抑郁障礙診斷與規(guī)范化治療進修生講座

抑郁障礙診斷與規(guī)范化治療進修生講座概述臨床特征診斷思路規(guī)范化治療課件內(nèi)容2/2/20232

文獻資料抗精神病藥物藥理作用臨床研究結(jié)果綜述抗精神病藥物使用現(xiàn)況調(diào)查專家經(jīng)驗和意見指南需要進行測試并不斷修訂指南依據(jù)2/2/20233心境或情感顯著而持久的改變以低落為基本臨床表現(xiàn)，可伴或不伴焦慮伴有相應(yīng)的整體活動水平（思維和行為）的改變，嚴重者可以出現(xiàn)精神病性癥狀有反復(fù)發(fā)作的傾向，間歇期完全緩解定義2/2/20234現(xiàn)狀患病率高復(fù)發(fā)率高致殘率高自殺率高已成為全球性的公共衛(wèi)生問題就診率低

《10％識別率低

《20％2/2/20235一個患者的真實體驗?zāi)嵌螘r間情緒特別不好，也說不上有什么原因，可能不是一兩件事情才導(dǎo)致那樣的情況情緒特別差，一天到晚就沒有高興的時候，腦子跟銹住了一樣，一點都不轉(zhuǎn)了，話也不想講感覺自己什么都做不了，什么也不想做，跟廢人一樣，誰都比自己強活著一點意思沒有，整天度日如年，死念頭都……2/2/20236

識別抑郁癥的核心癥狀群情緒低落，思維遲緩，活動抑制

識別動力缺乏的相關(guān)癥狀疲勞感/無精力，無興趣/無愉快感如何識別？2/2/20237

抑郁發(fā)作時最常見的一些癥狀（發(fā)生率）沮喪/心境低落76%

疲乏/倦怠/沒有精力73%

睡眠減少/早醒/中斷63%

時?？奁?想哭59%

焦躁煩悶/緊張/害怕

57%如何識別？2/2/20238抑郁心境：情緒低落愉快感缺失興趣索然焦慮思維遲鈍：話少、聲音低應(yīng)答緩慢自責(zé)自罪、消極意念臨床表現(xiàn)2/2/20239動作、行為：明顯減少反應(yīng)遲鈍抑郁性木僵自殺言行回避社交生物學(xué)癥狀：睡眠困難如：早醒食欲減退、體重下降性欲下降晝重夜輕臨床表現(xiàn)2/2/202310其他癥狀：強迫、恐怖等幻覺、妄想等非特征性癥狀認知癥狀：記憶下降注意力集中困難抽象思維困難等臨床表現(xiàn)2/2/202311ICD-10CCMD-III心境低落興趣和愉快感喪失易疲勞和活動能力降低心境低落1.集中注意和注意的能力降低2.自我評價和自信降低3.自罪觀念和無價值感4.認為前途暗淡悲觀5.自傷或自殺的觀念或行為6.睡眠障礙7.食欲下降1.興趣喪失、無愉快感2.精力減退或疲乏感3.精神運動性遲滯4.自我評價過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感5.聯(lián)想困難或自覺思考能力下降6.反復(fù)出現(xiàn)想死念頭或有自傷、自殺行為7.睡眠障礙，如失眠、早醒或睡眠過多8.食欲降低或體重明顯減輕9.性欲減退診斷標(biāo)準（1）2/2/202312ICD-10CCMD-III輕度抑郁發(fā)作：2項主要癥狀+2項其他癥狀中度抑郁發(fā)作：2項主要癥狀+3項其他癥狀重度抑郁發(fā)作：3項主要癥狀+3項其他癥狀主要癥狀+4項其他癥狀2周2周

患者苦惱，日常工作和社交社會功能社會功能受損造成本人痛苦不良后果癥狀數(shù)量、類型和嚴重度分型嚴重程度分型診斷標(biāo)準（2）2/2/202313器質(zhì)性疾病繼發(fā)性抑郁障礙器質(zhì)性疾病、或有服用某種藥物或使用精神活性物質(zhì)史，心境障礙的發(fā)作史體征或其他輔助檢查指標(biāo)意識障礙、遺忘綜合征及智能障礙病程中病情或癥狀的消長波動鑒別診斷2/2/202314精神分裂癥原發(fā)精神病癥狀，情感淡漠與情感低落思維、情感和意志行為的協(xié)調(diào)性病程：發(fā)作進展或持續(xù)進展與間歇發(fā)作性病前性格、藥物治療的反應(yīng)和預(yù)后等因素鑒別診斷2/2/202315創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙創(chuàng)傷性事件

與創(chuàng)傷有關(guān)的惡夢、夢魘的闖入性回憶焦慮、痛苦、易激惹的情感改變與抑郁心境精神運動性遲緩或激越入睡困難與早醒鑒別診斷2/2/202316藥物治療心理治療電抽搐治療抑郁發(fā)作規(guī)范化治療2/2/202317藥物治療原則（1）

藥物治療能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率約60%～80%

診斷確切全面考慮患者癥狀特點，個體化合理用藥劑量逐步遞增，采用最小有效劑量，使不良反應(yīng)減至最小，提高服藥依從性小劑量療效不佳時，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量（有效藥物上限）和足夠長的療程（＞4～6周）2/2/202318藥物治療原則（2）

盡可能單一用藥，一般不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥如無效，考慮換藥（同類另一種或作用機制不同另一類藥）應(yīng)注意氟西汀需停藥5周才能換用MAOIs，其它SSRIs需2周

MAOIs

停用2周后才能換用SSRIs

治療前向患者及家人闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對策，爭取他們的主動配合，能遵囑按時按量服藥2/2/202319急性期6-12周鞏固期4-9月維持期至少1年臨床痊愈全面康復(fù)抑郁正常心境100%StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)時間有效抗抑郁藥物治療策略2/2/202320維持期的藥物治療維持治療以預(yù)防復(fù)發(fā)首次發(fā)作:4-6個月

2次發(fā)作:3-5年

2次以上的發(fā)作:長期治療維持治療期后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療密切監(jiān)測復(fù)燃/復(fù)發(fā)的早期征象，一旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)燃/復(fù)發(fā)的早期征象，迅速恢復(fù)原治療2/2/202321抗抑郁藥分類（1）單胺氧化酶抑制劑（MAOI）

不可逆：苯乙肼、超苯環(huán)丙胺

選擇性/可逆性：嗎氯貝胺

三環(huán)類（TCA）

叔胺類：米帕明、阿米替林、多塞平

仲胺類：地昔帕明、去甲替林2/2/202322抗抑郁藥分類（2）SSRIs

氟西汀、帕羅西汀、舍曲林

、氟伏沙明、西酞普蘭ASRI

艾司西酞普蘭

SNRI(5-HT和NE再攝取抑制)

文拉法辛、度洛西汀

NaSSA(NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑)米氮平

SMA(5-HT拮抗／回收抑制劑)

曲唑酮、奈法唑酮

NRI(NE再攝取抑制劑)

瑞波西汀

NDRI(NE和DA再攝取抑制劑)

安非他酮其他：阿莫沙平、噻奈普汀、圣約翰草（路優(yōu)泰）2/2/202323５-ＨＴ欣快高興ＤＡＮＥ焦慮易激怒沖動警覺動機精力食欲性欲攻擊性心境情緒認知功能不同單胺神經(jīng)遞質(zhì)在抑郁癥中可能扮演不同角色2/2/202324氟西汀Fluoxetine

帕羅西汀Paroxetine

舍曲林

Sertraline

氟伏沙明

Flovoxamine

西酞普蘭

CitalopramSSRIs（5-HT再攝取抑制劑）

2/2/202325作用機制

SSRIs阻斷5-羥色胺再攝取結(jié)果:增加突觸間隙的5-羥色胺濃度2/2/202326SSRIs的不良反應(yīng)不良反應(yīng)較TCAs

輕主要為胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、便秘神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼、頭暈、焦慮、緊張、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震顫、痙攣發(fā)作、興奮、轉(zhuǎn)躁性功能障礙：陽痿、射精延緩、性感缺失其它：過敏反應(yīng)皮疹；罕見如低鈉血癥、白細胞減少2/2/202327SSRIs的特異性反應(yīng)：

中樞5-羥色胺綜合征（CCS）

SSRIs和單胺氧化酶抑制劑合用時可產(chǎn)生罕見但可危及生命的SSRIs特異性反應(yīng)—中樞5-羥色胺綜合征

5-HT受體活動過度狀態(tài)：SSRIs

抑制5-HT再攝取，MAOIs

抑制5-HT降解，兩者對5-HT系統(tǒng)過度激動作用出現(xiàn)腹痛、腹瀉、出汗、發(fā)熱、心動過速、血壓升高、意識改變（譫妄）、肌陣攣、動作增多、激惹、敵對和情緒改變；嚴重者可導(dǎo)致高熱、休克，甚至死亡2/2/202328SNRIs（5-HT和NE雙重再攝取抑制）主要有文拉法辛

（venlafaxine

）起效較快，在服用后2周內(nèi)見效有明顯的抗抑郁及抗焦慮作用：速釋劑和緩釋劑兩種適應(yīng)證主要為抑郁癥、焦慮癥及難治性抑郁癥禁忌證嚴重肝、腎疾病、高血壓、癲癇患者應(yīng)慎用禁與MAOIs

和其他5-HT激活藥聯(lián)用，避免CCS2/2/202329NA和5-HT再攝取抑制劑文拉法辛去甲腎上腺素增強神經(jīng)沖動再攝取泵5-羥色胺SNRI文拉法辛的臨床應(yīng)用治療量75～300mg/d

一般150～200mg/d，2～3次/日緩釋膠囊75/150mg，1次/日

有效劑量和病情嚴重程度正相關(guān)廣泛性焦慮癥：75mg～

225mg/d

強迫癥：75mg～

375mg/d2/2/202331通常發(fā)生在治療早期，繼續(xù)治療將減輕常見不良反應(yīng)：惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽痿和射精障礙不良反應(yīng)的發(fā)生存在劑量相關(guān)性，大劑量時血壓可能輕度升高（藥量高于200mg/d）個別病人出現(xiàn)肝酶、血清膽固醇升高耐受良好，不良反應(yīng)溫和文拉法辛的不良反應(yīng)2/2/202332NaSSAs（NE和特異5-HT能抗抑郁劑）主要有米氮平（mirtazapine）突觸前α2-受體拮抗－－增加去甲腎上腺素遞質(zhì)的釋放5-羥色胺能系統(tǒng)的特異性作用－對突觸后5-HT2和5-HT3有阻滯作用－－增加5-羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)的釋放2/2/202333

米氮平—雙重作用

NE和特異性5-HT能抗抑郁劑

NE能神經(jīng)遞質(zhì)5-HT能神經(jīng)遞質(zhì)NA5-HT15-HT2阻斷5-HT3阻斷-抗抑郁效果-抗焦慮效果抗抑郁效果-抗焦慮效果-改善睡眠防止-激越-不安-性功能障礙防止-惡心-頭痛-嘔吐Pinder,1997米氮平的臨床應(yīng)用推薦劑量：開始30mg/d，必要時可增至45mg/d，1次/日，晚上服用口服吸收快，起效快，無明顯抗膽堿能作用和胃腸道癥狀，對性功能幾乎沒有影響，改善睡眠障礙，復(fù)發(fā)率顯著低于阿米替林適應(yīng)證：尤其適用于重度抑郁癥，伴發(fā)明顯焦慮、激越、失眠的患者以及老年抑郁癥患者2/2/202335SRINRIM1H1TCA

三環(huán)類（TCAs）

阿米替林

amitriptyline

米帕明

imipramine

氯米帕明clomipramine

多塞平doxepine

四環(huán)類

馬普替林maprotiline2/2/202336TCAs臨床應(yīng)用主要藥理作用：突觸前再攝取抑制，使突觸間隙NE和5-HT含量升高從而達到治療目的治療抑郁有效率：可達70％推薦劑量：一般為50～250mg/d，劑量緩慢遞增，分次服減藥宜慢，突然停藥可能出現(xiàn)膽堿能活動過度，引起撤藥綜合征：失眠，焦慮，易激惹，胃腸道功能紊亂，抽動等癥狀2/2/202337TCAs不良反應(yīng)

抗膽堿能反應(yīng)：常見口干，便秘，排尿困難，視物模糊等中樞神經(jīng)系統(tǒng)：過度鎮(zhèn)靜、失眠、驚厥、記憶力減退轉(zhuǎn)躁心血管系統(tǒng)：體位性低血壓，心動過速，傳導(dǎo)阻滯,有可能出現(xiàn)“心源性猝死”其他：體重增加、性功能障礙2/2/202338TCAs過量中毒

致死率高：治療指數(shù)窄，急性中毒較為常見，過量中毒主要表現(xiàn)為神經(jīng)、心血管和外周抗膽堿能癥狀（阿托品中毒癥狀：出現(xiàn)譫妄狀態(tài)及致命心臟毒性作用）

一次吞服2.5g即可致死，尤其老人和兒童

臨床表現(xiàn)：昏迷、痙攣發(fā)作、心律失常，還可有興奮、譫妄、躁動、高熱、腸麻痹，瞳孔擴大、肌陣攣/強直，反射亢進、低血壓、呼吸抑制---心跳驟停而死亡2/2/202339處理原則

關(guān)鍵點：預(yù)防（一次門診處方量不宜超過2周，并妥為保管）

處理方法：支持療法和對癥療法

洗胃：在胃內(nèi)排空遲緩，即使服入6小時以后，洗胃仍有必要

緩解抗膽堿能作用：毒扁豆堿，每0.5-1小時重復(fù)給藥1-2mg

支持療法：輸液、利尿、保持呼吸道通暢、吸氧等

心律失常積極處理：利多卡因、心得安和苯妥英鈉等

控制癲癇發(fā)作：苯妥英鈉

0.25g肌注或地西泮10～20mg

靜注2/2/202340TCAs的撤藥綜合征發(fā)生率16%-100%

突然停藥/高劑量/半衰期短的藥物發(fā)生率高癥狀常在1-2天內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)時間短（<7天）癥狀一般輕微，表現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、或精神方面（包括睡眠障礙）這些癥狀很可能由膽堿能癥狀反跳所致2/2/202341SMA（5-HT受體拮抗和再攝取抑制劑）

SMAs

對5-HT系統(tǒng)既有激動作用又有拮抗作用

抗抑郁作用可能由于5-HT2受體拮抗，從而興奮其它受體特別是5-HT1A受體對5-HT的反應(yīng)主要有曲唑酮和奈法唑酮兩種2/2/202342曲唑酮的臨床應(yīng)用曲唑酮（trazodone）

劑量和用法起始50～100mg/d，每晚1次，每隔3～4日增加50mg，常用劑量150～300mg/d，分2～3次服適應(yīng)證因有鎮(zhèn)靜作用，適用于伴焦慮、失眠的輕、中度抑郁；重度抑郁效果稍遜禁忌證低血壓、室性心律失常2/2/202343曲唑酮的不良反應(yīng)四環(huán)結(jié)構(gòu)三唑吡啶衍生物，5-HT受體拮抗與再攝取抑制劑

有相對強的H1、α2受體拮抗作用

與較強鎮(zhèn)靜，可能的體位性低血壓、陰莖異常勃起有關(guān)

其他不良反應(yīng)常見為頭疼、鎮(zhèn)靜、口干、惡心、嘔吐、無力

藥物相互作用可加強中樞抑制劑（包括酒精的抑制作用），也不宜和降壓藥聯(lián)用；和其它5-HT能藥聯(lián)用可能引起5-HT綜合征；禁與MAOIs聯(lián)用2/2/202344NDRIs（NE和DA再攝取抑制劑）

NDRIs：是一種中度NE和相對弱的DA再攝取抑制劑，不作用于5-HT

安非他酮（bupropion，布普品、丁胺苯丙酮），為單環(huán)胺酮結(jié)構(gòu)，化學(xué)結(jié)構(gòu)與精神興奮藥苯丙胺類似

劑量：150～450mg/d，緩慢加量，分3次口服，每次劑量不應(yīng)大于150mg2/2/202345安非他酮的適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證各種抑郁障礙（雙相抑郁轉(zhuǎn)躁可能性?。﹥?yōu)點是無抗膽堿能不良反應(yīng)，心血管不良反應(yīng)小，無鎮(zhèn)靜作用，不增加體重，不引起性功能改變

禁忌證癲癇、器質(zhì)性腦病的患者；禁與MAOIs、SSRIs及鋰鹽聯(lián)用

不良反應(yīng)常見為失眠、頭疼、坐立不安、惡心和出汗；少數(shù)患者可能出現(xiàn)幻覺、妄想；少見而嚴重的不良反應(yīng)為抽搐，發(fā)生率與劑量相關(guān)2/2/202346難治性抑郁癥（TRD）的概念符合抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準并且用現(xiàn)有的2種或2種以上不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗抑郁藥，經(jīng)足夠劑量（治療量上限，必要時測血藥濃度）、足夠療程治療（6周以上），無效或收效甚微者2/2/202347治療原則—增加藥物劑量（1）增加原用抗抑郁藥劑量，至最大治療劑量上限在加藥過程中應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，有條件的應(yīng)監(jiān)測血藥濃度對TCAs加量應(yīng)持慎重態(tài)度，嚴密觀察心血管不良反應(yīng)，避免過量中毒2/2/202348治療原則—增效劑（2）

鋰鹽