病毒性乙型肝炎、丙型肝炎的生物學(xué)特性及流行狀況

病毒性乙型肝炎、丙型肝炎的生物學(xué)特性及流行狀況

電子顯微鏡下HBV顆粒完整病毒具有傳染性

大球狀顆粒小球狀顆粒管狀顆粒無傳染性一、乙肝的生物學(xué)特性

乙型肝炎病毒(HepatitisBVirus)(一)乙型肝炎病毒(HepatitisBVirus)生物學(xué)性狀

1.形態(tài)結(jié)構(gòu):小圓球狀顆粒大圓球狀顆粒管狀顆粒HBV2.形態(tài)：（1）完整病毒顆粒直徑42nm,Dane

包膜:厚約7nm,含HBsAg糖蛋白細(xì)胞脂肪

核心：厚約28nm含HBVDNADNAPHBcAg（2）小球形、管狀顆粒：直徑22nm、長100~1000nm。由HBsAg組成，為空心包膜，無感染性，在血液中HBsAg的數(shù)量遠(yuǎn)多于Dane顆粒,可超100~1000倍大表面抗原基因組DNA中表面抗原核殼體DNA多聚酶被膜小表面抗原RNA引物HBV模式圖ModifiedfromHuntetal.Hepatology2000.免疫逃避變異株

1896A變異株:HBeAg合成障礙毒力?1762T/1764A變異株:HCC的危險(xiǎn)拉米夫定耐藥診斷和預(yù)防接種失敗病原學(xué)突變株突變株發(fā)生率極低,并且主要發(fā)生在以下高危人群慢性攜帶者正在治療的肝移植受體

HBV感染的母親所產(chǎn)新生兒即使經(jīng)過常規(guī)的免疫后仍然發(fā)生HBV感染乙型肝炎病毒突變-逃逸突變株Wild-typeglyat145

Mutantargat145

303antiHBc(+),Singleormultipleaminoacidssubstitutionsinsurfacegeneandbasalcorepromoter(BCP)-precoreregionwerefoundin82%

BanerjeeAetal.FrequencyandsignificanceofhepatitisBvirussurfacegenevariantcirculatingamong'antiHBconly'individualsinEasternIndia.JClinVirol.2007Nov6;[Epubaheadofprint]

HBsAg突變株

S-基因逃逸突變株是診斷的挑戰(zhàn)表面抗原表位a改變后突變株的抗原性發(fā)生變化不能被野生型表面抗體識(shí)別目前的血清血診斷方法有可能導(dǎo)致漏診

與診斷有關(guān)的表面抗原表位a的突變：氨基酸替代：G145R,K141E,T131I122和123位氨基酸間的插入在抗原表位a附近或表面抗原基因的調(diào)節(jié)區(qū)發(fā)生突變也可以影響抗原結(jié)構(gòu)*WeberB.ExpertRevMolDiagn2005,5:75-91.導(dǎo)致：免疫逃逸診斷漏檢疫苗無效HBeAg陰性慢性乙肝的基因突變e-CHB主要與HBV基因的前C區(qū)或C區(qū)啟動(dòng)因子的基因突變有關(guān)。最常見的前C區(qū)突變是核苷酸第1896位(第28位密碼子)發(fā)生突變，即由原來的TGG突變?yōu)門AG，而后者是翻譯的終止密碼子，因此導(dǎo)致前c區(qū)的蛋白翻譯停止從而喪失合成與分泌HBeAg的能力，但仍存在HBsAg和HBcAg，仍然能復(fù)制變異的病毒株。另外，核心啟動(dòng)子也能引起突變,即基礎(chǔ)核心啟動(dòng)子(BCP)的突變。常見的是A1762T和G1764A的聯(lián)合突變，可以導(dǎo)致前c區(qū)mRNA的合成障礙，使HBeAg的產(chǎn)生下降70％，病毒復(fù)制增加。HBVLifeCyclePres1Pres1蛋白大分子SPres2

編碼

Pres2蛋白、PHSA.R

中分子

SHBsAg(主蛋白、小分子）

PreC

HBeAgPrec發(fā)生突變，HBeAg不表達(dá)，可引起重肝C

編碼

CHBcAgP

編碼

DNAP具有逆轉(zhuǎn)錄活性，參與HBVDNA的復(fù)制X

編碼

HBxAg可反式激活其他病毒和細(xì)胞的轉(zhuǎn)錄如HBV本身的復(fù)制及HIV的復(fù)制，激活原癌基因3.基因結(jié)構(gòu)及編碼蛋白HBx蛋白的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)HBV基因組是一不全雙鏈的環(huán)狀DNA分子，其長鏈含有S、C、P和X4個(gè)開放讀碼框架(ORF)，分別編碼前S1蛋白、前S2蛋白及S蛋白，前C蛋白與C蛋白，DNA聚合酶蛋白以及X蛋白(HBx)。X基因是HBVDNA中最小的一個(gè)開放讀碼框，編碼基因區(qū)位于1374～1838核苷酸之間，編碼145～154個(gè)氨基酸殘基的HBx蛋白，分子量17kD左右。

4.HBV的復(fù)制循環(huán)HBVDNAHBVDNA聚合酶以單核苷酸填補(bǔ)HBVDNA的缺口形成

+DNA共價(jià)閉合的環(huán)形DNA（CCCDNA）轉(zhuǎn)錄宿主細(xì)胞RNA聚合酶

DNA聚合酶膦甲酸鈉干擾素-DNAAra-AMPmRNA

3.5kb2.4kb2.1kb0.8kb逆轉(zhuǎn)錄

mRNAmRNAmRNAmRNA

HBcAgHBsAgHBsAgHbxAg拉米夫定

HBeAgPreS1PreS1DNA聚合酶PreS2HBV的分子生物學(xué)標(biāo)志1.HBVDNA聚合酶：反映HBV的復(fù)制能力，但由于操作復(fù)雜，臨床上不常規(guī)檢查。2.HBVDNA：分兩型游離性HBVDNA：出現(xiàn)在血液中，標(biāo)志HBV復(fù)制整合型HBVDNA：整合到肝細(xì)胞基因中乙型肝炎檢測標(biāo)志物：HBsAg，抗-HBs,HBeAg，抗-Hbe,抗HBc(IgG,IgM),HBV-DNADane顆粒（完整的病毒）形態(tài)乙型肝炎的分子診斷乙型肝炎病毒(HBV)單獨(dú)檢測乙肝“兩對(duì)半”的主要不足之處：無法直接反映病毒存在及復(fù)制水平不能對(duì)抗病毒藥物治療效果進(jìn)行有效監(jiān)測存在“窗口期”較長問題無法準(zhǔn)確判斷傳染性大小HBVDNA定量測定可以提供：HBV感染者病毒存在與否以及復(fù)制水平的判斷對(duì)抗病毒藥物治療效果進(jìn)行有效監(jiān)測縮短“窗口期”，有利于感染的早期診斷可以準(zhǔn)確判斷傳染性強(qiáng)弱YMDD變異乙型肝炎病毒的檢測……傳染性疾病病原體的檢測乙型肝炎病毒(HBV)HBV感染者病毒存在與否以及復(fù)制水平的判斷血清（漿）HBVDNA含量高，反映病毒復(fù)制活躍。

高水平復(fù)制(≥107copies/ml)

中等水平復(fù)制（105～106copies/ml）

低水平復(fù)制（≤104copies/ml）

病毒可能不存在（低于檢測限）可以為是否進(jìn)行抗病毒藥物治療以及選擇不同抗病毒藥物提供參考結(jié)合免疫學(xué)指標(biāo)、肝功能指標(biāo)可以更全面、科學(xué)、準(zhǔn)確地掌握病情，進(jìn)而指導(dǎo)治療傳染性疾病病原體的檢測乙型肝炎病毒(HBV)對(duì)抗病毒藥物治療效果進(jìn)行有效監(jiān)測測定次數(shù)監(jiān)測抗病毒藥物治療效果不能憑兩三次結(jié)果來判斷，必須進(jìn)行多次測定每次檢測的間隔時(shí)間不宜太短，一般間隔2周以上PCR檢測結(jié)果與其它檢測項(xiàng)目不同，一般量值變化在一個(gè)數(shù)量級(jí)內(nèi)均視為沒有變化血清（漿）HBVDNA檢測是HBV感染抗病毒治療最為有效的療效監(jiān)測指標(biāo)。傳染性疾病病原體的檢測乙型肝炎病毒(HBV)縮短“窗口期”，有利于感染的早期診斷HBV感染后至血液中出現(xiàn)可檢出的HBsAg或HBV特異抗體需要一定時(shí)間。HBVDNA先于HBsAg出現(xiàn)于外周血循環(huán)中實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測方法比其它方法具有更高的靈敏度病毒S區(qū)變異可導(dǎo)致HBsAg無法檢出傳染性疾病病原體的檢測乙型肝炎病毒(HBV)可以準(zhǔn)確判斷傳染性強(qiáng)弱血清（漿）中HBVDNA濃度越高，傳染性越強(qiáng)。

≥109copies/ml，日常生活密切接觸有強(qiáng)傳染性

≥105～106copies/ml，日常生活密切接觸傳染性較小

<105copies/ml，日常生活密切接觸幾乎沒有什么傳染危險(xiǎn)性

但只要血液中有幾個(gè)病毒即可發(fā)生輸血后感染傳染性疾病病原體的檢測乙型肝炎病毒(HBV)YMDD變異乙型肝炎病毒的檢測在使用拉米夫定開始治療前，測定YMDD突變可以預(yù)知拉米夫定是否適用由于變異在治療過程中發(fā)生，在使用拉米夫定開始治療后可以跟蹤檢查YMDD有否突變YMDD：

Met------ATG

YVDD：Val------GTG YIDD：Ile------ATT

ATCATA傳染性疾病病原體的檢測建議：乙肝“兩對(duì)半”、HBVDNA、肝功能三者結(jié)合檢查能夠更科學(xué)地反映疾病情況，為臨床治療提供更加全面的參考。HBV免疫學(xué)標(biāo)記物與HBVDNA存在一定相關(guān)性，一般情況是：

HBeAg（+）：

HBVDNA陽性檢出率較高，通常具有較高濃度（>105copies/ml)HBeAg（-），HBeAb（+）：

HBVDNA陽性檢出率較低，濃度通常也較低（<105copies/ml)乙型肝炎病毒(HBV)傳染性疾病病原體的檢測乙型肝炎的分子診斷1.重要性全球20億人感染慢性3.5億人中國、東南亞、非洲50％肝硬化，70-90％肝癌7-30％攜帶者感染變異體2.HBV基因型與血清型關(guān)系及流行病學(xué)分布基因型與血清型不完全一致臨床突變率不同有地域分布特點(diǎn)乙型肝炎的分子診斷表1：HBV基因型與血清型關(guān)系及流行病學(xué)分布基因型血清學(xué)亞型基因長度(nt)臨床突變率主要流行地域PC*(G1896A)BCP**(1762/1764)Aadw2ayw132216.5％（少）C185845％（常）西歐、北歐、北美、中非、印度Badw2ayw1321550％（常）T185816％東南亞、中國、日本Cayr;adrq+;Adrq-;adr;adw2321550％（常）T1858或C185858％（常）東南亞、中國、日本、澳洲、美國Dayw2;ayw3;ayw4318243%(常）T185812％（低）地中海、俄羅斯、印度、美國表1:HBV基因型與血清型關(guān)系及流行病學(xué)分布(續(xù)）基因型血清學(xué)亞型基因長度(nt)臨床突變率主要流行地域PC*(G1896A)BCP**(1762/1764)Eayw4321227％（中）7％（低）西非Fayw4;adw2;Adw4q-321516％（少）C1858未定中美、南美、波利尼西亞GAdw23248100％（高）未定中美、美國、法國、德國Hadw43215未定未定中美、南美、美國PC**:前核心BCP**:基本核心啟動(dòng)子（科華生物2004.07.21）3.基因型與臨床實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)不同（表2）病情與轉(zhuǎn)歸：C較B差抗病毒治療：A優(yōu)于DB優(yōu)于Cadw/ayw20:1乙型肝炎的分子診斷表2:中國HBV主要基因型的臨床特點(diǎn)

B基因C基因HBeAg(+)少多免疫清除期短長嚴(yán)重急性加劇少多組織學(xué)活動(dòng)性低高血清HBV-DNA水平低高PC1896突變率高低BCP雙突變率低高抗病毒治療應(yīng)答好差臨床轉(zhuǎn)歸（硬化、癌變）好差4.一般實(shí)驗(yàn)室分型方法測序PCR-RELP（限制性片斷長度多態(tài)性）PCR核酸雜交（譜線探針法）血清學(xué)：單抗可區(qū)分A-F各基因型乙型肝炎的分子診斷5.抗病毒治療的耐藥性問題拉米夫定耐藥性的檢測乙型肝炎的分子診斷拉米夫定耐藥性的檢測耐藥性與HBV多聚酶基因YMDD氨基酸序列中的核酸變異有關(guān)I型：YMDD變異為HBV聚合酶基因(P區(qū)基因)區(qū)第741個(gè)核苷酸位,A-G置換，使第552個(gè)密碼子蛋氨酸(M)被纈氨酸(V)取代，成為YVDD變異II型：YMDD變異為P基因區(qū)743個(gè)核苷酸的G-T置換，使第55個(gè)密碼子蛋氨酸(M)被異亮氨酸(I)取代，成為YIDD變異

YMDD變異：Y（酪氨酸）

M（蛋氨酸）

V（纈）：YVDD變異

D（天冬氨酸） I（異亮）：YIDD變異

D（天冬氨酸）最近報(bào)道：YSDD（ATGAGT

）應(yīng)用拉米夫定耐藥位點(diǎn)基因芯片檢測突變位點(diǎn)乙型肝炎的分子診斷乙型肝炎的分子診斷HBV基因組易變異S基因變異可引起HBsAg亞型改變及HBsAg陰性乙型肝炎，血清HBsAg檢測陰性，HBV呈低水平復(fù)制（血清HBVDNA常常<104拷貝/ml）的感染者稱為隱匿性HBV感染者。前C區(qū)最多見的變異在nt1896位點(diǎn)，使原28位色氨酸（TGG）突變?yōu)榻K止密碼子（TAG），導(dǎo)致HBeAg生成障礙，可引起HBeAg陰性、抗-Hbe陽性乙型肝炎。HBV基因組易變異C區(qū)基因變異可引起抗-HBc陰性乙型肝炎P區(qū)基因變異主要見于基因酪氨酸-蛋氨酸-天門冬氨酸-天門冬氨酸（YMDD）基因序列，相對(duì)集中的突變?yōu)閅IDD（M2041）或YVDD（M204V），在拉米夫定的治療中，YMDD基因序列變異株受藥物壓力選擇而逐漸成為優(yōu)勢株，并抵抗拉米夫定。HBV基因組變異可能與疫苗接種失敗、肝炎慢性化、重型肝炎和HCC的發(fā)生等有關(guān)。HBV的變異

發(fā)生變異的原因：①自然發(fā)生：HBV復(fù)制的過程中有一逆轉(zhuǎn)錄過程，缺少校正機(jī)制，故易發(fā)生變異。②免疫壓力：機(jī)體對(duì)HBV產(chǎn)生特異性免疫后，誘使HBV產(chǎn)生變異。③治療壓力：長期以來臨床上常以e抗原陰轉(zhuǎn)作為藥物療效考核的指標(biāo)，事實(shí)上e抗原陰轉(zhuǎn)，e抗體陽轉(zhuǎn)有兩個(gè)可能性，一是抑制了HBV的復(fù)制，一是治療引起了HBV的變異。HBV基因組易變異HBVDNA聚合酶的相對(duì)活性差，基因易發(fā)生變異，在HBV感染者體內(nèi)往往并非單一病毒株，而形成一個(gè)優(yōu)勢株為主的相關(guān)突變株病毒群，成為準(zhǔn)種，其確切的臨床意義不清楚。慢性乙型肝炎的干擾素治療中，基因型A的應(yīng)答率高于基因型D，基因型B高于基因型C。(二）HBV生物學(xué)特性HBV的抵抗力很強(qiáng)，對(duì)熱、低溫、干燥、紫外線及一般濃度的消毒劑均能耐受。在37℃可存活7天，-20℃可保存15年。100℃10min、65℃10h或高壓蒸汽消毒可被滅活，對(duì)0.2%新潔爾滅及0.5%過氧乙酸敏感。急性自限性乙性肝炎各項(xiàng)指標(biāo)的關(guān)系接觸病毒后的月份滴度01234561224HBeAgHBsAg癥狀黃疸ALT抗-HBc抗-HBs抗-HBe窗口期HBeAg抗-HBe總抗-HBcIgM型抗-HBc抗-HBsHBsAg0481216202428323652100暴露后的周數(shù)有恢復(fù)期的急性HBV感染滴度慢性乙型肝炎各項(xiàng)指標(biāo)的關(guān)系接觸病毒后的時(shí)間滴度012345612345678910月年癥狀A(yù)LTHBsAgHBeAg抗-HBc抗-HBeIgM型抗-HBc總抗-HBcHBsAg急性期(6月)HBeAg慢性期(年)抗-HBe0481216202428323652年暴露后的周數(shù)進(jìn)展為HBV慢性感染滴度HBsAg和抗-HBsHBsAg：消長，存在何處，分型，臨床意義；現(xiàn)癥HBV感染指標(biāo),但HBsAg陰性也不能排除HBV感染因?yàn)榭赡苡蠸基因突變株?？笻Bs：是保護(hù)抗體，說明預(yù)防接種后，或過去感染產(chǎn)生對(duì)HBV的保護(hù)免疫。HBsAg和抗HBs同時(shí)存在：①HBV的恢復(fù)期。②S基因區(qū)發(fā)生變異，抗-HBs不能將其清除或抗-HBs陽性者感染了免疫逃避株。PreS1與抗PreS1PreS1

(+)在感染早期緊接著HBsAg而出現(xiàn)于血液循環(huán)中。

PreS1(+)是HBV存在和復(fù)制的指標(biāo)，在急性期很快轉(zhuǎn)陰提示病毒清除，如果持續(xù)陽性則提示感染慢性化?？筆reS1(+)是保護(hù)性抗體PreS2與抗PreS2PreS2(+)是HBV復(fù)制的指標(biāo)抗PreS2(+)急性乙型肝炎恢復(fù)早期出現(xiàn)，是保護(hù)性抗體。HBcAg和抗-HBcHBcAg:HBV復(fù)制的指標(biāo)?？?HBc:

出現(xiàn)于HBsAg后3—5周抗HBc-IgM:

急性期感染，慢性急性發(fā)作?？笻Bc-IgG：過去感染低滴度抗-HBc:

過去感染高滴度抗-HBc:

活動(dòng)性復(fù)制HBeAg和抗-HBeHBeAg:HBV復(fù)制和傳染的重要指標(biāo)。在慢性HBV感染時(shí)，HBeAg是重要的免疫耐受因子，其存在表示患者處于高感染低應(yīng)答期?？?HBe:急性自限性肝炎時(shí)，抗-HBe在HBeAg陰轉(zhuǎn)后，抗-HBs同時(shí)出現(xiàn)，表現(xiàn)HBV復(fù)制減少。一般持續(xù)1—2年?？?HBe長期存在時(shí)，提示HBVDNA已和宿主DNA整合。前C區(qū)基因突變時(shí)，HBeAg可為陰性而HBV仍在活動(dòng)性復(fù)制，甚至病情加重。HBVM1HBsAg+++-2抗-HBs+++3HBeAg+-4抗-Hbe++5

抗-HBc+++++抗-HBcIgM+HBVDNA

+±±-(?)-(?)ELISA檢測抗HCV的主要不足之處：“窗口期”長易發(fā)生漏檢抗HCV只代表既往感染，可在病毒清除后長時(shí)間存在丙型肝炎病毒(HCV)傳染性疾病病原體的檢測HCV基因型的檢測

HCV基因型被認(rèn)為與干擾素治療效果密切相關(guān)，因此基因型的測定對(duì)抗病毒治療有很大的指導(dǎo)意義抗病毒藥物治療效果監(jiān)測治療中的病毒學(xué)應(yīng)答情況有助于對(duì)干擾素和利巴韋林療程、劑量進(jìn)行調(diào)整HCVRNA是判斷傳染性的最佳指標(biāo)丙型肝炎病毒(HCV)傳染性疾病病原體的檢測HCV的基因型/亞型6個(gè)型，68個(gè)亞型(較早)1a,b,c,d,e,f,g,h,i,j,k,l,m2a,b,c,d,e,f,g,h,i,k,l,m3a,b,c,d,e,f,g,h,i,k4a,c,d,e,f,g,h,k,l,m,n,o,p,q,r,s,t5a6a,b,d,f,g,h,i,j,k,l,m,n二、丙型肝炎的生物學(xué)特性HCV生物學(xué)性狀1.基因型:現(xiàn)分為11個(gè)基因型，70個(gè)亞型。

1a型西歐、美國（全球分布）

1b型日本、中國、歐洲、美國我國HCV基因型的分布以1b

型為主（83%），2和3占14%和2%，1b

型感染者對(duì)干擾素的療效應(yīng)答較2型、3型為差。

2.HCV易變異，可產(chǎn)生準(zhǔn)種。

3.細(xì)胞培養(yǎng)未獲成功。

4.黑猩猩對(duì)HCV易感。5′UTRIRES翻譯

結(jié)構(gòu)區(qū)非結(jié)構(gòu)區(qū)翻譯復(fù)制3′UTR

結(jié)構(gòu)CE1E2P7核衣殼組裝

外膜蛋白組裝和進(jìn)入鈣通道加工復(fù)制NS2NS3NS4ANS4BNS5ANS5B蛋白酶絲氨酸蛋白酶螺旋酶復(fù)制RNA依賴

RNA多聚酶NS3磷酸蛋白協(xié)同因子復(fù)制丙型肝炎病毒的基因結(jié)構(gòu)圖5′是非編碼區(qū)，在病毒進(jìn)化中最穩(wěn)定，極少變異，因此常根據(jù)此區(qū)的序列設(shè)計(jì)PCR的引物，用于檢測HCVRNA。在病毒復(fù)制中起負(fù)調(diào)節(jié)作用。3′UTR具有高度保守性，對(duì)研制診斷試劑和抗病毒靶向治療有一定的價(jià)值。此外在病毒復(fù)制和表達(dá)過程中起重要作用。（一）HCV的基因結(jié)構(gòu)單股正鏈RNA，全長9.4kb

（二）HCVHCV

僅人和猩猩對(duì)HCV易感HCVAg在血中濃度低,檢出率不高，最近發(fā)展的酶免疫實(shí)驗(yàn)（EIA）檢測HCVAg，有較高的檢出率。抗HCV---并非保護(hù)性抗體,相反它的檢出說明血液有傳染性.抗病毒治療后,抗HCV不會(huì)在短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)陰.抗HCVIgM-----病情活動(dòng)性HCVRNA-----是病毒感染和復(fù)制的指標(biāo)20位患者20%痊愈HCV感染的預(yù)后100位HCV急性感染80位患者80%持續(xù)感染24位患者30%穩(wěn)定，慢性，無進(jìn)展AdaptedfromAlterHF,SeeffLB.Semin

Liver

Dis.2000;20:17-35.28位患者28位患者56位患者接受抗病毒治療持續(xù)性應(yīng)答(50%)肝臟疾病終末期，肝細(xì)胞癌，肝臟移植，死亡治療失敗(50%)30%呈嚴(yán)重進(jìn)展40%有不同程度的進(jìn)展32位患者24位患者HCV基因分型方法測序型特異性引物PCR分型法線性探針雜交（InnoLipa)限制性片段長度多態(tài)性分析（RFLP）TRUGENEHCV5’NCGenotypingAssay丙型肝炎的分子診斷5’UTR(5’Non-CodingRegion)高度保守HCVRNA診斷實(shí)驗(yàn)的常用區(qū)域有一套良好的多態(tài)性特征，因此可用于基因分型許多HCV分型商業(yè)試劑盒都采用該區(qū)進(jìn)行分型TRUGENEHCV5’NCGenotypingAssayVERSANTHCVGenotypingAssay(LiPA)HCVNS5B區(qū)各亞型間基因差異較大擴(kuò)增效率較低若成功擴(kuò)增，序列分析可區(qū)別HCV各亞型。HCV基因分型常選用的區(qū)域丙型肝炎的分子診斷臨床工作目前常用的基因型檢測方法（RFLP,InnoLipa,Trugene)通常建立在5’非編碼區(qū)，因?yàn)樵搮^(qū)序列保守，檢測靈敏度高，是HCVRNA診斷實(shí)驗(yàn)的常用區(qū)域。在臨床工作中，對(duì)5’UTR進(jìn)行分型的RFLP,InnoLipa,Trugene分型都可以滿足分型的需要，為制定治療方案和判斷預(yù)后提供指導(dǎo)。常只需將1型和4型與其它基因型相區(qū)別，以決定抗病毒治療的療程和利巴韋林的劑量，因此上述的任何一種方法均可以采用。丙型肝炎的分子診斷抗HCV的確認(rèn)實(shí)驗(yàn)確認(rèn)的重要性（灰區(qū)的遺漏）目的：解決血液篩查實(shí)驗(yàn)（如ELISA）的非特異性問題方法：例如：PCR–活動(dòng)性病毒血癥的檢測是一個(gè)很好的檢測方法RIBA3.0–抗體的確認(rèn)丙型肝炎的分子診斷

HCV檢測結(jié)果模式圖

Anti-HCVWindow=70days(3rdGen)

=82days(2ndGen)100806040200AnalyteLevelTimeHCVRNAWindow=approximately11~13daysAnti-HCVHCV-RNAHCVAgWindow=12~14daysHCV-Ag丙肝抗體檢測“窗口期”補(bǔ)充方案1.檢測丙肝抗原2.檢測丙肝病毒RNA3.聯(lián)合檢測：HCVAg+HCVRNA+HCVAb

HCV核心抗原、HCV抗體及HCV

RNA檢測結(jié)果模式及意義丙肝核心抗原HCV-cAg丙肝抗體HCV-Ab

丙肝核酸PCR-HCV

簡要意義---沒有感染丙肝病毒或早于14天感染，低于試劑最低檢測靈敏度-+-已感染過丙肝病毒或丙肝病毒感染后病毒已清除+-+丙肝病毒感染早期，丙肝抗體檢測窗口期，有傳染性--+早期丙肝病毒感染，12-14天感染，低于抗原最低檢測靈感度，有傳染性+--早期丙肝病毒感染，HCVRNA＜103個(gè)拷貝或RNA樣本降解，有傳染性+++慢性丙肝病毒感染，有傳染性丙肝高危人群輸血及手術(shù)病人；器官移植、介入及透析患者；吸毒及有多個(gè)性伴的人群；醫(yī)務(wù)人員；丙肝患者家屬。

抗-HCV篩查檢測報(bào)告陰性或根據(jù)S/Co比值判定為陽性所有陽性結(jié)果高S/Co比值陽性*報(bào)告低S/Co比值陽性*RIBAHCV檢測或陽性報(bào)告陰性報(bào)告不確定報(bào)告陽性陰性RIBAHCV檢測HCVRNA的NAT檢測陽性報(bào)告陰性報(bào)告不確定報(bào)告報(bào)告*以S/Co3.8(OCDHCVELISA3.0)或8.0(OCDVITROSECi/ECiQHCV)為“界值”。CDC抗-HCV實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果報(bào)告導(dǎo)則三、流行狀況

病原

傳播途徑臨床表現(xiàn)HAV27nmRNA嗜肝病毒糞-口途徑無慢肝HEV32--34nmRNA萼狀病毒HBV42nmDNA嗜肝病毒HCV55nmRNA黃病毒體液、慢肝、肝硬化HDV36nmRNA缺陷病毒血液肝癌HGVRNA黃病毒流行病學(xué)

（一）傳染源

（二）傳播途徑甲型患者和亞臨床感染者糞——口途徑 戊型乙型 血液、體液傳播丙型 母嬰傳播丁型急、慢性患者其他途徑庚型病毒攜帶者性傳播 TTV型流行病學(xué)1.乙型肝炎:新生兒通常不具有來自母體的先天性抗-HBs，因而普遍易感。隨著年齡增長，通過隱性感染獲得免疫的比例隨之增加，至30歲以后，我國近半數(shù)的人可檢出抗-HBs。流行病學(xué)2.丙型肝炎:凡未感染過HCV的人，不分年齡和性別均對(duì)HCV易感。由于抗-HCV抗體不是保護(hù)性抗體，到目前為止還不明了丙型肝炎的免疫情況。（一）乙肝的地理分布

分度攜帶率分布地區(qū)低度流行區(qū)0.2~0.5%北美，西歐，澳大利亞中度流行區(qū)2~7%東歐，地中海，日本，前蘇聯(lián)高度流行區(qū)8~20%熱帶非洲，東南亞，中國

丙肝:呈全球分布。乙型肝炎流行病學(xué)進(jìn)展全球60億人口中，約1/2的人生活在HBV高流行區(qū)，約20億人曾感染過乙肝。3~4億人為HBV慢性（終生）感染，其中25%~40%最終將死于肝硬化和肝癌；據(jù)WHO報(bào)告，在全球前10位疾病死因中，乙肝占第7位，全球每年因乙肝死亡者約為75萬例。莊輝05.5中華肝病學(xué)會(huì)流行病學(xué)HBV攜帶者的全球患病率HBsAg攜帶者-患病率 <2%

2–7%

>8%

記錄不詳1)WHO2003;2)1992-1995年全國病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查全球人口1/3（近20億）曾感染HBV,約3.5億人發(fā)生慢性HBV感染1中國HBV感染率(57.6%)HBV攜帶率(9.75%)即中國有6.9億人曾感染過HBV，其中1.2億人長期攜帶HBVHBV慢性攜帶者世界地區(qū)分布隨機(jī)選擇13個(gè)市縣，1890個(gè)家庭5898人進(jìn)行乙肝調(diào)查

我國HBV高感染區(qū)感染率64.2%

HBsAg（＋）11.1%

＞全國平均水平豫東南＞豫西北農(nóng)村＞城市王春儉等（河南省CDC）河南省病毒性乙型肝炎流行特點(diǎn)及控制策略河南醫(yī)學(xué)研究1999，(1)商城16.9%睢縣15.0%確山14.3%西峽12.8%內(nèi)黃5.4%新安5.7%鄭州7.3%流行病學(xué)河南省HBV流行情況病毒持續(xù)復(fù)制導(dǎo)致的進(jìn)展性疾病在中國，約有1.2億人攜帶乙肝病毒中國的一項(xiàng)研究顯示，高達(dá)33.6%的無癥狀乙肝病毒攜帶者發(fā)展為慢性乙肝慢性乙肝患者約8~20%在5年內(nèi)進(jìn)展至肝硬化乙肝攜帶者發(fā)展為肝細(xì)胞肝癌的危險(xiǎn)性較普通人群增加約200倍在中國，每年約有30萬人死于慢性乙肝相關(guān)性疾病。急性HBV感染肝細(xì)胞肝癌肝硬化慢性乙型肝炎失代償肝硬化死亡33.6%8-20%5年急性感染

慢性乙型肝炎肝硬化肝癌

慢性攜帶者

痊愈肝硬化痊愈

死亡

活動(dòng)性CHB是一種嚴(yán)重進(jìn)展性疾病死亡30-50

年靜止期肝硬化自然病程HBV感染的轉(zhuǎn)歸急性HBV感染慢性HBV感染

成年期感染5%~10%

嬰兒期感染85%~95%

肝硬化肝功能衰竭肝細(xì)胞癌

慢性乙型肝炎5年發(fā)生率12%~25%5年發(fā)生率6%~15%5年發(fā)生率20%~23%肝移植自然病程小結(jié)CHB