導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染課件

2021/3/1022021/3/103

導(dǎo)尿管的發(fā)明

1930s由FrederickFoley醫(yī)生發(fā)明設(shè)計(jì)了一條橡膠導(dǎo)管，管內(nèi)有另一管腔用來(lái)膨脹一小囊，將導(dǎo)管固定于膀胱內(nèi)。

最初的導(dǎo)尿管是開(kāi)放式的系統(tǒng)，尿管中的尿液滴入與一個(gè)敞開(kāi)的容器

事實(shí)上留置該類(lèi)型尿管的病人4天或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)100％都會(huì)發(fā)生感染FrederickFoley（1891-1966）2021/3/1041950s，出現(xiàn)一種封閉型的導(dǎo)尿管系統(tǒng)，尿液可順著尿管直接流入一個(gè)密閉的袋子。2021/3/105尿液通過(guò)導(dǎo)管流出，并排空膀胱中的尿液2021/3/106導(dǎo)尿管的種類(lèi)?單腔導(dǎo)尿管：一次性導(dǎo)尿?雙腔導(dǎo)尿管：留置導(dǎo)尿?三腔導(dǎo)尿管：膀胱沖洗或滴藥2021/3/107導(dǎo)尿管的種類(lèi)四腔雙囊導(dǎo)尿管：導(dǎo)尿、引流、注藥時(shí)用三腔雙囊導(dǎo)尿管：前列腺灌注管菌狀頭導(dǎo)尿管：膀胱造瘺術(shù)后2021/3/108小兒8、10號(hào)?硅膠氣囊導(dǎo)尿管

（主要用留置導(dǎo)尿）

成人16、18號(hào) 小兒12、14號(hào)?金屬導(dǎo)尿管

導(dǎo)尿管的種類(lèi)?普通橡膠導(dǎo)尿管

成人10、12號(hào)2021/3/109?安全套導(dǎo)尿管安全套導(dǎo)尿管導(dǎo)致的尿路感染只有普通尿管的1/5倍——僅能短時(shí)期內(nèi)使用——不適合于癡呆患者使用2021/3/1010?一次性導(dǎo)尿?留置導(dǎo)尿短期導(dǎo)尿（<7天）長(zhǎng)期導(dǎo)尿（>28天）?間歇導(dǎo)尿?恥骨上引流?陰莖套引流導(dǎo)尿的方式2021/3/1011?約有15-25％的病人在住院期間留置尿管?多數(shù)在ICU或者急診室使用（ICU：60-90％）?我國(guó)ICU內(nèi)尿管平均使用率為86%?40-50%的病人沒(méi)有留置尿管的指征2021/3/1012置入尿管的適應(yīng)癥??????急性尿潴留或尿路梗阻手術(shù)期間的選擇性使用會(huì)陰和骶骨部位傷口的失禁病人治療臨終關(guān)懷/安慰治療/姑息治療創(chuàng)傷/手術(shù)后需要制動(dòng)的患者入院前長(zhǎng)期留置尿管2021/3/1013不適當(dāng)?shù)陌仓?重癥監(jiān)護(hù)外的尿量監(jiān)測(cè)?尿失禁?病態(tài)肥胖癥?行動(dòng)不便?意識(shí)錯(cuò)亂或癡呆?病人要求2021/3/1014獲取尿液標(biāo)本?不鼓勵(lì)用導(dǎo)尿的方法收集標(biāo)本?如果病人無(wú)法排尿或尿失禁考慮采用尿管2021/3/1015置入尿管的提示?沒(méi)有明顯指征的應(yīng)盡量避免置入尿管?一旦不必要，應(yīng)及時(shí)拔除留置尿管?留置尿管的時(shí)間越長(zhǎng)，感染的風(fēng)險(xiǎn)越大！?導(dǎo)尿系統(tǒng)應(yīng)始終保持封閉2021/3/1016減少導(dǎo)尿管使用的輔助方法?膀胱掃描：可檢查患者是否有尿潴留，可避免尿管的置入?安全套導(dǎo)尿管：有皮膚潰爛風(fēng)險(xiǎn)的男性尿失禁患者 （如壓迫性潰瘍），或者對(duì)ICU患者需進(jìn)行準(zhǔn)確的 尿量監(jiān)測(cè)時(shí)，可使用安全套導(dǎo)尿管。2021/3/10172021/3/1018?尿路感染?對(duì)尿道和膀胱的機(jī)械損傷?行動(dòng)障礙(限制患者行動(dòng))*壓迫性潰瘍?跌倒?

延長(zhǎng)住院時(shí)間?*SaintS,AnnInternMed2002;137:125-72021/3/101916%-25%的住院患者有留置導(dǎo)尿管每天有3%-10%的導(dǎo)尿患者獲得菌尿癥10%-25%的菌尿癥患者將出現(xiàn)尿路感染尿路感染患者中有1%-4%發(fā)展為菌血癥菌血癥患者中有13%-30%會(huì)死亡來(lái)自美國(guó)的報(bào)道2021/3/1020增加三倍發(fā)病率(Saintetal.,2002)延長(zhǎng)至少三天的住院日(Plowmanetal.,1999)增加手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)(Salgadoetal.,2004)腎炎、尿道炎、前列腺炎、睪丸炎、附睪炎(Salgadoetal.,2004)2021/3/1021導(dǎo)尿管是繼中央靜脈插管后，造成菌血癥的第二個(gè)常見(jiàn)原因(PHLS,2002)可導(dǎo)致13%-30％的病人死亡(Prattetal.,2001)無(wú)發(fā)燒死亡的患者——1/3在尸檢中發(fā)現(xiàn)感染腎盂腎炎(Tenkeetal.,2004)2021/3/1022住院期間各種醫(yī)院感染的比較感染類(lèi)型尿管相關(guān)費(fèi)用(￡pp)2955

病人支付*(￡M)

123.89Plowmanetal.Socio-EconomicBurdenofHAI2021/3/102315-25%的住院患者接受了尿路插管(Tenkeetal.,2004)臨床上部分尿路插管有時(shí)是不必要的(Saintetal.,2005)是最常見(jiàn)的醫(yī)院感染(Tambyah,2004)大多數(shù)器械相關(guān)性感染是可以預(yù)防的(Salgadoetal.,2003)2021/3/1024

尿管使用天數(shù)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)?一天:5%?一周:25%?一月:100%2021/3/1025?延長(zhǎng)導(dǎo)管插入時(shí)間?女性?其他感染?糖尿病?營(yíng)養(yǎng)不良患者的危險(xiǎn)因素?腎衰竭?導(dǎo)尿管高于膀胱位置?細(xì)菌致病因子?老年人2021/3/1026導(dǎo)尿管相關(guān)感染的危險(xiǎn)度分析Maki,EmergInfectDis2001;7:1-62021/3/1027?破壞了宿主的防御屏障?生物被膜的形成?脲酶的促進(jìn)作用–形成被覆皮殼–可出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞?可導(dǎo)致全身性感染2021/3/1028留置導(dǎo)管中的金黃色葡萄球菌生物被膜 （電子顯微鏡）

生物被膜：細(xì)胞外的聚合物?有機(jī)物附著，逐漸生長(zhǎng)覆蓋

表面，形成生物被膜?沿管腔內(nèi)璧向上生長(zhǎng)（48小 時(shí)）比管外生長(zhǎng)（72～168小

時(shí)）更快?大多數(shù)尿管使用1周后都有

生物被膜的形成?管腔外的被膜對(duì)女性患者危 害更大2021/3/1029開(kāi)始粘附不可逆粘附生長(zhǎng)成熟播散2021/3/1030銅綠假單胞菌在硅膠尿管中生長(zhǎng)情況 （2小時(shí))細(xì)菌的繁殖速度超出我們的想象！銅綠假單胞菌在硅膠尿管中生長(zhǎng)情況 （18小時(shí))2021/3/1031細(xì)菌生物被膜導(dǎo)管阻塞2021/3/1032細(xì)菌與阻塞的惡性循環(huán)細(xì)菌菌尿癥生物被膜阻塞2021/3/1033導(dǎo)尿管伴隨性菌尿發(fā)生的途徑腔外途徑感染–66%引起CAUTI的發(fā)生來(lái)自于腔外途徑–主要環(huán)節(jié)是細(xì)菌在尿道口的污染和定植–只要導(dǎo)管存在，細(xì)菌很難排除腔內(nèi)途徑感染–導(dǎo)尿管與引流袋連接處細(xì)菌上行進(jìn)入膀胱–集尿袋放尿口污染–膀胱沖洗引起外源性感染，促進(jìn)耐藥菌群的生成不合理使用抗生素是真菌性尿路感染的危險(xiǎn)因素2021/3/1034CAUTI常見(jiàn)病原菌?Escherichiacoli（大腸埃希菌）?Klebsiellapneumoniae（肺炎克雷伯菌）?Proteusspp.（變形桿菌）?Enterococcusspp.（腸球菌）?Pseudomonasspp.（銅綠假單胞菌）?Enterobacterspp.（腸桿菌）?Serratiaspp.（粘質(zhì)沙雷菌）?Candidaspp.（念珠菌）2021/3/10352021/3/1036主要是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。臨床診斷患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱。并且尿檢白細(xì)胞男性≥5個(gè)/高倍視野，女性≥10個(gè)/高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染定義《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》(試行)2021/3/1037導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染定義病原學(xué)診斷在臨床診斷基礎(chǔ)上，符合以下條件之一：清潔中段尿或者導(dǎo)尿留取尿液（非留臵導(dǎo)尿）培養(yǎng)G+球菌≥104cfu/ml，G-桿菌≥105cfu/ml。恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細(xì)菌菌落數(shù)≥103cfu/ml。新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查，在每30個(gè)視野中有半數(shù)視野見(jiàn)到細(xì)菌。經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，有尿路感染證據(jù)?！秾?dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》(試行)2021/3/1038患者雖然沒(méi)有癥狀，但在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或?qū)蚬苤萌耄蛞号囵B(yǎng)G+球菌≥104cfu/ml，G-桿菌≥105cfu/ml，應(yīng)當(dāng)診斷為無(wú)癥狀性菌尿癥?！秾?dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》(試行)無(wú)癥狀性菌尿癥《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中將其視為感染！2021/3/1039導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的監(jiān)測(cè)方法1個(gè)或多個(gè)病區(qū)為被監(jiān)測(cè)對(duì)象，被監(jiān)測(cè)的期限至少要達(dá)1個(gè)月，所有被選擇的病人為監(jiān)測(cè)月每日留置導(dǎo)尿患者數(shù)，患者發(fā)生尿路感染時(shí)填寫(xiě)“醫(yī)院感染病例登記表”。2021/3/1040短期插管：無(wú)菌技術(shù)通過(guò)導(dǎo)管孔收集，無(wú)孔的可用注射器穿刺導(dǎo)管；長(zhǎng)期插管：應(yīng)從導(dǎo)管新的位置收集標(biāo)本有癥狀的患者：在使用抗生素前采集尿培養(yǎng)：不能從引流袋中獲取標(biāo)本尿標(biāo)本的采集2021/3/1041從尿管接頭處采集標(biāo)本！2021/3/1042分子：?jiǎn)挝粫r(shí)間一定范圍內(nèi)使用導(dǎo)尿管患者中的泌尿系感染人數(shù)。分母：?jiǎn)挝粫r(shí)間一定范圍內(nèi)患者使用導(dǎo)尿管的總?cè)諗?shù)。計(jì)算公式：留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染發(fā)病率2021/3/10432021/3/1044預(yù)防策略

核心策略

高水平的循證已證明具有可行性

補(bǔ)充策略

具有一定的科學(xué)論據(jù)可行性具一定的靈活性預(yù)防策略至少包括核心預(yù)防措施。補(bǔ)充策略也應(yīng)該使用。 大部分核心和補(bǔ)充策略均來(lái)源于HICPAC指南。2021/3/1045核心策略1?具備置入尿管的適應(yīng)征，避免不必要的留置導(dǎo)尿。2021/3/1046置入尿管的適應(yīng)癥說(shuō)明–盡可能減少病人置入尿管，尤其是具有高風(fēng)險(xiǎn)的患者（女性、老年人、免疫系統(tǒng)受損患者）–避免尿失禁患者置入尿管–僅在需要時(shí)方對(duì)手術(shù)患者置入尿管可考慮其他替代方法尿失禁患者可采用外收集裝置，如尿套、尿墊脊髓損傷患者可采用間歇性導(dǎo)尿2021/3/1047核心策略2只要允許，應(yīng)盡早拔出尿管–術(shù)后24小時(shí)內(nèi)拔出尿管，如有其他指征方可繼續(xù)留置尿管2021/3/1048核心策略3?使用無(wú)菌技術(shù)和無(wú)菌設(shè)備進(jìn)行插管操作插管前后手衛(wèi)生使用無(wú)菌手套，無(wú)菌布、無(wú)菌棉球、使用抗菌劑或滅菌溶液擦拭尿道周?chē)?，?zhuān)人專(zhuān)用潤(rùn)滑劑選擇恰當(dāng)?shù)拿荛]式導(dǎo)管2021/3/1049仔細(xì)檢查無(wú)菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過(guò)期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)使用。根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。對(duì)留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)采用密閉式引流裝置。告知患者留置導(dǎo)尿管的目的，配合要點(diǎn)和置管后注意事項(xiàng)。置管前感染預(yù)防要點(diǎn)（中國(guó)）2021/3/1050置管中感染預(yù)防要點(diǎn)（中國(guó)）?嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作技術(shù)原則留置導(dǎo)尿管，動(dòng)作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。?正確鋪無(wú)菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無(wú)菌屏障。2021/3/1051?充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周?chē)つw粘膜，棉球不能重復(fù)使用。?男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。?女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會(huì)陰、肛門(mén)。置管中感染預(yù)防要點(diǎn)（中國(guó)）2021/3/1052導(dǎo)尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入10—15ml無(wú)菌水，輕拉尿管以確認(rèn)尿管固定穩(wěn)妥，不會(huì)脫出。置管過(guò)程中，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應(yīng)重新更換尿管置管中感染預(yù)防要點(diǎn)（中國(guó)）2021/3/1053核心策略4?無(wú)菌插管后，確保導(dǎo)尿系統(tǒng)的密閉–如果無(wú)菌操作時(shí)出現(xiàn)污染、或者系統(tǒng)出現(xiàn)斷裂、泄漏，應(yīng)及時(shí)更換導(dǎo)管和集尿系統(tǒng)–確定裝置和接口的密閉性–無(wú)菌采取標(biāo)本2021/3/1054核心策略5?確保尿液排出通暢確保管道和集尿管無(wú)扭結(jié)確保集尿袋低于膀胱水平（不要接觸地面）每個(gè)病人應(yīng)定期更換集尿袋，同時(shí)確保接頭不要接觸已被污染的集尿袋。2021/3/1055妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，防止尿液逆流。應(yīng)使用個(gè)人專(zhuān)用收集容器及時(shí)清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時(shí)，要遵循無(wú)菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。置管后感染預(yù)防要點(diǎn)（中國(guó)）2021/3/1056日本尿壺與便盆的消毒2021/3/1057?執(zhí)行品質(zhì)指標(biāo)的改進(jìn)項(xiàng)目，可以提高導(dǎo)管使用的合理性以及減少感染的風(fēng)險(xiǎn)例如：

―預(yù)警或提醒

―自動(dòng)停止醫(yī)囑

―不要把更換導(dǎo)管當(dāng)成常規(guī)護(hù)理操作

―按照指南/標(biāo)準(zhǔn)方法管理手術(shù)期間的插管核心策略62021/3/1058補(bǔ)充策略?