2021-卒中后呼吸系統(tǒng)感染氣道管理專家指導(dǎo)意見

2021卒中后呼吸系統(tǒng)感染氣道管理專家指導(dǎo)意見目錄

CONTENTS卒中后呼吸系統(tǒng)感染的危險(xiǎn)因素相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染的管理卒中后氣道管理的措施概述我國40歲及以上人群的卒中人口標(biāo)化患病率不斷上升，由2012年的1.89%上升至2018年的2.32%。我國40歲及以上卒中現(xiàn)患人數(shù)達(dá)1318萬，其中僅2018年我國就約有194萬人死于卒中。肺部感染是卒中患者最常見的并發(fā)癥。我國缺血性卒中和出血性卒中患者合并肺炎/肺部感染的比例分別為10.1%和31.4%，均居卒中相關(guān)并發(fā)癥的首位。《中國腦卒中防治報(bào)告2019》概述呼吸系統(tǒng)感染（respiratorytractinfections，RTIs）影響鼻竇、咽、喉、氣管或肺部。卒中后相關(guān)呼吸系統(tǒng)感染研究多集中于：卒中相關(guān)肺炎（strokeassociatedpneumonia，SAP）SAP定義為非機(jī)械輔助通氣的卒中患者在發(fā)病7d內(nèi)新出現(xiàn)的肺炎，是加重卒中后腦損傷的重要危險(xiǎn)因素。吸入性肺炎（aspirationpneumonia，AP）AP定義為由于咳嗽、吞咽反射減弱等原因，導(dǎo)致患者口咽分泌物、胃內(nèi)容物及食物反流誤吸入肺而引起肺部炎癥。機(jī)械通氣并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilatorassociatedpneumonia，VAP）。VAP專指卒中患者進(jìn)行機(jī)械通氣后相關(guān)的肺部感染，是影響重癥卒中患者救治成功率的關(guān)鍵因素之一。雖然不同類型卒中后呼吸系統(tǒng)感染的概念不盡相同，但都會(huì)影響患者預(yù)后，需要早期對(duì)其進(jìn)行規(guī)范管理，以降低患者的感染率和致殘率。一、卒中后呼吸系統(tǒng)感染的危險(xiǎn)因素一、卒中后呼吸系統(tǒng)感染的危險(xiǎn)因素1.不可調(diào)控危險(xiǎn)因素年齡卒中嚴(yán)重程度卒中分型基礎(chǔ)疾病吸煙史2.可調(diào)控危險(xiǎn)因素吞咽障礙卒中相關(guān)的侵入性操作長期臥床推薦意見：建議盡早識(shí)別呼吸系統(tǒng)感染的高危因素，以指導(dǎo)進(jìn)一步治療，高危因素總結(jié)見表。對(duì)甄別出2條以上不可控因素或任何1條可控因素的患者，應(yīng)立刻實(shí)施預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染的相關(guān)醫(yī)療措施。二、相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法二、相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法吞咽篩查|神經(jīng)功能|活動(dòng)能力的評(píng)估二、相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法吞咽篩查急性卒中患者應(yīng)在口服藥物、食物（包括水）前完成吞咽篩查，盡早識(shí)別吞咽障礙?？善毡橥茝V的吞咽障礙篩查方法要求簡單、準(zhǔn)確、可靠、安全、經(jīng)濟(jì)，且操作人員在床邊即可完成。洼田飲水試驗(yàn)因其操作簡便而普遍應(yīng)用于臨床，但是飲水無法評(píng)估患者吞咽其他非液態(tài)性狀食物的情況。改良版容積-黏度測(cè)試作為一種安全簡單的床旁工具，已被驗(yàn)證，建議在臨床推廣。二、相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法神經(jīng)功能評(píng)估NIHSS評(píng)分活動(dòng)能力評(píng)估Barthel指數(shù)一般臨床觀察發(fā)熱、呼吸音異常、咳痰，或者實(shí)驗(yàn)室檢查提示白細(xì)胞水平升高或降低、CRP增加，或有明確的痰培養(yǎng)陽性，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果可作為呼吸系統(tǒng)相關(guān)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。除了關(guān)注SAP相關(guān)的臨床診斷，還要注意上呼吸道和支氣管感染癥狀，尤其是對(duì)于張口呼吸的患者。張口呼吸可導(dǎo)致口腔、咽喉和呼吸道干燥，增加口腔內(nèi)細(xì)菌定植的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致氣道分泌物增多，增加呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)三、預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染的管理一般護(hù)理卒中后患者的一般護(hù)理需關(guān)注患者的體位擺放、體溫監(jiān)測(cè)、口腔清潔等方面。三、預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染的管理患者入院后應(yīng)盡早啟動(dòng)呼吸系統(tǒng)感染預(yù)防以減少風(fēng)險(xiǎn)體位改變、口腔氣道護(hù)理、吞咽與營養(yǎng)管理、康復(fù)訓(xùn)練等方法均有助于減少呼吸系統(tǒng)感染。三、預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染的管理2.吞咽與營養(yǎng)管理結(jié)合患者吞咽障礙評(píng)估的結(jié)果，選擇安全進(jìn)食途徑。應(yīng)首先考慮改變食物性狀和黏稠度，幫助吞咽障礙患者安全進(jìn)食。對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，管飼喂養(yǎng)保證給予足夠熱量的腸內(nèi)營養(yǎng)支持。3.康復(fù)訓(xùn)練早期肢體康復(fù)訓(xùn)練能幫助卒中患者盡早站立，擴(kuò)大活動(dòng)范圍，避免長期臥床。雖然極早期康復(fù)訓(xùn)練（24h內(nèi)）未有獲益，但在卒中病情穩(wěn)定48h后即可進(jìn)行早期、規(guī)范化康復(fù)護(hù)理。電刺激、口肌訓(xùn)練等物理刺激康復(fù)鍛煉能顯著改善卒中患者的吞咽障礙，可用于早期吞咽功能治療，幫助預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染。若患者能配合，也可通過吸氣和吐氣訓(xùn)練增加體內(nèi)氣體交換，提升肺功能，幫助痰液排出。三、預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染的管理4.氣道濕化氣道濕化有助于重癥卒中患者排痰，減少肺部并發(fā)癥。對(duì)高危呼吸系統(tǒng)感染患者行常規(guī)霧化吸入，能降低痰液黏稠度，使口腔黏膜濕化，也便于醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行口腔護(hù)理和吸痰操作。5.排痰訓(xùn)練臨床最常規(guī)的排痰方法是翻身拍背法。餐前進(jìn)行體位引流，胸部叩擊與震顫，也有助于痰液的被動(dòng)排出。若患者能配合，也應(yīng)對(duì)卒中患者進(jìn)行主動(dòng)咳嗽訓(xùn)練法培訓(xùn)，以促進(jìn)主動(dòng)排痰。四、卒中后氣道管理的措施四、卒中后氣道管理的措施1.非人工氣道的管理對(duì)于無人工氣道的卒中患者，咳嗽減弱及排痰障礙會(huì)增加呼吸系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，需要關(guān)注吸痰操作的護(hù)理細(xì)節(jié)。吸痰前，應(yīng)給予患者高流量吸氧1～2min。吸引前，患者應(yīng)取去枕臥位，肩下墊一軟枕，頭稍后仰。四、卒中后氣道管理的措施2.人工氣道的管理卒中患者肺部感染后易發(fā)生氣道阻塞、低氧血癥及高碳酸血癥，如果不及時(shí)糾正，可導(dǎo)致組織細(xì)胞能量缺乏，造成多器官功能衰竭。呼吸衰竭和心力衰竭是卒中后呼吸系統(tǒng)感染的嚴(yán)重并發(fā)癥，增加了卒中患者的死亡率。必要時(shí)可采用機(jī)械通氣改善組織低灌注和低血容量狀態(tài)。氣道濕化、氣道分泌物吸引及氣囊管理是人工氣道管理中的重點(diǎn)。四、卒中后氣道管理的措施2.人工氣道的管理氣道濕化合并呼吸系統(tǒng)的卒中患者往往氣道內(nèi)分泌物較多，且部分患者可能存在痰液黏稠，容易在人工管道上附著，導(dǎo)致人工氣道堵塞不暢。氣道濕化是人工氣道護(hù)理中的重要環(huán)節(jié)，充分的濕化有利于維持呼吸道的生理功能，稀釋痰液，使痰液易于排出體外。所有機(jī)械通氣的患者都需接受主動(dòng)濕化，濕化器使用的具體注意事項(xiàng)見表。四、卒中后氣道管理的措施2.人工氣道的管理氣道分泌物吸引操作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理常規(guī)，保證無菌操作，具體注意如下表。四、卒中后氣道管理的措施2.人工氣道的管理氣囊管理氣囊壓力控制應(yīng)在25～30cmH2O不推薦根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判定的指觸法給予氣囊充氣，可采用自動(dòng)充氣泵維持氣囊壓，每隔6～8h重新測(cè)量氣囊壓力。選擇合適型號(hào)的人工氣道，建立后需仔細(xì)判斷氣囊所在位置。當(dāng)氣囊壓足夠仍存在漏氣現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)考慮改變?nèi)斯獾牢恢没蚋鼡Q其他型號(hào)的人工氣道。為預(yù)防機(jī)械通氣并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生，應(yīng)定期清除氣囊上滯留物，可采用帶聲門下吸引的人工氣道，間斷吸引。四、卒中后氣道管理的措施3.霧化吸痰常用霧化祛痰藥物乙酰半胱氨酸溶液、氨溴索溶液等。霧化操作注意事項(xiàng)時(shí)機(jī)通常為餐前或用餐30min后，鼻飼患者需暫停喂養(yǎng)，防止氣霧刺激引發(fā)嘔吐。意識(shí)清醒的患者采取半臥位或坐位，認(rèn)知障礙或咳嗽能力弱的患者床頭抬高30°。單次霧化時(shí)間控制在15～20min以內(nèi)，時(shí)間過長可能會(huì)導(dǎo)致患者缺氧、分泌物過度液化，通氣不足，肺膨脹致使氣道阻塞加重。霧化液量不宜過滿（≤10mL），霧化器過滿將無法使霧化液形成氣霧，降低霧化效能。非機(jī)械通氣患者呼吸道內(nèi)異物或分泌物過多時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者咳出，必要時(shí)進(jìn)行口腔