器官移植病人的記理

器官移植病人的記理了解：器官移植術(shù)的相關(guān)概念和分類、免疫抑制治療、常用免疫抑制劑、肝腎心臟小腸移植適應(yīng)證。熟悉：器官移植供者、受者的選擇、受者及病室的準(zhǔn)備、移植器官的保存

掌握：排斥反應(yīng)的概念及臨床表現(xiàn)，腎、肝移植、心臟移植及小腸移植術(shù)后病人的護(hù)理及健康教育

教學(xué)目標(biāo)

2第一節(jié)器官移植概述34中國(guó)每年移植手術(shù)超萬(wàn)例成第二大器官移植國(guó)，僅次于美國(guó)。至2009年開(kāi)展最多的是腎移植，累計(jì)86,800例。目前每年進(jìn)行腎移植手術(shù)6000例左右，腎移植患者十年存活率已經(jīng)超過(guò)60％，存活時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)32年。肝移植總數(shù)將近16000例，存活時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)12年。在2003-2007年間，心臟移植手術(shù)有717多例，存活時(shí)間最長(zhǎng)的接近16年；肺移植有165例，存活最長(zhǎng)時(shí)間達(dá)8年。

5概念移植（TRANSPLANTATION）：指將一個(gè)個(gè)體的細(xì)胞、組織或器官用手術(shù)或其它措施移植至自己體內(nèi)或另一個(gè)體的某一部位的統(tǒng)稱。器官移植（ORGANTRANSPLANTATION）:

通過(guò)手術(shù)方法將某一個(gè)體的活體器官移植到另一個(gè)體的體內(nèi)，繼續(xù)發(fā)揮其原有功能，稱為器官移植。6移植物(TRANSPLANT)：移植的細(xì)胞、組織或器官供者/供體（DONOR）：提供移植物的個(gè)體。受者/受體(RECIPIENT)：接受移植物的個(gè)體。

受區(qū)（recipientsite):接受移植物的部位。

概念7分類按移植物不同分：器官移植：保留臟器或部分臟器的解剖學(xué)外形輪廓和內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)框架，帶有主要血供和主干管道。組織移植：指某一組織如皮膚、筋膜、肌腱、軟骨、骨、血管等，或整體聯(lián)合幾種移植如皮肌瓣移植，起結(jié)構(gòu)或支架作用。干細(xì)胞移植：神經(jīng)干細(xì)胞、造血干細(xì)胞、臍帶血干細(xì)胞、胰島干細(xì)胞

8按供者和受者遺傳學(xué)關(guān)系分：自體移植：供者和受者為同一個(gè)體，不引起排斥反應(yīng)，如皮瓣移植。同質(zhì)移植：相同基因的不同個(gè)體間的移植，不引起排斥反應(yīng)。同卵孿生子之間的移植。同種異體移植：供者和受者屬于同一種族不同基因的個(gè)體之間異種移植：不同種族之間的移植，會(huì)引起強(qiáng)烈的排斥反應(yīng)。器官移植分類9原位移植：將移植物移植到受者該器官原來(lái)的解剖位置，如斷肢再植。異位移植：植入到原解剖位置以外的部位。也稱輔助移植。原位旁移植：移植到該器官原來(lái)的解剖位置旁。按移植物植入的部位分：10活體移植：移植物保持活力,移植后即恢復(fù)其功能。支架移植：移植物已喪失活力（骨、軟骨、血管、筋膜等），移植后僅提供支持性基質(zhì)和機(jī)械解剖結(jié)構(gòu)，使受者的同類細(xì)胞得以生長(zhǎng)存活，術(shù)后不發(fā)生排斥反應(yīng)。也稱結(jié)構(gòu)移植。按移植物的活力分：11

按移植器官的數(shù)量分：?jiǎn)我宦?lián)合移植：2個(gè)器官同時(shí)移植至1個(gè)個(gè)體

多器官移植：3個(gè)以上器官同時(shí)移植至1個(gè)個(gè)體器官簇移植：

2個(gè)或多個(gè)器官只有1人總血管蒂，整塊切除后移植至1個(gè)個(gè)體如肝腸聯(lián)合移植、肝、胰、胃、腸聯(lián)合移植。12排斥反應(yīng)rejection13移植排斥反應(yīng)的過(guò)程及機(jī)制概念：由于移植抗原存在。受者對(duì)移植物抗原產(chǎn)生的體液和細(xì)胞免疫反應(yīng)，是導(dǎo)致移植功能喪失的主要原因。受者對(duì)移植物排斥反應(yīng)的三階段：

1、致敏或識(shí)別過(guò)程2、增殖反應(yīng)和分化過(guò)程3、效應(yīng)殺傷過(guò)程141、致敏或識(shí)別過(guò)程

中樞致敏：移植物脫落細(xì)胞、可溶性抗原淋巴組織激活受者免疫細(xì)胞致敏

外周致敏：循環(huán)T細(xì)胞移植物局部接觸致敏

152、增殖反應(yīng)和分化過(guò)程

供受者的免疫活性細(xì)胞移植物局部淋巴結(jié)腫大，淋巴細(xì)胞數(shù)量增加，體外MLR、T、B均參與反應(yīng)3、效應(yīng)殺傷過(guò)程

移植物的損傷和功能喪失，T、BT細(xì)胞在移植排斥反應(yīng)過(guò)程中是主要的。

16排斥反應(yīng)（rejection)種類

超急性排斥反應(yīng)

(Hyperacuterejection,HAR)

急性排斥反應(yīng)

Acuterejection

慢性排斥反應(yīng)

Chronicrejection17超急性排斥反應(yīng)

抗體介導(dǎo)為主的體液免疫反應(yīng)。病理特點(diǎn)：引起局部嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)及血管內(nèi)皮細(xì)胞損害、移植組織小血管纖維素樣壞死，大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，血栓形成等，迅速導(dǎo)致移植物損傷甚至失活。發(fā)生于移植后數(shù)分鐘，24小時(shí)內(nèi)。多見(jiàn)于：供受者血型不合、再次移植、多次妊娠、反復(fù)輸血及長(zhǎng)期血液透析的個(gè)體?？深A(yù)防但難治療：只能再次移植18急性排斥反應(yīng)

T、B淋巴細(xì)胞介導(dǎo)、以特異性細(xì)胞免疫為主并有體液免疫參與的免疫應(yīng)答。。病理特點(diǎn)：細(xì)胞間質(zhì)水腫，不同程度炎性細(xì)胞浸潤(rùn)任何時(shí)間、2個(gè)月內(nèi)，20-30天最多。表現(xiàn)：高熱、全身不適（乏力、腹脹、頭痛、心動(dòng)過(guò)速、關(guān)節(jié)酸痛食欲下降、情緒穩(wěn)，移植物腫大而引起局部脹痛，移植器官功能減退。19慢性排斥反應(yīng)

體液及細(xì)胞免疫共同介導(dǎo)和參與的慢性進(jìn)行性免疫損傷過(guò)程。特征：閉塞性脈管炎、間質(zhì)纖維化、血管內(nèi)膜增生，間質(zhì)炎癥。2個(gè)月后。表現(xiàn)：移植器官功能逐漸喪失---再次移植。20第二節(jié)：移植前的準(zhǔn)備--供者的選擇排斥本質(zhì)：受體免疫系統(tǒng)識(shí)別具有抗原特異性的供體器官的免疫應(yīng)答反應(yīng)。主要由組織相容性抗原復(fù)合物引起-----主要是ABO血型抗原及HLA抗原。21第二節(jié)：移植前的準(zhǔn)備--供者的選擇一、免疫學(xué)檢測(cè)：目的：減少移植物與受者間組織相容性抗原的差異，力圖降低供受體間的免疫排斥問(wèn)題。

ABO血型相容試驗(yàn)人類白細(xì)胞抗原HLA配型淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)22ABO血型必須相同，至少符合輸血原則。輸血原則：輸血以輸同型血為原則。例如：正常情況下A型人輸A型血，B型血的人輸B型血。緊急情況下，AＢ血型的人可以接受任何血型，Ｏ型血可以輸給任何血型的人。

供者的選擇---免疫學(xué)檢測(cè)23人類白細(xì)胞抗原（HLA）配型

HLA

Ⅰ類抗原：—A、B、CHLAⅡ類抗原：—DR、DP、DQ主要配型：HLA—A、B、DR3個(gè)位點(diǎn)供者的選擇---免疫學(xué)檢測(cè)24淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)供者的淋巴細(xì)胞表面抗原

+受者血清中相應(yīng)抗體

要求死亡的淋巴細(xì)胞＜15%，如果＞15%容易出現(xiàn)超急性排斥反應(yīng)。供者的選擇---免疫學(xué)檢測(cè)結(jié)合激活補(bǔ)體淋巴細(xì)胞膜破壞，細(xì)胞溶解死亡25供者的選擇---免疫學(xué)檢測(cè)混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)供者與受者的淋巴細(xì)胞混合在一起培養(yǎng)，引起細(xì)胞增殖，轉(zhuǎn)化為母細(xì)胞，觀察其轉(zhuǎn)化率，轉(zhuǎn)化率在10%以內(nèi)者移植后不易發(fā)生排斥反應(yīng)，大于30%則容易發(fā)生排斥反應(yīng)。26

移植器官功能正常：供者無(wú)血液病、結(jié)核病、惡性腫瘤、HIV感染等。供者年齡：肺、胰移植≤55歲心臟移植≤60歲腎移植≤65歲肝移植≤70歲供者選擇：同卵孿生---異卵孿生---同胞兄弟姐妹—

父母子女---血緣相親屬---無(wú)血緣者供者的選擇：非免疫學(xué)要求-基礎(chǔ)健康狀態(tài)27供者的選擇：非免疫學(xué)要求-基礎(chǔ)健康狀態(tài)心理準(zhǔn)備法律公證：防倒賣器官倫理要求28移植物的保存目標(biāo)—保持移植器官最大活力原則—低溫、預(yù)防細(xì)胞腫脹、避免生化損傷避免熱缺血：離體缺血器官在35～37℃常溫下（稱為熱缺血）短時(shí)間內(nèi)即趨于失去活力灌洗—用器官灌洗液UW液（0～4℃）快速灌洗，使被灌洗器官的溫度迅速而均勻地降至10℃以下，并盡可能洗凈血液低溫保存-2～4℃保存液中直至移植（冷缺血）29灌洗液（常用UW液）陽(yáng)離子濃度與細(xì)胞內(nèi)液相似，防細(xì)胞內(nèi)液理論上可保存胰腺、腎達(dá)72小時(shí)，肝24小時(shí)。臨床一般限定為：心臟：5小時(shí)以內(nèi)肝臟：12小時(shí)以內(nèi)胰腺：20小時(shí)以內(nèi)腎臟：24小時(shí)以內(nèi)30二、受者的準(zhǔn)備1）心理準(zhǔn)備：尤其是活體供腎2）完善相關(guān)檢查：心、肝、腎、肺和神經(jīng)系統(tǒng)功能肝炎病毒、HIV、電解質(zhì)尿及咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)相關(guān)免疫學(xué)檢測(cè)3）免疫抑制藥物的應(yīng)用4）預(yù)防感染，清除感染灶5）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)31二、受者的準(zhǔn)備鍛煉肺功能：深呼吸、有效咳嗽、吹氣球保持皮膚清潔衛(wèi)生，防寒感冒等。腸道準(zhǔn)備。保證足夠休息與睡眠。術(shù)晨測(cè)體重并記錄。指導(dǎo)溝通技巧。32三、病房的準(zhǔn)備消毒與隔離：層流病房100級(jí)病房設(shè)施、物品準(zhǔn)備專用藥品、藥柜、急救藥品病房溫濕度33免疫抑制治療基本原則基礎(chǔ)治療－－預(yù)防排斥反應(yīng)發(fā)生挽救治療－－治療排斥反應(yīng)聯(lián)合用藥－－增加藥物協(xié)同作用減輕藥物毒副作用34硫唑嘌呤霉酚酸酯（MMF）皮質(zhì)類固醇環(huán)孢素A(CsA)他克莫司(FK506)抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG）抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）常用免疫抑制劑35常見(jiàn)器官移植

（organtransplantation）腎臟移植renaltransplantation

肝移植livertransplantation

心臟移植cardiactransplantation

胰腺移植

pancreastransplantation

肺移植lungtransplantation

小腸移植

intestinaltransplantation36第三節(jié)腎移植37腎移植移植對(duì)象：病情：各種原因引起的腎功能衰竭。病種：如慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎等。年齡：任何年齡，小于60歲更佳能耐受手術(shù)及抗排斥藥療膀胱、下尿路的解剖及功能正常。38腎移植移植部位：

髂窩部位或腹膜后腎動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈腎靜脈與髂外靜脈輸尿管與膀胱3940腎移植的手術(shù)過(guò)程41腎移植的手術(shù)過(guò)程42腎移植的手術(shù)過(guò)程1、分開(kāi)髂內(nèi)、外及髂總動(dòng)脈，如遇血管周邊之淋巴結(jié)則要結(jié)扎，以免發(fā)生淋巴液滲漏。43腎移植的手術(shù)過(guò)程2、分出髂外及髂總靜脈，而所有的小分枝將于結(jié)扎后切斷，以期能使髂總靜脈于血管吻合時(shí)能有足夠的空間。44腎移植的手術(shù)過(guò)程3、將移植腎之靜脈以端對(duì)邊方式與髂總靜脈吻合。移植腎之腎動(dòng)脈則以端對(duì)端方式與髂內(nèi)動(dòng)脈吻合。45腎移植的手術(shù)過(guò)程4、依次放開(kāi)髂總靜脈遠(yuǎn)心端血管夾、近心端血管夾、然后是髂內(nèi)動(dòng)脈血管夾。46腎移植的手術(shù)過(guò)程5、腎臟逐漸變紅變硬，尿液在3~10分鐘后由輸尿管斷端流出。47腎移植的手術(shù)過(guò)程6、行輸尿管膀胱造瘺術(shù)。7、將腎臟植入髂窩中。4849肝移植5051陳玉蓉：春去秋來(lái)，風(fēng)雨無(wú)阻，211天，每天暴走10公里

陳玉蓉的兒子叫葉海斌，09年時(shí)31歲。13歲那年，海斌突然變得說(shuō)話結(jié)巴、連走路都走不直了，他被確診為一種先天性疾病——肝豆?fàn)詈瞬∽儯闻K無(wú)法排泄體內(nèi)產(chǎn)生的銅，致使銅長(zhǎng)期淤積，進(jìn)而影響中樞神經(jīng)、體內(nèi)臟器，最終可能導(dǎo)致死亡。

為捐出二分之一的肝挽救自己重病的兒子，患有重度脂肪肝的她，毅然開(kāi)始了自己艱苦的減肥計(jì)劃，節(jié)食，暴走。為此，她付出了慘重的代價(jià)，也讓醫(yī)生感嘆道：“從醫(yī)幾十年，還沒(méi)有見(jiàn)過(guò)一個(gè)病人能在短短7個(gè)月內(nèi)消除脂肪肝，更何況還是重度?！?/p>

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09感動(dòng)中國(guó)頒獎(jiǎng)詞：這是一場(chǎng)命運(yùn)的馬拉松。她忍住饑餓和疲倦，不敢停住腳步。上蒼用疾病考驗(yàn)人類的親情，她就舍出血肉，付出艱辛，守住信心。她是母親，她一定要贏，她的腳步為人們丈量出一份偉大的親情。

535455肝臟生理功能解毒功能。代謝功能：包括合成代謝、分解代謝和能量代謝。分泌膽汁，幫助消化。造血、儲(chǔ)血和調(diào)節(jié)循環(huán)血量的功能。肝臟再生功能

56肝臟移植適應(yīng)癥：各種急慢性肝病用其他內(nèi)外科方法無(wú)法治愈。終末期良性肝病變：如肝硬化等。終末期膽道疾病。肝臟腫瘤。代謝障礙性疾病。5758（一）經(jīng)典原位肝移植（二）背馱式肝移植（三）減體積式肝移植（五）劈裂式肝移植（六）輔助式肝移植(異位或原位）肝移植術(shù)式59經(jīng)典原位肝移植是病肝和肝后下腔靜脈一并切除。供肝植入時(shí)依次吻合肝上、肝下腔靜脈、門靜脈、肝動(dòng)脈后開(kāi)放血供，完成止血后，最后重建膽管.經(jīng)典肝移植的切除范圍包括病肝和肝后下腔靜脈,然后以帶有肝后下腔靜脈的供肝在受體位縫合,對(duì)各脈管系統(tǒng)及膽道進(jìn)行端端吻合予以重建。60背馱式肝移植:就是不需切除肝后下腔靜脈，將肝靜脈主干與腔靜脈前壁行端側(cè)吻合。如同在腔靜脈上馱著一個(gè)肝臟的形象說(shuō)法。減體積肝移植:是指將尸體供肝通過(guò)外科切除一部分肝組織（肝葉），使移植物體積縮小以適應(yīng)受體膈下的肝空間，常見(jiàn)于兒童肝移植，以及供受體體積差別較大的情況。61劈裂式肝移植是指將一個(gè)成人供肝分割成帶有各自血管及膽道系統(tǒng)的兩部分,分別移植給兩個(gè)不同的受體，以增加供器官的數(shù)量。一般劈裂式肝移植的受體分別為一個(gè)成人和一個(gè)兒童。62輔助性肝移植：

是指不切除或切除病肝一部分，在原位或異位移植供肝的一部分或全肝，主要適用于暴發(fā)性肝功能衰竭和先天性代謝肝病的治療。

63肝臟移植時(shí)需要連接的主要部位手術(shù)切口65腹腔打開(kāi)66病肝脾亢67腫大/堵塞/高壓的門脈68肝動(dòng)脈分離/連接69生病肝臟取出/硬化/纖維化表面特征-小節(jié)70肝區(qū)暫空缺，無(wú)肝狀態(tài)時(shí)間要短，否則會(huì)引起心、腎功能和凝血功能紊亂而危及生命。71建立體外循環(huán)72找到門脈73建立體外循環(huán)74準(zhǔn)備放入新肝75準(zhǔn)備吻合門靜脈、肝動(dòng)脈、膽管76T管引流出膽汁77心臟移植7879802000年1月81概念心臟移植：是將供體的健康心臟移植入受體的胸腔或其它部位，部分或完全代替受體的心臟，維持循環(huán)功能。包括原位移植、異位移植82心臟移植適應(yīng)證廣泛性心室肌的不可逆性損害，導(dǎo)致頑固性充血性心衰。先天性復(fù)雜的臟畸形，其它主要臟器無(wú)不可逆性病變或影響無(wú)法切除的心臟腫瘤83手術(shù)過(guò)程胸骨正中劈開(kāi)切口，切開(kāi)心包，全身肝素化（3mg/kg）。升主動(dòng)脈插管盡量在遠(yuǎn)端，靠近無(wú)名動(dòng)脈處，以利作主動(dòng)脈吻合；上、下腔靜脈插管分別插在右心房與上、下腔靜脈入口的交接處。若擬作雙腔靜脈吻合法，用直角管直接插入上、下腔靜脈近端接體外循環(huán)機(jī)，開(kāi)始心肺轉(zhuǎn)流。84手術(shù)過(guò)程收緊腔靜脈控制帶，在主動(dòng)脈瓣上4cm～5cm處用阻斷鉗夾住升主動(dòng)脈，分別靠近肺動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈瓣之上，切斷肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈。沿房室溝之前切除右、左心房和房間隔。將兩個(gè)心耳和病變的左右心室一同切除，以免術(shù)后在心耳內(nèi)形成血栓。

受體心臟僅保留左、右心房后壁和部分房間隔，左心房的四個(gè)肺靜脈入口清晰可見(jiàn)。85從冷鹽水中取出供心，放入受體心包腔中，并間斷將冰鹽水灌入心包內(nèi)，縫線吻合。在作主動(dòng)脈吻合前，經(jīng)左心耳插入左心減壓管至左心室，此時(shí)宜先將冰生理鹽水灌入左心腔，保持左心室處于低溫狀態(tài)。心臟復(fù)跳后左心減壓管可供吸引減壓和排除氣體。接著用4-0聚丙烯線作供、受體主動(dòng)脈連續(xù)吻合?？p合完畢后，術(shù)者用右手輕輕按摩供心，麻醉師作輔助呼吸，驅(qū)除左心腔內(nèi)空氣。86心包腔停止冰鹽水灌洗，開(kāi)放主動(dòng)脈鉗，心肌溫度逐步回升，此時(shí)會(huì)出現(xiàn)心室顫動(dòng)或自動(dòng)復(fù)跳。最后，用5-0聚丙烯線作肺動(dòng)脈吻合，吻合完畢后先排氣，再收緊縫線打結(jié)。此時(shí)心臟已復(fù)溫，再次仔細(xì)檢查各吻合口有否漏血。87小腸移植88小腸移植的發(fā)展在1959年，來(lái)自美國(guó)Minnesota大學(xué)的Lillehei施行了首例犬自體全小腸移植，開(kāi)創(chuàng)了小腸移植的先河，隨著免疫抑制劑環(huán)孢素（CsA）的臨床應(yīng)用，終于有了成功的小腸移植的臨床病例：1988年德國(guó)Deltz等成功進(jìn)行了首例人體單獨(dú)小腸移植。1988年加拿大Grant等首次成功地完成臨床肝小腸聯(lián)合移植1989年美國(guó)Starzl等首次成功地完成人體腹腔多器官簇移植。

892009年資料顯示全球共有73個(gè)移植中心對(duì)2061例病人完成了2291次小腸移植，1184例病人仍存活，其中726例病人擁有良好的移植腸功能并成功擺脫了腸外營(yíng)養(yǎng)支持（HPN和TPN）。尤為重要的是，雖然目前全球的小腸移植病人的總體1年和5年生存率分別達(dá)70%和50%，

90概念小腸移植：是指將異體的一段小腸通過(guò)血管吻合、腸道重建的方式移植給由于各種原因而切除大部或全部小腸病人的一種外科技術(shù)。分為活體小腸移植、尸體小腸移植91移植病人的一般護(hù)理92各種移植術(shù)后一般護(hù)理生命征：神志、四肢感染、T、HR、R、BP、血氧皮膚色澤、甲床顏色，口咽鼻有無(wú)出血，傷口滲血準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量一、病情觀察93各種移植術(shù)后一般護(hù)理二、切口護(hù)理嚴(yán)密觀察有無(wú)滲血滲液情況，保持傷口干燥。三、管道護(hù)理標(biāo)識(shí)明顯、妥善固定、保持通暢、嚴(yán)密觀察、準(zhǔn)確記錄、維持無(wú)菌。四、康復(fù)鍛煉早期床上肢體主被動(dòng)活動(dòng)。第3天起下地活動(dòng)（視情況而定）。

注意循序漸進(jìn)，先被動(dòng)后主動(dòng)，先床上再床下，以不疲勞為原則。五、營(yíng)養(yǎng)支持六、用藥護(hù)理94預(yù)防感染的護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防感染：對(duì)工作人員的要求對(duì)病人的要求對(duì)病區(qū)及物品的要求細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)護(hù)理：95【健康教育、出院指導(dǎo)】

術(shù)前健教：術(shù)后健教：出院指導(dǎo)常用監(jiān)測(cè)用物準(zhǔn)備自我監(jiān)測(cè)與護(hù)理：T、P、R、BP、體重、尿量，排斥信號(hào)合理安排生活和活動(dòng)：參與俱樂(lè)部組織正確用藥：預(yù)防感染、避免皮膚、粘膜外傷保護(hù)移植器官定期復(fù)查96979899100各器官移植病人的護(hù)理要點(diǎn)101病人準(zhǔn)備:改善和糾正病人存在的以下情況：A氮質(zhì)血癥B水、電解質(zhì)紊亂，體內(nèi)水潴留。改善心功能，控制高血壓。C糾正蛋白血癥。嚴(yán)密觀察尿量，記24小時(shí)出入量，觀察腎功能血尿素氮血肌酐及血電解質(zhì)變化情況，尤其注意有無(wú)高血鉀。血透的護(hù)理心理護(hù)理—減輕焦慮、恐懼

腎移植術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)102體位：平臥位：腎移植側(cè)下肢屈曲15-25°以減少切口疼痛和血管吻合口張力。

生命征監(jiān)測(cè)：術(shù)后2天內(nèi)每小時(shí)觀察一次體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命征的改變。以后根據(jù)病情改為每4小時(shí)一次，逐漸改為每天2次、每天一次等。腎功能監(jiān)測(cè)：3天內(nèi)每天一次，腎功恢復(fù)后每周2次，逐漸延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間間隔。保護(hù)移植腎區(qū)腎臟移植術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)

103腎臟移植術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)--維持體液和內(nèi)環(huán)境平衡尿量監(jiān)測(cè)：保持出入量平衡需準(zhǔn)確記錄出入量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，根據(jù)尿量調(diào)整輸液速度和補(bǔ)液量。多尿的觀察記錄：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，術(shù)后第1天尿量宜維持在300ml/h以上，不少于100ml/h。一般可達(dá)5000～10000ml以上，尤其是最初12小時(shí)，在此期間應(yīng)密切注意尿量，根據(jù)尿量來(lái)控制補(bǔ)液量，以維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡，做到量出為入，以預(yù)防低鈉和低鉀血癥。部分病人出現(xiàn)少尿或無(wú)尿：術(shù)前透析過(guò)度、術(shù)中失血造成血容量不足、術(shù)后急性腎小管壞死或急性排斥反應(yīng)等。104引流量監(jiān)測(cè)及護(hù)理

妥善固定保持通暢嚴(yán)密觀察（量、色、性狀，有無(wú)淋巴漏、尿外滲等）準(zhǔn)確記錄維持密閉更換時(shí)注意無(wú)菌操作。腎臟移植術(shù)后護(hù)理---維持體液和內(nèi)環(huán)境平衡105合理靜脈輸液：1）靜脈選擇：不在手術(shù)側(cè)下肢及作血透用的動(dòng)靜脈造瘺肢體，以免影響移植腎血液循環(huán)。2）輸液原則：“量出為入”：每小時(shí)出量包括尿量、引流量、不顯性失水。當(dāng)尿量＜500ml/h時(shí)，輸液量為出量的全量當(dāng)尿量500ml/h～1000ml/h，輸液量為出量的80%當(dāng)尿量＞1000ml/h時(shí)，輸液量為出量的70%3）合理安排輸液順序及速度4）保持靜脈通路暢通：術(shù)后第一天應(yīng)保證兩路靜脈通路。腎臟移植術(shù)后護(hù)理---維持體液和內(nèi)環(huán)境平衡106指導(dǎo)飲食胃腸功能恢復(fù)后，給予飲食：流質(zhì)—半流質(zhì)--低鹽、低蛋白、清淡普食腎臟移植術(shù)后護(hù)理---維持體液和內(nèi)環(huán)境平衡107出血感染排斥反應(yīng)尿漏精神異常腎臟移植術(shù)后護(hù)理---并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理1081）防止血管吻合口破裂A：體位恰當(dāng)：平臥，移植側(cè)下肢髂、膝關(guān)節(jié)水平屈曲15～25°，禁忌突然改變體位，以減少吻合口張力，防止血管吻合口破裂出血。B：指導(dǎo)活動(dòng)：第2天床上主被動(dòng)活動(dòng)、第3天協(xié)助下床活動(dòng)。C：避免腹壓增高：保持大便通暢，防排便用力，協(xié)助翻身。2）預(yù)防性應(yīng)有止血藥術(shù)后并發(fā)癥--出血的預(yù)防與護(hù)理1093）加強(qiáng)觀察A：手術(shù)切口：有無(wú)滲血B：引流液量、色：突然增多、色鮮紅C：移植腎區(qū)：腫脹、疼痛D：生命征：心率加快、血壓下降、CVP下降4）及時(shí)處理出血：及時(shí)報(bào)告處理、快速補(bǔ)液、輸血、止血等術(shù)后并發(fā)癥--出血的預(yù)防與護(hù)理110口腔護(hù)理傷口、引流的護(hù)理嚴(yán)格病房管理防交叉感染：少外出，需外出檢查需戴好口罩、帽子，注意保暖。加強(qiáng)觀察：體溫、切口部位、呼吸道感染征、泌尿系感染征象及時(shí)處理感染病灶術(shù)后并發(fā)癥—感染的預(yù)防與護(hù)理111準(zhǔn)確應(yīng)用免疫抑制劑，定期監(jiān)測(cè)血藥濃度加強(qiáng)觀察（1）生命征，體溫、血壓升高（2）腹脹、尿少，血尿或無(wú)尿（3）移植腎區(qū)悶脹感、腫脹、疼痛（4）血肌酐、尿素氮急劇升高，連續(xù)2天升高大于40umol/L（5）及情緒改變。及時(shí)處理：甲潑尼龍大劑量沖擊治療、ALG、ATG、OKT3，注意觀察大便色澤、腹部狀況，警惕有無(wú)應(yīng)急性潰瘍消化道出血的發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥—急性排斥反應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理112尿漏嚴(yán)密觀察（1）移植腎周引流液量、色、質(zhì)，做好各種記錄。當(dāng)負(fù)壓引流量由少增多，顏色由血性逐漸變成淡黃色的透明液體，而尿量逐漸減少時(shí)應(yīng)考慮有尿漏的發(fā)生。（2）觀察切口敷料是否清潔、干燥，特別是在拔除引流管和支架管后應(yīng)注意傷口有無(wú)滲液，滲出液體的質(zhì)、量，有無(wú)臭味等。對(duì)切口敷料滲出較多者應(yīng)及時(shí)予以更換，保持局部清潔，做好傷口周圍皮膚護(hù)理，必要時(shí)可用氧化鋅軟膏外涂。（3）注意觀察移植腎周圍有無(wú)短期內(nèi)迅速增大的包塊以及氣囊尿管引流量的突然減少。

113二、肝移植術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)體位：1周內(nèi)平臥，禁止側(cè)臥、坐位或離床，禁止翻身和避烈震動(dòng)。觀察傷口滲血情況：因凝血功能紊亂，手術(shù)創(chuàng)面大，可出現(xiàn)不同程度滲血。每小時(shí)記錄一次引流液量、色、性狀。若短期內(nèi)引流液變鮮紅，引流量大，血壓下降，心率上升，面色蒼白等，說(shuō)明有活動(dòng)性大出血，應(yīng)立即報(bào)告。鎮(zhèn)靜止痛管道的護(hù)理：腹腔引流管、T管、靜脈導(dǎo)管等等114肝功能監(jiān)測(cè)術(shù)前所有病人肝功能均有不同程度異常，術(shù)后所有病人肝功能都有明顯異常變化,各項(xiàng)指標(biāo)在術(shù)后1-2天內(nèi)會(huì)再升高,以后逐漸下降至正常范圍。115116肝功能監(jiān)測(cè)一、觀察膽汁量及性狀的變化尤其重要

膽汁量是判斷移植肝是否成功的可靠指標(biāo)。膽汁量變化是急性排異反應(yīng)最直接、反應(yīng)最快的指標(biāo),血流再通后術(shù)中觀察移植肝臟的膽汁產(chǎn)生量被認(rèn)為是判斷移植肝質(zhì)量好壞的最重要和最簡(jiǎn)單的方法之一。所以做好T管的護(hù)理尤其重要，尤其要保持“T”型管的引流通暢,保持“T”型管周圍皮膚清潔。117肝功能監(jiān)測(cè)二、觀察凝血功能凝血功能的變化可反映移植肝的成功與否,肝移植術(shù)后病人都有不同程度的凝血功能障礙,主要原因包括手術(shù)創(chuàng)傷、大量輸血、新肝功能未恢復(fù)等,對(duì)伴有活動(dòng)性出血的凝血功能障礙,應(yīng)該補(bǔ)充凝血因子,并應(yīng)用止血藥物。注意觀察凝血時(shí)間、出血情況118二、肝移植術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理1、排斥反應(yīng)：2、血管栓塞：3、膽道并發(fā)癥：4、腸道并發(fā)癥：5、胸腔積液6、移植肝無(wú)活力119完善術(shù)前相關(guān)檢查、ABO及HLA配型準(zhǔn)確應(yīng)用免疫抑制劑，定期監(jiān)測(cè)血藥濃度術(shù)后并發(fā)癥—急性排斥反應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理120加強(qiáng)觀察：

急性排斥反應(yīng)多發(fā)生在術(shù)后3-5天,移植肝逐漸恢復(fù)時(shí)。表現(xiàn)為畏冷寒戰(zhàn)或高熱、全身不適、食欲減退、嚴(yán)重的病人可有腹水、肝區(qū)疼痛、肝臟體積增大,膽汁分泌量銳減、稀薄、色淡。肝功能檢查:血清膽紅素和血清酶譜升高,凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。及時(shí)報(bào)告，及時(shí)處理：甲潑尼龍大劑量沖擊治療及其他免疫抑制用藥。1-急性排斥反應(yīng)1212-血管栓塞每日兩次B超檢查，一旦肝動(dòng)脈、門靜脈、肝靜脈血栓形成，應(yīng)立即手術(shù)。1223-膽道并發(fā)癥吻合口裂、膽瘺、膽道吻合口狹窄、梗阻、T管移位和脫落、膽石形成和膽管炎而引起上行性膽感染，是肝移植的致命弱點(diǎn)，也是最常見(jiàn)并發(fā)癥。1233-膽道并發(fā)癥膽道并發(fā)癥觀察：

(1)腹痛,常見(jiàn)是持續(xù)性腹痛,是肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的首發(fā)癥狀,T管膽汁引流量減少或切口有膽汁滲出,特別是腹腔引流管引出膽汁，病人同時(shí)有腹膜炎,要警惕膽漏的發(fā)生的可能性。在病人有不明原因的發(fā)熱時(shí),要注意觀察病人的膽汁引流情況。(2)觀察病人有無(wú)黃疸的發(fā)生,一旦發(fā)現(xiàn)病人皮膚、鞏膜黃染,尿色深黃時(shí),首先排除有無(wú)排斥反應(yīng)后,結(jié)合B超或ERCP/MRCP檢查等,確定有無(wú)梗阻,一旦確診,配合醫(yī)生作相應(yīng)的處理。(3)血清膽經(jīng)素明顯升高，持續(xù)高熱伴精神萎靡，四肢無(wú)力等。（4）做好T型管的護(hù)理。1244-

術(shù)后出血

腹腔內(nèi)出血：血管吻合處出血與滲血,血管結(jié)扎線的滑落,活體肝移植或半肝凝肝移植的斷面出血,肝移植術(shù)后7天內(nèi)血小板有不同程度的減少或凝血功能障礙,腹腔感染,對(duì)大血管腐蝕,造成肝動(dòng)脈、門靜脈破裂出血以及供肝活檢處的出血。消化道出血：多為消化道的應(yīng)激性潰瘍膽腸吻合口出血食管胃底靜脈破裂出血。顱內(nèi)出血多見(jiàn)于老年人,有高血壓病史或由于免疫抑制劑所致血壓升高,病情較為兇險(xiǎn)。125出血觀察與護(hù)理(1)生命體征的監(jiān)測(cè),注意病人的脈搏和血壓的變化。如在短時(shí)間內(nèi)病人出現(xiàn)的面色蒼白、心率加速、血壓下降等表現(xiàn)時(shí),應(yīng)高度懷疑有腹腔出血的可能;(2)腹腔引流管的觀察,特別要注意腹腔引流液的性質(zhì)和引流的量。如突然有的大量血性液體引流出來(lái),則極可能有腹腔大出血。(3)黑便、嘔血是反映消化道出血的主要表現(xiàn)。肝移植術(shù)后激素的應(yīng)用可導(dǎo)致病人的胃粘膜的糜爛,甚至潰瘍的發(fā)生;（4）門靜脈高壓病人雖然術(shù)后門靜脈壓力可降低,但仍有破裂出血的可能性,一旦出血較為隱匿,因此,密切觀察生命體和有無(wú)黑便、嘔血,對(duì)及早發(fā)現(xiàn)消化道出血甚為重要,以便得到及時(shí)治療126出血觀察與護(hù)理(4)顱內(nèi)出血的病人可出現(xiàn)頭痛、嘔吐和昏迷,往往有血壓增高的先兆,定期測(cè)量病人的血壓,對(duì)血壓增高的病人密切觀察及時(shí)處理對(duì)預(yù)防出血相當(dāng)重要。(5)肝移植術(shù)后勿需常規(guī)使用止血藥,對(duì)于凝血功能較差滲血較多的患者,主要以補(bǔ)充新鮮冰凍血漿、冷沉淀和凝血酶原復(fù)合物為主。(6)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)和血小板,為糾正凝血功能紊亂提供實(shí)驗(yàn)資料。(7)使用質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻滯劑,可較為有效的預(yù)防急性胃黏膜病變和應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的胃腸道出血。1275-腸道并發(fā)癥腸穿孔、腸血、腸梗阻注意：有無(wú)急性腹膜炎、黑便、及痛、吐、脹、閉等癥狀。128

6-腎臟并發(fā)癥

腎臟并發(fā)癥由于術(shù)前腎功能受損和術(shù)后免疫抑制劑等有腎毒性藥物應(yīng)用,腎臟的并發(fā)癥較為常見(jiàn)。主要表現(xiàn)為腎功能不全和衰竭。129

6-腎臟并發(fā)癥

觀察和護(hù)理:(1)注意觀察每天尿量的變化,病人有無(wú)水腫的出現(xiàn)。嚴(yán)密觀察液體的平衡和液體負(fù)荷狀態(tài),記錄每小時(shí)的尿量,尿量應(yīng)保持在40ml/h以上。(2)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),在血流動(dòng)力學(xué)的參數(shù)指導(dǎo)下,維持滿意的肺動(dòng)脈契壓,保持有效的腎臟血液循環(huán)和腎小球?yàn)V過(guò)率(3)定期做腎功、電解質(zhì)和酸堿平衡的檢查,一旦病人血肌苷和尿素氮升高,及時(shí)限制液體量,特別注意鉀離子的濃度,并更換對(duì)腎臟損傷較小的免疫抑制劑和抗生素,必要時(shí)透析治療。1307-肺部并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥肝移植后的肺部并發(fā)癥主要包括肺部感染、肺不張、肺水腫、胸腔積液等。觀察和護(hù)理(1)加強(qiáng)呼吸道管理:當(dāng)患者送回病房時(shí),自主呼吸尚沒(méi)有恢復(fù),依靠呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣輔助支持。病人清醒后,及時(shí)脫機(jī),堅(jiān)持“早上早下”原則?；颊咔逍押?格拉斯哥(G.L.S)評(píng)分良好,氣道反射良好,吞咽動(dòng)作完整,即可以拔出氣管插管,確保病人不發(fā)生誤吸。1317-肺部并發(fā)癥(2)術(shù)后2~3d內(nèi),要進(jìn)行連續(xù)的血壓監(jiān)測(cè)和血?dú)鈾z查。觀察呼吸的臨床表現(xiàn),如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)紺等(3)定期進(jìn)行胸部X線檢查,胸腔積液者,若少于500ml,可觀察后再處理,如多于500ml,且伴有呼吸困難,在B超定位下,行胸腔穿刺抽胸水。（4）加強(qiáng)翻身、拍背及有效咳嗽。1328-移植肝無(wú)活力移植后無(wú)膽汁分泌9—感染133三、心臟移植植術(shù)護(hù)理要點(diǎn)術(shù)前護(hù)理：1嚴(yán)格臥床休息，積極治療糾正心衰2抗心律失常3改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)4改善呼吸功能：吸氧治療、霧化等134三、心臟移植植術(shù)護(hù)理要點(diǎn)術(shù)后護(hù)理1血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：動(dòng)脈血壓、CVP、HR、平均肺動(dòng)脈壓、左房壓等。2動(dòng)態(tài)觀察引流量、尿量。3呼吸道管理：遲早拔氣管插管，霧化吸入，翻身、拍背促進(jìn)排痰。4排斥反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。135急性排斥反應(yīng)心臟移植急性排異反應(yīng)可在移植術(shù)后的不同階段發(fā)生,病人表現(xiàn)為精神狀況差,飲食狀況不佳,心率快,心律失常,聽(tīng)診可能由于心臟擴(kuò)大而出現(xiàn)雜音,心電圖QRS波波幅減低,X線胸片心影增大等,心內(nèi)膜心肌活檢可以確診,急性排異反應(yīng)一旦發(fā)生,須立即對(duì)病人進(jìn)行沖擊治療。136出院指導(dǎo)病人在經(jīng)過(guò)