急性心肌梗死治療與護(hù)理

急性心肌梗死治療與護(hù)理目錄護(hù)理治療診斷概述2急性心肌梗死的概述13定義心肌梗死（MI）：是心肌的缺血性壞死，系在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。急性心?？砂l(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬ACS的嚴(yán)重類型。2023/2/2病因與發(fā)病機(jī)制病因：多是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化占95%，偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠脈口阻塞所致。誘因：過(guò)勞；暴飲暴食；

情緒激動(dòng)；

便秘；

手術(shù)或感染。機(jī)制：

冠脈粥樣硬化粥樣斑塊破潰、出血

血栓形成、阻塞冠脈管腔

心肌缺血壞死

2023/2/2急性心肌梗死的診斷26診斷要點(diǎn)：血清心肌壞死標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變?nèi)毖孕赝吹呐R床病史心電圖的動(dòng)態(tài)演變?nèi)x二7臨床表現(xiàn)先兆：50%-81.2%病人有乏力、煩躁、心悸、心絞痛等前驅(qū)癥狀；心絞痛發(fā)生頻繁、性質(zhì)劇、時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差；心電圖有新的改變。癥狀：胸痛：硝酸甘油無(wú)效

全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、WBC、血沉增快

胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛

心律失常：以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮

低血壓和休克

心衰：主要為急性左心衰2023/2/2體征：心臟體征：心尖部第一心音減弱，奔馬律，心律不齊

血壓：早期可增高，幾乎所有病人都有血壓下降

其他并發(fā)癥：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

心臟破裂

栓塞

心室壁瘤

心肌梗死后綜合征

2023/2/2心電圖（１）特征性改變：ST段抬高心電圖特點(diǎn)：①面向壞死區(qū)，ST段弓背抬高，寬而深的Q波（病理性Q波），T波倒置②背向壞死區(qū)，R波增高，ＳＴ段壓低和Ｔ波直立并增高。非ＳＴ段抬高心電圖特點(diǎn)：①無(wú)病理性Ｑ波，有普遍ＳＴ段壓低，或有對(duì)稱性Ｔ波倒置②無(wú)病理性Ｑ波，也無(wú)ST段變化，僅有T波倒置。（２）動(dòng)態(tài)性改變：ＳＴ段抬高：①起病數(shù)小時(shí)后內(nèi)無(wú)明顯異?；虺霈F(xiàn)異常高大不對(duì)稱T波，為超極性期改變；2023/2/2②數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立T波相連形成單相曲線，至2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，R波減低，為急性期改變。非ST抬高：先是ST普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對(duì)稱。（3）定位診斷：ＳＴ段抬高：前間壁：Ｖ１－Ｖ３局限前壁：Ｖ３－Ｖ５廣泛前壁：Ｖ１－Ｖ５下壁：Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ高側(cè)壁：Ｉ、ａＶＬ正后壁：Ｖ７、Ｖ８右室：Ｖ３Ｒ－Ｖ４Ｒ2023/2/2血清檢查：心梗三項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查：１、ＷＢＣ、紅細(xì)胞沉降率增快２、血清心肌壞死標(biāo)志物：①心肌肌鈣蛋白Ｉ或Ｔ，是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選指標(biāo)，在起?。玻矗韬笊摺TnI

10-24h達(dá)高峰，７-10ｄ降正常；cTnT２4-48ｈ達(dá)高峰，10-14d降正常。②肌酸激酶同工酶ＣＫ－ＭＢ，臨床特異性較高，起病后４ｈ內(nèi)增高，16-24h達(dá)高峰，3-4d恢復(fù)正常，其高峰是否提前可判斷溶栓是否成功。③肌紅蛋白：有助于早期診斷，特異性差，病后2h內(nèi)升高，12h內(nèi)達(dá)高峰,24-48h恢復(fù)正常。超聲心動(dòng)圖放射性核素檢查2023/2/22023/2/2急性心肌梗死的治療314１、減輕心臟負(fù)荷２、抑制心室重構(gòu)溶栓治療３、再灌注心肌治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（ＰＣＩ）緊急主動(dòng)脈－冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)４、穩(wěn)定斑塊，抗凝、抗栓治療５、抗缺血６、對(duì)癥治療主要的治療要點(diǎn)有？15一、一般治療（１）休息（２）吸氧（３）監(jiān)測(cè)：監(jiān)護(hù)室：監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、呼吸；嚴(yán)重泵衰竭者監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管壓和靜脈壓（４）解除疼痛：用哌替啶、嗎啡、硝酸甘油等藥物2023/2/2二、再灌注心?。ǎ保┤芩ǒ煼ǎ喝芩ǖ臅r(shí)間：無(wú)禁忌癥者接診３０分鐘內(nèi)溶栓，發(fā)?。常鑳?nèi)，溶栓治療血流完全灌注率高，獲益最大。鏈激酶（SK），150萬(wàn)Ｕ靜滴，30min內(nèi)滴完

常用溶栓劑：尿激酶（UK），150萬(wàn)-200萬(wàn)U，30min內(nèi)靜滴

重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA)，需同時(shí)用肝素溶栓后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3-5d.2023/2/21、胸痛2h內(nèi)基本消失2、心電圖抬高的ST段于2h內(nèi)回>50%3、2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常4、血清CK-ＭＢ酶峰值提前出現(xiàn)（１４ｈ內(nèi)）溶栓成功的判斷18（2）介入治療：PTCA+支架植入

2023/2/2三、對(duì)癥處理1、消除心律失常：室性-利多卡因；室顫-非同步直流電復(fù)率；二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，伴血流動(dòng)力學(xué)障礙-臨時(shí)心臟起搏器2、控制休克：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下，抗休克處理3、治療心力衰竭：應(yīng)用利尿劑，MI24h內(nèi)不宜用洋地黃，右室梗死慎用利尿劑。2023/2/2四、其他治療（1）抗凝療法：多用于溶栓后，先用肝素或低分子肝素，繼而口服阿司匹林或氯吡格雷。（2）β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑：早期使用，可防止梗死范圍擴(kuò)大。（3）極化液療法：kcl1.5ｇ＋胰島素10U＋10%GS500ml,靜滴2023/2/2急性心肌梗死的護(hù)理4221.疼痛與心肌缺血壞死有關(guān)2.活動(dòng)無(wú)耐力與氧的供需失調(diào)有關(guān)3、有便秘的危險(xiǎn)與進(jìn)食少、或動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)4、潛在并發(fā)癥猝死5、潛在并發(fā)癥心力衰竭常見(jiàn)護(hù)理診斷231.休息：絕對(duì)臥床，安靜，限制探視2.飲食：清淡易消化，流質(zhì)逐漸過(guò)渡3.給養(yǎng)：間斷或持續(xù)吸氧4.心理護(hù)理：陪伴，鼓勵(lì)，解釋，允許表達(dá)內(nèi)心感受5.止痛：遵醫(yī)囑用藥護(hù)理措施：一般護(hù)理241)詢問(wèn)病人是否有溶栓禁忌癥2)溶栓前血常規(guī)、出凝血時(shí)間和血型等檢查3)建立靜脈通路，遵醫(yī)囑正確用溶栓藥物（sk、uk），觀察有無(wú)不良反應(yīng)：過(guò)敏：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹

生命體征：血壓、心率、心律

出血:皮膚黏膜、牙齦出血，血尿，咯血，顱內(nèi)出血

4)溶栓療效觀察：4項(xiàng)

護(hù)理措施：溶栓的護(hù)理251、術(shù)前完成生命體征、血液采集、靜脈通路、口服藥物2、術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)，血壓不穩(wěn)者15-20min一次。3、術(shù)后穿刺點(diǎn)護(hù)理：a、經(jīng)股動(dòng)脈穿刺造影后-即刻拔出鞘管，壓迫30min,無(wú)出血加壓包扎制動(dòng)24h,拆除繃帶

b、PCI術(shù)后監(jiān)測(cè)凝血激酶時(shí)間，拔鞘，壓迫30min無(wú)出血制動(dòng)，1kg沙袋壓迫6-8h,制動(dòng)24hc、橈動(dòng)脈穿刺術(shù)后拔鞘，壓迫4-6h,去除繃帶護(hù)理措施：介入治療的護(hù)理264、術(shù)后飲食和排便：鼓勵(lì)多飲水，保持排便通暢。5、抗凝治療的護(hù)理：術(shù)后常規(guī)低分子肝素皮下注射，觀察有無(wú)出血傾向。6、植入支架病人遵醫(yī)囑用抗生素防感染7、術(shù)后負(fù)性效應(yīng)觀察與護(hù)理：腰酸、腹脹

穿刺血管損傷的并發(fā)癥

尿潴留

低血壓

造影劑反應(yīng)2023/2/2

心律失常急性期持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，警惕室顫和停搏發(fā)生，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、酸堿平衡，備好搶救藥物和設(shè)備如除顫儀，起搏器等