舒張性心力衰竭課件

舒張性心力衰竭溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲影像科劉詠芳定義是由左心室舒張期主動(dòng)松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低(僵硬度增加)，導(dǎo)致左心室舒張期的充盈受損，心搏量減少，左室舒張末壓(LVEDP)增高而發(fā)生心衰的癥狀和體征，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)大致正常，心臟舒張功能異常的臨床綜合征病因老齡、肥胖、高血壓病、肥厚性心肌病、浸潤(rùn)性心肌病、限制性心肌病、肺動(dòng)脈高壓、心包疾病和房顫等發(fā)病率：與收縮性心衰平分秋色與收縮性心衰相比，舒張性心衰的死亡率略低，而住院率兩者幾乎持平50%。臨床癥狀左心衰竭：舒張性心衰患者存在肺淤血時(shí)，可使患者出現(xiàn)心悸、氣短、勞力性呼吸困難,甚至肺水腫。右心衰竭：右室舒張功能障礙發(fā)生后，患者將出現(xiàn)體循環(huán)淤血的多種臨床表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝大、下肢浮腫等。臨床充血性心衰綜合征中，約70%由收縮性心衰引起，30%由舒張性心衰引起。癥狀與體征收縮性心衰與舒張性心衰的體征存在一定差別：舒張性心衰患者面色常呈暗紅色、口唇暗紫，而收縮性心衰患者面色蒼白、口唇青紫。呼吸困難的不同：舒張性心衰的早期，患者安靜或輕度活動(dòng)時(shí)無(wú)明顯不適，外表如健康人，運(yùn)動(dòng)時(shí)則明顯呼吸費(fèi)力、胸悶、氣短、唇紫、下肢浮腫，但頸靜脈充盈、怒張不明顯。而收縮性心衰患者休息時(shí)就有乏力，活動(dòng)后心悸、氣短加劇，乏力更明顯，肌肉疲勞。S3和S4奔馬律：急性左心衰時(shí)，聽(tīng)診可聞及奔馬律。收縮性心衰時(shí)心室（S3）奔馬律常見(jiàn)，心房（S4）奔馬律少見(jiàn)，舒張性心衰時(shí)相反。孤立性“左房擴(kuò)大”：當(dāng)超聲心動(dòng)圖或其他影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)患者，尤其是老年人，存在“孤立性左房擴(kuò)大”時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮是否存在舒張性心衰。對(duì)于有頻發(fā)呼吸困難，體循環(huán)淤血而無(wú)肺部疾病患者，都考慮是否是舒張性心衰引起的肺淤血及相關(guān)癥狀。左室舒張期分為4個(gè)階段等容舒張期快速充盈期緩慢充盈期左房射血期

影響因素1.心肌細(xì)胞的彈性下降，僵硬度增加2.心室舒張末壓明顯升高（高血壓病、肥厚型心肌病，左室容量明顯縮小，影響了心室充盈）3.心率：心率改變時(shí)，舒張功能的各項(xiàng)參數(shù)都將相應(yīng)改變，心率增快時(shí)舒張期縮短明顯，有效舒張期也隨之縮短，E/A比率下降，反之，心率減慢可使E/A比率升高。4.E峰受損：心室舒張期包括等容舒張期、快速充盈期、緩慢充盈期，以及心房射血期。心室的快速和緩慢充盈期形成了舒張?jiān)缙贓峰的升支和降支，存在心室肥厚、僵硬、限制，以及心包限制力的加大都能引起心室充盈受損，進(jìn)而影響E峰。

高血壓病5.A峰受損：舒張晚期，心房收縮并使房?jī)?nèi)壓升高，并使舒張晚期左房室間壓差再次增大而形成跨二尖瓣的血流的A峰，心房舒張晚期這一作用稱(chēng)為輔助泵作用。心房輔助泵作用約占整個(gè)舒張功能的30%。心房肌纖維化、房顫、房室間期不良等情況均能引起心房輔助泵作用的下降，影響舒張功能6.有效舒張期縮短：舒張期E峰與A峰的持續(xù)時(shí)間代表二尖瓣處于開(kāi)放的時(shí)間，屬于左室的有效舒張期。正常時(shí)，其持續(xù)時(shí)間約為整個(gè)心動(dòng)周期的50-60%，當(dāng)E峰和A峰持續(xù)時(shí)間短于心動(dòng)周期的40-45%時(shí)，將明顯影響心臟的舒張功能。PR間期過(guò)短可能引起A峰被切尾（圖A）PR間期過(guò)長(zhǎng)可引起E、A兩峰的融合（圖B），兩者均使有效舒張期縮短，嚴(yán)重時(shí)引發(fā)舒張性心衰。臨床診斷：1+1+1的診斷模式第一個(gè)1:是指病人確有心衰的癥狀或體征第二個(gè)1:是患者左室射血分?jǐn)?shù)>50%第三個(gè)1:既代表有客觀的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)而且診斷依據(jù)的積分需要達(dá)到1分。舒張性心衰的實(shí)驗(yàn)室診斷分為有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)兩種診斷模式t：LV舒張時(shí)間

b：僵硬系數(shù)Normalormildlyabnormalsystolic

leftventricularfunctionLVEF>50%LVEDVI<97mL/m2

LV

end-systolicvolumeindex<49mL/m2應(yīng)用有創(chuàng)心腔內(nèi)壓力測(cè)定技術(shù)時(shí)，當(dāng)肺動(dòng)脈楔壓>12mmHg或左室舒張末壓>16mmHg時(shí)，則實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)滿1分，而滿足了第三個(gè)1的標(biāo)準(zhǔn)，使診斷成立。無(wú)創(chuàng)性檢查

（1）積1分的項(xiàng)目：應(yīng)用組織多普勒技術(shù)測(cè)定的E/E’比值>15（2）積0.5分的項(xiàng)目：組織多普勒技術(shù)測(cè)定的E/E’比值<15而>8時(shí)、

NT-proBNP>220/ml、BNP>220/ml、超聲血流多普勒檢查E/A<1、左房擴(kuò)大、左室肥厚、存在房顫等。（3）當(dāng)心衰血液生化標(biāo)記物檢查結(jié)果NT-proBNP>220/ml或BNP>220/ml先積0.5分時(shí)，還需另外的0.5分診斷才能成立，此時(shí)，血流多普勒檢查結(jié)果一項(xiàng)陽(yáng)性或組織多普勒E/E’>8時(shí)，均可使實(shí)驗(yàn)室診斷的積分達(dá)到1分而滿足診斷條件。評(píng)價(jià)左室舒張功能相關(guān)技術(shù)二尖瓣口舒張期血流頻譜Valsalva動(dòng)作觀察二尖瓣口舒張期血流變化肺靜脈血流頻譜彩色M型血流播散速度組織多普勒成像二尖瓣環(huán)舒張期運(yùn)動(dòng)速度其他：應(yīng)變及應(yīng)變率、左室解旋、三維等二尖瓣口舒張期血流頻譜參數(shù)E、A、E/ADT、IVRT、A波時(shí)間、舒張期充盈時(shí)間A峰速度時(shí)間積分二尖瓣口血流總速度時(shí)間積分正常舒張充盈類(lèi)型表現(xiàn)為：1<E/A<2，DT為160－240ms,IRT為70－90ms。A波持續(xù)時(shí)間大于等于PVa持續(xù)時(shí)間。二尖瓣口舒張期血流頻譜測(cè)量要點(diǎn)PW、心尖四腔取樣容積約1-3mm，瓣尖水平測(cè)量參數(shù)見(jiàn)前二尖瓣口血流模式正常E/A>1LV松弛受損E/A<1假性正常1<E/A<2限制性充盈E/A>2Valsalva動(dòng)作二尖瓣血流變化Valsalva動(dòng)作降低前負(fù)荷LV假性正常模式將轉(zhuǎn)變?yōu)長(zhǎng)V松弛受損模式(E下降、DT延長(zhǎng)，E/A降低)正常者E、A均降低，E/A無(wú)變化心臟疾患者E/A降低≥50%高度提示LV充盈壓↑E/A無(wú)變化并不總是預(yù)示舒張功能正常肺靜脈血流肺靜脈血流頻譜S：收縮期血流（二尖瓣關(guān)閉左房舒張所致）D：舒張?jiān)缰衅谇跋蜓鳎ㄗ笫沂鎻埧焖俪溆拢〢r：舒張晚期反向血流（心房收縮所致）肺靜脈血流頻譜測(cè)量要點(diǎn)PW、心尖四腔切面取樣容積2-3mm，肺靜脈內(nèi)深約0.5cm處取樣可獲較佳頻譜主要測(cè)量參數(shù)：S、D、S/D、Ar、Ar時(shí)間、Ar-A時(shí)間等LVEDP增高時(shí)，Ar、Ar時(shí)間、Ar-A時(shí)間差↑（Ar-A時(shí)間差>30ms提示LVEDP增高準(zhǔn)確率達(dá)100%）EF減低患者，收縮期充盈分?jǐn)?shù)<40%提示LA順應(yīng)性↓LA壓↑肺靜脈血流頻譜影響因素及局限性影響因素：年齡隨年齡增長(zhǎng)，S/D↑，Ar↑但不超過(guò)35cm/s，否則提示LVEDP增高局限性：難以獲得高質(zhì)量圖像以供分析測(cè)量彩色M型血流播散速度M型取樣線置于二尖瓣口舒張期前向彩色血流中央測(cè)定首次出現(xiàn)彩色混疊邊緣的斜率，即舒張?jiān)缙谘鞑ド⑺俣日Ｖ?gt;50cm/s由左室基底與心尖間壓差所致舒張功能越好，左室內(nèi)壓力下降越快，Vp越大Vp測(cè)量要點(diǎn)心尖四腔切面，CDFI模式M型取樣線通過(guò)LV充盈血流中心（二尖瓣至心尖）調(diào)節(jié)Scale降低Nyquist極限使血流束中心高速血流呈藍(lán)色Vp為舒張?jiān)缙诔溆状纬霈F(xiàn)彩色混疊速度斜率正常值>50cm/s大多數(shù)EF減低患者Vp減低，E/Vp≥2.5預(yù)測(cè)PCWP＞15mmHg準(zhǔn)確率高Vp局限性半定量LV容量及EF正常但LVEDP↑患者Vp可假性正常TDI測(cè)量二尖瓣環(huán)舒張期速度脈沖多普勒取樣容積置于二尖瓣環(huán)位點(diǎn)頻譜包括：等容收縮波/射血前期波s收縮波等容舒張波e’舒張?jiān)缙诓╝’舒張晚期波測(cè)量參數(shù)：Vs、Ve、Va、Ve/Va，Ts、Te、Ta、TVIs、TVIe、TVIa、E/Ve、等容收縮時(shí)間、等容舒張時(shí)間等a’TDI測(cè)量要點(diǎn)心尖切面（AP4、AP2、AP3）取樣容積置于瓣環(huán)各位點(diǎn)或距其1cm以?xún)?nèi)處推薦掃描速度50-100cm/s，呼氣末，至少3個(gè)心動(dòng)周期評(píng)價(jià)左室整體舒張功能時(shí)至少測(cè)定二尖瓣環(huán)室間隔及側(cè)壁位點(diǎn)速度并平均心臟疾病患者E/e’可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)左室充盈壓E/e’在正常人、二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣病變、人工瓣膜置換、縮窄性心包炎時(shí)不準(zhǔn)確E：指血流多普勒測(cè)定的舒張?jiān)缙贓峰值，E’：指經(jīng)組織多普勒技術(shù)測(cè)定的二尖瓣環(huán)的運(yùn)動(dòng)速度（m/s），能反映左室舒張?jiān)缙诔溆莘e的變化。正常時(shí)，E’值較高，幅度較大。隨著左室舒張功能障礙的加重，E’值呈穩(wěn)定的進(jìn)行性下降，結(jié)果E/E’比值隨左室舒張功能的下降呈穩(wěn)定性的升高。其

他指標(biāo)Leftatrialvolumeindex正常：23+6mL/m2輕度：25+8mL/m2中度：31+8mL/m2重度：48+12mL/m2

NatriureticPeptidesNT-proBNP：120-

220pg/mL陰性預(yù)測(cè)值93%

陽(yáng)性預(yù)測(cè)值80%BNP：100-200pg/mL陰性預(yù)測(cè)值96%

陽(yáng)性預(yù)測(cè)值83%NP可作為排除指標(biāo)，不能單獨(dú)作為診斷指標(biāo)受到多種因素影響，年齡、性別、膿毒癥、肝功能衰竭、腎功能衰竭等CardiacmagneticresonancethegoldstandardforLVvolume,LAvolume,andLVmassmeasurementslimitedavailabilityofCMRfacilities舒張功能障礙分級(jí)松弛異常（1級(jí)）左室充盈假性正?；?級(jí)）限制性充盈異常（3級(jí)）晚期不可逆限制性充盈異常（4級(jí)）EF正常患者左室充盈壓評(píng)價(jià)舒張功能異常分級(jí)評(píng)價(jià)步驟Grade1—輕度（松弛受損）；grade2—中度；grade3—重度（限制性充盈特殊患者群LV充盈壓力的評(píng)估心房纖顫

二尖瓣E峰峰值加速度（≥1900cm/s2）、等容舒張時(shí)間IVRT（≤65ms）、肺靜脈舒張期血流減速時(shí)間（≤220ms）、E/Vp比值（≥1.4）、室間隔處E/e’比值（>11） 竇性心動(dòng)過(guò)速

EF正?；颊邆?cè)壁處E/e’比值>10（該比值>12時(shí)特異性最高，達(dá)到96%） 肥厚型心肌病

側(cè)壁E/e’比值（≥10）、Ar-A（≥30ms）、肺動(dòng)脈壓力（>35mmHg）、LA容積（≥34mL/m2）

限制型心肌病

二尖瓣血流減速時(shí)間DT（<140ms）、二尖瓣E/A比值>2.5,IVRT<50ms時(shí)具有高度特異性、室間隔E/e’比值>15

非心源性肺動(dòng)脈高壓

側(cè)壁E/e’比值用于明確肺動(dòng)脈壓力升高是否為心源性（心源性：E/e’>10；非心源性：E/e’<8）

二尖瓣狹窄

等容舒張時(shí)間IVRT<60ms時(shí)具有高度特異性、IVRT/TE-e’<4.2、二尖瓣血流A峰速度>1.5m/s

二尖瓣反流

Ar-A（≥30ms）、IVRT<60ms時(shí)具有高度特異性、IVRT/TE-e’<3可以用于估測(cè)射血分?jǐn)?shù)正常的二尖瓣反流患者LV充盈壓，而平均E/e’>15只適用于射血分?jǐn)?shù)減低的患者

縮窄性心包炎與限制型心肌病鑒別診斷變量

限制型心肌病

縮窄性心包炎

室間隔運(yùn)動(dòng) 正常