg,或普通肝素60U/kg合用GPIIB對皮下依諾肝素預(yù)處理患者,PCI術(shù)中應(yīng)考慮使用依諾肝素IIaB除非存在其他抗凝指征,PCI后停止抗凝治療IIaCSTEMI
所有患者PCI術(shù)中在抗血小板治療基礎(chǔ)上加用抗凝藥物IA綜合考慮缺血和出血風險及有效性和安全性,選擇性地使用抗凝藥物IC常規(guī)靜脈注射普通肝素70~100U/kg;若合用GPI時,一次性靜脈注射普通肝素50~70U/kgICPCI術(shù)中使用比伐蘆定(一次性靜脈注射0.75mg/kg,隨后1.75mg.kg-1.h-1維持至術(shù)后3-4h)IAACS:急性冠脈綜合征;NSTE-ACS\:非ST段抬高型急性冠脈綜合征;STEMI:ST段抬高型心肌梗死;PCI:經(jīng)皮冠狀動脈介入治療;GPI:血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑;ACT:激活全血凝固時間中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等。中華心血管病雜志,2016;44(5):382-400薈萃分析:比伐蘆定與肝素聯(lián)合或不聯(lián)合GPI相比,
出血風險最低比伐蘆定更優(yōu)對照組更優(yōu)薈萃分析納入22項研究,共22434例接受直接PCI的患者BangaloreS,etal.BMJ,2014,349:g6419MATRIX:與單用肝素相比,
比伐蘆定顯著降低死亡和出血風險ValgimigliM,etal.NEnglJMed2015;373:997-1009.MATRIX研究:入選7,213例ACS接受PCI治療者,隨機給予比伐蘆定或普通肝素治療。主要終點:主要不良心血管事件(死亡、MI或卒中的復(fù)合終點和凈不良臨床事件(主要出血或主要不良心血管事件的復(fù)合終點)。死亡風險出血風險RR0.71(0.51-0.99)P=0.04死亡率(%)RR0.68(0.48-0.97)P=0.03RR0.79(0.69-0.91)P=0.001死亡率(%)RR0.55(0.39-0.78)P<0.001BARC:歐美出血學術(shù)研究會我國BRIGHT研究:與肝素+替羅非班相比,單用比伐蘆定顯著降低30天凈臨床事件發(fā)生風險BRIGHT研究:多中心、開放標簽研究,納入我國82個中心2194例AMI需行直接PCI的患者,分為單用比伐蘆定組(在導(dǎo)管室行冠脈造影前就開始注射0.75mg/kg,1.75mg/kg/h,直到手術(shù)結(jié)束后至少30分鐘,不超過4個小時,n=735)、單用肝素組(僅注射肝素100U/kg,如果ACT<200s可追加劑量,n=729)和肝素與替羅非班聯(lián)用組(肝素60U/kg,替羅非班10mcg/kg,以0.15mcg/kg/min的速度維持18到36小時,n=730)。主要終點事件為30天凈主要臨床事件,包括主要心血管、腦血管事件或出血事件的復(fù)合終點肝素+替羅非班單用肝素單用比伐蘆定30天凈主要臨床事件發(fā)生率(%)天數(shù)17.0%8.8%13.2%比伐蘆定vs肝素:RR,0.6795%CI,0.50-0.90,P=0.008比伐蘆定vs肝素+替羅非班:RR,0.5295%CI,0.39-0.69,P<0.001比伐蘆定、肝素、肝素+替羅非班治療30天凈臨床事件發(fā)生率Han
Yaling,etal.
JAMA.2015;313(13):1336-134630天凈臨床事件風險的降低主要源于出血風險的降低主要不良心腦血管事件主要不良心腦血管事件(%)隨機后時間(天)BARC定義的出血隨機后時間(天)任意BARC定義的出血(%)肝素+替羅非班單用肝素單用比伐蘆定肝素+替羅非班單用肝素單用比伐蘆定4.1%12.3%7.5%5.0%5.8%4.9%BRIGHT研究:多中心、開放標簽研究,納入我國82個中心2194例AMI需行直接PCI的患者,分為單用比伐蘆定組(在導(dǎo)管室行冠脈造影前就開始注射0.75mg/kg,1.75mg/kg/h,直到手術(shù)結(jié)束后至少30分鐘,不超過4個小時,n=735)、單用肝素組(僅注射肝素100U/kg,如果ACT<200s可追加劑量,n=729)和肝素與替羅非班聯(lián)用組(肝素60U/kg,替羅非班10mcg/kg,以0.15mcg/kg/min的速度維持18到36小時,n=730)。主要終點事件為30天凈主要臨床事件,包括主要心血管、腦血管事件或出血事件的復(fù)合終點Han
Yaling,etal.
JAMA.2015;313(13):1336-1346.合并房顫者的抗栓治療對CHA2DS2-VAS評分≥2分、HAS-BLED評分≤2分的SCAD合并心房顫動患者,建議植入BMS或新一代DES后,口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d至少1個月,然后口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d持續(xù)至少1年(IIa,C)對ACS合并心房顫動者,如HAS-BLED評分≤2分,建議不考慮支架類型,均口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d6個月,然后口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d持續(xù)至少1年(IIa,C)對HAS-BLED評分≥3分需口服抗凝藥物的冠心病患者(包括SCAD和ACS),建議不考慮支架類型,口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d至少1個月,然后改為口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d(持續(xù)時間根據(jù)臨床具體情況而定)(IIa,C)中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等。中華心血管病雜志,2016;44(5):382-400合并房顫者的抗栓治療(圖示)出血風險PCI后時間ACS合并房顫SCAD合并房顫低-中危(如,HAS-BLED=0-2)高危(如,HAS-BLED≥3)低-中危(如,HAS-BLED=0-2)高危(如,HAS-BLED≥3)04周6月12月終生支架類型BMS、新一代DES不考慮三聯(lián)OAC雙聯(lián)/++OAC+不考慮不考慮三聯(lián)OAC++雙聯(lián)/OAC+三聯(lián)OAC++雙聯(lián)/OAC+持續(xù)時間據(jù)情況而定三聯(lián)OAC++雙聯(lián)/OAC+持續(xù)時間據(jù)情況而定口服抗凝藥(VKA或NOAC)阿司匹林100mg/d氯吡格雷75mg/dO單藥治療OACRoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.2016;37:267–315中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等。中華心血管病雜志,2016;
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