呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防

呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防國內(nèi)相關(guān)報道70%的機械通氣病人上機＞2天即可發(fā)生VAP其中50%死于VAP或死亡原因與VAP有關(guān)VAP延長了病員的住院時間增加了救治費用有創(chuàng)性機械通氣發(fā)生VAP的概率高于無創(chuàng)性機械通氣。2021/4/272VAP的病原體

VAP的病原體以細菌為主，約占90%以上，其中混合感染約40%，感染細菌中以革蘭氏陰性菌為主，最高報道達75%以上，而陽性球菌最高可達52%，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的發(fā)生率有明顯上升2021/4/273VAP診斷標準感染–體溫：>38℃or<36℃WBC：白細胞升高或降低肺部表現(xiàn)分泌物：氣道分泌物膿性ABGs：PaO2下降CXR：新增浸潤區(qū)或原有浸潤惡化肺泡浸潤定量檢查：暫無2021/4/274VAP的危險因素胃內(nèi)容物返流導(dǎo)致誤吸自身防御機制↓既往抗生素的使用藥敏下降、耐藥免疫系統(tǒng)功能降低胃腸道/肺環(huán)境改變，腸道菌群移位醫(yī)護人員的操作不當呼吸機使用交叉感染2021/4/275（一）誤吸呼吸道感染胃腸道，口-鼻，鼻竇酸度高的胃內(nèi)容物多種致病微生物氣管導(dǎo)管增加了感染機會下呼吸道(LRT)或聲門下間隙2021/4/276（二）胃、氣管和食管的pH

有充分證據(jù)顯示，氣管插管病人發(fā)生VAP與胃液pH明顯降低有相關(guān)性。維持正常的pH值，有助于預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生，如VAP。降低胃應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率。判定抗酸治療的效果。胃-食管返流的存在。2021/4/277（三）呼吸機使用不當過長時間使用呼吸機基礎(chǔ)病變的存在（氣道分泌物、胸水、裹性膿胸、胸水感染）上機時間和方法（過遲或過急）撤機時間和方法（過遲或過急）原發(fā)病治療問題相對或絕對的水潴留：腦、肺、腎鎮(zhèn)靜過度再插管2021/4/278更換呼吸機管路問題目前多數(shù)人的意見是看到管路臟了再換。更換管路時造成管路污染2天或更長時間更換一次管路，并不增加VAP的發(fā)生率，反而輕微減少它的發(fā)生率較高的溫度可防止幾乎所有病原菌在濕化器中的定植和生長。但要避免氣道灼傷。在慢性阻塞性肺病（COPD）或感染引起的呼吸衰竭病人是否普遍適用尚待研究。2021/4/279（四）氣管導(dǎo)管/套囊氣管導(dǎo)管生物膜的形成

氣管導(dǎo)管表面的細菌BF是VAP發(fā)生和病情反復(fù)的重要原因之一，臨床應(yīng)創(chuàng)造條件盡早拔除氣管導(dǎo)管，以減少管內(nèi)外BF的形成。

氣管導(dǎo)管套囊的管理是控制VAP的關(guān)鍵。應(yīng)用放套囊之前要將套囊上方的分泌物吸凈。最小閉合壓(MOP)技術(shù)給套囊充氣。鼻飼營養(yǎng)液后1－2小時內(nèi)不要給套囊放氣。套囊內(nèi)壓要維持在20cmH2O*以上。但要低于25mmHg（靜脈閉合壓）。*2021/4/2710臨床VAP預(yù)防的方法解決誤吸問題采用封閉式吸痰合適的體位囊上積液的處理2021/4/2711誤吸的預(yù)防

鼻胃管氣管導(dǎo)管分泌物吸引呼吸機回路鼻飼管的遠端應(yīng)放過幽門。少量多次要比一次大量好。營養(yǎng)途徑的選擇監(jiān)測并調(diào)節(jié)胃液的pH有效的胃腸減壓胃管、位置、負壓、引流瓶位置正確的氣囊管理放氣囊問題、沖洗減壓問題、吸痰方法（沖洗？）、頻度、持續(xù)時間、“徹底”2021/4/2712封閉吸痰封閉吸痰從根本上改變了機械通氣病人氣道護理的方法。減少外界對管路的污染機會感染的發(fā)生率可能會降低更好的吸痰方法降低吸痰操作的成本維持通氣壓力2021/4/2713封閉吸痰臨床應(yīng)用中有哪些好處保證通氣支持的連續(xù)性防止交叉感染減少了時間/物品的消耗2021/4/2714體位減少返流促進分泌物從氣管經(jīng)口排出或吸出有利于咳嗽和深呼吸減少VAP的發(fā)生2021/4/2715翻身翻身角度：+/-~45-55*頭高-低位交替20-30*Q2-Q3*問題–惡心嘔吐氣道安全性?鎮(zhèn)靜?鎮(zhèn)靜級別護理2021/4/2716俯臥位

(趴著)基本原理

改變V/Q比例改善氧合降低呼吸功(WOB)促進分泌物排出問題和翻身差不多壓痛影響生命體征監(jiān)測增加護理量 2021/4/2717氣管導(dǎo)管囊上積液的處理

---聲門下吸痰2021/4/2718VAP的預(yù)防措施2021/4/2719防治VAP的有效手段（1）非藥物治療減少/消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入---控制胃內(nèi)容物返流---改進應(yīng)急性潰瘍防治方法--聲門下分泌物吸引---控制導(dǎo)管生物被膜的形成選擇性脫污染---加強營養(yǎng)支持切斷傳播途徑---洗手---侵入性器械的消毒處理---隔離保護提高機體免疫力2021/4/2720防治VAP的有效手段（2）非藥物治療（具體）及時更換鼻胃管和氣管導(dǎo)管(更換時間)正確方法控制感染提高醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性、轉(zhuǎn)變觀念30~450半臥位，有條件或病情允許采用俯臥位營養(yǎng)支持時要避免一次大量注入更換插管途徑,經(jīng)口插管？？定時倒掉呼吸機管路內(nèi)的冷凝水聲門下分泌物引流氣管導(dǎo)管套囊壓力適當2021/4/2721防治VAP的有效手段(3)藥物治療停掉多余的抗生素防止高危人群發(fā)生應(yīng)激性潰瘍（如長期機械通氣或凝血功能障礙）抗生素交替使用可選擇用適當?shù)氖谝海ㄈ缒退幘鸬腣AP或心臟手術(shù)病人）白細胞降低，發(fā)熱的病人要使用粒細胞刺激因子并盡早使用抗生素2021/4/2722通氣策略(1)肺復(fù)張–肺保護小潮氣量–低氣道壓上呼吸道機械性擴張程度減至最小降低平臺壓減少容量傷減少氣壓傷避免大潮氣量減少人機對抗的發(fā)生2021/4/2723通氣策略(2)無創(chuàng)通氣解剖學(xué)上的保護措施避免套囊相關(guān)的問題有人說能減少隱性誤吸的發(fā)生？？快速脫機機械通氣不超過48h縮短插管時間最佳方法排除分泌物2021/4/2724過濾器應(yīng)用的目的保護病人免受細菌、病毒等顆粒侵襲防止醫(yī)務(wù)人員及其它病人交叉感染保護設(shè)備的污染2021/4/2725總結(jié)

減少VAP的發(fā)生率監(jiān)測和調(diào)節(jié)胃液