復(fù)發(fā)鼻咽癌的診治

中山大學(xué)腫瘤防治中心放療科

韓非復(fù)發(fā)鼻咽癌2023/2/21概況鼻咽癌經(jīng)過及時合理的根治性放療或/和規(guī)范的綜合治療，仍會出現(xiàn)鼻咽局部和/或頸淋巴結(jié)引流區(qū)域的腫瘤復(fù)發(fā)局部復(fù)發(fā)：首程治療后，約10%~36%再治療：腫瘤控制與生存質(zhì)量均差

2023/2/22病因2023/2/23生物學(xué)因素臨床因素治療因素其他因素2023/2/24生物學(xué)因素腫瘤克隆源細(xì)胞群的不敏感性乏氧細(xì)胞比例檢測DNA倍體、SF2、DNA－PK、P53、微核率處理放射增敏劑：MISO、希美納、基因治療、光敏劑、化療藥物2023/2/25臨床因素腫瘤體積與臨床分期每增加1cm3，局部失敗幾率增加1%

感染壞死病理類型腫瘤血供：貧血、瘤床、既往治療基礎(chǔ)疾病年齡2023/2/26治療因素計(jì)劃設(shè)計(jì)劑量不足靶區(qū)覆蓋不足顱底、咽后系統(tǒng)誤差與隨機(jī)誤差總時間延長延長1、2、3周，局控率下降14%、26%和35%，延長達(dá)3周以上者，即使增加總劑量也難補(bǔ)救

2023/2/27顱底劑量不足劑量下降8-11%主要部位蝶骨基底斜坡巖尖破裂孔卵圓孔2023/2/28其他因素診斷時年齡＞40歲未采用MR分期者鼻腔侵犯咽旁間隙侵犯椎前肌侵犯治療前血清LDH≥410U/L治療前血紅蛋白＜130g/L者

不明因素2023/2/29診斷2023/2/210復(fù)發(fā)鼻咽癌診斷中應(yīng)注意的幾個問題

病理活檢仍是金標(biāo)準(zhǔn)，無法取得病理可結(jié)合影像學(xué)與病毒血清學(xué)診斷，但需慎重MRI鑒別復(fù)發(fā)與放射性纖維化有明顯的優(yōu)勢Fujü報(bào)道診斷NPC放療后復(fù)發(fā):CT、MRI假陽性率分別為71%和17%顱底骨質(zhì)的MR動態(tài)增強(qiáng)掃描可以很好地鑒別放療后復(fù)發(fā)和骨質(zhì)的放療后改變

FDG-PET敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均明顯高于CT和SPECT的檢出率放療剛結(jié)束時，PET-CT的假陽性率明顯升高合適的時間應(yīng)在放療結(jié)束3m以后2023/2/211男，63歲，NPC放療后5年，左頭痛半年2023/2/212MR動態(tài)增強(qiáng)掃描：鼻甲和正常斜坡2023/2/213MR動態(tài)增強(qiáng)掃描：鼻甲、健側(cè)巖尖與患側(cè)巖尖2023/2/214臨床特點(diǎn)治療方法預(yù)后因素2023/2/215臨床特點(diǎn)2023/2/216年齡與性別年齡年齡與原發(fā)者相差不大：中位年齡為45歲性別男女性別比則略高于原發(fā)鼻咽癌一組2610例的資料復(fù)發(fā)者男女比為5.32:1，而同期的原發(fā)者為2.98:12023/2/217病理類型在高發(fā)區(qū)，仍以WHOIII型為主，但WHOI型和II型的比例較原發(fā)者有所增高2023/2/218原臨床分期隨著臨床分期提高，復(fù)發(fā)的機(jī)會增加T分期晚者復(fù)發(fā)時間較早，T分期早者較晚T1－4期患者的5年局部復(fù)發(fā)率分別為7.6%，12.9%，24.1%和41.3%；N0－3期患者區(qū)域復(fù)發(fā)率分別達(dá)到2.3%，7.5%，12.0%和43.6%（中大腫瘤醫(yī)院）香港Lee報(bào)告原T1期平均復(fù)發(fā)時間為38個月，而T4期9個月原T早期病例復(fù)發(fā)時間較遲者（如>10年以上者），不排除新發(fā)癌的可能2023/2/219復(fù)發(fā)類型鼻咽局部>頸淋巴結(jié)>同時復(fù)發(fā)2023/2/220復(fù)發(fā)部位上部：鼻咽頂壁、顱底、蝶竇和海綿竇等，占60%以上后部：后壁、頸動脈鞘區(qū)和后顱窩，占20％左右前部：鼻腔、篩竇、眼眶、翼腭窩、翼突基底部和上頜竇等，約占15％其中以翼腭窩和翼突基底部較為常見魏寶清.浙江腫瘤,1995,1(4):201-203.2023/2/221間隔時間復(fù)發(fā)確診距離首次確診的間隔時間大多在3年之內(nèi)（約65%~85%）237例資料顯示，平均復(fù)發(fā)時間為3年10個月復(fù)發(fā)間隔時間<1年者為20.3%1～2年者為27.0%2～5年者為32.5%5～10年者為12.2%10年以后才復(fù)發(fā)者只有8.0%

資料來源：中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院1999～2000年2023/2/222與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的關(guān)系復(fù)發(fā)鼻咽癌容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能是疾病發(fā)展到晚期的一個征象Kwong：1301例無復(fù)發(fā)815例，5年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為29.4%出現(xiàn)復(fù)發(fā)486例，5年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高達(dá)40.7%

KwongDL,etal.IJROBP,1994,30(5):1029-1036.2023/2/223治療方法2023/2/224放射治療手術(shù)治療化學(xué)治療物理治療中醫(yī)藥治療生物治療2023/2/225手術(shù)治療病例選擇性較強(qiáng)King：31例rT1-3，9例切緣見癌rT1的病例可選擇手術(shù)治療rT2的病例手術(shù)后應(yīng)加用放療單個頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)者，首選手術(shù)切除KingWW,etal.HeadandNeck,2000,22(3):215-222.2023/2/226化學(xué)治療（一）目的減輕腫瘤負(fù)荷延長再程放療間隔時間希望控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移療效尚未明確Chang:未提高生存率首程未用過化療者，復(fù)發(fā)后給予順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療有一定的療效2023/2/227化學(xué)治療（二）Poon的方案單藥DDP同期化療2~3程，放療結(jié)束后以DDP+5-FU聯(lián)合方案化療3~4程治療第一次復(fù)發(fā)28例，第二次復(fù)發(fā)7例III、IV期者占57％CR和PR者各29％5年總生存率26％無進(jìn)展生存率15％。今后應(yīng)尋找更有效的化療藥物、化療方案來綜合復(fù)發(fā)鼻咽癌的IMRTPoonD,etal.IJROBP,2004,59(5):1312-1318.2023/2/228光動力學(xué)治療

(photo-dynamictherapy,PDT)PDT適用于表淺的病灶，療效依賴于光敏劑的選擇中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院用氬離子激光泵浦染料激光作光源和血卟啉衍生物作光敏劑治療120例復(fù)發(fā)鼻咽癌近期顯著有效率達(dá)89.5%5年生存率僅有25.4%新的光敏劑－Phontofrin純度更高，療效更好

2023/2/229中醫(yī)藥、微波、生物靶向治療療效不確定復(fù)發(fā)率高靶向治療頭頸復(fù)發(fā)腫瘤中少數(shù)病例2023/2/230放射治療2023/2/231原則盡可能保護(hù)重要器官組織總劑量60～70Gy體積大者姑息放療可結(jié)合誘導(dǎo)和同期化療2023/2/232常規(guī)外照射(CRT)雙耳前野為主，輔以鼻前野、眶下野、顱底野、耳后野等小野缺點(diǎn)為了避免或減少腦干、脊髓受量，可能會造成向后劑量偏低顳頜關(guān)節(jié)、下頜骨、腮腺、視神經(jīng)和顳葉等重要器官無法避開再次高劑量照射復(fù)發(fā)鼻咽癌常規(guī)外照射再程放療的生存率較低，放射性損傷較嚴(yán)重

2023/2/2332023/2/2342023/2/235CRT治療結(jié)果作者年份例數(shù)3年生存率(%)嚴(yán)重?fù)p傷(%)K?süz20044139(S2)27例再復(fù)發(fā)重度口干（51.2）聽力喪失（43.9）章真199811353.5

曹卡加19987035.7放腦（14.3）張口困難(52.2)Hwang19987438（EBRT）60（＋Branchy）粘膜壞死（11.1）張口困難（11.1）2023/2/236近距離治療(一)單純后裝治療適用于局限于鼻咽腔的小體積病灶，且鼻咽粘膜浸潤深度為1cm左右體積較大者可選用外照射＋后裝治療LAW：118例rT1和rT2a單純后裝治療，5年OS和LCR分別達(dá)到61.3%和85%主要并發(fā)癥達(dá)46.9%，鼻咽壞死的頭痛、顳葉壞死和顱神經(jīng)麻痹以及寰椎脫位病灶位于咽鼓管前唇、鼻中隔中下1/3處和粘膜浸潤深度>1cm者不適宜后裝治療LawSCK,etal.IJROBP,2002,54(4):1095-1113.2023/2/237近距離治療（二）放射源選擇:Hall:13例低劑量率和5例高劑量率治療，5年OS為33.5%，LCR為31.5%高劑量率組40%以上發(fā)生3級以上晚期并發(fā)癥，包括放射性骨壞死、口鼻瘺和視覺損傷，而低劑量率組該比例為0組織間插植:Kwong用金粒子(Au198)插植60Gy治療第一次復(fù)發(fā)的鼻咽癌53例，第二次復(fù)發(fā)的8例，5年LCR分別為62.7%和23.4%，5年OS為53.6%和42.9%，主要并發(fā)癥為軟腭瘺管和插植部位粘膜放射性壞死。2023/2/238立體定向放射治療分為分次立體定向放射治療(SRT)和立體定向放射手術(shù)(SRS)SRT更符合腫瘤放射生物學(xué)原理和體現(xiàn)放射物理學(xué)優(yōu)勢，可作為單獨(dú)的治療模式SRT要求腫瘤體積不宜過大需勾畫

GTV，計(jì)劃設(shè)計(jì)常以60～90%的等劑量曲線包繞GTV，一般每次6～8Gy，每周1～2次為宜

2023/2/239立體定向放療結(jié)果作者年份例數(shù)3年生存率(%)嚴(yán)重?fù)p傷吳少雄20075642.9嚴(yán)重?fù)p傷25%鼻咽壞死7%Chua20031886（2年）顳葉壞死1例鐘軍20031332.3大出血3例崔書祥20011832.3大出血5例肖建平200018大出血6例41.72023/2/240三維適形放療（3D-CRT）通過不同入射角度采用多野照射照射靶區(qū)在三維方向上與靶區(qū)一致，從而使靶區(qū)劑量分布更合理Zheng：86例，rT3和rT4病例占51%，中位劑量68Gy5年LCR和OS達(dá)到71%和40%死因主要為鼻咽出血和感染Li：外照射＋3D-CRT，36例外照射54Gy后，追加劑量16～24Gy3年無復(fù)發(fā)生存率達(dá)45%，OS65%11例（31%）出現(xiàn)后組顱神經(jīng)損傷2023/2/2412023/2/242調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）具有同時給予腫瘤靶區(qū)和周圍重要器官不同強(qiáng)度的照射在提高腫瘤劑量，降低正常敏感器官受量有更大的優(yōu)勢Lu：率先在報(bào)道了復(fù)發(fā)鼻咽癌全程IMRT的過程和初步療效，局控率非常令人滿意，放療急性反應(yīng)也可耐受，晚期反應(yīng)還有待觀察Chua的資料也證實(shí)這一技術(shù)在復(fù)發(fā)鼻咽癌放療中重要作用

2023/2/243239例IMRT治療結(jié)果性別：男182：女57＝3.20：1年齡：中位46yr（21～77）病理：WHOIII占72.8%再分期：III期29.7%，IV期46.4%復(fù)發(fā)間隔時間：25ms(6～248)首程放療劑量：70Gy（60～82）2023/2/244靶區(qū)勾畫與處方劑量GTV：影像所見60～70Gy/27～34fxCTV:GTV外1～1.5cm，包括整個鼻咽腔，后擴(kuò)0.3～0.5cm50～60Gy/27～34fx勾畫重要器官2023/2/245劑量分布2023/2/246臨床結(jié)果平均隨訪26.5

ms(1-93)22pts再次復(fù)發(fā)

31

pts遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移0/39

pts頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)死亡101例5yrOS,LPF,DMF、DFS分別為44.60%,82.34%,79.14%、40.13%2023/2/247年齡與OSP=0.00402023/2/248復(fù)發(fā)時間與OSP=0.86052023/2/249T分期與OSP=0.03282023/2/250N分期與OSP=0.00702023/2/251臨床分期與OSP=0.01122023/2/252腫瘤體積與OSP=0.00002023/2/253腫瘤平均劑量與OSP=0.04452023/2/254分次劑量與OSP=0.00442023/2/255不同總劑量與分次劑量和OS2023/2/256化療與OSP=0.90932023/2/257MultivariateanalysisofOS,DFS,andDMF2023/2/258毒性反應(yīng)急性反應(yīng)19例出現(xiàn)嚴(yán)重急性反應(yīng)常見為粘膜炎和中耳炎晚期反應(yīng)放腦42張口困難48嚴(yán)重下降聽力74粘膜壞死出現(xiàn)822023/2/259放療后壞死左隱窩潰瘍形成2023/2/260再程放療后的并發(fā)癥及處理2023/2/261張口困難預(yù)防為主，一旦發(fā)生難以逆轉(zhuǎn)張口鍛煉，治療中開始2023/2/262聽力損傷慢性中耳炎：置管安裝助聽器2023/2/263鼻甲粘連沖鼻滴鼻手術(shù)治療2023/2/26