導(dǎo)管相關(guān)性感染原創(chuàng)

導(dǎo)管相關(guān)性感染原創(chuàng)第一頁，共二十三頁，2022年，8月28日ICU導(dǎo)管種類靜脈導(dǎo)管呼吸管導(dǎo)尿管腹腔引流管胸腔引流管第二頁，共二十三頁，2022年，8月28日導(dǎo)管相關(guān)感染的機制皮膚表面的細菌在穿刺時或之后，通過皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的細菌定植，隨后引起局部或全身感染；另一感染灶的微生物通過血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上黏附定植，引起CRBSI；微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔，導(dǎo)致管腔內(nèi)細菌繁殖，引起感染。第三頁，共二十三頁，2022年，8月28日醫(yī)院獲得性感染的危險因素疾病的嚴重程度小于1歲或大于60歲免疫力差潛在的疾病過程皮膚完整性受損延長的住院治療時間已存在的感染營養(yǎng)不良重癥監(jiān)護病房導(dǎo)管的類型導(dǎo)管操作的頻率第四頁，共二十三頁，2022年，8月28日中心靜脈導(dǎo)管感染現(xiàn)狀在美國，每年院內(nèi)血液感染約超過20萬例，其中90%與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)在ICU中，中心靜脈插管較未插管者引起血液感染高出20-30倍據(jù)文獻報道，感染患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率高達24.6%在長期留置導(dǎo)管病人中，有1/4的導(dǎo)管會發(fā)生堵塞第五頁，共二十三頁，2022年，8月28日導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷Catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI留置血管內(nèi)導(dǎo)管患者，至少一份血培養(yǎng)為陽性，同時伴有感染癥狀（例如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等），除血管內(nèi)導(dǎo)管外，無其他明確感染灶。確診具備下述任1項，可證明導(dǎo)管為感染來源：（1）1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性，同 時外周血培養(yǎng)陽性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物；（2）菌落計數(shù)比導(dǎo)管血：外周血≥5：1；（3）中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時間比外周早2h;（4）外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同 一株微生物。第六頁，共二十三頁，2022年，8月28日中心靜脈導(dǎo)管感染原因雜質(zhì)附著在導(dǎo)管壁

ICU內(nèi)多種藥物通過三通從同一根腔靜脈導(dǎo)管輸入，藥物之間出現(xiàn)相互反應(yīng)，生成結(jié)晶體輸液污染輸液微粒直接進入血液或直接堵塞導(dǎo)管第七頁，共二十三頁，2022年，8月28日ICU內(nèi)常見輸液微粒

微粒是指那些的、、的微小顆粒雜質(zhì)外來非溶性的直徑50um以下的肉眼觀察不到

ICU內(nèi)常見輸液微粒1.結(jié)晶體微粒——藥液配伍時光線和溫度變化引起2.脂肪栓微?！救樗幰褐写嬖?.塵埃毛絮——操作環(huán)境中存在4.橡膠微?！┐唐咳?.塑料微?！斠浩骶咧挟a(chǎn)生第八頁，共二十三頁，2022年，8月28日微粒的危害造成血管栓塞或局部組織壞死成人毛細血管6-8微米，嬰幼兒3-5微米肺部肉芽腫肉芽腫是血管里的吞噬細胞在吃掉微粒死亡后產(chǎn)生的細胞增殖，最容易發(fā)生在肺部。熱原樣反應(yīng)——與熱原反應(yīng)相似，主要表現(xiàn)是寒顫、發(fā)熱熱原反應(yīng)————

細菌引起熱原樣反應(yīng)————

微粒引起引起靜脈炎微粒進入血管后，可引起血管內(nèi)壁損傷，變得不光滑，引起血小板的粘著,導(dǎo)致靜脈炎的產(chǎn)生，輸液中靜脈炎的發(fā)生大多與微粒有關(guān)，其比例約占70%左右。引起腫瘤形成肺部肉芽腫病變進一步發(fā)展，?？梢鸱伟┑诰彭?，共二十三頁，2022年，8月28日指南推薦意見1：CRBSI的臨床表現(xiàn)不典型，診斷需重視臨床表現(xiàn)并結(jié)合實驗室檢查（E）2:當懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染而拔除導(dǎo)管時，對導(dǎo)管尖端及皮下段進行定量或半定量法培養(yǎng)，多腔導(dǎo)管需對每個導(dǎo)管腔進行培養(yǎng)（B）3：當懷疑CRBSI又不能拔除導(dǎo)管時，應(yīng)同時取外周靜脈與中心靜脈導(dǎo)管血進行培養(yǎng)。若定量培養(yǎng)中心靜脈導(dǎo)管血樣本菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍及以上時，或由中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈獲得的血標本，培養(yǎng)陽性結(jié)果時間差超過2h，可診斷為CRBSI（D）第十頁，共二十三頁，2022年，8月28日預(yù)防穿刺部位選擇鎖骨下靜脈>頸內(nèi)靜脈>股靜脈橈動脈>肱動脈>足背動脈>股動脈操作熟練減少損傷嚴格無菌操作盡早拔管抗生素涂層導(dǎo)管第十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日國家衛(wèi)生部十一五規(guī)劃：建立感控系列標準2006年10月成立衛(wèi)生部醫(yī)院感染標準委員會，制定系列標準2008年正式立項《血管靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防規(guī)范》第十二頁，共二十三頁，2022年，8月28日預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染使用抗菌溶液清潔插管部位不要在插管部位應(yīng)用溶劑或抗凝生物軟膏插管時必須戴口罩帽子無菌手套和無菌衣插入導(dǎo)管和放置導(dǎo)管敷料前要進行外科洗手或手消毒執(zhí)行操作時應(yīng)遵守正確的無菌護理輸液管的更換三天1次，但在輸血，脂肪乳劑后以及停止輸液時，更換輸液管更換輸液管時也要更換敷料，并嚴格遵守外科無菌技第十三頁，共二十三頁，2022年，8月28日預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染使用無菌紗布或透明敷料覆蓋導(dǎo)管部位懷疑感染時不能更換導(dǎo)絲導(dǎo)管腔數(shù)量的增加會增加感染的危險性，如有可能盡量使用單腔導(dǎo)管抗微生物藥物包裹的導(dǎo)管可以降低短期插管（<10天）的高危病人的感染鎖骨下靜脈穿刺優(yōu)于頸靜脈及股靜脈穿刺，如果合適考慮從周圍部位插入中心血管導(dǎo)管第十四頁，共二十三頁，2022年，8月28日血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的治療導(dǎo)管的處理1抗菌藥物的使用2第十五頁，共二十三頁，2022年，8月28日導(dǎo)管的處理懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)考慮臨床相關(guān)因素后再做出是否拔除或者更換導(dǎo)管的決定導(dǎo)管的種類感染的嚴重程度導(dǎo)管對于患者的意義再次插管可能性及并發(fā)癥更換導(dǎo)管和裝置可能產(chǎn)生的額外費用指南推薦意見17：當懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)立即拔除周圍靜脈導(dǎo)管，并進行導(dǎo)管與外周血標本的培養(yǎng)（B）第十六頁，共二十三頁，2022年，8月28日推薦意見18：僅有發(fā)熱的患者（如血流動力學(xué)穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據(jù)、無導(dǎo)管局部或遷徙感染灶）可不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但應(yīng)及時判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時送檢導(dǎo)管血與周圍血兩份標本進行培養(yǎng)（B）19：懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱，合并嚴重疾病狀態(tài)、穿刺部位膿腫時應(yīng)立即拔除導(dǎo)管（A）第十七頁，共二十三頁，2022年，8月28日不同菌種與導(dǎo)管處理推薦意見20：中心靜脈導(dǎo)管合并金葡菌感染應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并明確是否并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎（B）

JAmCollCardiol,1997;30:1072–8AmHeartJ,2004;147(3):536-9InfectDisClinNorthAm,2002;16(2):413-35

表皮葡萄球菌為皮膚共生菌，所致CRBSI的死亡率低金黃色葡萄球菌引起的CRBSI死亡率高達8.2%ClinInfectDis,2007;44(6):820-826金黃色葡萄球菌并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎的風險大(20%~~33%)第十八頁，共二十三頁，2022年，8月28日推薦意見21：對革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，建議拔除中心靜脈導(dǎo)管（D）22：念珠菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥時，建議拔除中心靜脈導(dǎo)管（A）第十九頁，共二十三頁，2022年，8月28日抗菌藥物應(yīng)用經(jīng)驗性治療：導(dǎo)管源性感染的抗生素應(yīng)用通常起始于經(jīng)驗性治療，而初始抗生素的選擇則需要參照患者個體的臨床疾病表現(xiàn)、感染的危險因素、以及最有可能造成感染的致病微生物、地區(qū)性細菌流行病學(xué)及藥敏資料。盡管目前沒有充足的數(shù)據(jù)能夠推薦某一類特殊的經(jīng)驗性藥物，但是由于萬古霉素對于凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌的強大抗菌活力，以及在部分地區(qū)的院內(nèi)MRSA的逐漸流行，萬古霉素還是經(jīng)常被專家推薦作為導(dǎo)管相關(guān)性感染的一線用藥。但對于那些沒有流行MRSA的地區(qū)和醫(yī)院，耐酶青霉素和新青霉素也可以作為經(jīng)驗性用藥。當危重患者或者免疫缺陷患者懷疑存在導(dǎo)管源性感染的時候，為了覆蓋革蘭氏陰性腸桿菌以及銅綠假單胞菌，應(yīng)該加用3代或4代的頭孢菌素如：頭孢他啶或者頭孢吡肟。當患者懷疑存在真菌性導(dǎo)管感染時，可以選用兩性霉素B或者氟康唑。初始的抗生素治療多選用靜脈注射途徑，當患者狀態(tài)逐漸穩(wěn)定并且藥敏結(jié)果已經(jīng)獲得的情況下，也可以選用口服吸收良好、組織穿透能力強大的口服抗生素如：環(huán)丙沙星、利奈唑胺、磺胺甲基異瞴唑。第二十頁，共二十三頁，2022年，8月28日目標性治療金葡菌、陰性菌、真菌嚴重并發(fā)癥的處理膿毒性血栓癥：拔除導(dǎo)管、抗凝劑如低分子肝素和外科切除病變部位并進行引流處理等。持續(xù)性血行性感染和感染性心內(nèi)膜炎：去除導(dǎo)管或植入裝置。拔除導(dǎo)管后出現(xiàn)反復(fù)的血培養(yǎng)陽性或者3天以上的持續(xù)臨床表現(xiàn)都提示可能出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥如：膿毒性血栓癥、心內(nèi)膜炎、轉(zhuǎn)移性膿腫等[1]。這些情況下都應(yīng)該進行積極的追蹤診斷，并且進行大于4周的抗生素治療，必要時采用外科方法干預(yù)。第二十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日穿刺部位護理套餐

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手部清潔使用單一包裝消毒劑（最好是2%chlorhexidine）以不縫合的方式固定管路