嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表_第1頁
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嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)□□□－□□□□□隨訪日期 年 月 日本次隨訪形式1門診 2家訪視 3話4視頻 □本次隨訪對象*1患本人 2患家護(hù)人 3其知人 □/□/□若失訪，原因1外務(wù)工 2遷他處 3走失 4連續(xù)3未訪到 5其他 □如死亡，日期和原因死亡日期 年 月 日死亡原因①傳病寄蟲病 腫瘤 ③臟病 腦管?、莺粝到y(tǒng)病 消系統(tǒng)病 其他病 ⑧不詳 □自殺 3殺 4意外 5精疾相并癥 6其他 □危險(xiǎn)性評(píng)估0（0））級(jí)） 3（3級(jí)） 4（4） 級(jí)）□目前癥狀1幻覺 2交流難 3疑 4喜無常 5為異 6興話多 7毀物 8觀世 9外走 10自自笑 11僻懶散 12他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自力全 2自不全 3自力失□睡眠情況1良好 2般 3□飲食情況1良好 2般 3□社會(huì)功能情況個(gè)人生活料理1良好 2般 3□家務(wù)勞動(dòng)1良好 2般 3□生產(chǎn)勞動(dòng)及工作1良好 2般 3差 9項(xiàng)適用□學(xué)習(xí)能力1良好 2般 3□社會(huì)人際交往1良好 2般 3□危險(xiǎn)行為1度事 次 2事 次 3肇次 4其危行為 次5自傷 次 6殺遂 次 7無 □/□/□/□/□/□兩次隨訪期間關(guān)鎖情況1無鎖 2鎖 3鎖已除□兩次隨訪期間住院情況0未住院 1前在院 2曾院現(xiàn)住院 末次院間： 月 日實(shí)驗(yàn)室檢查1無 2有 □用藥依從性1按囑律藥 2斷用藥 3用藥 4囑勿用藥□藥物不良反應(yīng)1無 2有 9項(xiàng)適用□治療效果1痊愈 2好轉(zhuǎn) 3變化 4加重 9此不適用 □轉(zhuǎn)診情況*是否議診否 2是轉(zhuǎn)原是否轉(zhuǎn)： 1否 2是診機(jī)及室 用藥情況*藥物1：每日月)量早mg中mg晚mg藥物2：每日月)量早mg中mg晚mg藥物3：每日月)量早mg中mg晚mg用藥指導(dǎo)*藥物1：用法早 mg；中 長效藥:一；每次 mg藥物2：用法早 mg；中 長效藥:一；每次 mg藥物3：用法早 mg；中 長效藥:一；每次 mg康復(fù)措施1生勞能力 2職訓(xùn)練 3學(xué)能力 4會(huì)交

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