急性心肌梗死的心電圖診斷及鑒別診斷

急性心肌梗死的心電圖診斷及鑒別診斷冠心病的一般知識右冠狀動脈分支和冠狀動脈造影所見左冠狀動脈分支和冠狀動脈造影所見冠心病分類無痛性心肌缺血心絞痛心肌梗塞缺血性心肌病猝死

AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)（采用WHO）必須具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動態(tài)演變心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)演變急性心肌梗塞診斷的分類透壁性心肌梗死非透壁性心肌梗死（心內(nèi)膜下心肌梗死）Q波心肌梗死非Q波心肌梗死ST段抬高的心肌梗死ST段不抬高的心肌梗死非Q波心肌梗死ST段抬高型ST段下移型（預(yù)后差，多支病變）T波倒置型估測預(yù)后指導(dǎo)治療ST段抬高的心肌梗死冠狀動脈閉塞ST段不抬高的心肌梗死冠狀動脈未閉塞，嚴(yán)重狹窄，血流減慢。準(zhǔn)確的指導(dǎo)治療心肌梗死的心電圖改變中國醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院心內(nèi)科賈大林心電圖檢查對心肌梗死的診斷價值有：①協(xié)助臨床診斷早期心肌梗死；②對典型Q波性心肌梗死可作出更細(xì)致，更精確的判斷，如可以判斷出心肌梗死的部位、范圍、深度、病期、非梗死區(qū)的心肌供血情況、合并心律失常的性質(zhì)及類型、判斷閉塞的冠狀動脈等；③心電圖的動態(tài)觀察可以判定心肌梗死的分期，明確一些并發(fā)癥及再灌注治療的效果；④心電圖負(fù)荷試驗還可以評價恢復(fù)期患者的心功能，指導(dǎo)患者出院后的日常活動；⑤用心電圖可以定量估測梗死范圍和左心功能等。4.1心肌梗死的基本心電圖波形改變典型的急性心肌梗死心電圖波形改變?yōu)椋簤乃佬訯波、損傷性ST段抬高及缺血性T波改變。另外還有非Q波性心肌梗死的心電圖改變。臨床上可根據(jù)心電圖改變結(jié)合臨床癥狀及心肌酶學(xué)檢查，做出心肌梗死的診斷。典型的Q波心肌梗死心電圖診斷ST段抬高型Q波形成T波倒置型ECG的動態(tài)演變病理性Q波的特點時間;Q波>0.04s,電壓；≥1/4R波形態(tài)；Q波帶有明顯切跡，QS型。等位性Q波

近年來有些學(xué)者提出了等位性Q波的概念。即在臨床上有些患者雖然未出現(xiàn)典型的病理性Q波，但有些心電圖改變在臨床意義上相當(dāng)于病理性Q波，也提示發(fā)生了心肌梗死（應(yīng)與非梗死性Q波相鑒別，有AMI的動態(tài)演變），將這些心電圖改變稱為等位性Q波，隨著再灌注治療的發(fā)展，等位性Q波出現(xiàn)的幾率越來越多。一般認(rèn)為等位性Q波包括以下各項。1.小Q波（q波）梗死部位位于QRS起始40ms除極部位，因梗死面積過小，故產(chǎn)生的Q波達(dá)不到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但與病理性Q波有等同的診斷價值，常見的表現(xiàn)有以下幾種：⑴Q波深度不及后繼R波的1/4，但寬度≥0.04s，且Q波內(nèi)出現(xiàn)粗鈍與切跡。⑵V1、V2導(dǎo)聯(lián)rS型波之前出現(xiàn)小q波，提示室間隔梗死的存在，但應(yīng)排除右室肥厚和左前分支阻滯等。右室肥厚在V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)qR型，且電軸右偏；左前分支阻滯在第三肋間相當(dāng)于V1、V2部位描記，q波更加明顯，而于第五肋間相應(yīng)部位描記，q波消失。⑶V3～V6導(dǎo)聯(lián)的Q波未達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但Q波的深度和寬度超過下一個導(dǎo)聯(lián)的Q波，如Qv3＞Qv4,Qv4＞Qv5，Qv5＞Qv6。⑷陳舊性下壁心肌梗死者Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波很難都達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)。一般Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的Q波達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波寬度≥0.02s，Ⅱ?qū)?lián)能看到小q波即可診斷下壁心肌梗死。另外，aVR導(dǎo)聯(lián)若出現(xiàn)起始的r波（反映QRS起始向量向上，背離下壁）對下壁心肌梗死也很有診斷價值。2.R波振幅變化此種情況也見于面積過小的心肌梗死或正后壁心肌梗死，常見的情況有：⑴R波振幅進(jìn)行性降低：即在觀察過程中R波振幅進(jìn)行性降低，對心肌梗死有一定的診斷價值，但應(yīng)注意胸前導(dǎo)聯(lián)電極安放的位置必須固定，以除外由于電極位置變化引起的R波振幅改變，如同時伴有ST-T變化，診斷價值更大。⑵胸前導(dǎo)聯(lián)R波逆向遞增：正常情況下，V1～V5導(dǎo)聯(lián)R波應(yīng)該逐漸遞增，若出現(xiàn)逆向遞增，如RV1＞RV2、RV3＞RV4或RV4＞RV5，提示有心肌梗死的存在，若同時伴有ST-T改變，則可明確診斷。⑶V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅增大：正后壁心肌梗死時胸前導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)心肌梗死的鏡面像，由于后壁產(chǎn)生的向量消失，向前的向量增大，V1或V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅增大，同時伴有ST段壓低和T波高聳。3.進(jìn)展性Q波觀察過程中，Q波出現(xiàn)動態(tài)變化如Q波加深和加寬，原無Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小q波等，稱為進(jìn)展性Q波。要診斷進(jìn)展性Q波，必須注意胸前導(dǎo)聯(lián)安放的位置必須固定，此外，還應(yīng)排除間歇性束支傳導(dǎo)阻滯和預(yù)激綜合征。4.QRS波起始部位出現(xiàn)頓挫和切跡V4～V6導(dǎo)聯(lián)R波起始部位出現(xiàn)＞0.5mm的負(fù)向波，提示存在小面積心肌梗死。5.病理性Q波區(qū)如果某導(dǎo)聯(lián)的Q波未達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可在該導(dǎo)聯(lián)的上下左右（上一肋間、下一肋間、左右輕度移位）描記，如均能描記出Q波，則反映存在病理性Q波區(qū)，為診斷心肌梗死的有力佐證。許多非梗死性Q波不存在Q波區(qū)，如左前分支阻滯，在V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的q波，肺氣腫患者在胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的QS波，降低一個肋間描記，q波可能消失，QS波可能轉(zhuǎn)變?yōu)閞S波。6.心電圖一過性偽正常化急性后側(cè)壁心肌梗死發(fā)病12～24h可能出現(xiàn)心電圖一過性偽正?；?。急性后側(cè)壁心肌梗死患者在演變過程中可能出現(xiàn)以下三個階段：第一階段：發(fā)病12h內(nèi)，V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低，V8、V9導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高；第二階段：發(fā)病12～24h，V1、V2導(dǎo)聯(lián)的ST段回至基線，心電圖出現(xiàn)一過性偽正常；第三階段：發(fā)病24h之后，V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波增高增寬，R/S＞1，V8、V9導(dǎo)聯(lián)可能出現(xiàn)病理性Q波。臨床遇到胸痛發(fā)作12～24h的患者心電圖正常時，應(yīng)想到可能是一過性偽正常化，繼續(xù)觀察，可出現(xiàn)有診斷意義的心電圖變化。ST段抬高的特點★ST段起始與QRS交界部（J點）抬高，呈弓背向上★肢體導(dǎo)聯(lián)、左側(cè)胸導(dǎo)ST段抬高>0.1mv★右側(cè)胸導(dǎo)ST段抬高>0.3mv4.1.4心肌梗死時ST段改變在心肌梗死的急性期，在病理性Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST段抬高，稱為損傷型ST段抬高。這是急性心肌梗死最具有診斷意義的心電圖特征。在急性心肌梗死的超急期，往往在Q波尚未出現(xiàn)之前ST段已明顯抬高。這時，T波尚直立，因而形成“單向曲線”。損傷型ST段抬高于心肌損傷后即刻出現(xiàn)，可迅速達(dá)到最高幅度。異常Q波出現(xiàn)之后，抬高的ST段開始逐漸下降，最后回到基線，此過程大約持續(xù)幾日到數(shù)周不等。合并室壁瘤者，抬高的ST段可持續(xù)抬高而不再回到基線。在目前臨床上已廣泛開展了急性心肌梗死的再灌注治療，ST段抬高的心肌梗死多為冠脈完全閉塞，適合于急診溶栓或介入治療，而非ST段抬高的心肌梗死則不適于急診溶栓或介入治療。故又將心肌梗死分為：ST段抬高的心肌梗死及非ST段抬高的心肌梗死。如冠脈早期獲得再通，抬高的ST段可于治療后數(shù)分或1～2小時內(nèi)降至基線。非Q波性心肌梗死的急性期，多出現(xiàn)ST段降低。T波改變T波增高標(biāo)導(dǎo)>0.7mV、肢導(dǎo)>0.5mV、胸導(dǎo)>2mVT波低平T波<同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10-1/8T波雙向呈負(fù)正或正負(fù)雙向T波倒置冠狀T，兩支對稱，尖銳4.1.5心肌梗死時T波改變當(dāng)冠狀動脈出現(xiàn)急性閉塞時，心肌發(fā)生缺血、最后形成壞死。此時心肌的復(fù)極亦發(fā)生相應(yīng)改變，出現(xiàn)T波的動態(tài)變化。典型的T波變化過程表現(xiàn)為由直立高聳轉(zhuǎn)為T波降低，后逐漸變?yōu)殡p向及倒置，倒置程度先逐漸加深，持續(xù)數(shù)周后，T波逐漸變淺，形成冠狀T波。也有部分急性心肌梗死患者始終不出現(xiàn)T波倒置。4.2心肌梗死的心電圖分期急性心肌梗死的病理演變過程分為五個階段：第1周內(nèi)主要為心肌纖維的凝固性壞死伴有炎性細(xì)胞浸潤，間質(zhì)充血和水腫；第2周內(nèi)壞死的心肌纖維被吞噬細(xì)胞吞噬、移走，心肌纖維溶解吸收形成肌溶灶，梗死周邊出現(xiàn)肉芽組織；第3周的改變是在第2周病理改變的基礎(chǔ)上，肉芽組織形成增多并出現(xiàn)膠原纖維；第4～6周，梗死區(qū)膠原纖維形成較顯著；第7～8周，膠原纖維形成已較致密，梗死灶愈合。這些病理演變過程，可以幫助我們理解心肌梗死心電圖改變的發(fā)生、發(fā)展和演變。從心電圖的角度來看，心肌梗死的發(fā)生、發(fā)展及演變過程可以分為超急期、急性期、亞急性期及慢性期急性期亞急性期慢性期（可為狀T波）發(fā)病前超急期急性期急性Q波性心肌梗死的動態(tài)演變表4-1心肌梗死心電圖定位診斷導(dǎo)聯(lián)前間壁前壁前側(cè)壁高側(cè)壁廣泛前壁下壁后壁右室V1V2V3V4V5V6V7V8V9ⅠⅡⅢaVLaVFV3RV4RV5RV6R+++

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++++注：+該導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波、ST段抬高及T波倒置*該導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)增高R波，ST段降低及T波直立aVF（下壁）aVL（側(cè)壁）aVR（心腔）aVRaVLⅢaVFⅡⅠ室間隔或右室標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖所反映的心臟部位左室前壁左室側(cè)壁發(fā)病后2天3天2周3周18個月3年圖4-8急性前間壁心肌梗死的動態(tài)演變急性前間壁心肌梗死的動態(tài)演變

梗塞部位和冠狀動脈閉塞的關(guān)系前壁心梗左冠狀動脈前降支病變前間壁前降支中段廣泛前壁前降支近段，累擊第一對角支下后壁心梗右冠狀動脈（85%）或左回旋支（15%）病變下壁合并右室右冠狀動脈近段前側(cè)壁梗塞左回旋支冠狀動脈閉塞分急性閉塞和慢性閉塞，急性閉塞可發(fā)生在有嚴(yán)重冠狀動脈狹窄的部位，也可發(fā)生在有輕度狹窄的部位，或直接由冠脈痙攣引起。急性冠脈閉塞絕大多數(shù)發(fā)生急性心肌梗死，而慢性閉塞有很多卻沒有心肌梗死的臨床表現(xiàn)和心電圖改變。對于急性心肌梗死的患者，由于側(cè)支循環(huán)的多少、閉塞血管的大小、發(fā)病的時間、有否再通、有否傳導(dǎo)障礙、有否多支病變存在、患者的體型、心臟的位置等的不同，其心電圖改變也不盡相同。這給我們從心電圖上判斷病情帶來一定的困難，但對于大多數(shù)急性心肌梗死的患者，根據(jù)心電圖改變能夠推測出冠狀動脈閉塞的情況。急性心肌梗死后心電圖的變化有：病理性Q波、ST段改變及T波改變。在心肌梗死早期，梗死部位的確定主要根據(jù)ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)。心臟哪個壁導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，提示哪個壁有穿壁性損傷。但應(yīng)注意左室后壁在標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)中無對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)，故可能見不到ST段抬高。另外，做為鏡向性改變，對側(cè)導(dǎo)聯(lián)的ST段可降低，但也有人認(rèn)為對側(cè)導(dǎo)聯(lián)的ST段降低可能與非梗死區(qū)缺血有關(guān)。在電生理學(xué)中心臟的下壁導(dǎo)聯(lián)和高側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)（aVL）的位置正相對，而前壁V1～V4導(dǎo)聯(lián)和下壁或后壁也是對側(cè)關(guān)系，但個體差異較大。左主干閉塞的心電圖改變在急性冠狀動脈左主干閉塞時，由于心肌壞死范圍大，患者絕大多數(shù)在發(fā)病后不久就由于心源性休克或心室纖顫等原因而死亡。但個別有以下情況的病人也可以到達(dá)醫(yī)院進(jìn)行治療：①明顯右冠脈優(yōu)勢的病人；②由右冠脈發(fā)出的側(cè)支循環(huán)豐富；③左前降支或回旋支近端閉塞，而后在來診前很短時間由于血栓增加而使主干閉塞。冠狀動脈左主干閉塞引起左室大面積壞死，由于前壁和后壁同時壞死，使心電圖上前壁和后壁導(dǎo)聯(lián)的改變相互部分抵消，所以從心電圖上看可能心肌梗死的改變并不嚴(yán)重。另外由于冠脈分支所支配的區(qū)域各不相同等原因使左主干閉塞的心電圖改變明顯地缺乏特異性。1.急性左主干閉塞QRS波群不增寬時的心電圖改變圖4-12為經(jīng)冠狀動脈造影證實為左主干閉塞患者發(fā)病50分鐘時的心電圖改變[87]。有ST段抬高，T波增高及q波，是典型的超急期心肌梗死的心電圖改變，但由此份心電圖推測阻塞血管的部位相當(dāng)困難。圖4-1265歲男性，發(fā)病50分鐘時的心電圖冠脈造影顯示左主干閉塞，右冠優(yōu)勢型急性左主干閉塞的心電圖改變類似左前降支近端閉塞的心電圖改變，但其V1、V2導(dǎo)聯(lián)的ST-T改變可能不如左前降支近端阻塞時明顯，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的ST段下移可能較重。

2.急性左主干閉塞寬QRS波群的心電圖改變急性左主干閉塞約有60%出現(xiàn)增寬的QRS波（QRS＞0.12秒），圖4-13顯示早期左主干閉塞的心電圖改變，有顯著的電軸左偏，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。由于出現(xiàn)增寬的QRS波，故給診斷急性心肌梗死及判斷梗死相關(guān)血管帶來更大的困難。對有典型心肌梗死癥狀，同時發(fā)生增寬的QRS波伴急性左心功能障礙的患者要高度懷疑有否左主干的急性閉塞，必要時應(yīng)進(jìn)行緊急冠狀動脈造影，以便及早進(jìn)行介入治療。圖4-1362歲男性，發(fā)病后30分鐘時的心電圖冠脈造影示左主干閉塞，右冠優(yōu)勢型4.10.2左冠脈前降支閉塞的心電圖改變左冠脈前降支主要支配左室前壁、前側(cè)壁以及室間隔前2/3，個別病人還可以繞過心尖支配到左室下壁。所以此支血管急性閉塞可以出現(xiàn)以下部位心肌梗死：間壁（V1～V2）、前壁（V3～V4）、前間壁（V1～V4）、側(cè)壁（I、aVL、V5～V6）、前側(cè)壁（I、aVL、V3～V6）、高側(cè)壁（I、aVL）、廣泛前壁（I、aVL、V1～V6）。個別病人還可合并下壁心肌梗死。對診斷左前降支最有幫助的導(dǎo)聯(lián)是V2導(dǎo)聯(lián)，從心電圖上判斷左前降支閉塞的特異性很高，但其敏感性較低。1.左前降支在發(fā)出第1間隔支近端閉塞時的心電圖表現(xiàn)①合并完全性右束支傳導(dǎo)阻滯：一般合并束支傳導(dǎo)阻滯的急性心肌梗死予后不良，由于右束支由左前降支的間隔支供血，供血中斷造成右束支傳導(dǎo)障礙。所以，急性前壁心肌梗死的患者當(dāng)合并新出現(xiàn)的完全性右束支傳導(dǎo)阻滯時，應(yīng)高度懷疑是在左冠脈前降支發(fā)出第1間隔支近端發(fā)生了閉塞。②aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高：當(dāng)間隔支閉塞使心室間隔基底部壞死。此時損傷電流的向量對向右肩方向，造成aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高[95]。但是，單純左冠脈前降支近端閉塞時，由于心肌損傷范圍較大，可累及到左室下側(cè)壁，對于左室下側(cè)壁ST段抬高的鏡向性變化可使aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段下移，這種改變可掩蓋aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。③V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高明顯：V1導(dǎo)聯(lián)的ST段明顯抬高提示室間隔嚴(yán)重缺血，故可以推測是由左前降支發(fā)出第1間隔支近端閉塞所造成。但根據(jù)Engelen等人的報道：用此標(biāo)準(zhǔn)判斷的特異性為100%，敏感性只有12%。也有人報道根據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高并不能判斷為在發(fā)生第1間隔支近端發(fā)生了閉塞。心室間隔除接受左冠脈前降支供血外還接受右冠脈園錐支的供血，間隔支閉塞出現(xiàn)ST段抬高說明右冠脈園錐支較小[97]。④V5導(dǎo)聯(lián)的ST段降低：對于前間隔心底部損傷所致ST段抬高的鏡向改變，V5導(dǎo)聯(lián)發(fā)生ST段下移，故從V5導(dǎo)聯(lián)的ST段降低，可以推測左前降支在發(fā)出第1間隔支的近端發(fā)生了閉塞。⑤V5～V6導(dǎo)聯(lián)的小q波消失：在無心肌梗死的情況下V5～V6導(dǎo)聯(lián)可以存在小q波，既間隔q波，這是由于室間隔先除極引起，如果在梗死前存在的間隔q波在心肌梗死后消失，提示室間隔發(fā)生了梗死。2.左前降支在發(fā)出第1對角支近端閉塞時的心電圖表現(xiàn)第1對角支主要支配高側(cè)壁，當(dāng)左前降支在發(fā)出第1對角支近端閉塞時，除前壁外還發(fā)生側(cè)壁的壞死，出現(xiàn)I、aVL導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，特別是aVL導(dǎo)聯(lián)意義更大，但是有人觀察即使在第2對角支遠(yuǎn)端閉塞也有47%的病人出現(xiàn)aVL導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高[95]，但以aVL導(dǎo)聯(lián)有否病理Q波來判斷則準(zhǔn)確性增加。3.左前降支在發(fā)出第1間隔支和第1對角支近端閉塞時的心電圖表現(xiàn)

左前降支在發(fā)出第1間隔支和第1對角支的近端閉塞即左前降支近端閉塞，此時多發(fā)生較大范圍的梗死，表現(xiàn)為急性廣泛前壁心肌梗死。其他對此處閉塞診斷最有價值的為Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的ST段降低[95,99]。這是因為Ⅲ導(dǎo)聯(lián)與左室前壁底部相對，左室大范圍缺血時作為左室前壁底部ST段抬高的鏡向反映，使Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的ST段降低。一般Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段降低1mm以上提示左前降支近端閉塞，但是應(yīng)注意急性心肌梗死的Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST下移隨時間的不同有很大的變化。

另外，有aVL導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高也提示在左前降支近端發(fā)生了閉塞。根據(jù)Kosuge等的研究[100]：根據(jù)Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段降低1mm診斷左前降支近端閉塞的敏感性為88%，特異性為74%，精確性為77%。如果將aVL導(dǎo)聯(lián)ST段同時考慮的話，以Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段下降的程度大于aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度做標(biāo)準(zhǔn)，診斷左前降支近端閉塞的敏感性為85%，特異性為95%，準(zhǔn)確性為92%。這是因為：左前降支閉塞后，aVL導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高主要由第1對角支閉塞所致高側(cè)壁心肌損傷引起，aVL導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高可引起Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的ST段降低，另外間隔支閉塞所致左室間壁基底部損傷，作為鏡向性改充也使Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的ST段降低，兩相相加導(dǎo)致Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段降低的程度大于aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度。4.左前降支在發(fā)出第1間隔支和第1對角支遠(yuǎn)端閉塞時的心電圖表現(xiàn)左前降支在發(fā)出第1間隔支和第1對角支遠(yuǎn)端閉塞時，梗死范圍較小，多表現(xiàn)為局限性前壁心肌梗死。如前所述，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段降低主要為左室心底部和側(cè)壁ST段抬高的鏡向改變，如果前壁心肌梗死不伴有Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的ST段降低，則提示左前降支在發(fā)出第1間隔支和第1對角支遠(yuǎn)端閉塞。有時在以前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高為主的同時出現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，這種情況雖然可以由左前降支和右冠狀動脈同時閉塞引起，但在臨床上兩支大血管同時發(fā)生急性閉塞者很罕見，出現(xiàn)這種情況多由前降支較大，繞過心尖支配下壁，當(dāng)發(fā)生閉塞時也同時引起下壁的ST段抬高，此時Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高多較輕，多表現(xiàn)為QR型。4.10.3左冠脈回旋支閉塞的心電圖改變左冠狀動脈回旋支主要支配左室的后側(cè)壁，約有10%的人左回旋支發(fā)出后降支支配下壁心肌，其粗細(xì)及分支個體差異較大。左冠狀動脈回旋支閉塞多引起后壁心肌梗死，也可引起后側(cè)壁、下壁心肌梗死。急性左回旋支閉塞時標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)的典型心肌梗死心電圖改變較左前降支及右冠狀動脈閉塞時少，在急性左回旋支閉塞時只有約50%的患者出現(xiàn)側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)I、aVL、V5、V6的ST段抬高[。所以在臨床上懷疑有心肌梗死存在時一定要加做V7～V9導(dǎo)聯(lián)，密切觀察有否新出現(xiàn)的V1～V3導(dǎo)聯(lián)的R波增高及ST段降低，這樣才能盡可能地降低誤診率。急性后壁心肌梗死的心電圖改變提示后壁心肌梗死的心電圖改變主要有：V1～V3導(dǎo)聯(lián)的R波增高，ST段下移，V2、V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)陽性U波。R波及ST段改變主要是后壁V7、V8導(dǎo)聯(lián)病理性Q波及ST段抬高的鏡向改變。一般正常人在V2及V3導(dǎo)聯(lián)的U波最大，在后壁心肌梗死時，V7、V8導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)陰性U波，做為鏡向性改變在V2及V3導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)直立U波，這樣與原V2、V3導(dǎo)聯(lián)直立的U波相加，出現(xiàn)較大的陽性U波。在心電圖上如果出現(xiàn)正后壁心肌梗死或側(cè)壁心肌梗死的典型改變，不伴有下壁的ST段抬高，則可判斷為左回旋支閉塞。下壁心肌梗死可以由左冠脈回旋支急性閉塞引起，極少數(shù)也可以由左前降支閉塞引起（左前降支較長繞過心尖支配下壁），但絕大多數(shù)（約80%以上）由右冠狀動脈閉塞引起。一般單純的下壁心肌梗死多由右冠脈閉塞引起。在下壁心肌梗死時，如果有V5、V6、aVL等側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，而Ⅰ導(dǎo)聯(lián)無ST段改變，提示為左回旋支閉塞，當(dāng)右冠遠(yuǎn)端閉塞時，由于下壁ST段抬高引起前壁導(dǎo)聯(lián)的ST段下移，下移的程度與上抬的程度相近，而在右冠近端閉塞時，由于右室缺血使胸前導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，故此時胸前導(dǎo)聯(lián)ST段下移較輕。在左回旋支閉塞時，下壁導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高較輕，而前壁導(dǎo)聯(lián)由于受下后壁的影響，ST段下移的程度重。從以上情況看，雖然有很多病人能根據(jù)心電圖的改變來判斷出是哪支血管發(fā)生了閉塞，但是，也有一部分病人難以單純用心電圖來判斷閉塞的血管，對這些病人還要進(jìn)行其它檢查，甚至進(jìn)行冠狀動脈造影以明確診斷。左冠脈前降支近段閉塞引起急性廣泛前壁心肌梗死

59歲女性，以活動后心前區(qū)疼痛2小時為主訴來診，診斷為急性廣泛前壁心肌梗死。經(jīng)急診冠狀動脈造影顯示左冠脈前降支近段在發(fā)出第1間隔支及第1對角支前發(fā)生閉塞，經(jīng)急診PTCA及支架術(shù)后ST段迅速回落。

心電圖A：I、aVL、V5～V6導(dǎo)聯(lián)ST段顯著抬高，V2～V5導(dǎo)聯(lián)T波高尖，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段降低，為超急期急性廣泛前壁心肌梗死的改變。

心電圖A:來診時。

心電圖B：來診后第2天的心電圖改變，V1～V5導(dǎo)聯(lián)呈QS型。ST段顯著回落，V2、V3導(dǎo)聯(lián)T波雙向。I、aVL、V4～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。

心電圖B:來診后第2天

第一對角支閉塞引起急性高側(cè)壁心肌梗死

54歲男性，以持續(xù)性心前區(qū)疼痛1天為主訴來診，經(jīng)心電圖及心肌酶學(xué)檢查診斷為急性高側(cè)壁心肌梗死，1周后冠狀動脈造影示第1對角支次全閉塞。

心電圖A：來診時的心電圖改變，I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。aVL導(dǎo)聯(lián)呈QS型。V4、V5導(dǎo)聯(lián)T波增高。

心電圖A:來診時

心電圖B：來診后1周的心電圖改變，I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小q波，T波降低。aVL導(dǎo)聯(lián)QS波加深、T波倒置，V5、V6導(dǎo)聯(lián)未出現(xiàn)病理Q波，ST段回落，T波降低。

心電圖B:來診后1周

左冠脈前降支閉塞引起急性前壁、下壁心肌梗死

65歲男性，以心前區(qū)疼痛2小時為主訴來診，診斷為急性前壁、下壁心肌梗死，急診冠狀動脈造影顯示，左冠脈前降支中段（第一間隔支后）完全閉塞，經(jīng)PTCA及支架術(shù)后再通，再通后發(fā)現(xiàn)，此患前降支較長，繞過心尖部達(dá)到下壁心肌。心電圖A：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波高尖，V3～V5導(dǎo)聯(lián)R波降低，為急性前壁、下壁心肌梗死的超急期改變.心電圖A:來診時心電圖B：為來診5天后的心電圖改變。抬高的ST段基本回到等電線，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V5導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。心電圖B:來診后5天

第一純緣支閉塞引起急性高側(cè)壁心梗

61歲男性，以心前區(qū)疼痛5小時為主訴來診，經(jīng)心電圖及心肌酶學(xué)檢查診斷為急性高側(cè)壁心肌梗死，2周后冠狀動脈造影示第一純緣支完全閉塞。心電圖A：來診時的心電圖改變，I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V3導(dǎo)聯(lián)的ST段下移。為急性側(cè)壁心肌梗死的超急期改變。心電圖A:來診時心電圖B：來診后2周的心電圖改變，aVL導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V1～V4導(dǎo)聯(lián)R波增高，V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波降低。Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。提示心肌梗死己累及心尖及后壁。心電圖B:來診后2周

左冠脈回旋支中段閉塞引起急性下壁、后壁心肌梗死

52歲女性，以劇烈心前區(qū)疼痛8小時為主訴來診，根據(jù)心電圖檢查診斷為急性下壁、后壁心肌梗死，后行冠脈造影示左回旋支中段完全閉塞。心電圖：來診時的心電圖改變，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QR型，伴ST段抬高及T波倒置。V1，V2導(dǎo)聯(lián)R波增高，Ⅰ、aVL、V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段降低，V4～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V6導(dǎo)聯(lián)ST段亦抬高。

心電圖:來診時

4.10.4右冠狀動脈閉塞的心電圖改變右冠狀動脈一般支配左室下壁、室間隔后1/3及右室，少數(shù)人也可以支配左室的后側(cè)壁。故右冠狀動脈急性閉塞可引起相應(yīng)部位的心肌梗死。右冠狀動脈從近端首先發(fā)出分支向右室供血，遠(yuǎn)端血管支配左室下壁等。所以，絕大多數(shù)右冠脈急性閉塞都出現(xiàn)急性下壁心肌梗死，而右室由于血管分支較多、心肌耗氧量較小等原因不容易出現(xiàn)梗死，但如果右室發(fā)生嚴(yán)重的缺血，由于右室壁較薄，故很容易發(fā)生穿壁性壞死。右冠脈急性閉塞發(fā)生下壁心肌梗死，此時如合并右室梗死則提示閉塞處在右冠脈的近端，對右室梗死的診斷，V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mm的價值最大，其特異性可達(dá)70%以上[110]，所以對懷疑有右冠脈閉塞的患者都應(yīng)加做V3R及V4R導(dǎo)聯(lián)。但應(yīng)特別注意的是：右室梗的ST段抬高持續(xù)時間很短，50%的病人在10小時以內(nèi)就可回到等電線[111]。提示右冠脈近端閉塞的情況還有：①下壁梗死合并V1～V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高時，這種情況多由右室梗死引起；②下壁梗死合并二度以上房室傳導(dǎo)阻滯時[112]。右冠脈閉塞發(fā)生右室梗死的患者可以出現(xiàn)V1～V4導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，有時與前間壁心肌梗死相似[113]，一般右室梗死與下壁心肌梗死同時存在，心電圖有V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高及病理性Q波，V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高輕微，V2～V4導(dǎo)聯(lián)很少出現(xiàn)病理性Q波，ST段恢復(fù)的順序是從V1到V4（而前壁心肌梗死的恢復(fù)順序為從V4到V1）。從以上特點不難區(qū)分是由左冠前降支閉塞發(fā)生前壁心肌梗死引起的ST段抬高還是由右室梗死所引起的V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。還有個別病例后壁心肌梗死由右冠脈閉塞引起，這樣的病例如不進(jìn)行冠狀動脈造影檢查，事先很難判斷出是由右冠狀動脈閉塞引起。右冠脈近端閉塞引起急性下壁、后壁、右室心肌梗死

56歲男性，即往冠心病病史3年，以心前區(qū)疼痛1小時為主訴來診，診斷為急性下壁、后壁、右室梗死，急診冠狀動脈造影示右冠近端完全閉塞，左主干30%狹窄，左前降支近端約有50%狹窄。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V9、V3R～V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，有些導(dǎo)聯(lián)伴有T波高尖，Ⅰ、aVL、V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段下移，T波雙向或倒置，V1、V3R～V5R導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波。為下壁、后壁、右室梗死的超急期改變。心電圖:來診時

右冠脈中段閉塞引起急性下壁心肌梗死

66歲女性，以心前區(qū)疼痛伴惡心5小時為主訴來診，診斷為急性下壁心肌梗死，急診冠狀動脈造影示右冠中段完全閉塞，左冠脈前降支中段及左冠脈回旋支近端約70%狹窄，經(jīng)急診PTCA及支架術(shù)治療后再通。心電圖A：來診時心電圖改變，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高與T波形成單向曲線，Ⅰ、aVL、V2～V5導(dǎo)聯(lián)ST段下移，T波倒置。

心電圖A:來診時

心電圖B：來診后1天的心電圖改變，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QR型，ST段回落近基線。Ⅰ、aVL、V2～V5導(dǎo)聯(lián)ST段亦恢復(fù)到等電線。

心電圖B:來診后1天

右冠脈遠(yuǎn)端閉塞引起急性下壁非Q波性心肌梗死

62歲男性，以心前區(qū)疼痛10小時為主訴來診。經(jīng)心電圖及心肌酶學(xué)檢查診斷為急性下壁非Q波性心肌梗死，1周后冠狀動脈造影示右冠脈遠(yuǎn)端約95%的狹窄。

心電圖A：來診時的心電圖改變，竇性心動過緩，心率45次/分。Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段輕度下移，伴T波雙向。

心電圖A:來診時

心電圖B：來診后第6天的心電圖改變，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段回到基線，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)T波倒置，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段恢復(fù)、T波直立。aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置。

心電圖B：來診后第6天

急性心肌梗死介入治療后的心電圖改變冠狀動脈再通的最好指標(biāo)是抬高的ST段迅速回落。心電圖上判斷冠脈是否再通另一個很重要的所見就是再灌注心律失常，再灌注心律失常主要包括加速性室性自主心律及嚴(yán)重的心動過緩。急性心肌梗死后冠脈再通對心電圖的QRS波群也有一定的影響，大多數(shù)病人經(jīng)再灌注治療成功后，雖然不能阻止病理性Q波的出現(xiàn)，但可加快Q波的進(jìn)展，Q波的幅度減低，出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)數(shù)減少。有的急性心肌梗死患者在冠脈溶栓成功2～6個月后病理性Q波可以消失。其他再通的指標(biāo)有：T波早期倒置等。

再灌注治療后ST段再抬高的臨床意義再灌注治療成功后，絕大多數(shù)病人的ST段回落，但也有的病人ST段不回落反而升高，將此種現(xiàn)象稱為ST段再抬高。有人將再灌注后胸前導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高0.1mV以上定義為ST段再抬高，ST段再抬高持續(xù)60分鐘以上者叫做持續(xù)性ST段再抬高

結(jié)果顯示：ST段回落組心肌梗死后1個月心功能較好，與ST段回落組相比，只有持續(xù)性ST段再抬高組心功能恢復(fù)較差，而一過性ST段再抬高組心功能恢復(fù)亦良好。后來他們又對行直接PTCA治療成功的并在3個月后造影無再閉塞的急性前間壁心肌梗死病人進(jìn)行了研究。結(jié)果也顯示：在持續(xù)性ST段再抬高組1個月后即出現(xiàn)明顯的左心功能不全，3個月后有加重的傾向，而一過性ST段再抬高組與ST段回落組一樣，心功能障礙程度輕，并且3個月時左室射血分?jǐn)?shù)及左室前壁運動較1個月時增加。由此可以看出，再灌注后ST段再抬高者，尤其是持續(xù)時間較長的ST段再抬高者病變程度重，再灌注治療時可能心肌已接近不可逆的損傷，加上再灌注損傷等原因使損傷進(jìn)入不可逆狀態(tài)。但到目前為止，ST段再抬高的發(fā)生機(jī)制還不清楚。從臨床角度看，出現(xiàn)ST段持續(xù)性再抬高者可能從再灌注治療中所獲得的益處小。另外ST段再抬高者還有反復(fù)的情況，這時應(yīng)與冠脈再通后發(fā)生急性再閉塞相鑒別。根據(jù)我們的觀察，還有一類患者，在冠脈再通后出現(xiàn)ST段迅速回落，但很快又出現(xiàn)ST段再抬高，此類患者再抬高的ST段持續(xù)時間多較短，預(yù)后良好。T波早期倒置的臨床意義急性心肌梗死患者溶栓成功后3小時之內(nèi)就可有T波幅度明顯降低，溶栓后早期T波倒置的病人冠脈血流好，左室功能恢復(fù)快，預(yù)后良好。近年，有人提出，溶栓后ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)在24小時內(nèi)出現(xiàn)T波倒置＞1mm是反映梗死相關(guān)冠狀動脈再通的獨立指標(biāo)，并提出判斷溶栓療效可在不同時間采用不同的指標(biāo)。不穩(wěn)定型心絞痛如果在胸前導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)明顯倒置的T波，提示在冠脈左前降支有嚴(yán)重的狹窄。在經(jīng)PTCA及支架術(shù)治療后，倒置的T波消失，同時前壁心室的運動也得到改善。提示出現(xiàn)倒置T波的導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)的心肌正處于冬眠狀態(tài)。有些不穩(wěn)定型心絞痛患者，在經(jīng)PTCA及支架術(shù)治療后，倒置的T波在幾天內(nèi)可有一過性加深，此現(xiàn)象并非心肌缺血加重，恰恰相反，這可能是一種存活心肌較多的表現(xiàn)，加深的倒置T波在幾天后又逐漸變淺，最后可達(dá)到直立。急性廣泛前壁心肌梗死急診PTCA及支架術(shù)后ST段回落

57歲男性，半月前曾有陣發(fā)性前區(qū)疼痛，持續(xù)約半小時，未診治。本次因心前區(qū)劇烈疼痛1小時來診。來診后診斷為超急期急性廣泛前壁心梗，進(jìn)行急診冠脈造影，示左前降支近端完全閉塞。經(jīng)PTCA及支架術(shù)后再通，病人癥狀好轉(zhuǎn)，2周后出院無心功能不全等并發(fā)癥發(fā)生。心電圖A：Ⅰ、aVL、V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高約0.5～2.1mV。V1～V5導(dǎo)聯(lián)T波高尖，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下移，為急性廣泛前壁心肌梗死的超急期改變。

心電圖A:來診時

心電圖B：V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V3～V5導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小q波，ST段基本恢復(fù)至等電線。Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的ST段下移亦基本恢復(fù)。

心電圖B：術(shù)后1小時

心電圖C：V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V2導(dǎo)聯(lián)呈qrS型，V3導(dǎo)聯(lián)小q波較前明顯減小，V4～V5導(dǎo)聯(lián)q波消失，aVL、V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V4導(dǎo)聯(lián)T波雙向。提示早期再通使心肌梗死范圍明顯減小。

心電圖C入院后1周。

急性下壁心肌梗死經(jīng)急診PTCA及支架術(shù)后ST段回落

56歲男性，即往冠心病病史3年，以心前區(qū)疼痛2小時為主訴來診，診斷為急性下壁心肌梗死，急診冠狀動脈造影示右冠脈近端完全閉塞，經(jīng)急診PTCA及支架術(shù)后冠脈再通，再通后上抬的ST段迅速回落。心電圖A：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，伴T波高尖，Ⅰ、aVL、V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段降低，T波倒置或雙向。為下壁心肌梗死的超急期改變。心電圖A:來診時

心電圖B：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高迅速回落，Ⅰ、aVL、V2、V3導(dǎo)聯(lián)的ST段降低亦相應(yīng)恢復(fù)。Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波。

心電圖B:介入治療后

急性前壁心梗PTCA及支架術(shù)后病理Q波導(dǎo)聯(lián)增加

72歲男性，以反復(fù)心前區(qū)疼痛2個月加重2小時為主訴來診。診斷為急性前壁心肌梗死，進(jìn)行急診冠狀動脈造影，示左冠前降支中段約95%狹窄。進(jìn)行PTCA及支架術(shù)后病理性Q波迅速出現(xiàn)，但病人癥狀好轉(zhuǎn)，心功能正常，臨床經(jīng)過良好。

心電圖A：V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V2導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V2～V6導(dǎo)聯(lián)T波高尖，Ⅰ、aVL、V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V3～V5導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)倒置的U波。Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段降低。

心電圖A:來診時

心電圖B：V1～V3導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V4導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V2～V6導(dǎo)聯(lián)T波降低。Ⅰ、aVL、V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高回落接近等電線。V3～V5導(dǎo)聯(lián)的倒置U波消失，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的ST下移亦恢復(fù)到近等電線。心電圖B：PTCA及支架術(shù)后

非Q波性心肌梗死行PTCA及支架術(shù)

57歲男性，以反復(fù)發(fā)作心前區(qū)疼痛1周，加重2小時為主訴入院。來診后診斷為急性下壁心肌梗死，緊急行冠狀動脈造影示左冠前降支次全閉塞，遠(yuǎn)端繞過心尖包繞到下壁，右冠脈無明確狹窄性病變。經(jīng)PTCA及支架術(shù)后好轉(zhuǎn)，化驗心肌酶譜增高，未出現(xiàn)病理性Q波，故診斷為非Q波性心肌梗死。

心電圖A：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V3導(dǎo)聯(lián)ST段輕度上抬。Ⅰ、aVL、V4、V5導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V2、V3、V6導(dǎo)聯(lián)T波雙向。

心電圖A:入院時

心電圖B：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段接近等電線，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波變?yōu)榈推交螂p向。Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)T波變雙向，V1～V5導(dǎo)聯(lián)倒置的T波變淺。

心電圖B：入院后1天

急性廣泛前壁心梗再通后出現(xiàn)再灌注心律失常

62歲女性，以劇烈心前區(qū)疼痛1小時來診，診斷為急性廣泛前壁心肌梗死，進(jìn)行急診冠脈造影，示左冠脈前降支近段完全閉塞，進(jìn)行PTCA及支架術(shù)后再通。

心電圖A：Ⅰ、aVL、V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波高尖。Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段略下移，aVL導(dǎo)聯(lián)呈QS型，為急性廣泛前壁心肌梗死的超急期改變.心電圖A：來診時

心電圖B：V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段回落接近等電位線，T波低平或倒置。肢體導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián)的第2個波開始出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，為再灌注性心律失?！铀傩孕氖易灾餍穆尚碾妶DB:介入治療后。心電圖C：aVL導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V1～V6導(dǎo)聯(lián)未出現(xiàn)病理性Q波，ST段接近等電線，V1～V5導(dǎo)聯(lián)T波雙向或倒置，提示此患介入治療后出現(xiàn)壞死的心肌較少。心電圖C：入院后1周

急性下壁心梗冠脈再通后出現(xiàn)二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯56歲男性，即往冠心病病史3年，以心前區(qū)疼痛1小時為主訴來診，診斷為急性下壁心肌梗死，急診冠狀動脈造影顯示右冠脈近端完全閉塞。經(jīng)急診PTCA及支架術(shù)后冠狀動脈再通，再通后出現(xiàn)二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。心電圖：來診時的心電圖改變，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，伴T波高尖。Ⅰ、aVL、V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段降低，T波雙向或倒置，為急性下壁心肌梗死的心電圖改變。下段為Ⅲ導(dǎo)聯(lián)心電圖，為急診PTCA及支架術(shù)后的心電圖改變，P-R間期逐漸延長，直至脫落，為二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯的改變。不穩(wěn)定性心絞痛行PTCA及支架術(shù)后心電圖的改變

57歲男性，以反復(fù)發(fā)作心前區(qū)疼痛1年，加重1周為主訴入院。來診后診斷為不穩(wěn)定性心絞痛，行冠狀動脈造影示左冠前降支90%狹窄。經(jīng)PTCA及支架術(shù)后病情好轉(zhuǎn)。心電圖A：V1、V2導(dǎo)聯(lián)T段正負(fù)雙向。

心電圖A：入院時心電圖A：V1、V2導(dǎo)聯(lián)T段正負(fù)雙向。

心電圖B：PTCA后1天心電圖B：V1～V4導(dǎo)聯(lián)T段正負(fù)雙向。倒置的T波變深。心電圖C：PTCA后30天心電圖C：V1～V4導(dǎo)聯(lián)T段恢復(fù)正常。心肌梗死的心電圖鑒別診斷心電圖對急性心肌梗死的診斷有很大的價值。陳舊性心肌梗死患者，病理性Q波可以消失，而在正常人也可出現(xiàn)Q波變異，且很多其它疾病也可出現(xiàn)異常Q波，故在臨床上有時診斷陳舊性心肌梗死比較困難。在心電圖上出現(xiàn)與冠狀動脈支配區(qū)一致的異常Q波伴有冠狀T波時，提示患有陳舊性心肌梗死。心電圖上出現(xiàn)異常Q波的情況很多，即使出現(xiàn)與冠狀動脈支配區(qū)一致的異常Q波，如果不伴有冠狀T波且即往沒有確切的心肌梗死病史，則應(yīng)特別注意，不要輕易診斷陳舊性心肌梗死。Q波的正常變異異常Q波具有以下特點：①Q(mào)波時間＞0.04s；②Q波深度＞后繼R波的1/4；③Q波出現(xiàn)粗純與挫折。在臨床上并不是所有導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波都為異常，除aVR導(dǎo)聯(lián)外，正常情況下aVL、aVF、Ⅲ、V1和V2導(dǎo)聯(lián)等均可見到Q波的正常變異。1.人為性Q波在分析心電圖異常時應(yīng)排除技術(shù)誤差。肢導(dǎo)聯(lián)和（或）胸導(dǎo)聯(lián)電極位置錯誤，可產(chǎn)生人為性Q波。最常見的是左右手電極安放顛倒而產(chǎn)生側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)的偽性Q波。如右上肢和左下肢電極反接，則產(chǎn)生類似側(cè)壁和下壁心肌梗死的異常Q波。胸導(dǎo)聯(lián)電極安置過高（如第二、第三肋間），尤其是女性病人電極置于乳房之上，或瘦長體型者，習(xí)用位置也相對高，此時均可產(chǎn)生假性Q波。2.aVL導(dǎo)聯(lián)的Q波 當(dāng)QRS起始向量與額前電軸接近＋90°時，與aVL導(dǎo)聯(lián)軸幾乎垂直，此時QRS向量若逆鐘向運行，起始向量投影在aVL導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)，aVL導(dǎo)聯(lián)可呈QS或QR型，同時P環(huán)和T環(huán)也投影在aVL導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)，P波與T波亦倒置，與aVR導(dǎo)聯(lián)的波形類似。此時與病理性Q波的鑒別點有：①Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和V5～V6導(dǎo)聯(lián)無異常Q波；②不伴有顯著ST-T異常；③伴有P波及T波倒置。3.V1和V2導(dǎo)聯(lián)QS波一般認(rèn)為與間隔除極的初始向量有關(guān)，大多數(shù)為向右前方，但向量方向有改變時，V1甚至到V2導(dǎo)聯(lián)可以記錄到QS波，然而正常情況下不會伸展到V2左側(cè)（即V3導(dǎo)聯(lián)及以后），且QS波銳利無切跡。T波可為正向、低平或輕度倒置，若嚴(yán)重倒置（＞0.5mV）則提示有間隔缺血或右心室勞損。如果V1導(dǎo)聯(lián)T波直立而V2導(dǎo)聯(lián)T波倒置則為異常。如果V3R、V4R也呈QS型，一般不是梗死，如為rS型多提示心肌梗死。4.Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波當(dāng)QRS波的額面電軸在0°～＋30°之間時，若QRS向量環(huán)順鐘向運行，起始0.04s向量投影在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)，Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)的正側(cè)，則Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波而Ⅱ?qū)?lián)與aVF導(dǎo)聯(lián)不出現(xiàn)Q波。若起如向量在0°～－30°之間，投影在Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)，Ⅱ?qū)?lián)的正側(cè)，則Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波而Ⅱ?qū)?lián)不出現(xiàn)。Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)Q波與心臟的位置有關(guān)，呼氣時明顯，吸氣時減小或完全消失，另外也受體位的影響。aVR導(dǎo)聯(lián)呈rS（RS）波時，如Ⅲ導(dǎo)聯(lián)和aVF導(dǎo)聯(lián)有異常Q波一般為異常。如為QS型，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)和aVF導(dǎo)聯(lián)Q波可能為位置性異常，當(dāng)Ⅲ、aVF和aVR導(dǎo)聯(lián)均呈QS型時，對病理性和正常變異無診斷意義。Ⅱ?qū)?lián)有無Q波對診斷意義較大，正常情況下，Ⅱ?qū)?lián)應(yīng)無病理性Q波。評價下壁心肌梗死有疑問時，心電向量圖有助于診斷。位置性Q波與梗死性Q波相反，水平面初始向量向左而不是向上。5.正常變異性心前過渡區(qū)右移正常情況下心前V1～V5導(dǎo)聯(lián)R波幅度進(jìn)行性增高，S波進(jìn)行性減低。R/S≥1的導(dǎo)聯(lián)為過渡區(qū)，多在V3和V4導(dǎo)聯(lián)，如果右移至V1和V2導(dǎo)聯(lián)，呈逆時針方向轉(zhuǎn)位時可見于正常變異。與正后壁心肌梗死和右心室肥厚等易相混淆，其主要區(qū)別是正后壁心肌梗死常合并左心室下壁或側(cè)壁梗死，V5和V6導(dǎo)聯(lián)電壓下降，背部導(dǎo)聯(lián)（V7～V9）可有相應(yīng)ST段及T波的改變。6.位置性Q波包括左側(cè)氣胸、漏斗胸、先天性左側(cè)心包缺如、右位心和糾正型大動脈轉(zhuǎn)位等均可在肢體導(dǎo)聯(lián)或心前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與位置有關(guān)的QS波，綜合臨床和其他心電圖表現(xiàn)不難鑒別。左側(cè)氣胸的心電圖表現(xiàn)：①V1～V4導(dǎo)聯(lián)電壓低，且R波遞增不良，右胸前導(dǎo)聯(lián)呈QS型，偶爾V1～V6導(dǎo)聯(lián)均無R波，類似廣泛前壁心肌梗死；②電軸右偏；③心前導(dǎo)聯(lián)T波非特異性低平或倒置。左側(cè)氣胸的上述心電圖變化在臥位時明顯，當(dāng)病人取坐位或立位時，心臟貼近胸壁，電壓增高，可出現(xiàn)R波。臥、立位心電圖顯著變化是左側(cè)氣胸的心電圖特征，胸腔排氣使肺復(fù)張后心電圖恢復(fù)正常。右位心則肢體導(dǎo)聯(lián)左右臂圖形顛倒，并有心前導(dǎo)聯(lián)向左電壓進(jìn)行性減低的表現(xiàn)。校正型大動脈轉(zhuǎn)位的心電圖可類似前間壁心肌梗死，由于希氏束位置異常使心室間隔除極起始向量與正常相反，間隔向量由右向左，右胸前導(dǎo)聯(lián)呈QS型，一個或多個肢體導(dǎo)聯(lián)也可出現(xiàn)異常Q波?？崴魄伴g壁或下壁心肌梗死的圖形，鑒別診斷要點：①多導(dǎo)聯(lián)異常Q波無解剖學(xué)的定位診斷意義，也無相應(yīng)的ST-T改變；②無心前區(qū)疼痛的臨床表現(xiàn)；③體檢、X線胸片、超聲心動圖等檢查有助于原發(fā)病的診斷。4.14.3出現(xiàn)異常Q波的其它疾病1.心室肥厚與Q波左心室和右心室肥厚均有可能產(chǎn)生QS波，因此需要與心肌梗死鑒別。左室肥大的心電圖表現(xiàn)：①右側(cè)到中胸前導(dǎo)聯(lián)呈QS型。左心室肥大常表現(xiàn)為V1～V3導(dǎo)聯(lián)R波振幅小，少數(shù)情況下r波消失呈QS型，甚至V1～V4均呈QS型，類似前間壁心肌梗死；②間隔q波明顯，表現(xiàn)為幅度加深，一般不增寬，多見于容量負(fù)荷過重引起的左室肥大和擴(kuò)張（如室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等）；③在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上T波雙向或倒置，反映左室勞損，多數(shù)作者認(rèn)為是心外膜復(fù)極延緩的表現(xiàn)，亦有人認(rèn)為與相對心肌缺血有關(guān)；④右胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波直立，酷似心肌梗死的超急期，這可能反映肥大左心室除極和復(fù)極延緩，右心室復(fù)極相對提前。右室肥大的心電圖表現(xiàn)有：①右胸前導(dǎo)聯(lián)呈QR、qR或Qr型，類似前間隔心肌梗死，這是由于右心室肥大時，心臟顯著順鐘向轉(zhuǎn)位，右胸前導(dǎo)聯(lián)記錄到的是心臟后面的電位。右室肥大也改變了室間隔初始除極方向。右室肥大常伴右房擴(kuò)大，QR型反映的是透過擴(kuò)大右心房的心外膜電位；②如果V4～V6、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈QS型，則類似前側(cè)壁心肌梗死，反映左、右心室之間除極力的平衡逆轉(zhuǎn)。正常除極力左室占優(yōu)勢，當(dāng)右心室肥大到一定程度時，右心室電力占優(yōu)勢，右胸前導(dǎo)聯(lián)呈高而寬的R波，左胸前導(dǎo)聯(lián)和Ⅰ、aVL呈寬QS型或rS型；③右胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置。2.肺源性心臟病和Q波慢性肺源性心臟病和肺栓塞所致急性肺源性心臟病的主要病理生理改變是右心室負(fù)荷過重，出現(xiàn)相關(guān)的心電圖變化。心前導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)左移是慢性阻塞性肺疾病和慢性肺心病的常見表現(xiàn)。若R波在右側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)、有時在中部心前導(dǎo)聯(lián)變小，甚至消失，則類似前壁心肌梗死的改變。Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)也可出現(xiàn)異常Q波，酷似下壁心肌梗死。肺氣腫患者右側(cè)和中部心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)異常小的R波或者缺失，可用繼發(fā)于膈肌低位和肺過度充氣影響所造成的心臟垂位來解釋。面對心臟的探查電極位置相對靠上，若初始QRS向量朝下，且與這些導(dǎo)聯(lián)垂直或指向電軸的負(fù)側(cè)，則r波或Q波可能誤認(rèn)為有前壁心肌梗死。若在心前導(dǎo)聯(lián)低一肋間記錄，則QRS波形態(tài)正?；?。①急性肺栓塞的心電圖所見急性肺栓塞患者約有80%出現(xiàn)急性右心勞損的心電圖變化。常見的典型改變有：心律失常（竇性心動過速，心房撲動、心房顫動、房性心動過速及房性期前收縮）；非特異性ST-T改變、右胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置；QRS電軸右偏，亦可出現(xiàn)電軸左偏；SⅠQⅢ或SⅠQⅢTⅢ型；右束支傳導(dǎo)阻滯及其他改變。急性肺栓塞的心電圖也可以完全正常（約10～25%）。3.心肌病與Q波異常①原發(fā)性心肌病肥厚型梗阻性心肌病常伴有類似于心肌梗死的異常Q波，病理性Q波最常見于V4～V6和Ⅰ導(dǎo)聯(lián)，常呈深而窄的Q波，也可發(fā)生于V1～V3和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)。其原因尚有爭議，多數(shù)人認(rèn)為是室間隔肥厚導(dǎo)致正常的左向右初始間隔向量明顯增加，引起間隔Q波的加重，在側(cè)壁和下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，對于右胸前導(dǎo)聯(lián)的Q波，推測可能反映后間隔肥厚，使后背部向量占優(yōu)勢，也有人認(rèn)為是間隔的心肌纖維結(jié)構(gòu)排列異常，改變了傳導(dǎo)途徑而致間隔提前激動。肥厚型非梗阻性心肌病也可引起梗阻性心肌病的心電圖變化。②繼發(fā)性心肌病在心肌炎、神經(jīng)肌肉或神經(jīng)源性疾?。ㄈ邕M(jìn)行性肌營養(yǎng)不良等）、硬皮病、強(qiáng)直性肌萎縮、結(jié)節(jié)病、心臟淀粉樣變和原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的心電圖上亦可出現(xiàn)病理性Q波，這些患者的異常Q波可能是由于心肌纖維化或心肌被其他無電活動組織所代替引起。4.傳導(dǎo)異常和Q波①左束支傳導(dǎo)阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯時，室間隔除極方向與正常相反，不是指向右