減肥手術(shù)麻醉要點(diǎn)

減肥手術(shù)麻醉要點(diǎn)

44歲的男性患者，身高5英尺11英寸，體重170kg（BMI52），有高血壓，阻塞性睡眠呼吸暫停和非胰島素依賴型糖尿病病史，準(zhǔn)備行腹腔鏡下胃旁路手術(shù)服用的藥物有美托洛爾，吡格列酮和雙氫克尿塞。家里有一臺(tái)CPAP呼吸機(jī)但很少用血糖顯著升高200mg/dL，心電圖提示左室肥厚和右心勞損，超聲心動(dòng)圖提示中度的三尖瓣關(guān)閉不全，右室肥厚和肺動(dòng)脈收縮峰壓45mmHg。左室功能正常。體格檢查顯示病態(tài)肥胖，肺呼吸音清晰，心音正常，氣道Mallampati分級(jí)Ⅲ級(jí)，脖子很粗伸展受限。估計(jì)建立靜脈通路有困難。呼吸室內(nèi)空氣SaO294%

術(shù)前評(píng)估病例2021/4/272

很困難地建立靜脈通路，靜脈給予含20mg法莫替丁和20mg甲氧氯普胺的30ml枸櫞酸鈉給予2mg咪達(dá)唑侖后橈動(dòng)脈置管。病人口咽部進(jìn)行局部麻醉，環(huán)甲膜穿刺注入4%的利多卡因，清醒纖支鏡插管。超聲引導(dǎo)下，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入肺動(dòng)脈導(dǎo)管。麻醉誘導(dǎo)后開始IPPV，VT8ml/kg，R14bpm，F(xiàn)IO260%，PEEP7cmH2O。氣道峰壓36cmH2O。麻醉藥有肌松藥維庫溴銨，雷米芬太尼0.5μg/kg/min和吸入1%-1.5%的七氟烷。輸注胰島素保持血糖正常手術(shù)在3個(gè)小時(shí)后結(jié)束，失血250ml，用4.2L乳酸林格氏液進(jìn)行液體替代治療

術(shù)中麻醉處理病例2021/4/273

術(shù)后處理病例手術(shù)結(jié)束時(shí)，給予60mg酮咯酸和4mg昂丹司瓊。成功拔管，轉(zhuǎn)送到外科重癥監(jiān)護(hù)室，使用非再生式氧氣面罩吸氧在外科重癥監(jiān)護(hù)室里住了24小時(shí)，進(jìn)行心肺監(jiān)護(hù)，血糖控制和持續(xù)氣道正壓通氣5天后病人出院，但2周后因可疑性肺栓塞又住院。靜脈給予肝素，第二次出院前改為皮下給予低分子量肝素

2021/4/274

定義肥胖

肥胖是一種疾病，由于環(huán)境，遺傳和內(nèi)分泌原因?qū)е碌臋C(jī)體功能紊亂。BMI≥30ObesyRev2004;5:145-1512021/4/275

并存疾病肥胖

胰島素抵抗，2型糖尿病，阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA），通氣不足，心血管疾病，高血壓，一些惡性腫瘤和骨關(guān)節(jié)炎65%，超過2億美國人超重或肥胖，每年超過30萬人死于肥胖的并存疾病，相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用支出超過1000億美元肥胖是僅次于吸煙，可以預(yù)防的導(dǎo)致死亡的原因2021/4/276

分類肥胖

分類BMI健康問題的風(fēng)險(xiǎn)正常體重18.5-24.9最少超重25.0-29.9增加肥胖30.0-39.9高病態(tài)肥胖40.0-49.9非常高超級(jí)肥胖≥50極度高2021/4/277

治療肥胖

較之其他的減輕體重的方法（行為矯正和干預(yù)，藥物減肥，飲食和中草藥療法，植入式電刺激器），減肥手術(shù)顯得更有效，多個(gè)研究表明其持續(xù)降低體重，肥胖并存疾病的發(fā)病率和總的死亡率。伴隨著減肥手術(shù)引起的體重下降，高脂血癥，高血壓，2型糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暫停發(fā)生率顯著降低NEJM2007;357:753-761JAMA2007;298:2406-2408JAMA2007;142:923-928NEJM2007;357:741-7522021/4/278

適應(yīng)癥手術(shù)

BMI≥40BMI≥30，合并有并存疾病，預(yù)期這些并存疾病在體重減輕后也會(huì)相應(yīng)好轉(zhuǎn)，例如高血壓，糖尿病和高脂血癥2021/4/279

種類手術(shù)

一般分為限制型手術(shù)（胃囊?guī)g(shù)，垂直束帶胃成形術(shù)），吸收不良手術(shù)（膽胰繞道手術(shù)），和混合型手術(shù)（胃旁路手術(shù)）吸收不良型手術(shù)有效但會(huì)導(dǎo)致術(shù)后很嚴(yán)重的代謝并發(fā)癥，而單純的限制型手術(shù)減輕體重持續(xù)的時(shí)間要短于胃旁路手術(shù)。腹腔鏡下胃旁路手術(shù)看來是所有減肥手術(shù)中最有效的2021/4/2710

種類手術(shù)

可調(diào)節(jié)式胃束帶手術(shù)膽胰繞道手術(shù)胃旁路手術(shù)2021/4/2711

術(shù)前評(píng)估麻醉

應(yīng)考慮到高血壓，糖尿病，心衰和肥胖通氣不足綜合征。AHI評(píng)分＞30提示嚴(yán)重的睡眠呼吸暫停。CPAP>10提示潛在的面罩通氣困難潛在困難插管的體征：張口度小，突出的牙齒，頸椎活動(dòng)受限，頜后縮。多數(shù)研究表明大的頸圍和高的Mallampati評(píng)分預(yù)示著困難插管，而BMI不具有預(yù)測(cè)性既往手術(shù)和麻醉史，建立氣道和靜脈通路是否困難，術(shù)后是否回ICU，手術(shù)結(jié)果和當(dāng)時(shí)的體重等

AnesthAnalg2002;94:732-7362021/4/2712

術(shù)前評(píng)估麻醉

OSA篩查（夜間血氧定量或多導(dǎo)睡眠圖），一旦確診，鼓勵(lì)病人在家中開始CPAP，持續(xù)整個(gè)圍術(shù)期術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查，包括空腹血糖，血脂，血清生化（肝腎功能），鐵蛋白，維生素D和B12，促甲狀腺激素肥胖患者由于非酒精性脂肪肝肝功能常常異常，異常的程度是圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)結(jié)果的一個(gè)決定因素

2021/4/2713

氣道管理麻醉

器械準(zhǔn)備普通喉鏡，喉罩和纖支鏡體位隨機(jī)對(duì)照研究表明，較之吸氣體位，斜坡體位肥胖病人更容易氣管插管吸氣體位把枕頭或折疊的毛巾置于患者枕部使其呈吸氣位。頸部屈曲、頭部過伸使口腔、咽部、喉部成一直線，使聲帶充分暴露（《新英格蘭雜志》）斜坡位頭高位

ObesSurg2004;14:1171-11752021/4/2714

氣道管理麻醉

肥胖病人特殊的肺生理學(xué)減少的肺活量，深吸氣量，補(bǔ)呼氣量和功能殘氣量，閉合容量接近潮氣量，因此需要采取措施維持氧合和肺容量全麻誘導(dǎo)面罩給氧時(shí)，肥胖病人從呼吸停止到脈搏氧飽和度下降到90%只需要3min，而正常BMI的病人需要6min，給氧時(shí)使用CPAP或誘導(dǎo)后面罩PEEP機(jī)械通氣能防止肥胖病人全麻誘導(dǎo)時(shí)肺膨脹不全和飽和度下降

AnesthAnalg1991;72:89-93AnesthAnalg2004;98:1491-1495Anaesthesia2001;56:680-684AnesthAnalg2005;100:580-5842021/4/2715

氣道管理麻醉

機(jī)械通氣時(shí)增加潮氣量并不能改善氣體交換，反而增加氣道壓，使用10cmH2O的PEEP能改善肥胖病人的通氣力學(xué)，增加動(dòng)脈氧分壓，降低肺泡-動(dòng)脈氧分壓差，同時(shí)要注意處理因此引起的低血壓病人自主呼吸恢復(fù)后可以改用PSV，直到肌力充分恢復(fù)（抬頭5s），病人清醒聽指令就可以安全拔管，拔管后繼續(xù)面罩CPAP

AnesthAnalg1995;81:385-388Anesthesiology1999;91:1221-12312021/4/2716

藥物和劑量麻醉

阿片類，丙泊酚和苯二氮卓類在OSA病人的作用顯得有點(diǎn)夸大，靜脈給予0.5μg/kg的芬太尼就能使有自主呼吸已經(jīng)氣管插管的OSA小孩呼吸停止。至少在理論上像右旋美托嘧啶這樣的短效不抑制呼吸的藥物就比較有吸引力吸入麻醉藥七氟醚和地氟醚在快速恢復(fù)上沒有差異。傾向于不適用笑氣，一是肥胖病人需要高氧，二是增加腸腔的容積不便于手術(shù)操作

AnesthAnalg1999;89:762-767JClinAnesth2001;13:144-156AnesthesiolClinNorthAm2005;23:479-491ObesSurg2007;16:728-7332021/4/2717

藥物和劑量麻醉

麻醉藥的劑量應(yīng)根據(jù)其脂溶性按照總體重或理想體重計(jì)算總體重：硫噴妥鈉，咪達(dá)唑侖，司可林，阿曲庫銨，順式阿曲庫銨，芬太尼和誘導(dǎo)劑量的舒芬太尼，以及維持劑量的丙泊酚

理想體重：誘導(dǎo)劑量的丙泊酚，維庫溴銨，羅庫溴銨和雷米芬太尼，以及維持劑量的舒芬太尼

AnesthAnalg2002;95:1793-18052021/4/2718

誤吸預(yù)防麻醉

糖尿病病人胃排空延遲

H2受體激動(dòng)劑或質(zhì)子泵抑制劑，必要時(shí)清醒纖支鏡插管

AnesthesiolClinNorthAm2002;20:789-8112021/4/2719

補(bǔ)液麻醉

液體需要量可能大于預(yù)期，在相對(duì)短的時(shí)間內(nèi)，例如2-3h，可能需要輸注4-5L的晶體液以預(yù)防急性腎小管壞死。低血容量可以導(dǎo)致腎前性缺血，通過補(bǔ)液可以糾正。匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的回顧性研究表明，減肥手術(shù)后原發(fā)性急性腎功能衰竭的發(fā)生率大約2%。其他的易感因素包括BMI>50，延長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，之前的腎臟病史，手術(shù)中的低血壓

SurgObesRelatDis2006;2:389-3922021/4/2720

術(shù)中監(jiān)測(cè)麻醉

很少證據(jù)表明病態(tài)肥胖病人行減肥手術(shù)時(shí)較之非肥胖病人需要更多的心血管監(jiān)護(hù)。更多有創(chuàng)監(jiān)測(cè)的使用應(yīng)根據(jù)并存疾病的情況而定。肺高壓的病人，例如OSA或超級(jí)肥胖可能需要使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管。難于建立外周靜脈通路和為了方便采血通常在超聲引導(dǎo)下置入中心靜脈導(dǎo)管。最后，如果血壓袖袋技術(shù)上有什么困難，可能需要置入動(dòng)脈導(dǎo)管

MedClinNAm2007;90:339-3512021/4/2721

方法麻醉

基于產(chǎn)科麻醉的經(jīng)驗(yàn)，區(qū)域麻醉尤其是硬膜外和脊髓麻醉對(duì)肥胖病人安全可行技術(shù)上更困難，可能需要特殊器械，例如更長(zhǎng)的穿刺針和超聲探頭。肥胖病人硬膜外腔較之正常體重的人要小，藥物容易向頭側(cè)移動(dòng)，導(dǎo)致阻滯平面升高，抑制呼吸

AnesthesiolClinNorthAm2005;23:479-491AnesthAnalg1980;59:89-92AnesthAnalg1981;60:421-4242021/4/2722

術(shù)后鎮(zhèn)痛麻醉

靜脈PCA或胸段硬膜外，沒有證據(jù)表明那種技術(shù)比另外一種更有優(yōu)勢(shì)，大多數(shù)情況下，視手術(shù)種類，開腹還是腹腔鏡而定。病態(tài)肥胖病人開腹手術(shù)，胸段硬膜外鎮(zhèn)痛最大的好處是減少術(shù)后肺活量的下降以阿片類藥物為基礎(chǔ)的PCA靜脈鎮(zhèn)痛，輔以術(shù)前切口部位局麻藥浸潤(rùn)和非甾體類抗炎藥，減少阿片類藥物的用量和副作用

BrJAnaesth2005;94:121-1272021/4/2723

術(shù)后并發(fā)癥

與減肥手術(shù)相關(guān)的總的死亡率和發(fā)病率分別少于1%和15%，盡管開腹手術(shù)要高于腹腔鏡手術(shù)，有多種并存病的病人也會(huì)升高。多因素分析和用于預(yù)測(cè)死亡率的風(fēng)險(xiǎn)模型證實(shí)了一系列危險(xiǎn)因素。這些包括男性，年齡>45歲，BMI>50和并存OSA/肺高壓。術(shù)后的死亡率主要繼發(fā)于肺栓塞/深靜脈血栓，腹腔內(nèi)漏/敗血癥和心肌梗死。其他的非致命性并發(fā)癥包括傷口感染，肺炎，腹疝，營養(yǎng)不良，以及特定手術(shù)的外科事件（例如小囊擴(kuò)大