關(guān)注老年抑郁-老年抑郁的識別和診斷

關(guān)注老年抑郁內(nèi)容簡介老年抑郁障礙老年焦慮障礙老年軀體形式障礙老年軀體疾病與抑郁焦慮共病識別和診斷鑒別診斷心理問題和精神疾病在人群中的比例1000260~31523010123專科醫(yī)院精神問題綜合醫(yī)院心理問題社會人群需要住院患者6美國精神病學會資料需要識別

抑郁癥患者就診及治療情況WHO2001一、老年抑郁2001年WHO報告全球50億人口中有1億5千萬人患有不同程度的情感障礙；人群中抑郁癥患病率5.8%，占精神障礙疾患的17.3%；2004年中國大陸人群抽樣調(diào)查報告患病率4.8%；2005年全國有抑郁癥患者2600萬；2008年北京市有抑郁癥現(xiàn)患60萬。抑郁障礙的患病率(％)各類抑郁障礙重性抑郁（單相）雙相障礙心境惡劣終生患病率19.317.11.66.4現(xiàn)患率11.310.31.32.5NCS,19942008年中國老年人心理健康現(xiàn)狀研究報告

全國19個省和自治區(qū)，29個城市老年人抽樣調(diào)查，發(fā)6148問卷，回收有效5149。老年人群心理健康：很好15.9%較好69.7%較差11.4%很差3.0%。評估維度：認知效能、情緒體驗、自我認識、人際交往、適應(yīng)能力老年人抑郁患病率調(diào)查全體人群5%~8%老年人群12%~15%養(yǎng)老院或住院患者45%。老年性抑郁

總?cè)巳豪夏耆巳吼B(yǎng)老院人群AD

中風病人605040302010045%不同老年人群的抑郁發(fā)病率250%30-60%發(fā)病率(％)12-15%5-8%

抑郁障礙的自殺率2/3的抑郁癥病人表現(xiàn)有自殺觀念10%-15%的抑郁癥病人自殺致死綜合醫(yī)院自殺：腫瘤、內(nèi)分泌、神經(jīng)內(nèi)科因抑郁所致的自殺WHO（2002）：全球每13秒1例自殺未遂，每1分鐘1例自殺死亡,每年死亡50萬人，80%是抑郁癥。我國2003年報告的自殺率為22/10萬；蔣介石侍衛(wèi)官、毛澤東秘書、海明威、三毛、[哥德巴赫猜想]作者。抑郁癥是一種慢性軀體疾病國外流行病學資料顯示：抑郁的終生患病率為16%；隨訪15年的研究發(fā)現(xiàn)：73%以上的患者有1次以上的復發(fā)；在一項長達25年的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)：80%以上的患者有過5次復發(fā)。二、老年焦慮是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥，臨床常見有驚恐障礙和廣泛性焦慮兩種形式。焦慮癥狀是原發(fā)的，沒有明確客觀對象和具體觀念內(nèi)容的提心吊膽和恐怖不安的心情，除了焦慮心情外，還有顯著的自主神經(jīng)癥狀、肌肉緊張、以及運動性不安?；颊咭螂y以忍受又無法解脫而感到痛苦。焦慮障礙的患病率(％)各類焦慮障礙驚恐障礙場所恐懼癥單純恐懼癥社交焦慮癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙廣泛性焦慮障礙（強迫癥）*終生患病率24.93.55.311.313.38.05.1(2.2)現(xiàn)患率17.22.32.88.87.9N.A.3.1(1.3)NCS,1994抑郁與焦慮癥狀共存過度擔憂神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如頭暈、震顫)大汗口干坐立不安呼吸急促

焦慮癥狀睡眠障礙食欲改變心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退抑郁癥狀抑郁心境無價值感/罪惡感自殺觀念49％的社交焦慮癥患者存在PD250～60％的驚恐障礙患者存在抑郁癥311％的社交焦慮癥患者存在強迫癥267％的強迫癥患者存在抑郁癥170％的社交焦慮癥患者存在抑郁癥2

抑郁癥與焦慮障礙共病情況抑郁癥強迫癥社交焦慮癥驚恐障礙抑郁焦慮共存軀體形式障礙（Somatoformdisorder）是一類障礙的總稱，主要特征是病人反復陳述軀體癥狀，不斷要求給予醫(yī)學檢查，無視反復檢查的陰性結(jié)果，不管醫(yī)生對于其癥狀并無軀體疾病的基礎(chǔ)的再三解釋和保證。三、老年軀體形式障礙胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘；疼痛：胸痛、背痛、關(guān)節(jié)痛、排尿痛；轉(zhuǎn)換性癥狀：吞咽困難、失音、失明、失聰；假性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：癲癇樣發(fā)作或抽搐、肌肉無力、感覺異常；生殖系統(tǒng)癥狀：痛經(jīng)、月經(jīng)不規(guī)則或過多；呼吸循環(huán)系統(tǒng)：胸悶、氣促、心悸、頭暈。常見癥狀（1）軀體化障礙

（SomatizationDisorder）存在各式各樣、變化多端的軀體癥狀，病程至少2年；未發(fā)現(xiàn)明確的與之相關(guān)的軀體器質(zhì)性病變；不斷拒絕多名醫(yī)生關(guān)于其癥狀沒有軀體性病變的解釋和保證；癥狀及其隨之的行為造成一定程度的社會和家庭功能損害。（2）疑病障礙

（HypochondricalDisorder）盡管反復的檢查不能找到充分的軀體疾病存在的證據(jù)或解釋，長期以來患者確信自身的癥狀至少隱含一種嚴重的軀體疾病；存在持續(xù)的先占觀念，認為有畸形或變形。（3）軀體形式的自主神經(jīng)功能紊亂

（Somatoformacctonomicdysfunction）持續(xù)存在自主神經(jīng)興奮癥狀，如心悸、出汗、顫抖、臉紅；涉及特定器官或系統(tǒng)的主觀癥狀；存在上述器官可能患嚴重疾病的先占觀念和由此產(chǎn)生的痛苦，醫(yī)生反復保證和解釋無濟于事；所述器官的結(jié)構(gòu)和功能并無明顯紊亂的證據(jù)。

美國普通人群中軀體化障礙的終生患病率為0.13%。社區(qū)調(diào)查研究顯示其終生患病率為0.2%2%。由于患者自認為患有軀體疾病，常到醫(yī)療機構(gòu)就診。近年來研究顯示綜合醫(yī)院中9%患者符合診斷標準，而慢性疼痛的患者中12%符合診斷標準?；疾÷什捎密|體形式障礙篩選表和軀體障礙評定表檢查內(nèi)科和神經(jīng)科門診病人，篩查了3346例門診病人，18.2%符合軀體形式障礙。135例患者在過去一年中平均就醫(yī)13.1次，經(jīng)過治療60%的患者自感無變化，對醫(yī)師的診斷和治療不信任最為突出。國內(nèi)資料最近幾項研究對基層醫(yī)院患者使用定式診斷訪談，發(fā)現(xiàn)61-72%的軀體化障礙患者同時伴發(fā)人格障礙。這個數(shù)字要比普通疾病患者高2.5-11.6倍。軀體化障礙似乎并不與某種特定的人格障礙相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)依次為：回避、偏執(zhí)、自卑、強迫、分裂樣以及表演型人格障礙。

軀體化障礙患者伴發(fā)人格障礙四、軀體疾病與抑郁焦慮共病共病（Comorbidity）是指個體在某一特定的生命階段或一生的時間里同時或先后患兩種或兩種以上的疾?。ㄒ辉摵投摚?；常見的共病：抑郁+焦慮、精神病+抑郁、軀體疾病+抑郁、軀體疾病+焦慮、軀體疾病+人格障礙

綜合醫(yī)院共病問題的提出1993年WHO對世界15個國家和地區(qū)綜合醫(yī)院進行了一項調(diào)查，在門診和住院患者中各種類型的精神與心理障礙性疾病的患病率可達25%～35%。軀體疾病合并抑郁焦慮在發(fā)生軀體疾病的同時，出現(xiàn)以情緒低落、心境惡劣和情感障礙為主要特征的抑郁臨床表現(xiàn)，還可合并睡眠障礙、食欲減退、體重下降、持續(xù)性疲乏無力、性功能障礙等軀體疾病癥狀群，嚴重者可導致自殺。

常見的共病抑郁合并焦慮：綜合醫(yī)院各科門診驚恐發(fā)作：呼吸內(nèi)科和心內(nèi)科急診腸道激惹綜合征：消化內(nèi)科慢性疼痛：神經(jīng)內(nèi)科、風濕科、腫瘤科四肢無力：神經(jīng)內(nèi)科、骨科、內(nèi)分泌科睡眠障礙：神經(jīng)內(nèi)科、中醫(yī)科性功能障礙：婦科、男性科、中醫(yī)科周身不適：血液科

共病的危害有專家預(yù)計在21世紀抑郁癥將成為威脅人類健康的頭號殺手，其導致的工作能力減退、醫(yī)療保健消耗和自殺所致的死亡均有可能超過惡性腫瘤和心腦血管病。有資料顯示自殺所致死亡正在成為第四大死因。

共病患者遍布綜合醫(yī)院各科軀體疾病合并抑郁或焦慮臨床表現(xiàn)的患者遍布綜合醫(yī)院各科門診和住院病房：常見神經(jīng)內(nèi)科、風濕科、心內(nèi)科、呼吸科、消化科、內(nèi)分泌科、血液科、中醫(yī)科、腫瘤科、重癥監(jiān)護室、急診科、骨科、婦科同時掛4~5個科專家號每月看1~2次急診，一年撥打5次120急救車胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、返酸、噯氣、腹痛、腹瀉、便秘；疼痛：頭痛、頸痛、胸痛、背痛、關(guān)節(jié)痛；轉(zhuǎn)換性癥狀：吞咽困難、失音、失明、失聰；假性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：癲癇樣發(fā)作或抽搐、肌肉無力或癱瘓、感覺異常、共濟失調(diào)；生殖系統(tǒng)癥狀：陽痿、痛經(jīng)、月經(jīng)不規(guī)則；呼吸循環(huán)系統(tǒng)：胸悶、氣促、心悸、頭暈。共病患者常見的軀體癥狀（一）神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床最常見的為卒中后抑郁，患病率可達35%~45%；神經(jīng)系統(tǒng)變性病繼發(fā)抑郁的包括：帕金森病、進行性核上性麻痹、多系統(tǒng)變性、家族遺傳性舞蹈病、脊髓小腦共濟失調(diào)；其他容易導致抑郁和焦慮的神經(jīng)系統(tǒng)疾病包括：癲癇、多發(fā)性硬化、緊張型頭痛、偏頭痛等。常見伴發(fā)抑郁的神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病抑郁障礙可能性臨床特征腦血管病30%-45%(左半球,額葉)顳葉癲癇15%-40%自殺危險是普通人群的4-5倍腦腫瘤52%-78%額、顳葉腫瘤多見腦外傷18%-66%帕金森病20%-60%多發(fā)性硬化6%-63%自殺危險是普通人群的14倍1、與腦血管病有關(guān)的抑郁和焦慮高血壓病高血壓腦病糖尿病短暫性腦缺血發(fā)作腦卒中急性期卒中后抑郁血管性癡呆卒中后抑郁障礙

PoststrokeDepression(PSD)

定義:一個或一個以上的較大腦梗塞后出現(xiàn)的抑郁障礙(I型)。分類(DSM-III)：重性抑郁：與內(nèi)源性抑郁不易區(qū)分(臨床和神經(jīng)化學)，與左側(cè)額葉和基底節(jié)病灶密切相關(guān)輕性抑郁：反應(yīng)性抑郁(惡劣心境)，不含二年標準，與病變的部位無關(guān)

卒中后抑郁(PSD)可出現(xiàn)在各種類型的卒中；可出現(xiàn)在卒中后任何時間：在病后1個月、3個月、1年及3年分別有25%、31%、16%和29%的患者符合DSM-III的重癥抑郁的診斷標準；發(fā)生在30%~40%的患者。

抑郁是卒中患者最常見的合并癥之一卒中患者病程中1/3伴發(fā)抑郁1卒中患者發(fā)病后兩年中1/3伴發(fā)抑郁1抑郁發(fā)生率2男性女性30%56%卒中后1年50%在急性卒中后階段30%卒中后的門診病人卒中后抑郁障礙的癥狀標準一天當中的多數(shù)時間、多數(shù)日子有抑郁心境表現(xiàn)幾乎每天并一天當中的多數(shù)時間都有明顯的愉快感和興趣減退明顯的體重或食欲的改變失眠或睡眠過多別人可以觀察出來的精神運動性激越或遲滯疲乏或動力缺乏無價值感或過度內(nèi)疚注意力不集中或作決定困難反復想到死或自殺或有自殺計劃癥狀導致功能障礙和損害,不能用喪失、藥物濫用及其他疾病解釋有5個或5個以上的癥狀并包括(a)或(b)其中之一持續(xù)2周以上2、頭痛與抑郁人群中40%一生中體驗過比較嚴重的頭痛，大約10%的頭痛與器質(zhì)性腦疾病有關(guān)；我院神經(jīng)內(nèi)科門診1996年應(yīng)用Zung抑郁自評量表對以頭痛為第一主訴、病程超過3個月的260例患者進行了常規(guī)篩選；其中205例患者粗分大于40，標準分均大于60，提示為抑郁狀態(tài)；檢出陽性率為78.8%。以頭痛為第一主訴的抑郁狀態(tài)Zung抑郁自評量表為抑郁狀態(tài)者，Hamilton抑郁量表評分均大于16分，其中大于24分者108例，占總受檢者41.5%。抗抑郁治療6周后，大部分患者頭痛癥狀緩解，睡眠改善，生活和工作能力恢復，抑郁自評量表得分明顯下降。

神經(jīng)內(nèi)科門診頭痛與抑郁共病研究2005年按照國際頭痛學會1988年診斷和分類標準，病程在半年以上每月頭痛時間多于20天除外有先兆和無先兆偏頭痛以及叢集性頭痛臨床癥狀包括：持續(xù)性的頭頂和雙顳脹痛，伴有頭悶、頭腦不清醒，頭頂沉重（頂重物、壓石頭、帶緊箍咒）感，可有頭皮麻木、灼熱、蟻行感，或頭部怕風、怕冷等?；颊咭话阗Y料不同類型頭痛患者SCL-90量表

4項因子檢查結(jié)果例數(shù)慢性天天頭痛205例緊張型頭痛55例

P值軀體化2.480.842.130.86<0.001抑郁2.281.031.821.01<0.001焦慮2.500.922.150.88<0.001強迫2.240.971.750.89<0.0013、老年患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

-頭暈、失眠用癥狀自評量表（SCL-90）對神經(jīng)內(nèi)科門診416例60歲以上老年患者進行調(diào)查。神經(jīng)內(nèi)科門診老年患者的心理問題主要表現(xiàn)為抑郁合并焦慮的比例占27.16%，軀體形式障礙占16.35%?；颊咭话阗Y料具有頭暈、失眠、陣發(fā)性胸悶、心悸、周身不適等癥狀者416例其中男性患者176例，年齡60~88歲，平均年齡68.08±5.99歲女性240例，年齡60~84歲，平均年齡65.52±4.79歲病史神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生和持續(xù)時間從3個月至3年不等；既往診斷的疾病包括：椎基底動脈供血不足、前庭周圍性眩暈、自主神經(jīng)功能紊亂等；病后均在本院和外院按照軀體疾病進行過相關(guān)治療，但自覺癥狀無明顯緩解。結(jié)果SCL-90各因子得分均顯著高于中國成人常模：抑郁2.83±0.75（2.22±0.65）強迫2.78±0.64（1.62±0.58）焦慮2.60±0.66（1.39±0.43）軀體化2.61±0.63（1.37±0.48）P分別<0.001

神經(jīng)內(nèi)科門診老年患者癥狀及臨床診斷

診斷例數(shù)(人)百分比(%)抑郁合并焦慮11327.16軀體形式障礙6816.35失眠6014.40抑郁狀態(tài)399.38腦梗死后遺癥286.73系統(tǒng)疾病合并抑郁194.57帕金森合并抑郁133.13前庭周圍性眩暈133.13緊張型頭痛122.88卒中后抑郁102.40強迫障礙81.92其他337.934、睡眠障礙與抑郁和焦慮長時間的失眠是精神心理疾患的早期警告，連續(xù)2周以上無自然睡眠警惕精神分裂癥；失眠超過1年的患者將大大增加發(fā)生抑郁的風險；40%的失眠患者可能存在符合診斷標準的精神和心理疾患。睡眠障礙患者心理健康狀況評估自2005年12月1日至2006年4月19日在我院神經(jīng)內(nèi)科門診以失眠、頭痛、頭昏為主訴的1033例患者進行SCL-90癥狀量表評估，男性200例，女性449例，年齡14-81歲，自我報告睡眠障礙因子分高于正常值標準的有649例，占總數(shù)的62.8%。患者分組根據(jù)患者主訴分為三組：（1）以入睡困難、早醒為主訴的失眠組；（2）以情緒低落、坐立不安等抑郁焦慮癥狀為主訴的抑郁焦慮狀態(tài)組；（3）以頭痛、頭暈、周身不適等軀體癥狀為主訴的軀體化組。睡眠障礙患者SCL-90癥狀自評量表結(jié)果例數(shù)年齡（歲）軀體化因子抑郁因子焦慮因子強迫因子睡眠及其他因子睡眠主訴組30339.9±13.6 2.29±0.63*2.49±0.79*2.40±0.76*2.54±0.80*2.90±0.55*抑郁主訴組16938.4±13.82.48±0.63+3.06±0.72+2.95±0.70+2.96±0.72+

2.79±0.56軀體化主訴組17742.8±14.02.98±0.58#2.58±0.662.70±0.67#2.76±0.65#2.74±0.51#*睡眠主訴組與抑郁主訴組比：睡眠因子分顯著高于抑郁組P<0.05

，其余各分值均顯著低于抑郁組，P<0.01。#睡眠主訴組與軀體化主訴組比：睡眠因子分顯著高于軀體化組，軀體化、焦慮、強迫分值均顯著低于軀體化組，P<0.01。+抑郁主訴組與軀體化主訴組比：軀體化、抑郁、焦慮、強迫分值均顯著高于軀體化組，P<0.01。（二）心血管疾病與抑郁抑郁癥和缺血性心臟病(IHD)之間存在密切關(guān)系抑郁癥可能是繼發(fā)IHD的危險因素，抑郁癥在冠心?。–AD）患者中也很常見(Anda等)近23%的冠心病患者符合DSM-IV診斷標準(Gonzalez等)抑郁導致心血管疾病患者的死亡率明顯上升

胸痛最常見的原因并不是心血管病，而是與焦慮有關(guān)”（Hurst）胸痛者（無論有無器質(zhì)性病因）罹患驚恐障礙的可能性高4倍，重癥抑郁高4倍。以難以用軀體疾病解釋的胸悶、胸痛為主訴的心內(nèi)科病人中，60%有精神障礙或長期處于亞臨床狀態(tài)，其中大部分為抑郁。

心血管門診患者中存在的抑郁癥心臟病患者患抑郁癥的危險顯著增高約20%行動脈支架或近期心肌梗塞患者符合抑郁診斷，因胸痛而行血管造影的患者中27%有過重性抑郁障礙發(fā)作史10%至40%冠狀動脈正常或接近正常

住院冠心病患者焦慮抑郁情緒分布

89%的住院冠心病患者存在一定的焦慮或抑郁情緒焦慮情緒發(fā)生率（86%）明顯高于抑郁（56%）心梗后合并抑郁的死亡率

校正后的相對危險度:在6個月時=3.10;在18個月時=3.64

冠狀動脈疾病的死亡%（三）功能性胃腸疾病與抑郁功能性胃腸病(Functionalgastrointestinaldiscorders,FGIDs)是一類具有消化道癥狀而不能用器質(zhì)性病變或生化指標異常來解釋的疾病?！澳c易激綜合征”(IBS)和“功能性消化不良”(FD)是功能性胃腸疾病中常見的綜合征。常見的功能性胃腸疾病患者伴發(fā)抑郁比例抑郁1腸易激綜合征(IBS)患者功能性食道病患者功能性消化不良(FD)患者50%抑郁252%抑郁352%（四）惡性腫瘤與抑郁是一生中最令人感到不安和沮喪的事情；對疾病的恐懼、身心痛苦、生命的縮短；患病率22%~29%；按照發(fā)病率高低：胰腺癌、口咽癌、乳腺癌、結(jié)腸癌、婦科腫瘤、淋巴瘤、胃腸道腫瘤、白血??；與化療方案和外科手術(shù)類型有關(guān)。惡性腫瘤患者是否患抑郁對

生存的影響合并抑郁者在確診惡性腫瘤后1年半內(nèi)死于癌癥的風險提高了2.6倍；合并抑郁降低對治療的依從性、增加平均住院時間、降低生活質(zhì)量和生活自理能力。

腫瘤患者合并抑郁*P=0.036OR＝2.44（95％CI1.10-5.45）

總?cè)藬?shù)抑郁人數(shù)抑郁發(fā)生率（%）非腫瘤組98714714.9各種腫瘤組30930.0*抑郁與非抑郁組癌變發(fā)生率比較**P<0.01，OR＝2.163(95%CI1.394-3.357)

總?cè)藬?shù)癌變?nèi)藬?shù)癌變發(fā)生率（%）非抑郁組8619511抑郁組1563321.2**抑郁與非抑郁組死亡率比較*P<0.01，OR＝5.207(95%CI2.487-10.902)

總?cè)藬?shù)人數(shù)死亡率（%）非抑郁組861161.9抑郁組156149.0*（五）內(nèi)分泌疾病與抑郁

（1）甲狀腺疾病與抑郁和焦慮：在各個年齡組中甲狀腺功能障礙性疾病患者中，30%~50%可能合并有抑郁或焦慮癥狀，在老年人群患甲狀腺功能亢進或減退時，可能以失眠、耳鳴或顱鳴、四肢無力、腹瀉、不愿見人或不敢獨自在家等不典型的臨床癥狀到神經(jīng)內(nèi)科就診，臨床有明顯的抑郁焦慮表現(xiàn)，檢查甲狀腺功能后明確診斷。（2）糖尿病與抑郁糖尿病患者20%~40%患有抑郁，國內(nèi)的一項臨床研究已證明，在降糖藥物的基礎(chǔ)上加服抗抑郁藥物組患者的血糖水平控制的較單純服用降糖藥物組更為理想。

（六）持續(xù)性疼痛障礙疼痛定義：一種與實際的或潛在的組織損傷有關(guān)的不愉快的感覺和情感體驗或?qū)@種損傷所做的描述。（TheInternationalAssociationfortheStudyofPain）患病率：1998年WHO對全球26000人所做的調(diào)查22%的人主訴在過去的1年中體驗過疼痛。疼痛的神經(jīng)傳導大腦皮層丘腦脊髓丘腦束脊髓后角后根神經(jīng)節(jié)外周神經(jīng)末梢感受器炎性疼痛神經(jīng)性疼痛顳葉海馬杏仁核額葉頂葉疼痛的分類急性疼痛：常見，占大多數(shù)多由于疾病、感染、組織損傷造成表現(xiàn)為急性發(fā)作，還可伴發(fā)焦慮和心理緊張一般病因比較明確，解除后疼痛即可祛除有時可能轉(zhuǎn)為慢性疼痛疼痛的分類慢性疼痛：可以是疾病癥狀的一部分，也可能由于環(huán)境和心理因素進一步加重疼痛的感覺，降低耐受程度持續(xù)時間比急性疼痛長，多數(shù)大于6個月以上可能存在對鎮(zhèn)痛藥物的生理和心理依賴現(xiàn)象最終對大多數(shù)止痛治療效果無反應(yīng)臨床上比較常見的部位：頭部脹痛（15.3%）胸部刺痛（10.33%）背部疼痛(15.1%)腰部酸痛（11.85%）慢性疼痛的好發(fā)部位與生活事件相關(guān)的慢性疼痛女性，48歲，大貨車司機，21年前因?qū)γ嫘旭偹緳C違章肇事后未得到應(yīng)有制裁患緊張型頭痛；女性，62歲，退休職員，5年前因丈夫擅自給農(nóng)村親屬寄錢出現(xiàn)一側(cè)牙痛伴牙根冒火，自訴不影響進食，口腔科檢查無異常；女性，56歲，農(nóng)婦，3年前因兒媳不遵守當?shù)仫L俗喝了年三十餃子湯患慢性天天頭痛，伴味覺減退。與軀體疾病相關(guān)的慢性疼痛男性，66歲，退休教師，4年前不慎摔跤后發(fā)現(xiàn)骶管囊腫，因骶尾部疼痛坐位受限，多次局部封閉對證治療無效，痛苦不堪，有自殺念頭。女性，49歲，3年前因家中發(fā)生入室搶劫案，在睡夢中驚醒時被犯罪嫌疑人用螺絲刀劃傷左側(cè)顏面皮膚，留有1毫米疤痕，但出現(xiàn)左偏側(cè)頭痛伴皮膚麻木僵硬，多種藥物均不能使癥狀緩解。五、識別和診斷臨床癥狀識別診斷標準測試量表神經(jīng)心理測驗有關(guān)實驗室檢查綜合醫(yī)院

抑郁患者的表現(xiàn)特點發(fā)病誘因：個體素質(zhì)、家庭和社會因素；病程：超過2周，大多數(shù)患者可超過數(shù)月或數(shù)年；既往發(fā)作史：1/4患者有過類似發(fā)作；核心癥狀：需要醫(yī)生反復詢問方可說出（醫(yī)生不問，患者不說）；合并軀體癥狀：是導致患者反復就醫(yī)的主要原因?；颊叱Ｒ姷闹髟V持續(xù)性頭痛：頭頂沉重感、帶緊箍咒感頭暈：頭腦昏沉、記憶力減退失眠：入睡困難、易醒、早醒、多夢周身疼痛：頸痛、肩痛、背痛、腰痛自主神經(jīng)癥狀：心悸、出汗、手抖、四肢發(fā)冷痛苦表情型在訴說病史過程中眼含淚水、掩面而泣、嚴重者痛哭流涕、悲痛欲絕。提示：情緒低落、無欲、絕望、自責、可有自殺念頭，部分患者已有過一次以上的自殺未遂事件。沉默不語型面無表情，問話不答，或僅有簡單的回應(yīng)，再問不答。提示：心境惡劣，喪失興趣和愉快感，有思維遲滯，工作能力減退，無欲狀態(tài)，有自殺風險。滔滔不絕型反復敘述軀體癥狀，強調(diào)本人痛苦的嚴重程度，全身各個系統(tǒng)均感不適。提示：中、重度焦慮、情緒不穩(wěn)定。

反復詢問型反復詢問醫(yī)生，3~4次以上的進出診室，醫(yī)生的答復不能使其滿意。提示：廣泛性焦慮，軀體形式障礙、疑病。

條理清晰型攜帶打印或書寫的歷年的自身感受以及多種檢查結(jié)果就診，甚至畫出解剖圖譜，懷疑自己患了診斷不出來的疑難怪病。提示：疑病癥、軀體形式障礙。

如何進行臨床診斷？軀體疾病合并抑郁軀體疾病合并焦慮軀體疾病合并抑郁焦慮抑郁焦慮狀態(tài)精神行為異常器質(zhì)性精神障礙84抑郁癥存在神經(jīng)影像學異常頭顱磁共振發(fā)現(xiàn)的的海馬萎縮正常對照者抑郁癥患者11C標記甲基色氨酸PET研究2007年Elisabeth等應(yīng)用11C標記甲基色氨酸進行PET研究發(fā)現(xiàn)：與急性情感變化相關(guān)的腦區(qū)為額葉底部和扣帶回與悲傷相關(guān)-額葉底部與幸福滿意度相關(guān)扣帶回RevPsychiatrNeurosci2007;32(6)430-434功能磁共振檢查（fMRI）2006年湘雅醫(yī)院精神衛(wèi)生中心對參加救火搶險后出現(xiàn)PTSD癥狀的消防隊員進行fMRI一般認知作業(yè)檢查時，海馬激活不明顯；但進行創(chuàng)傷場景暴露后，杏仁核與扣帶回后部明