小兒機械通氣呼吸參數(shù)的選擇

小兒機械通氣呼吸參數(shù)的選擇第一頁，共二十二頁，2022年，8月28日機械通氣參數(shù)的選擇3N2L原則：3N:正常頻率，正常VT，正常I：E比2L:低壓力，低氧濃度氧分數(shù)（FiO2）

先用高濃度氧（0.7~1.0）以便迅速糾正低氧血癥，逐漸降到0.6~0.4以下防止氧中毒。嚴重ARDS使用高濃度氧仍不能糾正低氧血癥時，應(yīng)綜合調(diào)節(jié)FiO2和PEEP，既要防止氧中毒，亦應(yīng)避免氣壓傷。第二頁，共二十二頁，2022年，8月28日容量參數(shù)氣體流速（Flow）L／min或L/秒)流速(L/分)＝60(秒)VT(L)/Ti(秒)

壓力限制通氣模式時最佳氣體流速由于回路內(nèi)壓力上升氣體被壓縮，無套囊導(dǎo)管聲門周圍漏氣，最佳氣體流速為：PIP呈方波CPAP波動不超過0.2kPa。

容量限制通氣模式時氣體流速調(diào)節(jié)VT=流速吸氣時間第三頁，共二十二頁，2022年，8月28日容量參數(shù)潮氣量（TidalVolume，VT）：

壓力限制通氣模式不能設(shè)定VT，在一定范圍內(nèi)VT隨PIP增加而增加，當(dāng)PIP設(shè)定高而氣體流速低時，氣道壓力低于PIP，呈拋物線形時計算的VT與實際VT接近。容量限制通氣模式6~10m1/kg，氣道壓力太高時應(yīng)降低VT第四頁，共二十二頁，2022年，8月28日壓力參數(shù)吸氣峰壓（PIP）：壓力限制通氣模式

PIP是肺膨脹的動力，決定VT的主要參數(shù)，肺病變愈重，Crs愈差，相同PIP下VT降低；高PEEP時肺Crs下降，有效PIP降低；均需更高PIP。

正常輕度病變中度病變嚴重病變10~2020~2525~30>30cmH2O早產(chǎn)兒需用更高壓力第五頁，共二十二頁，2022年，8月28日壓力參數(shù)容量限制通氣模式

PIP作為報警值，達到設(shè)定PIP時呼吸機會自動轉(zhuǎn)入呼氣，因此，PIP設(shè)定一般比實際PIP高5~10cmH2O。

PIP增高表明Rrs上升和Crs下降，需調(diào)整通氣參數(shù)，降低VT，增加通氣頻率，防止氣壓傷并對因治療。第六頁，共二十二頁，2022年，8月28日吸氣未正壓(PEEP)/CPAP作用增加FRC，增加呼氣未肺泡容積，使萎陷的肺泡擴張并防止其塌陷(肺不張）。

改善肺順應(yīng)性，減少呼吸功。

改散氧合作用，提高PaO2，降低PIP：

使有血流的肺泡重新建立通氣并維持肺通氣，改善通氣/血流比例，減少分流，有利于氧向血液彌散。避免高氧致肺損傷，有利于病變恢復(fù)。第七頁，共二十二頁，2022年，8月28日PEEP的不良作用PEEP過高使順應(yīng)性好的肺泡過度擴張增加死腔通氣，增加胸內(nèi)壓，氣壓傷增加肺血管阻力,病變區(qū)血流,分流減少靜脈回流，顱內(nèi)壓。降低左室充盈壓，PEEP1.7kPa(15cmH20)時CO明顯降低，PIP與PEEP壓差減少，VT下降和C02滯留。第八頁，共二十二頁，2022年，8月28日使用PEEP的適應(yīng)癥支氣管哮喘：嚴重時auto-PEEP可達9~19cmH2O,呼吸系統(tǒng)阻力增加，間質(zhì)水腫，進一步增加氣道阻力。FEV1第一秒肺活量進行性下降，下降50%時WOB上升10.7倍。加用PEEP是搶救危重哮喘的有效方法,輕癥可用面罩CPAP。第九頁，共二十二頁，2022年，8月28日使用PEEP的適應(yīng)癥ARDS：表現(xiàn)為難治性低氧血癥。PEEP最好＜1.96kPa。COPD：此種病人往往呼氣不充分，有呼末auto-PEEP,低PEEP＜0.5kPa有利于減少WOB，對抗auto-PEEP。第十頁，共二十二頁，2022年，8月28日平均氣道壓（MAP）MAP＝PIPTi十PEEPTe

Ti十Te平均氣道壓過高>15cmH20時可致肺損傷和心臟壓迫一般應(yīng)保持在<15cmH20，如需更高MAP則應(yīng)插入肺動脈導(dǎo)管行心輸出量監(jiān)測第十一頁，共二十二頁，2022年，8月28日同步觸發(fā)靈敏度觸發(fā)壓一般選-0.5～-2.0cmH2O偏流（BIASFlow）紐邦呼吸機

流量觸發(fā)(稱Flow-by)能減少WOB增加同步靈敏度。如BENNET，BEAR等呼吸機第十二頁，共二十二頁，2022年，8月28日時間參數(shù)●通氣頻率(Rate)：應(yīng)接近正常呼吸頻率一般：新生幾30~40次/分嬰兒及小兒20~30次/分年長兒16~20次/分●吸氣時間（IT）：一般：新生兒0.5~0.6秒，嬰幼兒0.7~0.8秒年長兒1.0~1.2秒，第十三頁，共二十二頁，2022年，8月28日時間參數(shù)●呼氣時間（ExpiratoryTime，ET）●吸/呼時間比：通常1:1.5~1:2●時間常數(shù)（Tc）1個Tc使63％，2個Tc使85%3個Tc使95%，4個TC使98％5個99％的肺充氣，壓力達平衡吸氣時間過長肺不再擴張。第十四頁，共二十二頁，2022年，8月28日屏氣時間(吸氣未屏氣，吸氣未平臺)●調(diào)節(jié)的主要目的：改善氣體在肺內(nèi)的分布，促進肺泡內(nèi)氧向血液彌散，減少無效腔通氣?！襁m應(yīng)癥：COPD等嚴重肺內(nèi)氣體分布不均病人。一般吸氣未正壓時間不超過整個呼吸周期時間的20%。第十五頁，共二十二頁，2022年，8月28日PaCO2增高的處理最佳PaCO2的概念：應(yīng)視具體情況而定大多數(shù)病人：30~50mmHg(4.0~6.67kPa)COPD病人：有CO2潴留，使pH7.35~7.45顱內(nèi)高壓：先過度通氣，繼后30~35mmHg糾正高碳酸血癥：分鐘通氣量V=VTRR

增加每分鐘通氣量便可降低PaCO2。增加通氣頻率（用較低頻率時）增加潮氣量(定容型呼吸機使用較高頻率時)增加PIP（定壓型呼吸機）。第十六頁，共二十二頁，2022年，8月28日PaCO2低的處理

原理：降低分鐘通氣量糾正低碳酸血癥，降低通氣頻率:A/C通氣時頻率較高，病兒無呼吸，逐漸降低設(shè)定的外控頻率，直致病人呼吸出現(xiàn)，如PaCO2仍低，則可用鎮(zhèn)靜劑降低呼吸中樞興奮性。定容型呼吸機降低VT，定壓型呼吸機降低PIP。

慢性:電解質(zhì)失衡,心律紊亂,肝腎功受損絕不能用機械通氣糾正代謝性酸鹼失衡第十七頁，共二十二頁，2022年，8月28日PaO2降低的處理●維持正常HGB：血紅蛋白是決定CTO2的最重要因素，血氧99%由HGB運輸，輸RBC或全血?！裉岣逨iO2：PaO2＞60mmHg時SaO2＞90%●調(diào)節(jié)VT，氣體流量使其足夠?！裉岣逷EEP：當(dāng)FiO2己高或非心源性肺水腫時PEEP可達5～15cmH2O或更高?！窦m正酸鹼失衡和改善組織血供?！駲C械通與自主呼吸的協(xié)調(diào)。第十八頁，共二十二頁，2022年，8月28日機械通氣的撤離●主要生命器官功能穩(wěn)定：●動脈血氣分析結(jié)果正常當(dāng)FiO2＝0.4，PaO2＞8.0kPa(60mmHg)；PEEP<3cmH2O，F(xiàn)iO20.5,PaO2>80mmHg，PaCO2＜50mmHg,7.35pH<7.45;FiO2=1.0時，(A-a)DO239.9~46.6kPa(300~350mmHg)，或PaO2＞39.9kPa(300mmHg)；PaO2/FiO2＞200~250mmHg，Qs/Qt＜0.15?！穹喂δ苷！駸o呼吸困難●心理準備.第十九頁，共二十二頁，2022年，8月28日返回機械通氣情況在撤機械通氣過程中，如出現(xiàn)以下生理指標之一者，應(yīng)立即恢復(fù)機械通氣：①收縮壓變化＞2.66kPa（20mmHg）或舒張壓變化>1.33kPa（10mmHg）②出現(xiàn)嚴重心率不齊③PaO2＜8.0kPa（60mmHg）④PaCO2＞7.33kPa（55mmHg）⑤pH＜7.30。第二十頁，共二十二頁，2022年，8月28日撤機方法●直接撒機●T形管試驗性撤機●IMV或SIMV過渡撒機●PSV過渡