斷層解剖學(xué)之腹部

第一節(jié)概述一、境界與分區(qū)分為腹壁和腹腔兩部分。腹壁上界：由劍突、肋弓、第11肋前端、第12肋下緣和第12胸椎構(gòu)成；下界：是恥骨聯(lián)合上緣、恥骨嵴、恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶、髂嵴、第5腰椎下緣的連線；腹腔上為膈穹窿，下經(jīng)盆腔上口通盆腔。1、九分法：2、四分法：腹

部腹上區(qū)臍區(qū)左腰區(qū)左肋季區(qū)左髂區(qū)腹上區(qū)右肋季區(qū)右腰區(qū)右髂區(qū)二、標(biāo)志性結(jié)構(gòu)1、劍突T92、肋弓L33、臍L34

幽門平面

L14、髂嵴L45、髂結(jié)節(jié)L5三腹部器官結(jié)構(gòu)的配布特點腹腔上份被胸廓的下部所覆蓋，在第45肋間隙前部與肋弓之間的胸腹腔臟器相互重疊，腹腔可分為結(jié)腸上區(qū)結(jié)腸下區(qū)腹膜后隙第二節(jié)肝（一）肝的外形膈面一、肝的應(yīng)用解剖乳頭突尾狀突裸區(qū)肝門

:肝固有動脈肝膽管肝門靜脈出入的部位

肝左右管在前肝固有A左右支在中間肝門靜脈左右支在后第二肝門：在膈面腔靜脈溝的上部、肝左、中、右靜脈出肝處稱第二肝門。第三肝門：在腔靜脈溝下部，有右半肝臟面的肝右后靜脈及尾狀葉的小靜脈出肝處稱第三肝門。第三肝門第三肝門乳頭突尾狀突裸區(qū)2．肝的尾狀葉

乳頭突尾狀突腔靜脈后突弓狀切跡3．肝的常見異常形態(tài)

肝圓韌帶裂：肝橋：腔靜脈溝：

（二）肝內(nèi)管道系統(tǒng)肝內(nèi)有肝門靜脈肝固有動脈肝膽管肝靜脈四套獨立的管道，形成Glisson系統(tǒng)和肝靜脈系統(tǒng)1、肝門靜脈肝門靜脈的合成特點屬支1．肝門靜脈

（1）肝門靜脈左支

與肝門靜脈主干呈約90°分出，自肝門靜脈發(fā)出后向左行于橫溝內(nèi)，至左縱溝轉(zhuǎn)向前方，走行于肝圓韌帶裂內(nèi)，其末端形成盲端，與肝圓韌帶相連。肝門靜脈左支依據(jù)行程分為橫部、角部、矢狀部和囊部，分布于左半肝和尾狀葉左半部。（1）肝門靜脈左支分支左外上支左外下支左內(nèi)支尾狀葉左支囊部失狀部角部橫部（2）肝門靜脈右支

較肝門靜脈左支短粗，長約10mm，與肝門靜脈主干呈約120°。自肝門靜脈分出后向右行于橫溝內(nèi)，沿肝門右切跡走行，進(jìn)入肝實質(zhì)后其末端多分為2支，即右前葉支和右后葉支，分布于右半肝和尾狀葉右半部。（2）肝門靜脈右支右前支右后上支右后下支尾狀葉右支2、肝固有動脈（1）肝左動脈

1）左外葉動脈

2）左內(nèi)葉動脈（2）肝右動脈

1）右前葉動脈

2）右后葉動脈（三）尾狀葉動脈左右兩支3、肝管（2）肝左管

1）左外葉肝管

2）左內(nèi)葉肝管、（2）肝右管

1）右前葉肝管

2）右后葉肝管（3）尾狀葉肝管多數(shù)為三支匯入肝左右管肝靜脈多層螺旋CT三維圖像4肝靜脈三大肝靜脈小靜脈尾狀葉靜脈肝右后靜脈（1）肝左靜脈由位于左外葉的上下支匯合而成，行于左外葉的段間裂內(nèi)，主要作為左外葉上段和下段的分界屬支左后上緣靜脈(左外葉特長的肝臟)左葉間靜脈內(nèi)側(cè)支引流范圍左外葉和部分左內(nèi)葉（2）肝中間靜脈由左右支匯合而成，行于正中裂的上1/3，可作為左內(nèi)葉和右前葉的分界引流范圍大部分左內(nèi)葉和右前葉的左側(cè)半（3）肝右靜脈由前后兩支匯合而成，行于右葉間裂內(nèi)，可作為右前葉和右后葉的分界屬支右后上緣靜脈引流范圍右后葉和右前葉的右側(cè)半（5）尾狀葉靜脈分上下兩部分（4）右后肝靜脈

該靜脈行于右后葉下段內(nèi)不能作為劃分右前葉和右后葉的標(biāo)志5肝內(nèi)管道的位置關(guān)系Glisson系統(tǒng)的管道和肝靜脈系統(tǒng)管道呈雙手十指交叉狀越接近第二肝門，肝靜脈管徑越粗。越接近肝門，則Glisson系統(tǒng)管徑越粗1Glisson系統(tǒng)是指由肝內(nèi)結(jié)締組織包繞于一起走形的肝門靜脈、肝動脈和肝管所組成的管道系統(tǒng)2肝段是指以Glisson系統(tǒng)為中心，其所屬血供和膽汁引流的肝組織所構(gòu)成的一獨立的功能單位。（三）肝斷肝段灌注標(biāo)本依據(jù)Glisson系統(tǒng)將肝分為左右半肝及其五個葉、八個段I尾狀葉II上段左外葉左半肝

III下段IV左內(nèi)葉V上段右后葉肝

VI下段VII下段右前葉右半肝

VIII上段3肝裂是指在肝臟中缺少Glisson系統(tǒng)管道分布的部位,可視為肝葉與肝葉、肝段與肝段之間的分界線。（1）正中裂（2）左葉間裂（3）左段間裂（4）右葉間裂（5）右段間裂（6）背裂（7）左內(nèi)葉亞段間裂（1）正中裂（深面為肝中間靜脈）膈面：下腔V左壁至膽囊切跡中點的連線。臟面：膽囊窩中份，越橫溝入腔V窩。（2）左葉間裂（深面為肝門V左支失狀部與左葉間靜脈）膈面：肝鐮狀韌帶附著線左側(cè)1cm與下腔V左壁的連線。臟面：肝圓韌帶裂和V韌帶裂（3）左段間裂(肝左靜脈）膈面：下腔V左壁至肝左緣上、中1/3交點的連線。臟面：止于左縱溝中點稍后上方處（4）右葉間裂：（肝右靜脈肝門以下為肝門橫溝或門V右支與肝右靜脈或右前、后支的連線）膈面：下腔V右壁至膽囊切跡中點右側(cè)的肝下緣外、中1/3交點處。臟面：轉(zhuǎn)至臟面，連于肝門右端（5）右段間裂（其內(nèi)無肝靜脈，肝門靜脈右支或肝門右切跡）膈面正中裂中點至肝右緣中點的連線轉(zhuǎn)至臟面，連于肝門右端（6）背裂上起肝左、中、右V出肝處，下至第一肝門。分隔尾狀葉與前方的左內(nèi)葉、右前葉和右后葉7左內(nèi)葉亞段間裂位于橫溝的深方，通過肝門靜脈左支橫部和肝門靜脈右支的延長線二肝的斷層解剖特點（一）肝門平面在橫斷層中的標(biāo)志性意義1.腹腔內(nèi)器官結(jié)構(gòu)配布發(fā)生較大變化的轉(zhuǎn)折層面2.肝門平面下方某些臟器首次出現(xiàn)層面3.以下層面，肝的斷面逐漸縮小，肝內(nèi)管道逐漸變細(xì)4.右段間裂出現(xiàn)標(biāo)志5.第三肝門多再此平面或上下層面6.識別肝左右管的重要層面（在肝門靜脈分叉部前方）（二）肝靜脈與肝門靜脈在橫斷層及影像上的識別1肝靜脈匯向第二肝門，越靠近膈面，管徑越粗；肝門靜脈自肝門進(jìn)入肝，越靠近肝門，管徑越粗2.肝靜脈走行于肝段間，肝門靜脈走在肝段內(nèi)。3.肝靜脈與肝門靜脈呈十指交叉狀走行，靠近肝門層面肝靜脈斷面呈圓形，肝門靜脈呈橢圓形；靠近第二肝門相反。4.肝V較直，呈圓形或橢圓形。肝門V分支彎曲，斷面不規(guī)則。5.肝靜脈管壁薄，肝門靜脈管壁厚。（1）正中裂：在肝的上部橫斷層面上，相當(dāng)于下腔靜脈左前壁與肝中間靜脈的連線，該線分開SⅣ與SⅧ；在肝的下部橫斷層面上，則相當(dāng)于下腔靜脈左前壁與膽囊窩長軸的連線，該線分開SⅣ與SⅤ。（三）肝裂在斷層中的識別及意義（2）左葉間裂：在肝的上部橫斷層面上，相當(dāng)于肝左靜脈主干中點處或左葉間靜脈與下腔靜脈左前壁的連線，或鐮狀韌帶附著緣左側(cè)約1cm處，該線分開SⅣ與SⅡ；在肝的中部橫斷層面上，相當(dāng)于肝門靜脈左支矢狀部長軸的延長線，該線分開SⅣ與SⅡ、SⅢ；在肝的下部橫斷層面上，則相當(dāng)于肝圓韌帶裂，該裂分開SⅣ與SⅢ。（3）左段間裂：僅在肝的上部橫斷層面內(nèi)出現(xiàn)，相當(dāng)于肝左靜脈長軸的延長線，或肝左靜脈與胃壓跡的連線，該線分開SⅡ與SⅢ。（4）右葉間裂：在肝的橫斷層面上，相當(dāng)于下腔靜脈左前壁與肝右靜脈的連線，該線分開上部橫斷層面的SⅦ與SⅧ和下部橫斷層面的SⅤ與SⅥ。（5）右段間裂：以肝門靜脈右支為標(biāo)志，在肝門靜脈右支出現(xiàn)及其以上的橫斷層面上，右半肝被分為SⅦ與SⅧ；在肝門靜脈右支以下的橫斷層面上，右半肝被分為SⅤ與SⅥ。（6）背裂：在肝的上部橫斷層面上，相當(dāng)于肝左、中靜脈注入下腔靜脈處與靜脈韌帶裂右側(cè)端的連線；中部橫斷層面上相當(dāng)于下腔靜脈右前壁與靜脈韌帶裂右側(cè)端所作的弧形線；下部橫斷層面上相當(dāng)于下腔靜脈右側(cè)壁與肝門靜脈中點處的連線，可分開尾狀葉（SⅠ）與其他相鄰肝段。（7）左內(nèi)葉亞段間裂：以肝門靜脈左支矢狀部為標(biāo)志，此平面內(nèi)有肝中間靜脈的屬支。在肝門靜脈左支矢狀部出現(xiàn)及其以上橫斷層面上，左半肝被分為SⅣa、SⅡ和SⅢ，肝門靜脈左支矢狀部以下的橫斷層面則為SⅣb和SⅢ。（四）肝段在斷層中的劃分標(biāo)志層面肝段第二肝門SⅠSⅡSⅢSⅣaSⅦSⅧ三大肝靜脈SⅠSⅡSⅢSⅣaSⅦSⅧ肝門靜脈左支失狀部SⅠSⅡSⅢSⅣaSⅦSⅧ肝門層面SⅠSⅢSⅣbSⅦSⅧ膽囊體層面SⅠSⅣbSⅤSⅥ膽囊消失層面SⅤSⅥ在橫斷層影像上，可選擇肝左中右靜脈斷面較明顯的層面劃分肝段，再以該層面為基礎(chǔ)向上、向下逐層辨認(rèn)肝裂。三肝的斷層解剖1．經(jīng)第二肝門的橫斷層面2．經(jīng)三大肝靜脈的橫斷層面3．經(jīng)肝門靜脈左支矢狀部的橫斷層面4．經(jīng)肝門靜脈分叉部的橫斷層面5．經(jīng)膽囊的橫斷層面6．經(jīng)右半肝下份的橫斷層面肝轉(zhuǎn)移性腫瘤第三節(jié)腹部其他重要臟器一腹部重要器官結(jié)構(gòu)的應(yīng)用解剖（一）胰1.胰的外形2.胰管3.胰的分型一般形特殊形（二）肝外膽道1.膽囊2.肝膽管3.膽總管1．十二指腸上段2．十二指腸后段3．胰腺段4．十二指腸壁內(nèi)段（三）腎1.腎的形態(tài)構(gòu)造2.腎的位置毗鄰2.腎的位置毗鄰3.腎的血管和腎段3.腎的血管和腎段上段上段動脈上前段動脈下前段動脈下段動脈后段動脈后段上前段下前段下段下段（四）腎上腺1.位置形態(tài)右腎上腺三角下腔靜脈、右腎外上緣、肝構(gòu)成左腎上腺三角腹主動脈、左腎內(nèi)上緣、脾構(gòu)成2.毗鄰結(jié)構(gòu)（五）脾1.脾的位置形態(tài)2.脾的血管和脾段（六）腹膜及腹膜腔應(yīng)用解剖1.肝周間隙肝裸區(qū)胃裸區(qū)網(wǎng)膜囊

網(wǎng)膜囊可分為前庭和3個隱窩。網(wǎng)膜孔所對的網(wǎng)膜囊部分為前庭；胃胰襞以上的網(wǎng)膜囊部分為上隱窩，位于小網(wǎng)膜與膈之間，內(nèi)有肝尾狀葉套入；胃胰襞以下的網(wǎng)膜囊部分為下隱窩，位于胃與胰、橫結(jié)腸之間；沿胰體伸向左后上方到達(dá)脾門的網(wǎng)膜囊部分為脾隱窩。2.脾周隱窩(七)門腔間隙肝門靜脈與下腔靜脈之間的空隙，上界為肝門靜脈分叉處，下界為肝門靜脈起始處1.門腔間隙內(nèi)的結(jié)構(gòu)：肝尾狀突和乳頭突網(wǎng)膜孔門腔淋巴結(jié)門腔血管肝外膽道鉤突2.門腔間隙的臨床意義：正常情況下，其內(nèi)的尾狀突和乳頭突易誤診為胰頭門腔淋巴結(jié)或肝外病變。異常情況下，某些解剖結(jié)構(gòu)的變化可引起門腔間隙形態(tài)改變。二腹部重要臟器的斷層解剖特點（一）胰在橫斷層面上的形態(tài)及識別標(biāo)志1.胰頭

右側(cè)的十二指腸降部和后方的下腔靜脈是識別標(biāo)志2.鉤突前方的腸系膜上動靜脈及其后方的下腔靜脈是標(biāo)志3.胰頸肝門靜脈或腸系膜上靜脈左右壁為其標(biāo)志4.胰體后界為脾靜脈或左腎前緣下屆為左腎血管前界為后壁。脾動靜脈管徑較粗且恒定，是識別標(biāo)志（二）膽總管各段的橫斷層解剖特點1.十二指腸上段

肝門或其下方層面，位于肝門靜脈右前方2.十二指腸后段肝門靜脈右前方，前有十二指腸上部，后有下腔靜脈3.胰腺段走行于胰頭與十二指腸降部之間，下腔靜脈前方。下腔靜脈是識別標(biāo)志4.十二指腸壁內(nèi)段十二指腸降部下份左前壁或前壁的圓形管腔，?？赏瑫r出現(xiàn)十二指腸大乳頭。（三）腎及腎段在橫斷層上的形態(tài)及結(jié)構(gòu)1.腎門以上層面呈卵圓形，偶可見三角形和圓形斷面結(jié)構(gòu)周圍為皮質(zhì)，中央為髓質(zhì)2.腎門層面腎呈卵圓形圓形。斷面結(jié)構(gòu)有腎皮質(zhì)腎髓質(zhì)腎竇和腎門，前內(nèi)側(cè)為腎門，內(nèi)有腎動脈腎靜脈

腎盂。

3.腎門下層面斷面卵圓形圓形，有腎皮質(zhì)和髓質(zhì)構(gòu)成前內(nèi)側(cè)有輸尿管斷面。橫斷層腎段腎門以上上段上前段后段腎門上前段下前段后段腎門以下下前段后段或下段（六）脾在橫斷層上的形態(tài)及毗鄰1.脾門以上層面新月形外側(cè)面光滑隆凸臟面凹陷與胃底毗鄰2.脾門層面脾門切跡和脾血管為其特征前上方為胃底后下方為左腎上腺和左腎上極脾門鄰胰尾