損傷病人的護理

損傷病人的護理學(xué)習(xí)目標(biāo)了解損傷的分類、創(chuàng)傷的病理生理、全身性反響及創(chuàng)傷愈合的過程。熟悉創(chuàng)傷愈合的類型和影響創(chuàng)傷愈合的因素、創(chuàng)傷的分類、臨床表現(xiàn)。掌握創(chuàng)傷的護理措施概述損傷〔〕是指各種致傷因素作用于人體所造成的組織構(gòu)造完整性破壞或功能障礙及其所引起的局部和全身反響。概述引起損傷的原因：機械性因素物理性因素化學(xué)性因素生物性因素銳器割傷、鈍器撞傷、重物擠壓、火器傷高溫、寒冷、電流、放射線、激光、聲波等強酸、強堿、毒氣等毒蛇、犬、貓、昆蟲等咬、抓、蜇傷等第一節(jié)：創(chuàng)傷如果死亡和交稅是人生逃避不了的兩件事，那么第三件事就是創(chuàng)傷了?！绹鴦?chuàng)傷外科專家瓦爾特〔A·J·〕創(chuàng)傷創(chuàng)傷〔〕指機械性致傷因素作用于人體造成的組織構(gòu)造完整性的破壞和功能障礙，是臨床最常見的一種損傷病因和分類1.按致傷因素分：銳器所致刺傷、切割傷、穿透傷；鈍性暴力所致的挫傷、擠壓傷；切線方向暴力可致擦傷、撕裂傷；機械牽拉暴力可致撕脫傷或脫套傷；子彈、彈片所致的火器傷病因和分類2.按皮膚黏膜完整性分類：閉合性損傷：皮膚保持完整性，無開放傷口，如挫傷、扭傷、擠壓傷、震蕩傷。開放性損傷：受傷部位皮膚或黏膜完整性遭到破壞，深部組織傷口與外界相通，如擦傷、切割傷、刺傷、裂傷、撕脫傷、火器傷、刀砍傷扭傷擠壓傷切割傷火器傷病因和分類3.按傷后病變程度分類：可分為輕、中、重度創(chuàng)傷。4.按受傷的部位分類：可分為顱腦、頜面部、頸部、胸背部、腰腹部、骨盆、脊柱、脊髓、肢體損傷等。病理生理局部反響：創(chuàng)傷性炎癥反響，3-5日。局部血管通透性↑血漿外滲白細胞等趨化因子聚集組織修復(fù)病理生理全身反響：全身性應(yīng)激反響神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)反響體溫變化代謝變化免疫反響疼痛、精神緊張、有效血容量缺乏等激活：下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)保證重要臟器的灌注創(chuàng)傷后釋放大量的炎性介質(zhì)如腫瘤壞死因子、白細胞介素等作用于下丘腦溫度調(diào)節(jié)中樞，引起機體發(fā)熱。創(chuàng)傷后，由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用，機體分解代謝增強，主要表現(xiàn)為根底代謝率增加，糖、蛋白質(zhì)、脂肪分解加速，水電解質(zhì)紊亂。嚴重創(chuàng)傷后，中性粒細胞、單核-巨噬細胞的吞噬和殺菌能力減弱；淋巴細胞數(shù)量減少、功能下降；免疫球蛋白含量降低；補體系統(tǒng)過度耗竭等導(dǎo)致機體免疫防御能力下降。病理組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合組織修復(fù)的方式完全修復(fù)瘢痕愈合病理止血封閉創(chuàng)面〔充填期〕瘢痕愈合〔增生期〕瘢痕再吸收軟化〔塑形期〕病理組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合創(chuàng)傷的愈合類型一期愈合二期愈合病理一期愈合：又稱原發(fā)愈合，修復(fù)以原來的細胞為主，創(chuàng)傷程度輕、范圍小、無感染的傷口或創(chuàng)面。病理二期愈合：又稱瘢痕愈合，以纖維組織為主，多見于傷口組織缺損較大、發(fā)生化膿性感染或有異物存留的傷口。病理組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合影響創(chuàng)傷愈合因素局部因素：傷口感染是最常見的原因全身性因素：主要有年齡、營養(yǎng)、合并慢性疾病或并發(fā)癥等臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)疼痛、腫脹、功能障礙、傷口和出血全身表現(xiàn)體溫升高全身炎癥反響綜合征

臨床表現(xiàn)傷口和創(chuàng)面：開放性傷口的特有征象。按傷口清潔度可分為三度：1〕清潔傷口2〕污染傷口3〕感染傷口臨床表現(xiàn)局部病癥傷口并發(fā)癥—影響傷口愈合甚至威脅生命傷口出血：手術(shù)或意外傷害性傷口48h內(nèi)的繼發(fā)性出血；傷口感染：化膿性感染最常見；傷口裂開：指傷口未愈合，皮膚以下各層或全層完全別離。臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)發(fā)熱：創(chuàng)傷出血或組織壞死分解產(chǎn)物吸收以及術(shù)后均可發(fā)生吸收熱。全身炎癥反響綜合癥：炎性介質(zhì)的釋放、疼痛、精神緊張、血容量缺乏引起的生命體征變化。臨床表現(xiàn)其他：口渴、尿少、疲倦、失眠等。并發(fā)癥：化膿性感染、創(chuàng)傷后休克，甚至.輔助檢查實驗室檢查影像學(xué)檢查診斷性穿刺和置管檢查處理原那么〔一〕現(xiàn)場急救：原那么：先重后輕，先簡單后復(fù)雜順序：呼吸窒息、心跳驟?！鷩乐爻鲅菘恕钦邸浗M織損傷處理原那么〔二〕進一步救治全身處理維持呼吸循環(huán)功能鎮(zhèn)靜止痛防治感染支持治療心理支持創(chuàng)傷后壓力心理障礙癥〔〕指人在遭遇或?qū)怪卮髩毫螅湫睦頎顟B(tài)產(chǎn)生失調(diào)的后遺癥，主要病癥包括：噩夢、性格大變、情感解離、麻木感、失眠、逃避會引發(fā)創(chuàng)傷回憶的事物、易怒、過度警覺、失憶和易受驚嚇等。處理原那么局部治療閉合性損傷：無合并傷者休息、冷敷、理療等;合并重要臟器、組織損傷者，應(yīng)手術(shù)探查。處理原那么開放性損傷：及早的清創(chuàng)縫合〔傷后6-8h是最正確清創(chuàng)時機〕，即在麻醉下徹底清洗傷口，去除失活組織、異物、血塊等，使污染傷口變?yōu)榍鍧嵒蚪咏鍧崅?，爭取一期愈合。處理原那么清洗去污過氧化氫或生理鹽水沖洗傷口，除去傷口內(nèi)可見的異物、血凝塊等。處理原那么清理傷口麻醉消毒后檢查傷口組織受傷情況，清理血塊和異物，切除失活組織，修剪傷口邊緣皮膚。處理原那么修復(fù)和引流修復(fù)肌腱、神經(jīng)、血管等及縫合皮膚.清潔或已徹底清創(chuàng)的污染傷口可做一期縫合；污染較重或處理時超過8-12h的傷口做二期縫合〔延期縫合〕.較深傷口或二期縫合傷口放置引流物.處理原那么包扎清創(chuàng)后創(chuàng)面用敷料覆蓋加以包扎，目的是保護傷口、減少污染，有助于止血和固定敷料.護理評估安康史受傷史，傷后表現(xiàn)及現(xiàn)場救治情身體狀況受傷部位，有無合并傷等心理-社會狀況常見護理診斷/問題體液缺乏與傷后失血、失液有關(guān)疼痛與創(chuàng)傷、局部炎癥反響或傷口感染有關(guān)組織完整性受損與組織器官受損傷、構(gòu)造破壞有關(guān)潛在并發(fā)癥休克、感染、擠壓綜合征等護理措施急救護理搶救生命：必須優(yōu)先搶救的主要包括心跳、呼吸驟停、窒息、大出血、張力性氣胸和休克等。保持呼吸道通暢、心肺復(fù)蘇、維持呼吸循環(huán)功能等。傷口的止血、包扎、固定等。迅速、平安、平穩(wěn)轉(zhuǎn)運傷員護理措施維持有效循環(huán)血量密切監(jiān)測意識、呼吸、血壓、脈搏、中心靜脈壓和尿量等有效止血后，迅速建立2～3條靜脈輸液通道；給予輸液、輸血或應(yīng)用血管活性藥物等護理措施緩解疼痛妥善護理傷口〔舉例：肢體傷口〕開放性傷口：傷肢抬高制動，注意觀察傷口有無出血、感染征象、引流是否通暢，肢端循環(huán)情況；定時更換傷口敷料。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物及破傷風(fēng)抗毒素護理措施閉合性損傷：軟組織損傷，抬高或平放受傷肢體；12小時內(nèi)予以局部冷敷和加壓包扎，以減少局部組織的出血和腫脹。傷后12小時起改用熱敷、理療、藥物外敷等，以促進血腫和炎癥的吸收。注意觀察皮下出血及血腫的變化情況。傷情穩(wěn)定后指導(dǎo)病人進展功能鍛煉護理措施并發(fā)癥的觀察與護理觀察病情觀察受傷部位的出血、疼痛、傷口修復(fù)等情況注意末梢循環(huán)、膚色和溫度觀察有無休克及創(chuàng)傷后各種并發(fā)癥的發(fā)生護理措施感染清創(chuàng)術(shù)，使用抗菌藥物和破傷風(fēng)抗毒素傷口已發(fā)生感染，應(yīng)及時引流、換藥處理護理措施擠壓綜合征擠壓綜合征多發(fā)生為于房屋倒塌、工程塌方、交通事故等意外傷害中。在戰(zhàn)爭、發(fā)生強烈地震等嚴重災(zāi)害時可成批出現(xiàn)。此外，偶見于昏迷與手術(shù)的患者，肢體長時間被固定體位的自壓而致護理措施擠壓綜合征凡四肢或軀干肌肉豐富的部位受到重物長時間擠壓致肌肉組織缺血性壞死，繼而引起肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、高血鉀和急性腎功能衰竭為特點的全身性改變，稱為擠壓綜合征〔〕，又稱為綜合征護理措施擠壓綜合征表現(xiàn)：肢體腫脹、壓痛、肢體主動活動及被動牽拉活動引起疼痛、皮溫下降、感覺異常、彈性減弱，在24小時內(nèi)出現(xiàn)茶褐色尿或血尿等改變護理措施擠壓綜合征早期制止抬高患肢和對患肢進展按摩和熱敷協(xié)助醫(yī)師切開減壓，去除壞死組織遵醫(yī)囑應(yīng)用碳酸氫鈉及利尿劑，防止肌紅蛋白阻塞腎小管；對行腹膜透析或血液透析治療的腎衰竭病人做好相應(yīng)護理病例分析病史患者，男，34歲，因車禍傷及頭、腹部半小時，躁動，血尿入院。車禍當(dāng)時即昏迷15分鐘，后呈嗜睡狀，時有躁動，伴惡心，嘔吐屢次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，排尿一次，量少，色淡紅。面色蒼白，出虛汗，急送入急診科?；颊呒韧w健，無不良生活嗜好。病例分析查體：T35℃，P120次/分，75/50。青年男性，嗜睡狀，時有躁動，面色蒼白，急性痛苦面容，屈曲位，左額部血腫，左眶“熊貓眼〞，左側(cè)瞳孔散大約4.5，對光反射消失，雙側(cè)鼻孔流出血性清亮液體，頸抗3橫指，胸廓無畸形，雙肺無異常，全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張，以中上腹及左上腹為甚，移濁〔+〕，腸鳴音無亢進，左腰部可捫及一血腫，觸痛明顯，四肢厥冷，脈細數(shù)，無畸形，右側(cè)巴氏征〔+〕。病例分析實驗室檢查及輔助檢查：血：7.06*109，2.63*1012，70尿：肉眼血尿腹穿：抽出新鮮不凝血頭顱：腦挫裂傷〔左額葉〕；前顱窩顱底骨折；硬膜下血腫。B超：肝脾破裂，左腎挫裂傷病例分析目前診斷？病例分析多發(fā)傷：是指同一致傷原因打擊下，人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或臟器受到嚴重損傷。病例分析多發(fā)性損傷有以下特點：應(yīng)激反響嚴重、傷情變化快，死亡率高傷情重，休克發(fā)生率高嚴重低氧血癥容易漏診誤診傷后并發(fā)癥及感染發(fā)生率高病例分析目前存在的護理診斷？病例分析1.顱內(nèi)壓增高與以下因素有關(guān)：⑴顱內(nèi)出血⑵腦組織損傷后水腫2.意識障礙與顱腦損傷有關(guān)3.組織灌注量改變與休克有關(guān)4.體液缺乏與失血、嘔吐有關(guān)5.疼痛與創(chuàng)傷有關(guān)病例分析6.頭痛與以下因素有關(guān)：⑴頭部外傷⑵顱內(nèi)壓增高7.恐懼/焦慮與以下因素有關(guān)：⑴劇烈腹痛、血