骨關(guān)節(jié)疾患的康復(fù)

骨關(guān)節(jié)疾患的康復(fù)骨關(guān)節(jié)疾患的康復(fù)骨關(guān)節(jié)疾患的康復(fù)骨關(guān)節(jié)疾病常見臨床問題炎癥：紅、腫、熱、痛各種感染、無菌性炎癥（類風(fēng)關(guān)、肩周炎）外傷：腫痛、癱瘓、感覺異常、畸形、活動受限骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)、韌帶、神經(jīng)損傷壓迫病變：同上腫瘤、椎間盤突出、出血、異物、結(jié)構(gòu)異常退行性病變：疼痛、活動受限、麻木骨性關(guān)節(jié)炎、頸椎病等勞損：酸痛、影響活動、肌萎縮髕骨勞損、網(wǎng)球肘等骨關(guān)節(jié)疾病常見臨床問題炎癥：紅、腫、熱、痛各種感染、無菌性炎癥（類風(fēng)關(guān)、肩周炎）外傷：腫痛、癱瘓、感覺異常、畸形、活動受限骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)、韌帶、神經(jīng)損傷壓迫病變：同上腫瘤、椎間盤突出、出血、異物、結(jié)構(gòu)異常退行性病變：疼痛、活動受限、麻木骨性關(guān)節(jié)炎、頸椎病等勞損：酸痛、影響活動、肌萎縮髕骨勞損、網(wǎng)球肘等常見骨關(guān)節(jié)疾患對功能的影響肌力減退，肌力<3級，日?；顒邮芟拊颍杭∪夂蜕窠?jīng)損傷、制動、疼痛關(guān)節(jié)活動障礙和畸形原因：損傷、疼痛、腫脹、痙攣、攣縮、制動關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差原因：損傷、變形感覺功能障礙原因：神經(jīng)損傷、壓迫、血循障礙骨關(guān)節(jié)疾患的康復(fù)評定病史+體格檢查+骨關(guān)節(jié)專項(xiàng)檢查肌力、關(guān)節(jié)活動范圍神經(jīng)肌電圖（EMG）、肢體血管超聲多譜勒X片、MRI、CT、ECT疼痛積分（VAS）步態(tài)分析（Gaitanalysis)ADL評定（Barthel指數(shù)）骨關(guān)節(jié)疾患的康復(fù)骨折的康復(fù)頸椎病的康復(fù)腰椎間盤突出癥的康復(fù)肩周炎的康復(fù)骨性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)1、骨折骨折骨或軟骨的連續(xù)性和完整性發(fā)生斷裂，骨骺發(fā)生分離也屬骨折骨折處理的最終目標(biāo)良好的愈合并保持或恢復(fù)身體正常的機(jī)能狀態(tài)骨折治療原則復(fù)位、固定和功能鍛煉2、骨折的分類按病因分創(chuàng)傷性疲勞性病理性按損傷程度分不完全（裂縫/青枝）完全（橫/斜/螺旋/粉碎/嵌插/壓縮/凹陷/骨骺）與外界相通閉合開放按穩(wěn)定性分穩(wěn)定（裂縫/青枝/橫/嵌插/壓縮）不穩(wěn)定（斜/螺旋/粉碎/）3、骨折移位成角側(cè)方短縮分離旋轉(zhuǎn)4、骨折的愈合過程第一階段（外傷性炎癥恢復(fù)期）2~3周或更長的時間第二階段（骨痂形成期）約需3~4周第三階段（骨痂成熟期）傷后約5~6周第四階段（臨床愈合期）傷后約7~10周。X光片顯示骨折線已模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線第五階段（骨性愈合與塑型期）5、骨折對功能的影響1、骨折和身體其他部位的肌肉廢用性萎縮機(jī)理制動后神經(jīng)沖動傳遞減少，影響肌營養(yǎng)、代謝疼痛抑制脊髓神經(jīng)沖動的傳出神經(jīng)損傷，肌肉失神經(jīng)支配，長期引起肌纖維損傷2、骨折和身體其他部位的關(guān)節(jié)活動受限機(jī)理制動后關(guān)節(jié)及其周圍組織缺少牽拉，關(guān)節(jié)及其周圍組織及肌腱攣縮出血、滲出致關(guān)節(jié)內(nèi)機(jī)化、粘連關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨營養(yǎng)供應(yīng)障礙關(guān)節(jié)損傷、疼痛3、局部血循障礙引起肢體腫脹機(jī)理肌肉收縮筒作用消失。加壓影響靜脈回流4、骨質(zhì)疏松機(jī)理制動、不負(fù)重、血供差6、骨折臨床處理的目的保證/促進(jìn)良好的愈合良好的復(fù)位＋及時可靠的固定保證和恢復(fù)運(yùn)動功能避免失用性改變7、康復(fù)問題與康復(fù)治療目的康復(fù)問題損傷后炎性反應(yīng)和肢體腫脹局部肌肉萎縮和肌力下降關(guān)節(jié)活動障礙骨強(qiáng)度降低關(guān)節(jié)穩(wěn)定性減弱整體機(jī)能下降A(chǔ)DL下降心理障礙康復(fù)治療目的采取綜合性的措施，尤其是有計(jì)劃、有目的的運(yùn)動訓(xùn)練，減輕或消除上述可能出現(xiàn)的各種康復(fù)問題，促進(jìn)骨折愈合和身體功能恢復(fù)8、康復(fù)治療的適應(yīng)證與禁忌證各種類型的骨折開放性和非開放性、關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外、穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性骨折延遲愈合骨科處理同時加強(qiáng)康復(fù)治療禁忌證局部炎癥、病理性骨折暫緩功能鍛煉關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、傷口局部有異物或骨折與脫位尚未妥善處理9、康復(fù)治療的基本作用促進(jìn)血腫和滲出物的吸收促進(jìn)骨痂形成和重塑預(yù)防或減輕軟組織的攣縮和粘連，促進(jìn)關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)預(yù)防或減輕肌肉萎縮，促進(jìn)肌力的恢復(fù)防止發(fā)生制動綜合征，盡早恢復(fù)日常生活活動能力10、康復(fù)治療的基本方法物理治療良好的姿勢體位：功能位被動活動：人工/器械CPM主動活動關(guān)節(jié)功能牽引理療作業(yè)治療11、康復(fù)治療的分期外傷炎癥期——創(chuàng)傷后1-2周內(nèi)有血腫、水腫、炎癥反應(yīng)，后纖維組織增生外固定、連續(xù)牽引階段骨痂形成期——第1期康復(fù)骨細(xì)胞增殖，鈣質(zhì)沉著骨痂成熟期——第2期康復(fù)骨痂進(jìn)行吸收及重建外固定去除第1期的基本康復(fù)方法肢體功能位未被固定的關(guān)節(jié)、肌肉進(jìn)行被動、主動、抗阻活動肩關(guān)節(jié)最低有效活動范圍是外展50度、前屈20度、內(nèi)外旋各25度。肘關(guān)節(jié)的有效活動范圍是屈120度、伸60度，手的旋前功能活動重要于旋后活動。肱骨外科頸骨折后3～4天作腕、肘屈伸肌群的主動、抗阻活動。固定區(qū)域的肌群進(jìn)行等長收縮、肌電反饋電刺激如Colle’s骨折患者手握拳做屈腕肌靜力性收縮練習(xí)，固定后1-2天，收縮10次，10秒/次固定區(qū)域的關(guān)節(jié)活動內(nèi)固定好，術(shù)后2-3天開始CPM，每天6～8小時的連續(xù)被動運(yùn)動，速度為20/s，每周期45s。運(yùn)動范圍從小到大，視患者耐受情況每天增加10度，達(dá)到關(guān)節(jié)應(yīng)有的活動度為止。骨折涉及關(guān)節(jié)面，固定2周后，去固定主、被動活動理療直流電鈣離子導(dǎo)入，促進(jìn)骨愈合中頻電刺激，預(yù)防肌萎縮各種熱療：改善血液循環(huán)，促進(jìn)消炎、消腫及組織修復(fù)。TENS：止痛。當(dāng)肢體存在金屬內(nèi)固定時，高頻電療禁忌。第2期的基本康復(fù)方法肌力訓(xùn)練改善關(guān)節(jié)活動范圍的訓(xùn)練關(guān)節(jié)牽引、關(guān)節(jié)松動技術(shù)作業(yè)治療輔助具的應(yīng)用肢體平衡協(xié)調(diào)功能訓(xùn)練理療蠟療等12、注意事項(xiàng)掌握訓(xùn)練的時機(jī)X片骨折線模糊，骨小梁穿越，骨痂形成；癥狀改善。控制好運(yùn)動量避免二次損傷把握下肢負(fù)重時機(jī)關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練的注意事項(xiàng)熟知病情，定期評定關(guān)節(jié)活動度掌握損傷的愈合進(jìn)程循序漸進(jìn)，逐漸加量密切觀察局部情況禁忌暴力關(guān)節(jié)活動度練習(xí)應(yīng)和肌力練習(xí)同步進(jìn)行做好宣教工作骨關(guān)節(jié)疾患的康復(fù)骨折的康復(fù)頸椎病的康復(fù)腰椎間盤突出癥的康復(fù)肩周炎的康復(fù)骨性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)頸椎病Cervicaldisorder是頸椎椎間盤、椎體、椎間關(guān)節(jié)退行性變導(dǎo)致神經(jīng)根、椎動脈、交感神經(jīng)、脊髓受累引起的相應(yīng)的癥狀和體征，好發(fā)于中老年人、伏案工作者。頸椎病的分型頸神經(jīng)根型脊髓型錐動脈型交感神經(jīng)型局部型（關(guān)節(jié)型）頸神經(jīng)根型自脊髓發(fā)出至穿出椎間孔過程中任何解剖結(jié)構(gòu)變化都可壓迫或刺激神經(jīng)根→頸肩痛伴單側(cè)/雙側(cè)上肢麻木、無力。C5/6穿出C6神經(jīng)，C7/T1穿出C8神經(jīng)脊髓型頸段脊髓受壓→下肢麻/沉、行走困難步態(tài)不穩(wěn)→上肢麻木疼痛無力→癱瘓。MRI、CT。椎動脈型椎動脈分頸部、椎骨部、枕部、顱內(nèi)部當(dāng)鉤錐突關(guān)節(jié)增生、動脈硬化→椎動脈扭曲、血流減少→短暫眩暈、惡性等。交感神經(jīng)型頸部有兩個交感神經(jīng)干，當(dāng)受刺激時→興奮激惹癥狀（頭痛、心動過速、多汗）。頸椎病常見康復(fù)問題疼痛頸肩痛，向單側(cè)或雙側(cè)上肢放射麻木部位與受累神經(jīng)支配區(qū)域一致頸活動受限受累肌群肌力減退眩暈其它頸椎病康復(fù)專項(xiàng)檢查——體征頸椎生理彎曲消失患側(cè)棘突旁局部壓痛、放射痛頸椎活動受限壓頸試驗(yàn)（+），臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（+）感覺及腱反射異常二頭肌—C5，三頭肌—C7肌緊張、肌萎縮（肌力）頸椎病康復(fù)專項(xiàng)檢查——X片生理彎曲變直骨質(zhì)增生（錐體、小關(guān)節(jié)）間隙狹窄鈣化錐體不穩(wěn)錐間孔變小頸椎病的康復(fù)治療解除壓迫——頸椎牽引（traction）作用機(jī)理限制頸椎活動放松頸部肌肉以解除痙攣增大椎間隙及椎間孔減輕鉤椎關(guān)節(jié)對神經(jīng)根和椎動脈的刺激解除關(guān)節(jié)突滑膜嵌頓頸椎病牽引方法牽引方式：持續(xù)：<15斤，20~30分間斷：臥位，25%身體重量，40~60秒，放松10~20秒，25分牽引角度：垂直位微屈曲15~30度牽引姿勢：坐位或臥位緩解疼痛及痙攣制動：頸圍保護(hù)理療：高頻電療、熱療（后期）、遠(yuǎn)紅外、離子導(dǎo)入、tens等藥物：非甾類消炎、解痙、擴(kuò)血管封閉治療（blockinginjection)心理治療(psychologicaltherapy)按摩推拿(manipulationandmassage)肌肉牽拉(stretch)行為治療針灸止痛改善活動范圍頸功操：左右旋轉(zhuǎn)伸頸拔背與項(xiàng)爭力頸部環(huán)繞預(yù)防：合適體位及姿勢選擇合適枕頭骨關(guān)節(jié)疾患的康復(fù)骨折的康復(fù)頸椎病的康復(fù)腰椎間盤突出癥的康復(fù)肩周炎的康復(fù)骨性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)腰椎間盤突出癥椎間盤退行性變，其外環(huán)（纖維環(huán)）可因纖維變性而削弱、膨出及破裂，膠體性髓核突出引起鄰近神經(jīng)根受刺激或受壓。腰椎間盤突出癥的康復(fù)問題疼痛腰痛，向下肢放射。L2-4—股神經(jīng)，L3-5、S1—坐骨神經(jīng)肢體麻木部位與受累神經(jīng)支配區(qū)域一致，腰部活動、咳嗽時癥狀加重。功能活動受限腰伸直、彎曲困難，行走受限。下肢無力，日?；顒邮芟?。康復(fù)專項(xiàng)檢查腰椎生理彎曲消失，脊柱側(cè)彎腰椎活動受限腰背肌緊張腰棘突旁及坐骨神經(jīng)經(jīng)路壓痛、反射痛、叩痛坐骨神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：直腿抬高試驗(yàn)（+），加強(qiáng)試驗(yàn)（+）屈頸試驗(yàn)（+）感覺減退、腱反射減退（膝反射—L3，踝反射—S1）肌力減退X片：生理彎曲變直骨質(zhì)增生（錐體、小關(guān)節(jié)）間隙狹窄鈣化錐體不穩(wěn)錐間孔變小CT、MRI檢查

康復(fù)治療措施臥床休息及限制活動（1周，硬板床。平臥下肢屈曲位）腰椎牽引:腰大肌姿勢體位重量（身體重量的60%或小重量）時間：間斷（30分/次，1-2次/天）——牽拉持續(xù)（24小時，小重量）——制動緩解疼痛理療：高頻電療（超短波治療）、中頻電療（干擾電）封閉：痛點(diǎn)封閉、骶封運(yùn)動療法急性期（1~7天）內(nèi)以休息為主癥狀緩解：臥位下腰腹肌運(yùn)動腰圍保護(hù)預(yù)防注意腰部保護(hù)加強(qiáng)腰背腹肌訓(xùn)練減少負(fù)重、降體重骨關(guān)節(jié)疾患的康復(fù)骨折的康復(fù)頸椎病的康復(fù)腰椎間盤突出癥的康復(fù)肩周炎的康復(fù)骨性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)概述肩關(guān)節(jié)周圍軟組織病變而引起的肩關(guān)節(jié)疼痛和運(yùn)動功能障礙征候群的一種疾病多見于中、老年人，即50歲左右多發(fā)，因而有“五十肩”之稱肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動障礙逐漸加重，經(jīng)數(shù)月至更長時間，肩痛逐漸消退，功能緩慢恢復(fù)，最終自愈病因肩關(guān)節(jié)退行性改變制動頸椎疾患內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病免疫功能方面的改變姿勢失調(diào)病理凍結(jié)進(jìn)行期----病變主要位于關(guān)節(jié)囊凍結(jié)期----除關(guān)節(jié)囊的嚴(yán)重收縮以外，肩部其它軟組織也受到累及解凍期臨床表現(xiàn)起病緩急不等，病程較長肩部疼痛肩關(guān)節(jié)活動受限肩部肌肉萎縮X線檢查康復(fù)問題疼痛ADL下降心理障礙康復(fù)治療方法（急性期）止痛，解除肌肉痙攣，預(yù)防肩關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生制動與休息口服消炎鎮(zhèn)痛類藥物理療推拿及針灸封閉治療康復(fù)治療方法（慢性期）藥物治療理療推拿及關(guān)節(jié)松動術(shù)關(guān)節(jié)腔液壓擴(kuò)張術(shù)手法松解術(shù)運(yùn)動治療徒手體操

棍棒體操

滑輪運(yùn)動

持重?cái)[動運(yùn)動

手指爬墻練習(xí)

牽伸練習(xí)康復(fù)治療方法（恢復(fù)期）以理療及運(yùn)動治療為主骨關(guān)節(jié)疾患的康復(fù)骨折的康復(fù)頸椎病的康復(fù)腰椎間盤突出癥的康復(fù)肩周炎的康復(fù)骨性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)骨性關(guān)節(jié)炎o(hù)steoarthritis，OA一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變及關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成為特征的一組異質(zhì)性疾病，多見于中老年。臨床可產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、彈響、關(guān)節(jié)積液、活動受限、關(guān)節(jié)畸形以及可有不同程度的局部炎癥，但一般無全身癥狀。本病常用的相同病名很多，如骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)增生、退行性關(guān)節(jié)病、老年性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎等，實(shí)際上均指同一種病。病因或危險(xiǎn)因素骨關(guān)節(jié)炎是多種因素所致一個共同的結(jié)果。一般認(rèn)為是：外傷、過度使用、肥胖、遺傳因素致關(guān)節(jié)畸形、性激素、骨質(zhì)疏松、職業(yè)、其他疾病、如糖尿病、高血壓、高尿酸血癥等。女性多于男性2倍。在負(fù)重關(guān)節(jié)，如髖、膝關(guān)節(jié)，創(chuàng)傷是最常見的致病因素，例如強(qiáng)度運(yùn)動的持續(xù)作用、半月板、前交叉韌帶損傷后致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。關(guān)節(jié)軟骨損傷率隨時間推移而增加，在慢性期的病人中，軟骨損傷率達(dá)到80%，增加了膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的危險(xiǎn)性。診斷依據(jù)癥狀疼痛：運(yùn)動時疼痛主要由機(jī)械性或肌腱、韌帶接頭病所致；休息時疼痛為炎癥所致。夜間痛提示骨內(nèi)壓增高，為病情嚴(yán)重和預(yù)后不良指征。僵硬：見于關(guān)節(jié)不活動之后，但一般持續(xù)時間不長。其他癥狀如關(guān)節(jié)腫脹、畸形和關(guān)節(jié)彈響等。體征：關(guān)節(jié)活動響聲，骨肥大，不同程度的滑膜炎可致壓痛，腱反射異常，肌無力等。嚴(yán)重病例可見功能障礙甚至殘廢。觀察病人行走、彎腰和進(jìn)行日常活動的能力。影象學(xué)檢查：包括X線、CT和MRI檢查。其他檢查：血液檢查、關(guān)節(jié)液檢查和關(guān)節(jié)鏡檢查等。診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)癥狀和Ｘ線表現(xiàn)，典型病例診斷不難。但因本病缺乏特異指標(biāo)，Ｘ線與病理變化也不一致，因此早期診斷并不容易。美國風(fēng)濕病學(xué)會推薦的膝、手、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)試圖在缺少Ｘ線表現(xiàn)時即行診斷，其可行性尚待證實(shí)膝骨性關(guān)節(jié)炎(1986年)臨床標(biāo)準(zhǔn)①1個月里大多數(shù)日子膝痛。②關(guān)節(jié)活動時響聲。③晨僵≤30分鐘。④年齡≥38歲。⑤膝關(guān)節(jié)骨性腫脹伴彈響。⑥膝關(guān)節(jié)骨性腫脹不伴彈響。最少存在①②③④；或①②③⑤；或①⑥即可診斷骨性關(guān)節(jié)炎。臨床加Ｘ線標(biāo)準(zhǔn)①1個月里大多數(shù)日子膝痛；②Ｘ線關(guān)節(jié)邊緣骨贅；③骨性關(guān)節(jié)炎性滑液(符合透明、粘性、WBC＜20×109/Ｌ等3項(xiàng)之2項(xiàng)以上＝；④不能查滑液，年齡≥40歲；⑤晨僵≤30分鐘；⑥關(guān)節(jié)活動時彈響。最少存在①、②或①③⑤⑥或①④⑤⑥即可診斷骨性關(guān)節(jié)炎。手骨性關(guān)節(jié)炎(1990年)臨床標(biāo)準(zhǔn)①1個月里大多數(shù)日子疼痛或僵硬。②10個指關(guān)節(jié)中硬性組織腫大≥2個。③掌指關(guān)節(jié)腫脹≤2個。④1個以上遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨腫大。⑤10個關(guān)節(jié)1個或1個以上畸形。最少存在①②③④或①②③⑤即可診斷。髖骨性關(guān)節(jié)炎臨床標(biāo)準(zhǔn)①1個月里大多數(shù)日子髖關(guān)節(jié)痛；②髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋≤15°；③髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋>15°；④ＥＳＲ≤45ｍｍ/ｈ；⑤ＥＳＲ未查，髖屈曲≤115°，⑥晨僵≤60分鐘；⑦年齡≥50歲。最少存在①②④，或①②⑤，或①③⑥⑦，即可診斷骨性關(guān)節(jié)炎。臨床和Ｘ線標(biāo)準(zhǔn)①1個月來大多數(shù)日子髖關(guān)節(jié)痛；②ＥＳＲ≤20ｍｍ/ｈ；③Ｘ線股骨頭或髖臼骨贅；④Ｘ線髖關(guān)節(jié)間隙狹窄。最少存在①②③，或①②④，或①③④可診斷骨性關(guān)節(jié)炎。

鑒別診斷骨性關(guān)節(jié)炎非常常見，特別是在老年人中，以至可能有其它疾病在其中起作用，從而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀，下列疾病尤其需注意鑒別。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎誤診原因主要系骨性關(guān)節(jié)炎的Ｈeberdeｎ‘s結(jié)節(jié)和Bouchard’ｓ結(jié)節(jié)伴手指偏斜畸形易誤診為類風(fēng)濕性關(guān)