第三節(jié)血栓形成

第一章局部血液循環(huán)障礙第三節(jié)血栓形成

血栓形成、血栓在活體的心臟和(或)血管內(nèi)，血液中的某些成分析出、粘集或血液凝固，形成固體質(zhì)塊的過程，稱為血栓形成(thrombosis)。所形成的固體質(zhì)塊稱為血栓(thrombus)。

凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)血液中存在凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)。在生理狀態(tài)下，血液中的凝血因子不斷地有限度地被激活，形成微量纖維蛋白，沉在血管內(nèi)膜上，隨即又被激活的纖維蛋白溶解酶所溶解。同時，已激活的凝血因子可以被單核巨噬細胞系統(tǒng)吞噬而滅活。這種凝血系統(tǒng)和纖維蛋白溶解系統(tǒng)的動態(tài)平衡，保證了血液潛在的可凝固性與生理情況下的流體狀態(tài)。但在某些能促進凝血的因素作用下，可打破其動態(tài)平衡，觸發(fā)凝血或出血過程，形成血栓。

1血栓形成的條件及機制血栓形成的基本過程血栓形成包括血小板析出、粘集及血液凝固兩個基本過程。凡有利于這兩個過程發(fā)生的因素均可導(dǎo)致血栓形成。

心血管內(nèi)膜的損傷血流狀態(tài)的改變血液凝固性增高

1)心血管內(nèi)膜的損傷

心血管內(nèi)膜損傷損傷內(nèi)皮釋放組織因子激活凝血因子Ⅷ啟動外源性凝血途徑。內(nèi)皮下暴露的膠原有較強的促凝作用，內(nèi)皮下膠原激活血中的凝血因子Ⅻ啟動內(nèi)源性凝血途徑。啟動外源性凝血途徑和啟動內(nèi)源性凝血途徑血液凝固。

在觸發(fā)凝血過程中起核心作用的是血小板的活化。

血小板的活化是由血小板和膠原接觸而引發(fā)的，主要表現(xiàn)為下述三項反應(yīng)，即粘附反應(yīng)、釋放反應(yīng)、粘集作用。心血管內(nèi)膜的損傷，是血栓形成的最重要的因素。①粘附反應(yīng)：血小板經(jīng)過變形，由細胞骨架微管和微絲形成表面突起或偽足，然后粘附于內(nèi)皮脫落后暴露出的內(nèi)皮下膠原。

②釋放反應(yīng)：粘附后的血小板可以釋放ADP、5-HT、血小板第4因子、血小板生長因子、鈣離于、溶菌酶、環(huán)過氧化物、血栓素A2(TXA2)等促凝物質(zhì)。其中以ADP和TXA2與血栓形成的關(guān)系最為密切。

③粘集作用：血小板除與內(nèi)皮下膠原粘附外，還可以與纖維蛋白相粘連，彼此之間也可以互相粘附，一起形成粘著性聚集物，即血小板粘集堆，這一過程稱粘集作用。初期的粘集是可逆的，粘集的血小板可以被血流沖散。隨著粘集的血小板不斷釋放ADP和TXA2，加之血小板通過血凝塊緊縮素（一種肌動凝蛋白）的作用而收縮使連接更加緊密，粘集逐逝變?yōu)椴豢赡?。同時，內(nèi)外源性凝血途徑激活所產(chǎn)生的凝血酶可在血小板粘集堆處局部形成較高濃度，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，進一步促進血小板的不可逆粘集。

可見，膠原觸發(fā)血小板的活化，ADP、TXA2和凝血酶使血小板由可逆性粘集變?yōu)椴豢赡嬲臣?，而這種不可逆的血小板粘集堆即成為血栓形成的起點。

能激活血小板的物質(zhì)有膠原、凝血酶、ADP和TXA2。引起心血管內(nèi)皮損傷的原因：細菌、立克次體、病毒、內(nèi)毒素、酸中毒、免疫復(fù)合物、理化因素等。

2）血流狀態(tài)的改變

血流速度減慢、停滯；血流方向紊亂，如形成漩渦等。在正常流速和流向的血液中，紅細胞和白細胞在血流的中軸(軸流)，外層是血小板，流動得較紅、白細胞緩慢，最外圍是一層血漿帶(邊流)，后者將血液的有形成分和血管壁隔絕，阻止血小板和內(nèi)膜接觸。

當(dāng)血流緩慢或血流產(chǎn)生漩渦時血小板得以進入邊流增加了和血管內(nèi)膜接觸的機會血小板粘附于內(nèi)膜的可能性必然增大；血流緩慢和血流產(chǎn)生漩渦時被激活的凝血因子和凝血酶不易被循環(huán)血液沖走或稀釋在局部聚集易達到凝血所需的濃度。3）血液凝固性增高

是指血小板和凝血因子增多，或纖溶系統(tǒng)的活性降低，導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)。

A、播散性血管內(nèi)凝血(DIC)其血液凝固性增高是由于一系列因素所誘發(fā)的凝血因子激活或有組織因子的釋放所致。

B、游走性血栓性脈管炎

發(fā)生于一些癌腫，尤其是胰腺癌、胃癌、乳腺癌和支氣管肺癌，其血液的凝固性增加系由于癌細胞釋出促凝因子，如組織因子等，以多發(fā)性、反復(fù)發(fā)作的靜脈血栓形成為特征。

C、嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)后或產(chǎn)后等大失血

血中補充大量幼稚的血小板，這種血小板粘性大，易于粘集；大失血時血中纖維蛋白原、凝血酶原及其他凝血因子(Ⅻ、Ⅶ)的含量也增多；加之血液濃縮，故易形成血栓。

D、血小板增多或粘性增高還可見于妊娠、高脂血癥、吸煙、冠狀動脈粥樣硬化時。

2血栓形成的過程和血栓的形態(tài)無論是心臟還是動、靜脈內(nèi)的血栓都是從內(nèi)膜表面的血小板粘集堆開始，嗣后的形成過程及其組成、形態(tài)和大小決定于局部血流的速度和血栓發(fā)生的部位。

血栓的類型白色血栓混合血栓紅色血栓透明血栓

2.1白色血栓

發(fā)生部位：心、動脈（血流較快），見于心瓣膜和動脈內(nèi)膜粥樣硬化受損處。

組成：血小板。

白色血栓的形成過程：

血小板粘集，隨血小板不斷粘著而逐漸增大。

眼觀血栓呈灰白色，波浪狀，質(zhì)實，與瓣膜或血管壁緊連。鏡下粘集的血小板形成珊瑚狀小梁，其邊緣粘附著一些嗜中性粒細胞(通過血小板表面的粘連分子)，小粱間形成少量纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)眼中含一些紅細胞（圖1—4，靜脈血栓形成過程）。圖1—4，靜脈血栓形成過程

2.2混合血栓

發(fā)生部位：靜脈（血流緩慢），往往以瓣膜囊(靜脈瓣近心端)或內(nèi)膜損傷處為起始點。

混合血栓形成形成過程：在血小板小梁間血流幾乎停滯，血液發(fā)生凝固，紅細胞被裹于網(wǎng)狀纖維蛋白中(圖1—5，混合血栓)。眼觀呈粗糙、干燥的圓柱狀，與血管壁粘著，有時可辨認出灰白與褐色相間的條紋狀結(jié)構(gòu)，這種血栓稱為混合血栓。鏡下（圖1—5，混合血栓）

圖1—5，混合血栓

2.3紅色血栓

發(fā)生部位：靜脈。

紅色血栓形成過程：隨混合血栓逐漸增大最終阻塞管腔，局部血流停止，血液發(fā)生凝固，構(gòu)成靜脈血栓的尾部。眼觀呈紅色，故稱紅色血栓。新鮮的紅色血栓較濕潤，并有一定的彈性，與血凝塊無異。鏡下血凝塊。

圖1—4，靜脈血栓形成過程2.4透明血栓

見于DIC，血栓發(fā)生于全身微循環(huán)小血管內(nèi)，只能在鏡下見到。故又稱微血栓。主要由纖維蛋白構(gòu)成。

血栓與血凝塊的區(qū)別？

血栓類型常見部位班鏡下形態(tài)特點肉眼形態(tài)特點白色血栓心瓣膜、動脈內(nèi)、延續(xù)性血栓頭部血小板梁為主，其上附有中性粒細胞及纖維蛋白等灰白色，表面粗糙，堅實，與血管壁粘著緊密混合血栓心腔內(nèi)、動脈內(nèi)、延續(xù)性血栓體部血小扳梁上附有中性粒細胞及纖維蛋白網(wǎng)羅大量紅細胞質(zhì)較實，干燥，紅白相間波紋狀紅色血栓靜脈內(nèi)，延續(xù)性血栓尾部纖維蛋白網(wǎng)架，網(wǎng)羅大量正常比例的血液有形成分新鮮時，暗紅、濕潤有彈性，與血管壁不相粘連（與死后血凝塊相似）陳舊時干燥、無彈性、質(zhì)脆易碎、暗紅透明血栓微循環(huán)小血管內(nèi)主要由纖維蛋白構(gòu)成，有少量血小扳，呈均質(zhì)紅染狀（又稱纖維蛋白血栓）肉眼觀察不到（故又稱微血栓表1—1，各種血栓常見部位及形態(tài)特點3血栓的結(jié)局3.1溶解、吸收

激活的Ⅻ因子在啟動凝血過程促使血栓形成的同時，也激活了纖維蛋白溶酶系統(tǒng)，開始降解纖維蛋白和溶解血栓的作用。若纖維蛋白溶酶系統(tǒng)活性較強，剛形成不久的新鮮血栓能很快被溶解、吸收；血栓內(nèi)嗜中性粒細胞釋放的溶蛋白酶亦參與血栓的溶解。DIC時形成的微血栓很小易被溶解，常在很短時間內(nèi)從微循環(huán)中消失。

3.2機化

若纖維蛋白溶酶系統(tǒng)活性不足，血栓存在較久時則發(fā)生機化。

機化

由血管壁向血栓內(nèi)長入新生的肉芽組織，逐漸取代血栓成分，通常較大的血栓完全機化約需2～4周。

再通

在機化過程中，因血栓逐漸干燥收縮，其內(nèi)部或與血管壁間出現(xiàn)裂隙，新生的內(nèi)皮細胞長入并被覆其表面，形成迷路狀的通道，血栓上下游的血流得以部分恢復(fù)，這種現(xiàn)象稱再通(圖1—6，機化的血栓)。圖1—6，機化的血栓

3.3鈣化

長久的血栓未能充分機化，可發(fā)生鈣鹽沉積。發(fā)生在靜脈內(nèi)有大量鈣鹽沉積的血栓稱為靜脈石。

4血栓對機體的影響

Ａ、止血血栓形成能對破裂的血管起堵塞裂口和阻止出血的作用，如胃、十二指腸潰瘍和結(jié)核性空洞內(nèi)的血管，有時在被病變侵襲破壞之前管腔內(nèi)已有血栓形成，避免了大量出血。

Ｂ、阻塞血管

動、靜脈血栓會阻塞血管，其后果決定于器官和組織內(nèi)有無充分的側(cè)支循環(huán)。

動脈血栓：

在缺乏或不能建立有效側(cè)支循環(huán)的情況下，動脈血栓形成會引起相應(yīng)器官的缺血性壞死(梗死)。如腦、腎、脾和下肢大動脈粥樣硬化合并的血栓形成常導(dǎo)致梗死。

靜脈血栓：靜脈側(cè)支循環(huán)豐富，下肢主要的深靜脈，如腓腸肌靜脈、胭靜脈、股靜脈或