2022ESCERS肺高血壓診療指南右心導(dǎo)管部分解讀

2022ESC/ERS肺高血壓診療指南：右心導(dǎo)管部分解讀(全文)2022ESC/ERS肺高血壓診療指南頒布后，國內(nèi)多個機構(gòu)和專家從不同角度進行了解讀。本人閱讀新指南的右心導(dǎo)管部分后，發(fā)現(xiàn)其更新部分更具有指導(dǎo)意義。新指南強調(diào)右心導(dǎo)管是診斷肺高血壓和對其進行分類的金標(biāo)準(zhǔn)。同時指出，對右心導(dǎo)管結(jié)果解讀需要在全面臨床背景下，與其他檢查結(jié)合起來分析。為規(guī)范右心導(dǎo)管檢查，指南列出必須要測量或計算的血流動力學(xué)參數(shù)，包括正常值(如下表)，據(jù)我所知在權(quán)威的指南性文件當(dāng)中，該指南是首次把右心導(dǎo)管測量的數(shù)值的正常值標(biāo)注出來，方便臨床醫(yī)生參考。洌品指標(biāo)正常值右房平均壓，(RAP)2?6mmHg肺動脈收縮壓-"PAP)15一30mmHg肺動豚舒張壓,(dPAP)+-12mmHg肺動脈平均壓一(mPAP)8一20nnnHg肺動脈平均楔壓.(PAW)<15mmHg心輸出量.(CO)47Lmia混合酩脈氧飽和度，(SvOj65-80%動脈氧飽和度?岱a?！?954%體循環(huán)血壓120.SOmmHg算數(shù)據(jù)正肺血管阻力，(PVR)03-2.0WU肺血管阻力指數(shù).(PVRI)3-35Wm2全肺阻力.CTPR)<3WU心指數(shù)，(CI)2.5M.0L/minm2每搏星(SVI6CMOOmL每搏星指數(shù)，(SVI)33T7mLrn2肺動脈順應(yīng)性(PAC) >2.3L'mmHg如果實在不能全部獲取，指南還指出右心導(dǎo)管檢查最低需測量出混合靜脈血氧飽和度(SvO2)和動脈血氧飽和度(SaO2),心輸出量應(yīng)用直接Fick法或熱稀釋法測量，后者不適用于分流患者。每名患者都應(yīng)該測量肺血管阻力(PVR)，所有參數(shù)測定包括肺動脈楔壓(PAWP)都應(yīng)在呼氣末(沒有屏氣動作)時測量，在胸內(nèi)壓波動較大時才建議用平均值。如果不能準(zhǔn)確測量PAWP，可用左心導(dǎo)管測量左室舒張末壓力來替代。指南還給出了右心導(dǎo)管的禁忌癥:包括已知右室或右房血栓或腫瘤，近期植入起搏器(VI個月)，右心機械瓣或經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣修復(fù)系統(tǒng)TriClip以及急性感染。最可怕的并發(fā)癥是肺動脈穿孔，因為肺動脈壓力增高時，一旦出現(xiàn)會像冠脈一樣噴涌。急性血管擴張試驗急性血管擴張試驗的目的是篩選出對服高劑量鈣通道阻滯劑有效的患者。僅應(yīng)對IPAH、DPAH和HPAH患者推薦進行急性血管擴張試驗試驗。急性血管擴張試驗陽性標(biāo)準(zhǔn)仍為：用藥后mPAP下降幅度＞10mmHg，且mPAP值下降到＜40mmHg，同時心輸岀量增加或不變。與前版指南不同，腺苷因為副作用大，不再推薦應(yīng)用。推薦用于急性血管擴張試驗藥物—氧叱翅 工?30s10-20p.p.m.i-10mi伊洛前列禾 吸入30ITin2-12依前列酉 晉脈3min 10mindng/kg/min運動右心導(dǎo)管檢查2015年指南還沒有明確定義運動肺高血壓，而2022年指南對運動右心導(dǎo)管做了比較詳細(xì)的闡述。右心導(dǎo)管檢查，同時也是運動中評價心肺的血流動力學(xué)狀態(tài)和定義運動肺高血壓的金標(biāo)準(zhǔn)。右心導(dǎo)管檢查主要是針對臨床不能解釋的呼吸困難和靜息時血流動力學(xué)正常的患者，目的是用于發(fā)現(xiàn)早期的肺血管疾病或者左心功能不全。為了較大程度地獲得信息，運動右心導(dǎo)管檢查可以和心肺運動實驗同時進行。根據(jù)已有證據(jù)，運動右心導(dǎo)管和普通右心導(dǎo)管以及心肺運動試驗相比，并沒有增加額外的并發(fā)癥。運動中需要不斷進行增量運動，同時重復(fù)測量血流動學(xué)參數(shù)，每個運動級別最低要求的測量參數(shù)包括評價肺動脈壓(mPAP),肺動脈收縮壓，肺動脈舒張壓，PAWP,CO,心率和周圍血壓。另外，在靜息和運動高峰時還要測量右房壓，混合靜脈血氧飽和度(Sv02)，動脈血氧飽和度(Sa02)，還應(yīng)該計算mPAP/CO和PAWP/CO斜率。對早期肺血管病，PVR可能正?；蜢o息時輕度升高，但在運動時mPAP可能急驟升高，此時mPAP/CO的斜率>3mmHg/L/min,而PAWP/CO斜率常保持<2mmHg/L/min。左心功能不全患者如射血分?jǐn)?shù)保留的心衰和/或二尖瓣動態(tài)關(guān)閉不全，可能其靜息時PAWP正常，在運動時常表現(xiàn)為mPAP和PAWP急驟升高，其mPAP/CO和PAWP/CO斜率也增加。液體負(fù)荷試驗：對臨床提示左心疾病，而PAWP<15的患者，給予補充液體負(fù)荷可能顯示左室舒張功能障礙，現(xiàn)有證據(jù)多集中在射血分?jǐn)?shù)保留的心衰。普遍接受的方法是在5~10min內(nèi)快速輸注約5ml(710mL/kg)生理鹽水，可以發(fā)現(xiàn)PAWP的異常增高，如>18提示射血分?jǐn)?shù)保留的心衰，但以上仍需長期驗證。還有研究提示行右心導(dǎo)管時被動抬高下肢能幫助發(fā)現(xiàn)隱匿性射血分?jǐn)?shù)保留的心衰。先心病相關(guān)肺高血壓中的應(yīng)用對先心病相關(guān)肺高血壓，指南提醒先心病因繼發(fā)紅細(xì)胞增多，可能高估肺血管阻力。右心導(dǎo)管檢查在評價先心病是否有指征閉合缺損方面，本指南全盤采納了2020ESC成人先心病指南的相關(guān)建議見下），同時也提醒是否閉合缺損不能僅僅依靠右心導(dǎo)管測定的血流動力學(xué)來決定，需要參考其他臨床指標(biāo)，如運動能力，實驗室檢查，影像學(xué)資料等。例如，在進行6分鐘步行試驗或心肺運動試驗時出現(xiàn)運動中血氧不飽和的患者，或出現(xiàn)繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥因而提示動態(tài)逆向分流時，不具備閉合缺損的指征。在艾森曼格綜合征的患者禁忌閉合缺損，在小缺損/同時巧合發(fā)生的缺損疾病進展類似特發(fā)性肺動脈高壓者，閉合缺損可能對患者不利。先心病左向右分流伴肺高血壓的患者，雖然可以應(yīng)用血管擴張試驗來幫助評價是否有封堵的指征，但其是否可用于決定手術(shù)可行性或術(shù)后PVR是否恢復(fù)正常，并沒有前瞻性的數(shù)據(jù)支持。指南對QP:Qs>1.5的患者依據(jù)計算的肺血管阻力（PVR）是否閉合分流的建議：ASD、VSD或PDA伴PVR<3WU的患者，建議閉合分流（IC類推薦）ASD、VSD或PDA伴PVR在3-5WU的患者，應(yīng)該考慮閉合分流（IlaC類推薦）