2020年9月醫(yī)療安全核心制度檢查

PAGEPAGE9202009月醫(yī)療安全核心制度檢查表2020921室總體的十八項(xiàng)醫(yī)療安全核心制度執(zhí)行情況較好。各科室都能夠做到高度重視醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，注重基礎(chǔ)質(zhì)量的管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量的管理。各臨床科室十八項(xiàng)醫(yī)療安全核心制度落實(shí)分布如下圖：本月各臨床科室的核心制度落實(shí)情況整體較好，十八項(xiàng)醫(yī)療安98.67%情況如下：十八項(xiàng)醫(yī)療安全核心制度單項(xiàng)落實(shí)情況十八項(xiàng)醫(yī)療安全核心制度單項(xiàng)落實(shí)情況82%84%86%88%90%92%94%96%98%100% 100%100%100%100%100%100%98%100%100%98%100%100%99%99%98%98%98%89%本月核心制度落實(shí)整體情況較好，病歷管理制度落實(shí)情況有所89%點(diǎn)來抓，尤其是運(yùn)行病歷質(zhì)量。十八項(xiàng)醫(yī)療安全核心制度存在問題及整改措施具體如下：一、首診負(fù)責(zé)制度98%問題科室：關(guān)節(jié)外科、脊柱外科檢查要點(diǎn)是否檢查要點(diǎn)是否平均分1、責(zé)任醫(yī)師是否全程負(fù)責(zé)住院患者。2、責(zé)任醫(yī)師是否詳細(xì)詢問病史、體格檢查，合理檢查并記錄在病歷中。21(100%)19(90.48%)0(0%)2(9.52%)10.93、患者入院后是否進(jìn)行了詳細(xì)的交接班。21(100%)0(0%)14、非本專業(yè)患者是否及時(shí)會(huì)診。21(100%)0(0%)15、科室是否能規(guī)范收治急危重癥患者。21(100%)0(0%)16、科室無跨專業(yè)收治病人。21(100%)0(0%)1小計(jì)124(98.41%)2(1.59%)0.98二、三級(jí)查房制度 98%2不能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房問題科室：眼科、中醫(yī)科、腫瘤科檢查要點(diǎn)1、病歷中是否能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房。2檢查要點(diǎn)1、病歷中是否能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房。22房。3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄是否能體現(xiàn)患者疾病目前診療計(jì)劃及轉(zhuǎn)歸情況。4、病歷中是否能體現(xiàn)術(shù)者術(shù)前24小時(shí)內(nèi)查看是19(90.48%)否2(9.52%)平均分0.921(100%)0(0%)120(95.24%)1(4.76%)0.9521(100%)0(0%)1過患者。5、病歷中是否有術(shù)者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房記錄21(100%)0(0%)16、查房時(shí)能否合理保護(hù)患者隱私。21(100%)0(0%)1小計(jì)三、會(huì)診制度 99%123(97.62%)3(2.38%)0.98存在問題：會(huì)診單中會(huì)診意見填寫不規(guī)范、不全面。問題科室：普外一科檢查要點(diǎn)1檢查要點(diǎn)110分鐘內(nèi)到位。2、普通會(huì)診是否24小時(shí)內(nèi)完成。是21(100%)21(100%)否0(0%)0(0%)平均分1121(100%)0(0%)120(95.24%)1(4.76%)0.9521(100%)0(0%)121(100%)0(0%)1125(99.21%)1(0.79%)0.993、普通會(huì)診的科室是否派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。3、普通會(huì)診的科室是否派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。4、會(huì)診單中的會(huì)診意見填寫是否規(guī)范、全面524在病程記錄中并處理。6、科室急會(huì)診登記本記錄是否規(guī)范。小計(jì)本月分級(jí)護(hù)理制度落實(shí)情況較好。檢查要點(diǎn)是否平均分1、護(hù)理級(jí)別是否與患者病情相一致。21(100%)0(0%)12、特級(jí)護(hù)理是否實(shí)現(xiàn)床旁交接班。21(100%)0(0%)13、一級(jí)護(hù)理是否1小時(shí)巡視患者一次。21(100%)0(0%)14、護(hù)理級(jí)別調(diào)整時(shí)病程記錄中是否體現(xiàn)。21(100%)0(0%)15、醫(yī)護(hù)人員是否能熟練掌握護(hù)理級(jí)別分級(jí)依據(jù)。21(100%)0(0%)1小計(jì)五、值班和交接班制度98%105(100%)0(0%)1存在問題：交班本記錄內(nèi)容不規(guī)范。問題科室：康復(fù)科、急診科。整改措施：交班記錄本內(nèi)容要求重點(diǎn)突出，不流于形式，問題科室交班內(nèi)容過于簡單，建議問題科室到交班規(guī)范的神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科去學(xué)習(xí)，以便改進(jìn)。檢查要點(diǎn)是否平均分1、醫(yī)師值班能否體現(xiàn)24小時(shí)值班制。21(100%)0(0%)12、單獨(dú)值班醫(yī)師是否是執(zhí)業(yè)醫(yī)師。21(100%)0(0%)13、科室是否有一、二線聽班。21(100%)0(0%)14、交接班本記錄內(nèi)容是否規(guī)范。19(90.48%)2(9.52%)0.95、交接班醫(yī)師交接時(shí)是否具體到分鐘。21(100%)0(0%)16、值班期間若有事離開是否告知當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員。21(100%)0(0%)1小計(jì)124(98.41%)2(1.59%)0.98六、疑難病例討論制度100%本月疑難病例討論制度落實(shí)較好，未發(fā)現(xiàn)問題。4、急救設(shè)備是否進(jìn)行定期維護(hù)和保養(yǎng)，并確保正常應(yīng)用。5、搶救記錄是否在搶救結(jié)束后4、急救設(shè)備是否進(jìn)行定期維護(hù)和保養(yǎng)，并確保正常應(yīng)用。5、搶救記錄是否在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)21(100%)0(0%)121(100%)0(0%)1檢查要點(diǎn)是否平均分1、未確診病例，科室是否及時(shí)進(jìn)行了討論。21(100%)0(0%)12、非計(jì)劃再次手術(shù)病例是否進(jìn)行了討論。21(100%)0(0%)13、參加討論人員是否有2名主治醫(yī)師以上職稱人員參加。21(100%)0(0%)14、科室是否存放有病例討論記錄。21(100%)0(0%)15、病例討論的結(jié)論性意見是否記錄于病程記錄中21(100%)0(0%)16、科室醫(yī)務(wù)人員是否知曉疑難病例包含的范圍。21(100%)0(0%)1小計(jì)126(100%)0(0%)1七、急危重患者搶救制度落實(shí)率100%急危重患者搶救制度本月落實(shí)情況較好。檢查要點(diǎn)是否平均分1、科室人員是否了解急危重患者的范圍。21(100%)0(0%)12、科室是否有急危重患者搶救技術(shù)規(guī)范。21(100%)0(0%)13、急救藥品中無近效期藥品。21(100%)0(0%)1記，并加以說明。6、搶救記錄內(nèi)容是否規(guī)范。21(100%)0(0%)1小計(jì)126(100%)0(0%)1八、術(shù)前討論制度落實(shí)率100%術(shù)前討論制度本月落實(shí)情況較好。檢查要點(diǎn)是否平均分1、除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)是否都進(jìn)行了術(shù)前討論。21(100%)0(0%)12、術(shù)前討論是否都有術(shù)者參加。21(100%)0(0%)13、沒有先開具手術(shù)醫(yī)囑，再進(jìn)行手術(shù)討論的情況。21(100%)0(0%)14、科室是否存放有手術(shù)討論記錄。21(100%)0(0%)15、術(shù)前討論的結(jié)論性意見摘要是否記錄于病程記錄中。21(100%)0(0%)1小計(jì)105(100%)0(0%)1九、死亡病例討論制度落實(shí)率100%本月死亡病例討論制度落實(shí)較好。檢查要點(diǎn)是否平均分11死亡病例討論。21(100%)0(0%)12、參加死亡病例討論的人員是否是全科人員參加21(100%)0(0%)13、科室是否存放有死亡病例討論記錄。21(100%)0(0%)121(100%)0(0%)121(100%)0(0%)1105(100%)0(0%)1檢查要點(diǎn)1、每項(xiàng)醫(yī)療行為是否進(jìn)行了兩種以上的身份查對方式。2、醫(yī)生傳輸醫(yī)囑前是否進(jìn)行認(rèn)真查對醫(yī)囑執(zhí)行情況3、護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)囑前是否對醫(yī)囑進(jìn)行了核查。檢查要點(diǎn)1、每項(xiàng)醫(yī)療行為是否進(jìn)行了兩種以上的身份查對方式。2、醫(yī)生傳輸醫(yī)囑前是否進(jìn)行認(rèn)真查對醫(yī)囑執(zhí)行情況3、護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)囑前是否對醫(yī)囑進(jìn)行了核查。4、臨床科室與輔檢科室對檢查結(jié)果是否有互相復(fù)核查對。5、醫(yī)護(hù)人員是否知曉本崗位的查對內(nèi)容。小計(jì)4、死亡病歷討論記錄的結(jié)論性意見是否記錄于病程記錄中。5、臨床科室是否每年對全部死亡病例進(jìn)行了匯總、分析、總結(jié)。小計(jì)是否平均分21(100%)0(0%)121(100%)0(0%)121(100%)0(0%)121(100%)0(0%)121(100%)0(0%)1105(100%)0(0%)1十一、手術(shù)安全核查制度落實(shí)率98%存在問題：《手術(shù)安全核查表》簽字不及時(shí)。問題科室：普一科、脊柱外科檢查要點(diǎn)1、《手術(shù)安全核查表》填寫是否完整。檢查要點(diǎn)1、《手術(shù)安全核查表》填寫是否完整。2、手術(shù)安全核查是否由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方共同完成的核查。3、《手術(shù)安全核查表》上三方簽名是否及時(shí)。4、住院患者的《手術(shù)安全核查表》是否能及時(shí)歸入病歷中保管。5、醫(yī)護(hù)人員是否熟練知曉手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。是否平均分21(100%)0(0%)121(100%)0(0%)119(90.48%)2(9.52%)0.921(100%)0(0%)121(100%)0(0%)1小計(jì)小計(jì)103(98.1%)2(1.9%)0.98十二、手術(shù)分級(jí)管理制度100%4、沒有4、沒有“上級(jí)醫(yī)師未參加術(shù)前討論而直接參加手術(shù)的情況”（急癥除外）。5、臨床醫(yī)生是否能熟練知曉本崗位相對應(yīng)的手術(shù)級(jí)別。小計(jì)檢查要點(diǎn)是否平均分1、術(shù)者所做手術(shù)級(jí)別是否與術(shù)者授權(quán)級(jí)別相一致。21(100%)0(0%)12、手術(shù)通知單是否填寫規(guī)范。21(100%)0(0%)13、需審批的手術(shù)是否及時(shí)到醫(yī)務(wù)科備案。21(100%)0(0%)121(100%)0(0%)121(100%)0(0%)1105(100%)0(0%)1十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度落實(shí)率100%本月新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度落實(shí)情況較好。21(100%)0(0%)分121(100%)0(0%)121(100%)0(0%)121(100%)0(0%)121(100%)0(0%)1105(100%)0(0%)1檢查要點(diǎn)是檢查要點(diǎn)是否平均1、科室開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目是否上報(bào)備案。2規(guī)定。3錄。4相應(yīng)資質(zhì)。5目的監(jiān)管記錄。小計(jì)存在問題：危急值登記本填寫不規(guī)范（重癥醫(yī)學(xué)科、急診科）；危急值病程記錄不規(guī)范（呼吸內(nèi)科）檢查要點(diǎn)是檢查要點(diǎn)是否平均1、危急值登記本填寫是否規(guī)范、完整。19(90.48%)2(9.52%)分0.9230分鐘內(nèi)進(jìn)行了處置。21(100%)0(0%)136收到的危急值報(bào)告結(jié)果。21(100%)0(0%)14、危急值病程記錄是否規(guī)范、完整。20(95.24%)1(4.76%)0.955、當(dāng)天有危急值的患者是否進(jìn)行了交接班。21(100%)0(0%)16、醫(yī)護(hù)人員對危急值處置流程是否熟悉。21(100%)0(0%)1小計(jì)十五、病歷管理制度落實(shí)率 89%123(97.62%)3(2.38%)0.98存在問題：病歷書寫基本原則掌握不牢，不能夠客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的書寫病歷；還存在病歷中病程記錄書寫不及時(shí)的情況。問題科室：腫瘤科、內(nèi)分泌科、婦科、產(chǎn)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、康復(fù)科、普外二科、急診科、普外三科、中醫(yī)科等科室。整改措施：要求科室人員加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)知識(shí)，提升病歷內(nèi)涵，規(guī)范病歷書寫，病程記錄嚴(yán)格按照要求進(jìn)行書寫。檢查要點(diǎn)是否平均分1、病歷書寫是否能遵守“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”的基本原則。10(47.62%)11(52.38%)0.482、病歷中不存在涂改情況。21(100%)0(0%)1324成。21(100%)0(0%)148完成。21(100%)0(0%)15、根據(jù)患者病情，病程記錄是否及時(shí)規(guī)范。18(85.71%)3(14.29%)0.866、病歷是否能及時(shí)歸檔。21(100%)0(0%)1小計(jì)112(88.89%)14(11.11%)0.89十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度落實(shí)率100%本月抗菌藥物分級(jí)管理制度落實(shí)較好。檢查要點(diǎn)是否平均分1、醫(yī)生是否熟悉本人抗菌藥物授權(quán)資質(zhì)。21(100%)0(0%)12、抗菌藥物應(yīng)用指征是否規(guī)范。21(100%)0(0%)13、科室沒有越級(jí)使用抗菌藥物的情況。21(100%)0(0%)14、應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物是否有《特殊使用級(jí)抗菌藥物使用申請表》。21(100%)0(0%)15、應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物病程記錄是否有記錄。21(100%)0(0%)16、應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物前是否已送檢微生物標(biāo)本。21(100%)0(0%)1小計(jì)小計(jì)126(100%) 0(0%)1十七、臨床用血審核制度落實(shí)率100%檢查要點(diǎn)1、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員是否能嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。檢查要點(diǎn)1、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員是否能嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。2、醫(yī)護(hù)人員對輸血申請程序及輸血不良反應(yīng)上報(bào)是21(100%)否0(0%)平均分121(100%)0(0%)1程序是否知曉。3、《輸血治療知情同意書》的填寫是否規(guī)范。21(100%)0(0%)14、輸血是否實(shí)行雙人核對。21(100%)0(0%)15、病歷中有無輸血前后評估記錄。21(100%)0(0%)16、病歷中輸血記錄是否規(guī)范。21(100%)0(0%)1小計(jì)126(100%)0(0%)1十八、信息安全管理制度落實(shí)率9