周圍神經(jīng)病與免疫

周圍神經(jīng)病與免疫周圍神經(jīng)病與免疫周圍神經(jīng)病與免疫周圍神經(jīng)的概念定義：周圍神經(jīng)是指腦干和脊髓軟膜以外的所有神經(jīng)結(jié)構(gòu)，即除嗅、視神經(jīng)以外的所有顱神經(jīng)和脊神經(jīng)根、神經(jīng)節(jié)、周圍神經(jīng)干、末梢分支及周圍自主神經(jīng)系統(tǒng)。周圍神經(jīng)的概念定義：周圍神經(jīng)是指腦干和脊髓軟膜以外的所有神經(jīng)結(jié)構(gòu)，即除嗅、視神經(jīng)以外的所有顱神經(jīng)和脊神經(jīng)根、神經(jīng)節(jié)、周圍神經(jīng)干、末梢分支及周圍自主神經(jīng)系統(tǒng)。周圍神經(jīng)病概念：原發(fā)于周圍神經(jīng)系統(tǒng)的功能或結(jié)構(gòu)的障礙，稱之為周圍神經(jīng)病。病因：炎癥、免疫異常、缺血、營養(yǎng)缺乏、代謝異常、中毒、遺傳等。分類：病理改變：軸突變性、脫髓鞘疾病性質(zhì)：獲得性、遺傳性起病方式：急性、亞急性、慢性、復(fù)發(fā)性分布形式：單神經(jīng)病、多發(fā)單神經(jīng)病、多發(fā)性神經(jīng)病周圍神經(jīng)的分類運(yùn)動神經(jīng)感覺神經(jīng)植物神經(jīng)周圍神經(jīng)的解剖神經(jīng)元細(xì)胞體：細(xì)胞核核周物質(zhì)細(xì)胞突：樹突傳入軸突傳出有髓纖維：A、B組無髓纖維：C組周圍神經(jīng)病的病理改變?nèi)A勒氏變性軸突變性節(jié)段性脫髓鞘周圍神經(jīng)病的臨床表現(xiàn)感覺障礙：刺激癥狀麻痹癥狀運(yùn)動障礙：刺激癥狀麻痹癥狀（肌束顫動、痙攣、痛性肌痙攣）植物神經(jīng)障礙：刺激癥狀麻痹癥狀反射喪失其他輔助檢查電生理檢查周圍神經(jīng)活檢周圍神經(jīng)病的診斷是否為周圍神經(jīng)?。翰∈?、體檢確定受損神經(jīng)的分布：單、多數(shù)、多發(fā)明確病因：病史、體檢、輔助檢查多發(fā)性神經(jīng)病中纖維損傷與臨床可有感覺減退、無力、反射消失。所有纖維損傷感覺性共濟(jì)失調(diào)伴關(guān)節(jié)位置覺、二點(diǎn)辨別覺減褪、反射消失、不同程度乏力、感覺輕度喪失。大纖維神經(jīng)病選擇性痛覺喪失，灼痛樣感覺遲鈍，肌力正常，腱反射正常小纖維神經(jīng)病神經(jīng)病理與臨床的關(guān)系急性或隱襲起病手足遠(yuǎn)或近端受累輕微可有腱反射早期喪失增高輕少見NCV很慢輕微起病隱襲下肢首先受累手套、襪套樣感覺障礙踝反射早期喪失近端反射保存Csf蛋白正常后遺病廢常見、重中毒性神經(jīng)病常伴CNS損傷NCV正常或輕度下降EMG：神經(jīng)元性改變脫髓鞘性神經(jīng)病遠(yuǎn)端軸突性神經(jīng)病周圍神經(jīng)病與免疫

目前已能制成對髓鞘成分發(fā)生自身免疫反應(yīng)的動物模型。既實(shí)驗(yàn)性變態(tài)反應(yīng)性神經(jīng)炎（experimentalallegicneuritis,EAN）及實(shí)驗(yàn)性變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓（experimentalallergicencephalomyelitis,EAE）。二者均系以髓鞘成分作為抗原。目前已知髓鞘成分十分復(fù)雜。CNS和PNS的髓鞘組成也不相同。CNS系統(tǒng)

蛋白質(zhì)

蛋白酯蛋白（PLP）

髓鞘堿性蛋白（MBP）W蛋白類髓鞘伴隨性蛋白（MAG）

糖脂半抗原

半乳糖腦苷脂（Galc）

硫脂神經(jīng)節(jié)苷脂GM1，GM4

PNS系統(tǒng)蛋白質(zhì)

P0糖蛋白

P1堿性蛋白

P2堿性蛋白可誘發(fā)EAN

糖脂半抗原

鞘氨醇半乳糖脂類神經(jīng)節(jié)苷脂類

引起EAE的抗原是MBP?，F(xiàn)已查明PNS中的P1堿性蛋白，其理化性質(zhì)及免疫特性完全與CNS中的MBP相同，因而MBP誘發(fā)EAE時(shí)也可誘發(fā)一定程度的EAN。而如果以P1作為抗原來誘發(fā)EAN，會伴發(fā)相當(dāng)嚴(yán)重的EAE。因而P1不能作為誘發(fā)EAN的抗原。P2堿性蛋白在不同種動物中含量不同。在PNS的不同部位P2含量也不同。如人類前根中的含量明顯高于后根，現(xiàn)已證明腦及脊髓中也有P2。但其含量僅為PNS的數(shù)百分之一。因而目前常以P2作為誘發(fā)EAN的蛋白質(zhì)抗原。

EAN的臨床癥狀出現(xiàn)于免疫后2周左右。免疫發(fā)病機(jī)理：細(xì)胞介導(dǎo)性免疫起主導(dǎo)作用，其依據(jù)為：1.EAN可以通過致敏的淋巴細(xì)胞，而不能通過血清轉(zhuǎn)移至其他動物。2.因被動轉(zhuǎn)移而發(fā)生EAN的受者血清中，缺乏相應(yīng)的P2抗體。3.以P2誘發(fā)Lewis大鼠EAN的P2抗血清或IgG部分直接注射到受者的周圍神經(jīng)，不能使這些神經(jīng)發(fā)生脫鞘改變。4.通過電鏡觀察似乎巨噬細(xì)胞在髓鞘脫失中起主要作用。

Galc誘發(fā)的EAN與P2誘發(fā)的EAN的區(qū)別，除了發(fā)病的慢性過程外，Galc誘發(fā)的EAN，有證據(jù)表明體液免疫起著主導(dǎo)作用。且必須有補(bǔ)體的參加。病理上于髓鞘脫失處未發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞侵潤，也提示了體液免疫在發(fā)病中的作用。

AIDP

AIDP由于本病由Landry（1859）報(bào)告，Guillain,Barre,Strohl等于1916年又報(bào)告2例，并指出蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象為本病的特征，故以往稱為GBS。本病的病理特點(diǎn)為周圍神經(jīng)血管周圍的淋巴及巨噬細(xì)胞浸潤，炎癥并伴有髓鞘脫失。流行病學(xué)

總的來說AIDP的年發(fā)病率約在0.6~1.9/10萬人口，男性略高于女性，在發(fā)病年齡上出現(xiàn)雙峰現(xiàn)象，發(fā)病高峰分別為16~25，45~60歲?？偟膩碚f，兒童及青壯年為多見。先驅(qū)因素

根據(jù)Hurwitz等（1983）對1034例AIDP的研究，約70%的患者在病前8周內(nèi)找到先驅(qū)因素，高峰在病前1~2周，約2/3為病毒感染。最常見為呼吸道（58%），胃腸道（22%），二者合并發(fā)生（10%）。5%患者有手術(shù)史，4.5%有疫苗接種史。在手術(shù)誘發(fā)的AIDP組中，約1/2有第二個(gè)誘發(fā)因素（常為急性感染，偶為疫苗接種）。因而考慮可能導(dǎo)致患者免疫機(jī)能的改變而增加了對感染的敏感性。先驅(qū)因素

許多文獻(xiàn)報(bào)告了多種感染與AIDP的關(guān)系，常見者為巨細(xì)胞病毒（CMV）、非洲淋巴細(xì)胞瘤病毒、肺炎支原體及腸彎曲桿菌。上述4種感染因子，合在一起幾乎占AIDP先驅(qū)感染因素的2/3。這些感染因子在誘發(fā)AIDP中起了重要作用。病理

病理改變?yōu)橹車窠?jīng)的單核細(xì)胞浸潤及節(jié)段性脫髓鞘。血管周圍浸潤的細(xì)胞主要是淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，嚴(yán)重者可發(fā)現(xiàn)多核細(xì)胞，陳舊損害可發(fā)現(xiàn)漿細(xì)胞，這些浸潤可見于顱神經(jīng)、前根、后根神經(jīng)節(jié)及周圍神經(jīng)。在不同的病例可以表現(xiàn)為前根損害為主、后根損害為主，甚至交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)損害為主。這就造成了AIDP癥狀的個(gè)別特異型。病理

脫髓鞘是本病的主要病理改變之一。脫髓鞘的部位和炎癥部位一致。嚴(yán)重病例除節(jié)段性脫髓鞘外，可伴有軸索的變性。

CNS的改變大多是繼發(fā)的，其程度取決于軸索損害的程度，如軸索變性靠近神經(jīng)細(xì)胞，甚至可引起該細(xì)胞的死亡。嚴(yán)重軸索變性患者，肌肉的病理改變可表現(xiàn)為神經(jīng)原性肌萎縮。發(fā)病機(jī)理

AIDP是周圍神經(jīng)的自身免疫性疾病。依據(jù)是：1.病前感染史及疫苗接種史。2.CSF中蛋白增高，且主要為免疫球蛋白。其部分來自血液外，部分由鞘內(nèi)合成。3.病理檢查可發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)根和周圍神經(jīng)的單核細(xì)胞浸潤，免疫球蛋白及補(bǔ)體的沉積（用免疫熒光或免疫細(xì)胞化學(xué)技術(shù)）。發(fā)病機(jī)理4.在AIDP患者的血清中可檢測出抗周圍神經(jīng)髓鞘抗體。5.人的AIDP雖不能轉(zhuǎn)移至動物，但可從AIDP患者周圍血液中分離出對P2敏感的CD4陽性細(xì)胞。6.血漿置換獲得了肯定療效。急性炎癥性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ臨床A必備條件1一肢以上的，加重發(fā)展超過2個(gè)月的，進(jìn)展性或復(fù)發(fā)性的感覺與運(yùn)動，少數(shù)只有感覺或運(yùn)動障礙的周圍神經(jīng)功能障礙。2四肢腱反射降低或消失B支持因素：1占主導(dǎo)地位的小纖維感受器缺失C排除因素1遺傳，中毒或代謝病因2痛覺過敏或顯示脊髓受累的括約肌障礙Ⅱ生理學(xué)研究A必備條件神經(jīng)傳導(dǎo)研究包括以脫髓鞘為首要表現(xiàn)的基部神經(jīng)片段研究必須包括3或4項(xiàng)1兩條以上的運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低a如果增幅＞正常低限的80%，則傳導(dǎo)速度＜正常低限的80%b如果增幅＜正常低限的80%，則傳導(dǎo)速度＜正常低限的70%2在一個(gè)以上未潛伏壓縮的運(yùn)動神經(jīng)位點(diǎn)出現(xiàn)的神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯或異常的暫時(shí)彌散a近端遠(yuǎn)端之間的時(shí)程變化＜15%b近端遠(yuǎn)端之間的時(shí)程變化＞15%和p區(qū)衰減或p-p增幅＞20%Ⅱ生理學(xué)研究3兩條以上的運(yùn)動神經(jīng)末梢潛伏期延長

a如果增幅＞正常低限的80%，則潛伏期延長＞正常高限的125%

b如果增幅＜正常低限的80%，則潛伏期延長＞正常高限的150%4兩條以上運(yùn)動神經(jīng)F波缺失或F波最短潛伏期延長

a如果增幅＞正常低限的80%，則潛伏期延長＞正常高限的120%

b如果增幅＜正常低限的80%，則潛伏期延長＞正常高限的150%Ⅱ生理學(xué)研究B支持因素1感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低，小于正常低限的80%2H反射缺失Ⅲ病理學(xué)特征A必備條件神經(jīng)活檢顯示脫髓鞘和髓鞘再生的明確證據(jù)B支持因素1神經(jīng)內(nèi)膜和神經(jīng)膜下水腫2單核細(xì)胞浸潤3洋蔥樣結(jié)構(gòu)4神經(jīng)束間脫髓鞘水平的顯著變化C排除因素1其它特殊病因的證據(jù)Ⅳ腦脊液研究A必備條件1若HIV-血清反應(yīng)陰性，細(xì)胞記數(shù)＜10/mm,若HIV-血清反應(yīng)陽性，細(xì)胞記數(shù)＜50/mmB支持因素1蛋白含量增高AIDP的診斷標(biāo)準(zhǔn)1990年Asbury修訂的新的診斷標(biāo)準(zhǔn)確定了GBS的必要條件和適用范圍，如下：1.診斷必須的條件1）超過一個(gè)以上的肢體進(jìn)行性運(yùn)動性力弱。程度從下肢輕度，伴有或不伴有共濟(jì)失調(diào)，到四肢和軀干的完全性癱瘓，以及球麻痹和面肌無力，眼外肌麻痹。（2）腱反射喪失，通常是腱反射完全喪失，但是如果其他特征滿足診斷，遠(yuǎn)端腱反射喪失，近端腱反射減弱也能夠使診斷成立。1）臨床特征（按重要性排序）：1）進(jìn)展：癥狀和體征迅速出現(xiàn)，到4周時(shí)停止進(jìn)展，大約50%在2周時(shí)達(dá)高峰，80%在3周，90%4周達(dá)高峰。2）相對對稱。3）感覺癥狀和體制輕微。4）顱神經(jīng)受累，50%出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹，常常對稱?？梢猿霈F(xiàn)球麻痹和眼外肌麻痹。大約5%以眼外肌麻痹或其他顱神經(jīng)損害為首發(fā)癥狀。5)恢復(fù)：通常停止進(jìn)展后的2-4周，也有經(jīng)過幾個(gè)月后才開始恢復(fù)的。大部分患者可功能恢復(fù)正常。2.高度支持診斷的特征6）植物神經(jīng)功能紊亂：心動過速、心律失常、體位性低血壓、高血壓、血管功能紊亂。7）神經(jīng)癥狀出現(xiàn)時(shí)無發(fā)熱。8）變異型：A神經(jīng)癥狀出現(xiàn)時(shí)發(fā)熱。B伴有疼痛的嚴(yán)重的感覺障礙。C進(jìn)展超過4周。D進(jìn)展停止，但不恢復(fù)或遺留永久的功能損害。E括約肌障礙

F中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累偶爾發(fā)生。1）CSF蛋白含量在發(fā)病的第1周即可升高，以后的連續(xù)測定都有升高。2）CSF的WBC在10個(gè)以下。3）變異型：A發(fā)病1-10周內(nèi)無蛋白升高。BWBC11-50（3）.高度支持診斷的CSF特征80%的患者NCV傳導(dǎo)減慢或阻滯。傳導(dǎo)速度低于正常的60%。F波減慢。20%可傳導(dǎo)正常。有時(shí)發(fā)病后數(shù)周才出現(xiàn)傳導(dǎo)的異常。（4）高度支持診斷的電生理特征1）明顯的不對稱的力弱。2）嚴(yán)重的膀胱或直腸功能障礙。3）發(fā)病時(shí)就有膀胱或直腸的功能障礙。4）CSF的WBC超過50。5）CSF中出現(xiàn)多核WBC。(6)出現(xiàn)明確的感覺平面。3.懷疑診斷的特征4.除外診斷的特征（1）有有機(jī)物接觸史（2）急性發(fā)作性卟啉?。?）近期白喉感染病史或證據(jù)，伴有或不伴有心肌損害。（4）臨床上符合鉛中毒或鉛中毒的證據(jù)。（5）發(fā)生純感覺癥狀。（6）有肯定的脊髓灰質(zhì)炎、肉毒中毒、癔病性癱瘓或中毒性神經(jīng)病的診斷。軸索型GBS(AMANAMSAN)1.60-70年代有軸索型GBS的報(bào)道。2.1984年，Brown等注意到，一些GBS患者在電生理上表現(xiàn)為運(yùn)動和/或感覺軸索損害的表現(xiàn)，無髓鞘損害的證據(jù)?；颊甙c瘓嚴(yán)重，恢復(fù)比較慢，提示為軸索損害。3.1986年，F(xiàn)easby以軸索型GBS命名。1993年國際上將該綜合征改稱為急性運(yùn)動軸索型神經(jīng)病（acutemotoraxonalneuropathyAMAN）和急性運(yùn)動感覺軸索型神經(jīng)?。?/p>

acutmotorsensoryaxonalneuropathyAMSAN）。4.這些病歷符合GBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。后來又用髓鞘成分免疫動物和用CJ誘發(fā)了AMAN。治療1.對癥、支持治療：（1）針對呼吸肌麻痹：保持呼吸道通暢,如：按時(shí)翻身拍背,吸痰,預(yù)防肺部感染,出現(xiàn)呼吸困難時(shí)及早氣管插管或氣管切開。（2）延髓麻痹者：鼻飼,以免誤吸。（3）尿潴留：導(dǎo)尿。（4）便秘：通便。

（5）主、被動運(yùn)動,體育療法,步態(tài)訓(xùn)練,針灸,按摩等。病因治療2.病因治療：1)目前已傾向于不使用,但就目前國內(nèi)情況看,多數(shù)人仍主張?jiān)跓o禁忌的情況下,應(yīng)足量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。2)血漿置換：有條件者早期進(jìn)行血漿置換,但缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴。3)大劑量血漿球蛋白：0.4/kg/d5天,但14%病人復(fù)發(fā)。病因治療血漿置換：應(yīng)在起病后2周內(nèi)進(jìn)行。適應(yīng)癥：不能獨(dú)立行走肺活量明顯下降延髓麻痹目的：縮短病程，降低并發(fā)癥減少呼吸肌麻痹的時(shí)間能否減低死亡率有爭議病因治療血漿置換：機(jī)制：清除血中有害物質(zhì)（抗體、補(bǔ)體、致敏的淋巴細(xì)胞、有害的粘附分子），減輕和消除對髓鞘的損傷。方法：分離血球和血漿，棄去血漿，將洗滌過的血清與血漿交換液體一起輸入人體。病因治療血漿置換：方法：分離血球血漿，用特殊的吸附劑吸附有害物質(zhì)，清除有害物質(zhì)后，將清潔的血漿和血球重新輸入人體。置換量：170-250ml/kg，分3-4次完成副作用：低血壓、低蛋白血癥缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴30%效果差，20%復(fù)發(fā)。

病因治療大劑量免疫球蛋白方法：0.4/d/kg，連續(xù)4-5天副作用：無菌性腦膜炎腎功能衰竭禁忌癥：對IVIg過敏或存在IgA抗體

缺點(diǎn)