圍絕經(jīng)期激素補(bǔ)充治療臨床應(yīng)用

圍絕經(jīng)期激素補(bǔ)充治療臨床應(yīng)用內(nèi)

容關(guān)注絕經(jīng)女性“激素補(bǔ)充治療”最新共識(shí)“激素補(bǔ)充治療”你擔(dān)憂(yōu)什么？

“激素補(bǔ)充治療”原則“激素補(bǔ)充治療”應(yīng)用2021/4/272關(guān)注絕經(jīng)女性

－龐大的人群絕經(jīng)女性占總?cè)丝诘谋壤鹉暝黾游覈?guó)目前有1.67億絕經(jīng)女性我國(guó)每年進(jìn)入50歲的女性將近1千萬(wàn)（100名女性中約有2名）絕經(jīng)期是女性一生的重要階段女性的平均壽命絕經(jīng)年齡WorldHealthOrganization.Researchonthemenopauseinthe1990s:reportoftheWHOscientificgroup.Geneva:WHOtechnicalreportseries866;19962.中國(guó)人口統(tǒng)計(jì)資料（2005）2021/4/273圍絕經(jīng)期概念50歲左右生命終結(jié)圍絕經(jīng)期絕經(jīng)后期圍絕經(jīng)期開(kāi)始的標(biāo)志：發(fā)生兩次月經(jīng)周期長(zhǎng)度改變(與以前月經(jīng)周期長(zhǎng)度相比差異＞7天)12個(gè)月末次月經(jīng)圍絕經(jīng)期包括絕經(jīng)前的這段時(shí)間（即自出現(xiàn)接近絕經(jīng)的內(nèi)分泌學(xué)、生物學(xué)和臨床特征時(shí)起）至絕經(jīng)后的第一年WorldHealthOrganization.Researchonthemenopauseinthe1990s:reportoftheWHOscientificgroup.Geneva:WHOtechnicalreportseries866;19962021/4/2742021/4/275圍絕經(jīng)期的病理生理變化ThomasG.Guilliams.MENOPAUSE-ANaturalTransition.thestandard,2001該圖表現(xiàn)了女性圍絕經(jīng)期部分激素水平的相對(duì)變化趨勢(shì)，不代表具體數(shù)值的改變。因?yàn)槊课慌远加凶约邯?dú)特的變化特征。2021/4/276圍絕經(jīng)期激素缺乏導(dǎo)致的癥狀及危害近期癥狀月經(jīng)紊亂血管舒縮癥狀泌尿生殖道萎縮癥狀遠(yuǎn)期危害骨質(zhì)疏松和骨折心腦血管疾病骨腦眼睛牙齒血管舒縮心臟乳房結(jié)腸泌尿生殖道2021/4/277陰道干燥、性交困難、反復(fù)發(fā)生的陰道炎、反復(fù)發(fā)生的尿路感染精神神經(jīng)心理癥狀①情緒癥狀：激動(dòng)易怒、焦慮不安、情緒低落、抑郁寡歡等②記憶力減退、注意力不集中③失眠心血管系統(tǒng)的相關(guān)癥狀：血壓波動(dòng)、假性心絞痛血管舒縮癥狀：潮熱、潮紅更年期綜合征的癥狀

肌肉、關(guān)節(jié)痛月經(jīng)不規(guī)律新陳代謝障礙癥狀：關(guān)節(jié)疼痛、肥胖、水腫2021/4/278更年期癥狀流行病學(xué)研究94%

的婦女有一種或多種癥狀6%

的婦女無(wú)任何癥狀

64%

的婦女有一種或多種

嚴(yán)重絕經(jīng)癥狀歐洲七國(guó)就診婦女

n=4201亞洲各國(guó)/地區(qū)及歐洲婦女使用

激素治療的情況(2006)我國(guó)目前接受治療的女性不足1％2021/4/2710內(nèi)

容關(guān)注絕經(jīng)女性“激素補(bǔ)充”O(jiān)UT了嗎？“激素補(bǔ)充”你擔(dān)憂(yōu)什么？如何做到利益最大化？約80％的女性認(rèn)為需要治療，而接受激素治療的女性不足1％……2021/4/2711各權(quán)威機(jī)構(gòu)的立場(chǎng)聲明、指南2021/4/2712對(duì)血管舒縮癥狀和因激素缺乏所致的泌尿生殖道問(wèn)題，激素治療仍是最有效的治療措施激素治療是絕經(jīng)后婦女健康總體策略的一部分，如同關(guān)于飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙和飲酒等生活方式的推薦。國(guó)際絕經(jīng)學(xué)會(huì)(IMS)關(guān)于絕經(jīng)后激素治療的最新推薦(2007)IMSUpdatedRecommendationsonPostmenopausalHormoneTherapyClimacteric2007:10:181-1942021/4/2713對(duì)副反應(yīng)的擔(dān)心是不推薦的主要原因上海地區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)激素替代治療知曉率及現(xiàn)狀調(diào)查生殖醫(yī)學(xué)雜志2011年2月第20卷第1期2021/4/2714內(nèi)

容

“激素補(bǔ)充”你擔(dān)憂(yōu)什么？2021/4/2715醫(yī)生對(duì)于激素治療的主要顧慮AsianMenopauseSurvey，2006，歐加農(nóng)主要顧慮：增加乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、體重增加、不能緩解癥狀、增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)……乳腺問(wèn)題增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)可能不能緩解癥狀體重增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加2021/4/2716患者對(duì)于激素治療的主要顧慮QnF2:Basedonyourperception,whatdoyouthinkaretherisksanddisadvantagesofHRTingeneral?Base:SymptomaticHRTCU/LU/NTP(n=250)主要顧慮：體重增加、增加癌癥的發(fā)生、副作用、增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)……HRTLandscapeAmongstWomeninAPAC，拜耳2021/4/2717目前對(duì)于激素的主要顧慮對(duì)未知的恐懼（由于誤解，不了解造成？）將所有的激素混為一談體重增加對(duì)乳腺癌的恐懼增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)2021/4/2718由于誤解、不了解造成的擔(dān)憂(yōu)擔(dān)心不能緩解癥狀？對(duì)血管舒縮癥狀和因激素缺乏所致的泌尿生殖道問(wèn)題，激素治療仍是最有效的治療措施增加子宮內(nèi)膜癌、結(jié)腸癌的發(fā)生？子宮內(nèi)膜癌雌孕激素聯(lián)合連續(xù)治療可以使子宮內(nèi)膜增生和內(nèi)膜癌的發(fā)病率比普通人群更低結(jié)腸癌HT可降低結(jié)腸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)2021/4/2719雌激素的生理作用雌激素發(fā)育生殖其它第二性征生殖器官卵泡發(fā)育子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備宮頸粘液改變泌尿生殖道骨水鈉血脂皮膚心腦血管2021/4/2720雌激素伴隨女人的一生青春期生育期絕經(jīng)后期絕經(jīng)前期50歲第二性征的發(fā)育陰道、子宮、輸卵管發(fā)育長(zhǎng)骨骨骺的生長(zhǎng)和閉合腋毛及陰毛的生長(zhǎng)女性身材的維持排卵/月經(jīng)和諧性生活生育維持骨量緩解絕經(jīng)期癥狀防止骨丟失減少泌尿生殖道萎縮延緩器官衰老、提高生命質(zhì)量最后一次月經(jīng)雌激素絕經(jīng)過(guò)渡期生育期2021/4/2721美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)的科學(xué)聲明

絕經(jīng)后激素治療潮熱：～900陰道萎縮：～900

乳腺癌：0.8

靜脈血栓：1.8卒中：0.71000名婦女HT5年2021/4/2722亞洲各國(guó)/地區(qū)及歐洲婦女使用

激素治療的情況(2006)2021/4/2723ModifiedfromParkinDM,etal.IntJCancer.2001Oct15;94(2):153-6.各國(guó)乳腺癌的發(fā)生率2021/4/2724關(guān)于激素治療與乳腺癌的關(guān)系仍有爭(zhēng)論目前可以肯定的是激素治療對(duì)乳腺癌的可能風(fēng)險(xiǎn)很小（小于0.1%/年）IMSUpdatedRecommendationsonPostmenopausalHormoneTherapyClimacteric2007:10:181-194WHO1998醫(yī)學(xué)科學(xué)國(guó)際組織顧問(wèn)委員會(huì)國(guó)際絕經(jīng)學(xué)會(huì)(IMS)關(guān)于絕經(jīng)后激素治療的最新推薦(2007)2021/4/2725激素治療與乳腺癌可能的風(fēng)險(xiǎn)很?。ê币?jiàn)）與激素相關(guān)的癌分化好，分期早、惡性低總體死亡率低于不用激素治療的婦女并不可怕2021/4/2726WHI：早期啟動(dòng)HRT降低CHD風(fēng)險(xiǎn)絕經(jīng)年限年齡2021/4/2727激素治療能改善血脂參數(shù)和胰島素敏感性，從而降低糖尿病、心血管疾病和代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)際絕經(jīng)學(xué)會(huì)(IMS)關(guān)于絕經(jīng)后激素治療的最新推薦(2007)60歲以前：無(wú)心血管疾病，激素治療會(huì)降低風(fēng)險(xiǎn)60歲以后：是否激素治療，應(yīng)進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估IMSUpdatedRecommendationsonPostmenopausalHormoneTherapyClimacteric2007:10:181-1942021/4/2728內(nèi)

容循證醫(yī)學(xué)評(píng)估：絕經(jīng)早期進(jìn)行激素補(bǔ)充治療可受益！2021/4/2729明確的適應(yīng)證和禁忌證最低有效劑量個(gè)體化加強(qiáng)安全性監(jiān)測(cè)絕經(jīng)早期開(kāi)始期限：定期評(píng)估局部問(wèn)題局部治療HRT的治療原則ChinaMedicalSociety,Menopausebranch堅(jiān)持HT的原則是實(shí)現(xiàn)利益最大化的基礎(chǔ)！2021/4/2730應(yīng)用激素補(bǔ)充治療前評(píng)估開(kāi)始治療前和維持治療前至少需進(jìn)行的評(píng)估：病史、癥狀、月經(jīng)；個(gè)人和家族史：骨質(zhì)疏松癥、靜脈血栓病、心血管病、乳腺癌。檢查：常規(guī)婦科檢查，其余檢查項(xiàng)目可根據(jù)需要選擇，其中乳腺和子宮內(nèi)膜厚度應(yīng)列為必查項(xiàng)目2021/4/2731適應(yīng)證

1.絕經(jīng)相關(guān)癥狀2.泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問(wèn)題3.低骨量及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥

2021/4/2732禁忌證

1.已知或懷疑妊娠2.原因不明的陰道出血或子宮內(nèi)膜增生3.已知或懷疑患有乳腺癌4.已知或懷疑患有性激素相關(guān)的惡性腫瘤

5.嚴(yán)重肝腎功能障礙

6.患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病7.血卟啉癥、耳硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡8.與孕激素相關(guān)的腦膜瘤2021/4/2733慎用情況

1.子宮肌瘤2.子宮內(nèi)膜異位癥3.尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓4.乳腺癌家族史

5.膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高泌乳素血癥6.系統(tǒng)性紅斑狼瘡7、子宮內(nèi)膜增生史8、乳腺良性疾病2021/4/2734圍絕經(jīng)期HRT治療原則?

月經(jīng)紊亂，無(wú)癥狀：孕激素定期撤退?

月經(jīng)正常，有癥狀：非激素類(lèi)藥物?

月經(jīng)紊亂，有癥狀：

癥狀不嚴(yán)重：孕激素定期撤退癥狀較嚴(yán)重，影響工作和生活質(zhì)量（K評(píng)分）：周期雌孕激素補(bǔ)充?無(wú)月經(jīng)，孕激素試驗(yàn)無(wú)撤退性出血，有或無(wú)癥狀：

按絕經(jīng)后激素補(bǔ)充治療進(jìn)行：周期或連續(xù)聯(lián)合?子宮切除：

有癥狀：雌激素補(bǔ)充治療癥狀不明顯：檢查K評(píng)分、骨密度等，確定雌激素補(bǔ)充適應(yīng)癥2021/4/2735注：①癥狀評(píng)分=基本分×程度評(píng)分；②各項(xiàng)癥狀評(píng)分相加之和為總分。輕度：15~20分；中度：21~35分；重度：35分以上2021/4/2736全面更年期管理手術(shù)絕經(jīng)自然絕經(jīng)單雌補(bǔ)充周期序貫連續(xù)序貫連續(xù)聯(lián)合組織選擇性雌激素活性調(diào)節(jié)劑圍絕經(jīng)期絕經(jīng)后期2021/4/2737雌、孕激素序貫法人工周期2021/4/2738周期序貫提供規(guī)律的可預(yù)知的月經(jīng)周期

（克齡蒙）2021/4/2739連續(xù)聯(lián)合激素治療安今益2021/4/2740卵泡期排卵黃體期雌激素孕激素月經(jīng)期增殖期分泌期月經(jīng)期2021/4/2741根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為天然和合成兩大類(lèi)天然雌激素

17-β-雌二醇；戊酸雌二醇——補(bǔ)佳樂(lè)雌酮及其結(jié)合物；雌三醇；結(jié)合雌激素合成雌激素已烯雌酚；乙炔雌二醇；乙炔雌二醇環(huán)甲醚乙炔雌三醇環(huán)戊醚（維尼安）藥物選擇---雌激素2021/4/2742根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為天然和合成兩大類(lèi)天然孕激素

孕酮；植物孕激素合成孕激素1、與孕酮結(jié)構(gòu)相同的合成孕激素17-羥基孕酮醋酸鹽；環(huán)內(nèi)孕酮等2、與睪酮結(jié)構(gòu)相關(guān)合成孕激素炔諾酮及其衍生物；左旋十八甲及其衍生物藥物選擇---孕激素2021/4/2743

原則上應(yīng)選用天然性激素，用最小有效劑量。全身用藥時(shí)，所用天然雌激素類(lèi)藥物的劑量以血E2達(dá)卵泡早、中期水平50pg/ml左右為宜。根據(jù)患者不同情況，制定個(gè)體化用藥方案激素治療的用藥原則2021/4/2744口服：使用方便，但有肝臟首過(guò)效應(yīng)，劑量較大經(jīng)皮或皮埋：避免肝臟首過(guò)效應(yīng)，血藥濃度更穩(wěn)定，適用于有胃腸肝膽胰及與肝代謝有關(guān)的疾病，如嚴(yán)重高血壓、糖尿病、血栓病史等。需注意皮膚反應(yīng)經(jīng)陰道：適用于泌尿生殖道萎縮癥狀為主且不易全身用藥的情況HRT給藥途徑2021/4/2745用于緩解癥狀、可針對(duì)癥狀，短期隨意使用，通常1-3年。用于相關(guān)退化性疾病的預(yù)防，需長(zhǎng)期使用，一般應(yīng)堅(jiān)持5年以上。例如只有長(zhǎng)期性激素治療，至少5-10年才能降低骨折。為泌尿生殖道萎縮可長(zhǎng)期經(jīng)局部及陰道內(nèi)使用維持量。HRT用藥時(shí)間

2021/4/2746HRT的副反應(yīng)處理隨訪(fǎng)和監(jiān)測(cè)HRT最初的半年內(nèi),常常發(fā)生不正常的子宮出血