冠心病護理講課

冠心病護理講課概念

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–oronaryAtheroscleroticHeartDisease）是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞，和(或)冠狀動脈功能性改變(痙攣)導致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。

2病因動脈粥樣硬化的病因雖未完全闡明,危險因素如下:高血壓高血脂癥吸煙糖尿病肥胖其他3臨床類型

由于冠狀動脈病變部位、管腔狹窄程度、受累血管支數(shù)，側(cè)支循環(huán)形成情況的不同，其臨床表現(xiàn)也不同。本病可分為5種臨床類型：無癥狀心肌缺血心絞痛型心肌梗死型缺血性心肌病猝死型冠心病。

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急性冠狀動脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定性心絞痛（UA）無ST段抬高急性心肌梗死（AMI）ST段抬高AMI5心絞痛

心絞痛（anginapectoris）是冠狀動脈供血不足或心肌負荷增加，引起心肌急劇的、暫時缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。特點為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺，可伴有其他癥狀，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢，常發(fā)生于勞動或情緒激動時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。6心絞痛的特點性質(zhì)是壓榨緊縮、壓迫窒息、沉重悶脹性疼痛，可為燒灼感或呼吸短促伴有咽喉或氣管上方緊榨感。偶可伴有瀕死感，往往迫使病人立即停止活動。部位位于胸骨體上段或中段之后，可波及心前區(qū)，可放射至左肩、左上肢前內(nèi)側(cè)，達無名指和小指，放射至頸、下頜。7心絞痛的特點時限疼痛歷時1～5分鐘，很少超過15分鐘。誘發(fā)因素以體力勞累為主，其次為情緒激動。在體力活動當時發(fā)生。常在體力勞累、情緒激動（發(fā)怒、焦急、過度興奮）、受寒、飽食、吸煙時發(fā)生貧血、心動過速或休克亦可誘發(fā)。緩解方式休息后緩解或舌下含有硝酸甘油片心絞痛應于1～2分鐘內(nèi)緩解。8發(fā)病機理

當冠狀動脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動脈血流量不能滿足心肌的代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧時，即產(chǎn)生心絞痛。9心肌氧耗的多少由心肌張力、心肌收縮強度和心率所決定常用“心率×收縮壓”（即二重乘積）作為估計心肌氧耗的指標。10在正常情況下，冠狀循環(huán)有很大的儲備力量在劇烈體力活動時，冠狀動脈擴張，血流量可增加到休息時的6～7倍。缺氧時，冠狀動脈也擴張，也使血流量增加4～5倍。11發(fā)病機理疼痛的直接因素缺血缺氧的情況下，心肌內(nèi)積聚過多的代謝產(chǎn)物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物質(zhì)；或類似激肽的多肽類物質(zhì)，刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末梢，經(jīng)1～5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應的脊髓段，傳至大腦，產(chǎn)生疼痛感覺。痛覺反映在與植物神經(jīng)進入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)所分布的皮膚區(qū)域，即胸骨后及兩臂的前兩側(cè)與小指，尤其是在左側(cè)，而多不在心臟解剖位置處。12實驗室檢查發(fā)作時心電圖檢查心電圖負荷試驗24小時動態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測多排螺旋CT放射性核素檢查選擇性冠狀動脈造影冠狀動脈內(nèi)超聲檢查13治療措施（一）發(fā)作時的治療休息藥物治療作用快的硝酸酯制劑擴張冠狀動脈，降低其阻力，增加其血流量外，還通過對周圍血管的擴張作用，減少負荷，從而緩解心絞痛。硝酸甘油舌下含化，噴霧劑和膠囊制劑可用。二硝酸異山梨醇，消心痛舌下含化或用噴霧劑噴入。14治療措施（二）緩解期的治療

避免誘發(fā)因素。調(diào)節(jié)飲食，禁絕煙酒。調(diào)整日常生活與工作量；減輕精神負擔；保持適當?shù)捏w力活動。15治療措施硝酸酯制劑β受體阻滯劑阻斷擬交感胺類對心率和心收縮力受體的刺激作用，減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力和氧耗量，從而緩解心絞痛的發(fā)作。16治療措施β阻滯劑可與硝酸酯合用，但要注意：β阻滯劑與硝酸酯有協(xié)同作用，因而劑量應偏小，開始劑量尤其要注意減小，以免引起體位性血壓等不良反應；停用β阻滯劑時應逐步減量，如突然停用誘發(fā)心肌梗塞的可能；支氣管哮喘、嚴重房室傳導阻滯以及心動過緩者不宜用。17治療措施鈣通道阻滯劑抑制鈣離子進入細胞內(nèi)，抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的血供；擴張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負荷；降低血液粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)。18治療措施抗血小板藥物：阿司匹林等調(diào)脂藥物：他汀類中藥19治療措施外科手術治療主動脈-冠狀動脈旁路移植手術（CABG）經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術（PTCA）其他冠狀動脈介入性治療激光冠狀動脈成形術（PTCLA）、冠狀動脈斑塊旋切術（coronaryatherectomy）、冠狀動脈斑塊旋磨術（coronaryrotablation）、冠狀動脈內(nèi)支架（intracoronarystent）術20不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛（unstableanginapectoris）指介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗塞和猝死之間的臨床狀態(tài)，除穩(wěn)定型勞力性心絞痛外的缺血性胸痛。其病理基礎是在原有病變上發(fā)生冠狀動脈內(nèi)膜斑塊內(nèi)出血、粥樣硬化斑塊破裂、血小板或纖維蛋白凝集、冠狀動脈痙攣等。21

不穩(wěn)定型心絞痛危險分層22不穩(wěn)定型心絞痛治療一般處理休息、監(jiān)護、吸氧止痛、抗心肌缺血藥物抗凝（栓）急診冠狀動脈介入治療（PCI）23特殊不穩(wěn)定型心絞痛變異型心絞痛（Prinzmetal‘svariantanginapectoris）常在夜間發(fā)作，發(fā)作時心電圖顯示有關導聯(lián)的ST段抬高。本型心絞痛是由于在冠狀動脈狹窄的基礎上，血管發(fā)生痙攣或冠狀動脈造影正常的動脈痙攣而引起本型心絞痛.24心絞痛的分級Ⅰ級：日常活動時無癥狀。較日?；顒又氐捏w力活動Ⅱ級：日?；顒由允芟拗啤Ｒ话泱w力活動，即引起心絞痛。Ⅲ級：日?；顒用黠@受損。較日?；顒虞p的體力活動，即引起心絞痛。Ⅳ級：輕微體力活動（如在室內(nèi)緩行）即引起心絞痛，嚴重者休息時亦發(fā)生心絞痛。

25常用護理診斷、措施及依據(jù)

1、胸痛與心肌缺血、缺氧有關（1）休息（2）心理護理（3）

氧氣吸入（4）胸痛的觀察（心電監(jiān)護，ECG，生命體征）（5）

用藥護理（作用，副作用，注意點）（6）

減少或避免誘因26常用護理診斷、措施及依據(jù)2、活動無耐力與心肌氧供需失調(diào)有關（1）

評估活動受限的程度（2）

制定活動原則：活動強度、預防（3）活動中不良反應的觀察和處理

27其他護理診斷

1、知識缺乏2、焦慮3、潛在并發(fā)癥心肌梗死

28心肌梗塞

心肌梗塞（myocardialinfarction）是冠狀動脈急性閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴重的持久性缺血而發(fā)生心肌壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細胞增多、血清心肌壞死標記物增高及進行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。29發(fā)病機理在冠狀動脈粥樣斑塊破裂、出血、血管腔內(nèi)血栓形成，動脈內(nèi)膜下出血或動脈持續(xù)性痙攣，使管腔迅速發(fā)生持久而完全的閉塞時，如側(cè)支循環(huán)原先未充分建立，即可導致該動脈所供應的心肌嚴重持久缺血，1小時以上即致心肌壞死。誘因有：發(fā)生心排血量驟降（出血、休克），或左心室負荷劇增（重度體力活動、情緒過分激動）飽餐（特別是進食多量脂肪時）后血脂增高、血液粘稠度增高，引起局部血流緩慢，血小板易于聚集而致血栓形成；睡眠時迷走神經(jīng)張力增高，使冠狀動脈痙攣，都可加重心肌缺血而致壞死。30病理改變心肌梗塞的大小、范圍及嚴重程度，主要取決于冠狀動脈閉塞的部位、程度、速度和側(cè)支循環(huán)的溝通情況。左前降支閉塞最多見，可引起左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和前內(nèi)乳頭肌梗塞；左回旋支閉塞可引起左心室高側(cè)壁、膈面及左心房梗塞，并可累及房室結；右冠狀動脈阻塞可引起左心室膈面、后間隔及右心室梗塞，并可累及竇房結和房室結。右心室及左、右心房梗塞較少見。31臨床表現(xiàn)先兆梗塞前心絞痛，及時識別及處理癥狀胸痛常發(fā)生于安靜時，疼痛較重，范圍較廣，持續(xù)時間可長達數(shù)小時或數(shù)天，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解，病人常煩躁不安、出汗、恐懼，有瀕死之感。全身癥狀主要是發(fā)熱。胃腸道癥狀與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關；32臨床表現(xiàn)心律失常多發(fā)生于起病后1～2天內(nèi)，尤其24小時內(nèi)。以室性心律失常為最多，如室早頻發(fā)（每分鐘5次以上），成對出現(xiàn)，多源性或RonT，常預示即將發(fā)生室速或室顫。房室傳導阻滯。下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導阻滯，預后較好。前壁心肌梗塞而發(fā)生房室傳導阻滯時，說明梗塞范圍廣泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情況嚴重，預后較差。室上性心律失常加室上性心動過速、心房撲動、心房顫動等則較少，多發(fā)生在心力衰竭者中。前壁心肌梗塞易發(fā)生室性心律失常。33臨床表現(xiàn)低血壓和休克主要是心原性，為心肌廣泛（40%以上）壞死，心排血量急劇下降所致，神經(jīng)反射引起的周圍血管擴張為次要的因素，還有血容量不足的因素參與。心力衰竭為梗塞后心臟舒縮力顯著減弱和不協(xié)調(diào)所致。34泵衰竭根據(jù)Killip的分組：第Ⅰ級泵衰竭是左心衰竭代償階段第Ⅱ級為左心衰竭第Ⅲ級為肺水腫第Ⅳ級為心原性休克；肺水腫和心原性休克可以同時出現(xiàn)，是泵衰竭的最嚴重階段。35體征心尖區(qū)第一心音減弱，可出現(xiàn)第三或第四心音奔馬律。心包摩擦音在發(fā)病后2～3天出現(xiàn)，多在1～2天內(nèi)消失；發(fā)生二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)者，心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音；發(fā)生心室間隔穿孔者，胸骨左下緣出現(xiàn)響亮的收縮期雜音。發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭者出現(xiàn)有關的體征和血壓變化。36并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂心室游離壁破裂，因產(chǎn)生心包積血和急性心包堵塞而猝死。心室間隔破裂穿孔。室壁膨脹瘤心電圖示ST段持續(xù)抬高。易發(fā)生心力衰竭、心律失?；蛩ㄈ?。37并發(fā)癥栓塞心肌梗塞后綜合征于心肌梗塞后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，偶可發(fā)生于數(shù)天后，可反復發(fā)生。表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛、氣急、咳嗽等癥狀，可能為機體對壞死物質(zhì)產(chǎn)生過敏反應所致。38

輔助檢查

血清酶測定血清肌酸磷酸激酶（CK）發(fā)病6小時內(nèi)出現(xiàn)，24小時高峰，48～72小時后消失谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）發(fā)病后6～12小時升高，24～48小時達高峰，3～6天后降至正常。乳酸脫氫酶（LDH）發(fā)病后8～12小時升高，2～3天達高峰，1～2周才恢復正常。肌酸磷酸激酶同工酶，CK-MB來自心肌，乳酸脫氫酶同工酶，其中LDH1來源于心肌。39

輔助檢查心肌肌鈣蛋白TnI/TnT測定

TnI發(fā)病3～4小時升高，11～24小時高峰，7～10天后消失TnT發(fā)病3～4小時升高，24～48小時達高峰，10～14天后降至正常。40輔助檢查典型的心電圖ST段抬高性ＡＭＩ演變過程是：急性期面向梗塞區(qū)的導聯(lián)出現(xiàn)ST段明顯抬高，呈單向曲線，R波減低或消失和異常Q波。在發(fā)病后數(shù)日至2周左右（亞急性期），面向梗塞區(qū)的導聯(lián)，ST段逐漸恢復到基線水平，T波變?yōu)槠教够蝻@著倒置。發(fā)病后數(shù)周至數(shù)月（慢性期），T波可呈V形倒置，其兩肢對稱，波谷尖銳。異常Q波以后常永久存在而T波有可能在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)恢復心肌梗塞的心電圖定位診斷41診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、特征性的心電圖動態(tài)改變和血清心肌壞死標記物動態(tài)改變。凡年老病人突然發(fā)生休克、嚴重心律失常、心力衰竭、上腹脹痛或嘔吐等表現(xiàn)而原因未明者，手術后發(fā)生休克但排除出血等原因者，此外年老病人有較重而持續(xù)較久的胸悶或胸痛者，即使心電圖無特征性改變，也應考慮本病的可能。并在短期內(nèi)反復進行心電圖觀察和血清心肌壞死標記物測定，以確定診斷。42治療措施治療原則盡早心肌血流再灌注、挽救瀕死的心肌防止梗塞擴大縮小心肌缺血范圍應保護和維持心臟功能及時處理各種并發(fā)癥。43治療措施

監(jiān)護和一般治療休息吸氧監(jiān)測措施：進行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測，必要時還監(jiān)測血流動力變化5～7天。護理措施緩解疼痛哌替啶（杜冷丁）嗎啡44治療措施

再灌注心肌

直接PCI應用溶栓的藥物以恢復心肌灌注，挽救瀕死的心肌或縮小心肌梗塞的范圍，保護心室功能，并消除疼痛。

45治療措施

再灌注心肌溶栓藥物適于：①相鄰兩個或以上導聯(lián)ST段抬高（胸導≥0.2mV肢導≥0.1mV），或AMI伴LBBB；發(fā)病<12小時，年齡<75歲。②年齡>75歲權衡決定③發(fā)病已達12~24小時如有進行性胸痛或ST段明顯抬高.而無近期活動性出血、中風、出血傾向、糖尿病視網(wǎng)膜病變、嚴重高血壓和嚴重肝腎功能障礙等禁忌癥者。靜脈應用溶血栓藥；冠狀動脈內(nèi)應用溶血栓藥46治療措施

消除心律失常室性心律失常房室傳導阻滯緩慢的心律失常室上性快速心律失常心臟停搏47治療措施

治療休克一般處理和監(jiān)護（血流動力學監(jiān)測）補充血容量應用血管收縮藥應用血管擴張藥強心甙和腎上腺皮質(zhì)激素的應用：糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂、避免腦缺血和保護腎功能輔助循環(huán)和手術：主動脈內(nèi)氣囊反搏、

PCI、主動脈-冠狀動脈旁路移植手術48治療措施

治療心力衰竭治療急性左心衰竭應用嗎啡或哌替啶和利尿劑為主，可選用血管擴張劑減輕左心室的后負荷或用多巴酚丁胺治療。洋地黃類藥物在梗塞發(fā)生后24小時內(nèi)宜盡量避免應用。右心室梗塞的病人利尿劑應慎用。49治療措施

其他治療促進心肌代謝藥物極化液療法抗凝療法：肝素或低分子肝素。β阻滯劑用于前壁梗塞伴有心率快和血壓高者，可降低其病死率，宜選擇有心臟選擇性制劑如美托洛爾或阿替洛爾。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）50治療措施

并發(fā)癥的治療并發(fā)栓塞時，用溶解血栓或抗凝療法。心肌梗塞后綜合征可用糖皮質(zhì)激素或阿司匹林、等治療。并發(fā)心室間隔穿孔、急性二尖瓣關閉不全或室壁膨脹瘤，都可導致嚴重的血流動力改變或心律失常，宜積極采用手術治療。51護理評估1、病史（１）

本次發(fā)病特點及目前病情。（２）患病及治療經(jīng)過

。（３）心理－社會狀況。2、身體評估（１）

一般狀態(tài)，意識精神狀態(tài)。（２）生命體征。（４）心肺體征。3、實驗室及其他檢查指標52常用護理診斷1、胸痛與心肌缺血壞死有關2、活動無耐力與心肌氧供需失調(diào)有關3、便秘的危險與進食少、活動少、不習慣床上排便有關4、潛在并發(fā)癥

：心力衰竭、心律失常

53護理目標1、胸痛減輕或消失2、能參與所要求的身體活動而無不適。3、能預防便秘4、避免心力衰竭誘因、及時發(fā)現(xiàn)和控制心律失常。

54護理措施及依據(jù)1、

胸痛（