慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南描述

慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南描述主要內(nèi)容1、慢性腎臟病定義及分期2、腎臟病的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)3、腎功能分期與慢性腎臟病并發(fā)癥相關(guān)性4、腎功能喪失和發(fā)生心血管病危險(xiǎn)性分級(jí)一、慢性腎臟疾病的定義及分期（一）慢性腎臟病的定義：1、腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個(gè)月，可以有或無GFR下降，可表現(xiàn)為下面任何一條：

病理學(xué)檢查異常

血、尿成分異常影像學(xué)檢查異常2、2≥3個(gè)月，有或無腎臟損傷（二）、慢性腎臟病的分期GFR(ml/min/1.73m2)有腎損害無腎損害有HBP無HBP有HBP無HBP≥9011高血壓正常60-8922高血壓伴GFR↓GFR↓30-59333315-294444＜155555二、反映腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查（一）腎小球?yàn)V過率估計(jì)（二）蛋白尿的檢測(cè)（三）尿沉渣的檢測(cè)（四）影像學(xué)檢查等（一）腎小球?yàn)V過率的估計(jì)

背景：慢性腎臟疾病的定義與分期依靠GFR、蛋白尿和其他一些反映腎臟疾病的指標(biāo)。GFR精確反映腎臟的濾過能力。低水平或者逐漸下降的GFR說明是CKD。GFR可以反映總體腎組織的功能。在所有類型的腎臟疾病中，GFR下降總是先于臨床腎衰竭。GFR的變化趨勢(shì)是臨床腎衰竭發(fā)生時(shí)間的強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)，也是慢性腎臟病發(fā)生并發(fā)癥的強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)。GFR為臨床調(diào)整藥物劑量提供依據(jù)。

對(duì)于成人和兒童，以血肌酐為基礎(chǔ)，采用MDRD或者Cock-croft-gault方程推算GFR。此二公式考慮了血肌酐、年齡、性別、種族、體重等的影響，對(duì)臨床有較好的指導(dǎo)意義。MDRD公式：

2)=186×（Scr）-1.154×年齡-0.203

×（女性）×（非裔美國人）

Cock-croft-gault公式：

（140－年齡）×體重×（女性）CCr（ml/min）＝72×SCr注：SCr的單位為mg/dl對(duì)于青少年（14－18歲），可用Schwartz方程推算GFR。Schwartz方程：GFR=0.55×身高(cm)/SCr(mg/dl)或者43×身高(cm)/SCr(umol/L)GFR降低的定義GFR＜2定義為GFR的降低GFR降低要考慮年齡、持續(xù)時(shí)間、腎損害指標(biāo)GFR下限隨年齡有所不同

GFR＜2在年輕成人可能為異常GFR60-892在嬰兒老人可能是正常m2在素食者、獨(dú)腎可能正常GFR＜2為CKD，而當(dāng)m2，只有存在腎損害時(shí)才認(rèn)為有CKD。（二）蛋白尿的檢測(cè)1、蛋白尿的評(píng)價(jià)在許多CKD中，蛋白尿是腎損害的一個(gè)早期且敏感的指標(biāo)。白蛋白（分子量MW68000）是大多數(shù)CKD尿蛋白中最主要的成分。低分子量（LMW）球蛋白在某些CKD中是最主要的尿蛋白的成分。蛋白尿指白蛋白尿、其他特殊蛋白在尿中排除增加以及尿總蛋白排出增加。2、蛋白尿的臨床應(yīng)用（1）大多數(shù)情況下，用隨機(jī)尿樣本檢測(cè)成人和兒童的尿蛋白。（2）通常不需一夜或24小時(shí)尿標(biāo)本監(jiān)測(cè)尿蛋白。（3）用清晨第一次尿標(biāo)本來測(cè)定尿蛋白尤佳（4）用試紙檢測(cè)出尿蛋白陽性（1+或1+以上）的病人，需要在3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行尿蛋白的定量測(cè)定（尿蛋白/尿肌酐比值或尿白蛋白/尿肌酐比值）。（5）、兩次或兩次以上（間隔1-2周）尿蛋白的病人則應(yīng)該診斷為持續(xù)性蛋白尿，需要進(jìn)一步的診治。（6）、慢性腎臟病病人監(jiān)測(cè)蛋白尿應(yīng)使用定量的方法。（7）、尿蛋白的變化對(duì)于預(yù)后的判斷有重要的意義。（8）、對(duì)于成人來說，最好用白蛋白來評(píng)價(jià)蛋白尿。對(duì)于糖尿病、高血壓和腎小球疾病引起的慢性腎臟病，尿白蛋白是一個(gè)比總蛋白更為敏感的指標(biāo)。（三）尿沉渣檢查1、尿沉渣檢查，特別是當(dāng)它和尿蛋白檢查結(jié)合起來，對(duì)于慢性腎臟病的發(fā)現(xiàn)和診斷非常有幫助。對(duì)于慢性腎臟病的病人和具有慢性腎臟病高危因素的人應(yīng)進(jìn)行尿沉渣檢查。尿沉渣中的成分可能提示腎小球、腎小管-間質(zhì)或腎血管的疾病。尿沉渣中的紅細(xì)胞、白細(xì)胞管型顯著增多提示腎臟病，需要進(jìn)一步檢查。2、在絕大數(shù)病例中，尿沉渣檢查做一次就夠了。然而，對(duì)于那些具有慢性腎臟病高危因素的人，如果尿沉渣為陰性則需要再次復(fù)查。（四）影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查結(jié)果異常提示是腎臟本身的疾病或泌尿科的疾病。影像學(xué)檢查的對(duì)象包括慢性腎臟病病人和具有與結(jié)石、感染，梗阻、膀胱-輸尿管反流或多囊腎有關(guān)的慢性腎臟病高危因素的病人。對(duì)于許多的病人應(yīng)用基本的無創(chuàng)傷影像學(xué)檢查（超聲、磁共振、CT）就夠了。三、成人GFR水平與合并癥的聯(lián)系（一）GFR水平與高血壓之間的關(guān)系。（二）GFR水平與貧血的關(guān)系。（三）GFR水平與營養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)系。（四）GFR水平與骨病、鈣磷代謝紊亂的關(guān)系。（五）GFR水平與神經(jīng)病變的關(guān)系。（六）GFR水平與身體功能和健康指征的相關(guān)性。（一）GFR水平與高血壓的關(guān)系

MDRD研究了1795例病人GFR水平與血壓發(fā)生率之間的關(guān)系。GFR在2的范圍內(nèi)，高血壓的發(fā)生率約為65-75%，隨著GFR水平的下降，高血壓發(fā)生率就越高。在NHANESⅢ的研究中，GFR2左右的病人，高血壓的發(fā)生率是40%左右。以上兩項(xiàng)研究顯示GFR15-302的病人，JNC分級(jí)2級(jí)或2級(jí)以上高血壓（收縮壓≥160mmHg，或舒張壓≥100mmHg）的發(fā)生率為20％，比GFR水平較高的病人高2倍。（二）GFR水平與貧血的關(guān)系美國國家腎臟基金會(huì)K/DOQI研究組研究了近30年來的透析前、腎移植以及透析的慢性腎衰竭病人，探究血紅蛋白與腎衰竭功能關(guān)系中發(fā)現(xiàn)，GFR越低血紅蛋白越低。同時(shí)該工作組把GFR＜2作為腎性貧血評(píng)估的界限。在GFR＜2時(shí)貧血的發(fā)生率升高。（三）GFR和營養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)系飲食蛋白質(zhì)和能量攝入與GFR相關(guān)；GFR＜2時(shí)，蛋白質(zhì)和能量攝入下降的發(fā)生率增加。營養(yǎng)不良的發(fā)生率和嚴(yán)重程度與GFR水平相關(guān)；GFR＜2時(shí)，營養(yǎng)不良的發(fā)生率增加。血清白蛋白在GFR＜2時(shí)會(huì)越來越低，循環(huán)蛋白質(zhì)和血清蛋白濃度下降。GFR越低，血清轉(zhuǎn)鐵蛋白越低，在沒有炎癥及感染且鐵狀態(tài)恒定的條件下，這種關(guān)系更明顯。GFR越低，血清重碳酸鹽濃度越低，這標(biāo)志著酸中毒的發(fā)生，它還會(huì)促進(jìn)蛋白質(zhì)分解。GFR越低，血清總膽固醇的濃度越低，即使控制了炎癥和合并癥，血清膽固醇水平仍會(huì)下降。GFR越低，體重、體重指數(shù)、脂肪百分比和皮褶厚度越低。（四）GFR水平與骨病、鈣磷代謝紊亂的關(guān)系GFR＜2，骨代謝異常和腎性骨病的發(fā)生率較高。血清鈣水平的異常隨GFR的下降而改變，但與GFR水平并不一致。GFR下降的病人血清磷水平升高。GFR降低的病人維生素D水平降低。大多數(shù)腎衰竭病人的骨組織形態(tài)異常。（五）GFR水平與神經(jīng)病變關(guān)系神經(jīng)病變的起始和嚴(yán)重程度與GFR水平相關(guān)；沒有足夠的證據(jù)確定與神經(jīng)病變發(fā)生率增加或神經(jīng)病變嚴(yán)重程度相關(guān)的GFR閥值。神經(jīng)傳導(dǎo)速率（NCV）隨GFR的下降而變慢。GFR下降的病人記憶和認(rèn)識(shí)能力受損。GFR下降病人的自主神經(jīng)功能紊亂。GFR下降的病人中，包括睡眠障礙在內(nèi)的神經(jīng)病變癥狀加重。（六）GFR水平與身體功能和健康指征的相關(guān)性身體功能和健康損害可能是原發(fā)病因或GFR下降的并發(fā)癥。身體功能和健康指標(biāo)與GFR水平相關(guān)；GFR＜2時(shí)功能和健康損害的發(fā)生率升高。四、慢性腎臟病腎功能喪失的

相關(guān)因素（一）慢性腎臟疾病與糖尿病并發(fā)癥的相關(guān)性在糖尿病腎病中，心血管疾病與蛋白尿或白蛋白尿水平相關(guān)。在糖尿病腎病中，視網(wǎng)膜病與蛋白尿或白蛋白尿水平相關(guān)。在糖尿腎病中，其他并發(fā)癥（如神經(jīng)?。┛赡芘c蛋白尿或白蛋白尿水平相關(guān)。（二）慢性腎臟疾病與心血管疾病的相關(guān)性非糖尿病慢性腎臟病患者與普通人群相比更易罹患心血管疾病。心血管疾病是非糖尿病慢性腎臟病患者死亡的首要原因。在非糖尿病慢性腎臟病患者中，心血管疾病的死亡率要甚于腎衰竭的進(jìn)展。非糖尿病慢性腎臟病患者與普通人群相比更