發(fā)熱的診斷思路

發(fā)熱的診斷思路前言如果我們想一想，人們通常害怕什么？人們害怕他們不懂的事物，害怕變化太快的事物，害怕龐大的事物。對西方國家來說，中國就是這樣對醫(yī)生來說，不明原因發(fā)熱也是這樣2021/3/102前言不明原因發(fā)熱也是臨床上最具挑戰(zhàn)性的問題之一往往經(jīng)過無數(shù)個科室，無數(shù)個醫(yī)生會診，結果仍然可能原因不明不少這樣的病人死不明白2021/3/103發(fā)熱概述原因不明發(fā)熱（FUO）定義FUO的診斷步驟常見病因分析治療原則2021/3/104發(fā)熱概述原因不明發(fā)熱（FUO）定義FUO的診斷步驟常見病因分析治療原則2021/3/105正常體溫正常穩(wěn)定在37C左右,晝夜波動<1C下午>上午(6點最低，17點最高)，運動、進餐、月經(jīng)前及妊娠期稍高,老年稍低體溫升高病理發(fā)熱：體溫＝調(diào)定點)生理

0.5C

劇烈運動女性月經(jīng)前期與妊娠期應激過熱：體溫>調(diào)定點發(fā)熱概述2021/3/106發(fā)熱的定義正常人受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控,產(chǎn)熱散熱動態(tài)平衡，當體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，體溫升高超過正常稱為發(fā)熱平均體溫37.0℃(36.2～37.5℃)2021/3/107過度產(chǎn)熱散熱障礙體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙被動性體溫升高體溫超過調(diào)定點水平癲癇大發(fā)作甲亢等中暑,汗腺缺陷癥下丘腦損傷,出血,炎癥過熱2021/3/108過熱發(fā)熱病因無致熱原（體內(nèi)因素、周圍環(huán)境溫度過高）有致熱原發(fā)病機制調(diào)定點無變化（體溫調(diào)節(jié)中樞損傷、散熱障礙、效應器障礙）調(diào)定點上移效應體溫可很高，甚至致命體溫可較高，有熱限防治原則物理降溫對抗致熱原過熱和發(fā)熱的比較發(fā)熱的病因與臨床分類發(fā)熱感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱由病原微生物引起由病原微生物以外因素引起2021/3/1010病因疾病感染性病原體（細菌、真菌、病毒、支、衣原體、螺旋體、立克次體和寄生蟲等）急性、慢性，全身、局灶感染非感染性血液病淋巴瘤、惡組、白血病、噬血細胞綜合征實體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等變態(tài)反應及結締組織病風濕熱、藥物熱、結締組織病神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂理化損傷大手術、創(chuàng)傷及燒傷等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風感染、腫瘤、結締組織病最常見常見引起發(fā)熱疾病的總體分類2021/3/1011小結體溫升高不一定都是發(fā)熱發(fā)熱是在致熱源作用下使體溫調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高，是恒溫動物進化過程行成的發(fā)熱是有限度的發(fā)熱不是獨立疾病，體溫變化對病情、療效和估計預后有重要價值2021/3/1012發(fā)熱的生物學意義抵抗致病因子的防御反應增加炎性反應、抑制細菌生長、創(chuàng)造不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境年老體弱，發(fā)熱反應減弱，抗病能力相應減低但過高過久不利：心衰、脫水、負氮平衡，器官功能障礙發(fā)熱對人體的作用A：好B：不好2021/3/1013發(fā)熱概述原因不明發(fā)熱（FUO）定義FUO的診斷步驟常見病因分析治療原則2021/3/1014發(fā)熱概述原因不明發(fā)熱（FUO）定義FUO的診斷步驟常見病因分析治療原則2021/3/1015什么是原因不明發(fā)熱？

FeverofUnknownOrigin，F(xiàn)UO較長時間的發(fā)熱？門診治療無效的發(fā)熱？常規(guī)抗生素治療無效的發(fā)熱？需住院治療的不明原因發(fā)熱？庸醫(yī)看不懂的發(fā)熱？以上都是？以上都不是？2021/3/1016FUO的定義2021/3/1017中國1999年“全國發(fā)熱性疾病學術研討會”上ＦＵＯ定義——發(fā)熱持續(xù)3周以上體溫在38.5℃以上經(jīng)詳細詢問病史、體格檢查和常規(guī)實驗室檢查仍不能明確診斷者發(fā)熱待查≠FUO2021/3/1018感染腫瘤結締組織病其他疾病心內(nèi)膜炎骨髓炎導管感染肝炎胰腺炎前列腺膿腫鼻竇炎結核病腹腔內(nèi)膿HIV感染白血病淋巴瘤惡組骨髓發(fā)育不良綜合征肉瘤良性心房粘液瘤直腸癌肝腫瘤成人Still病顳動脈炎風濕熱類風濕關節(jié)炎結節(jié)病干燥綜合征韋格納肉芽腫結節(jié)性紅斑藥物熱甲亢肺栓塞周期性粒細胞減少癥心肌梗塞克隆病美國FUO最常見疾病分類2021/3/1019常見疾病少見疾病罕見疾病腫瘤淋巴瘤、肝和CNS轉移瘤肝癌、胰腺癌、前白血病、結腸癌心房粘液瘤、CNS腫瘤感染肺外結核（腎結核、結核性腦膜炎、粟粒狀結核）腹腔膿腫（膈下膿腫，闌尾旁膿腫、結腸旁膿腫、肝膿腫）盆腔膿腫亞急性心內(nèi)膜炎非結核分枝桿菌感染巨細胞病毒、弓形蟲、傷寒、腎及腎周膿腫、牙齦膿腫、HIV、隱球菌小腦膿腫、慢性鼻竇炎、亞急性或慢性脊柱骨髓炎、布氏菌、周期熱、慢性Q熱、貓抓熱、EB病毒、瘧疾、組織胞漿菌病、球孢子菌病、感染性動脈瘤、萊姆病、植入物感染、復發(fā)性乳突炎結締組織Still病，顳動脈炎結節(jié)性動脈炎、RA（老年）、SLE、多發(fā)性肌炎、Wegener肉芽腫血管炎（如Takayasu動脈炎，高敏性血管炎），F(xiàn)elty綜合癥，假性痛風、風濕熱、Sjogren綜合癥、白塞病其他藥物熱、硬化病、酒精性肝病肉芽腫性肝病、肺栓塞（多發(fā)性、復發(fā)性）甲亢、甲旁亢、嗜鎘細胞瘤、addison病、亞急性甲狀腺炎、粒細胞缺乏、隱匿性血腫、下丘腦功能損害、功能性發(fā)熱、肝巨大血管瘤、2021/3/1020我國FUO病因構成2021/3/1021

FUO的病因雖極為復雜，但并非永遠不明，如能詳細詢問病史，進行詳盡的體格檢查以及必要的實驗室和輔助檢查，絕大多數(shù)的發(fā)熱病因仍可以查明Holmes2021/3/1022發(fā)熱概述原因不明發(fā)熱（FUO）定義FUO的診斷步驟常見病因分析治療原則2021/3/1023發(fā)熱概述原因不明發(fā)熱（FUO）定義FUO的診斷步驟常見病因分析治療原則2021/3/10241、詳細地采集病史與體格檢查兩個原則：有的放矢原則“重復”原則2021/3/1025有的放矢的原則1961年，Petersdorf和Beeson發(fā)表論著，推廣著名的“

Sutton法則”詢問病史和查體時，也要帶有明確的目的性，希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會幫助我明確診斷？Becausethatiswherethemoneyis!Gowherethemoneyis...andgothereoften.WillieSuttonrule（威利·薩頓法則）誕生可以理解為以最可能小的代價去獲得最可能高的利益！1901-1980。從20-52年最后一次被捕搶了100次銀行，是一名著名的越獄大師。1950年他是FBI通緝的十大要犯之一。所盜金錢約6億美元，超過一半的成年時光是在監(jiān)獄里度過的2021/3/1026“重復”原則起初詢問病史和檢查，不可避免會有所遺漏醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病發(fā)展有自身時間規(guī)律，有些表現(xiàn)是逐步顯現(xiàn)出來的2021/3/1027舉例重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高有局灶感染腹腔感染可能性大未發(fā)現(xiàn)病灶兩次B超檢查病人頑固呃逆，且隨體位變動而加劇膈肌刺激右膈下膿腫復查B超2021/3/1028鑒別發(fā)熱總體上應把握的兩個要點即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn)注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對可疑診斷作初步分類2021/3/1029分析舉例反復出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢問、尋找“定位”線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺呼吸音改變、腹部壓痛等2021/3/1030體格檢查常是診斷的關鍵全面而細致——甲床、各淋巴結區(qū)、外陰、肛門等均不要遺漏要重視新出現(xiàn)的尤其是一過性的癥狀和體征2021/3/1031感染性心內(nèi)膜炎的結膜瘀點2021/3/1032感染性心內(nèi)膜炎的歐氏小結(Oslersnodes)2021/3/1033感染性心內(nèi)膜炎的Roth點(微小血管壁受損，發(fā)生漏出性出血）2021/3/10342、臨床表現(xiàn)——起病感染性起病較急：尤其是細菌、病毒感染。傷寒、結核等除外非感染性相對較慢：如惡組、淋巴瘤、噬血細胞綜合征等血液系統(tǒng)病，但不絕對，也可表現(xiàn)為急驟起病不能以發(fā)病急緩作為重要鑒別依據(jù)2021/3/1035稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺結核等間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等波狀熱：布魯菌病周期性高熱：回歸熱、何杰金病等不規(guī)則熱：風濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、阿米巴肝膿腫、肺結核、惡性腫瘤等2、臨床表現(xiàn)——熱型2021/3/1036急性發(fā)熱熱程2周以內(nèi)絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù)2、臨床表現(xiàn)——熱度與熱程2021/3/1037長期低熱（慢性微熱）：體溫37.5-38.4℃，持續(xù)4周以上2、臨床表現(xiàn)——熱度與熱程非功能性疾病功能性疾病結核、鏈感后狀態(tài)、慢性尿感、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇、膽道、前列腺、盆腔）、慢性病毒性肝炎、梅毒等甲亢、結締組織病、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征感染非感染月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等2021/3/1038長期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋，而應考慮結核、腫瘤或結締組織病等可能2、臨床表現(xiàn)——熱度與熱程2021/3/10392、臨床表現(xiàn)——不同年齡規(guī)律6歲以下——感染性疾病最多，尤其上呼吸道、泌尿道感染或全身感染6-14歲——除感染外，結締組織疾病、小腸炎癥性疾病常見14歲以上的成人——感染性疾病仍占首位，但腫瘤明顯增高2021/3/1040寒顫：以某些細菌感染和瘧疾最為常見結核、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見一般也不見于風濕熱面容傷寒面容、酒醉貌口唇皰疹：見于：大葉性肺炎、間日瘧、流腦、流感不見：小葉性、干酪性肺炎、結腦2、臨床表現(xiàn)—伴隨癥狀及體征2021/3/1041皮疹、粘膜疹玫瑰疹（傷寒）、柯氏斑（麻疹）、搔抓狀出血點（出血熱）等2、臨床表現(xiàn)——伴隨癥狀及體征2021/3/1042皮疹、粘膜疹SLE(蝶形紅斑)、皮肌炎(淡紫色眼瞼)、結節(jié)性脂膜炎(皮下結節(jié))2、臨床表現(xiàn)——伴隨癥狀及體征*432021/3/1043淋巴結腫大全身性：傳單、結核、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結締組織病等局部：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤轉移等2、臨床表現(xiàn)——伴隨癥狀及體征2021/3/10442、臨床表現(xiàn)——伴隨癥狀及體征心臟雜音：發(fā)熱期間出現(xiàn)器質(zhì)性雜音,原有雜音增強，音質(zhì)改變，強烈提示感染性心內(nèi)膜炎意識障礙或腦膜刺激征，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，如兼有精神癥狀，則可能為全身性感染、風濕病、造血系統(tǒng)疾病等全身性疾病對疑診結締組織病者，應特別注意皮膚、關節(jié)、肌肉表現(xiàn)2021/3/1045常規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；肥達、外斐試驗、PPD試驗等；中性粒細胞AKP積分，CRP；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學檢查感染病灶等結締組織病自身抗體、RF、蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢等惡性腫瘤CT、MRI、同位素掃描等；各種內(nèi)鏡；骨髓、淋巴結及相應組織活檢或探查、AFP、本-周蛋白等3、輔助檢查及化驗2021/3/10463、實驗室檢查的作用實驗室檢查在診斷中具有重要意義必要時應反復送檢以提高陽性率新技術、新設備的應用重視創(chuàng)傷性檢查的價值既要重視,又不盲從，結合臨床分析判斷2021/3/1047血常規(guī)：應注意嗜酸細胞計數(shù)輕度增多：猩紅熱、何杰金病、結節(jié)性多動脈炎及藥熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺失：是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù)血沉:特異性不強，傷寒早期不快有時骨髓穿刺應多部位、多次復查血培養(yǎng)標本采集要求用藥前，畏寒、寒顫期,

8ml以上，兼顧厭氧及L-型已用藥，可停48～72h后采血對疑診感染性心內(nèi)膜炎者，動脈血培養(yǎng)可提高檢出率3、實驗室檢查的作用2021/3/1048RothARandBaselloGM.AmFamPhysician.2003Dec1;68(11):2223-8.診斷流程診斷流程2021/3/1049RothARandBaselloGM.AmFamPhysician.2003Dec1;68(11):2223-8.診斷流程診斷流程*502021/3/1050RothARandBaselloGM.AmFamPhysician.2003Dec1;68(11):2223-8.診斷流程診斷流程*512021/3/1051RothARandBaselloGM.AmFamPhysician.2003Dec1;68(11):2223-8.診斷流程診斷流程*522021/3/1052RothARandBaselloGM.AmFamPhysician.2003Dec1;68(11):2223-8.診斷流程診斷流程*532021/3/1053RothARandBaselloGM.AmFamPhysician.2003Dec1;68(11):2223-8.診斷流程診斷流程*542021/3/1054發(fā)熱概述原因不明發(fā)熱（FUO）定義FUO的診斷步驟常見病因分析治療原則2021/3/1055發(fā)熱概述原因不明發(fā)熱（FUO）定義FUO的診斷步驟常見病因分析治療原則2021/3/1056感染性疾病結核病是FUO中最常見的全身性感染之一近年國內(nèi)外結核發(fā)病率升高，且耐藥增多不典型結核常見，發(fā)熱可能是最初唯一表現(xiàn)粟粒性結核并非少見，且結素試驗常陰性肺外結核約50%胸部放射學檢查正常2021/3/1057感染性疾病敗血癥金葡菌敗血癥熱程可長達半年伴隨癥狀常掩蓋原發(fā)病造成診斷上的困難腹腔內(nèi)感染或其他部位膿腫腹腔內(nèi)感染是FUO常見病因，尤以肝和膈下膿腫最多，其次為盆腔膿腫齒齦膿腫和腦膿腫也可能是FUO的病因2021/3/1058傷寒和副傷寒：國內(nèi)傷寒和副傷寒仍是FUO的重要原因不典型者多見，相對緩脈與典型玫瑰疹少見感染性心內(nèi)膜炎臨床特點發(fā)生了很大變化Oslers結節(jié)、Roth點少見，心臟無雜音、血培養(yǎng)陰性也愈來愈多慢性尿路感染：可缺少癥狀，尿常規(guī)可正常感染性疾病2021/3/1059布氏桿菌病本病可表現(xiàn)為長期低熱，伴乏力、頭痛、關節(jié)痛結合接觸史、布魯菌凝集試驗陽性可確定診斷

病毒感染畏寒、寒顫較輕或無血白細胞升高不明顯（乙腦、出血熱及傳單除外）自然病程較短，一般不超過2周臨床確診仍依賴血清學檢測感染性疾病2021/3/1060結締組織病特征性關節(jié)、皮膚或血管損害表現(xiàn)，結合免疫學檢查系統(tǒng)性紅斑狼瘡90％以上發(fā)熱部分缺乏典型皮疹，易誤診為感染性疾病95％以上ANA陽性抗雙鏈DNA抗體、Sm抗體為SLE標志性抗體2021/3/1061結締組織疾病類風濕關節(jié)炎：約占FUO病因中6％混合性結締組織病(MCTD)：女性占80％，癥狀可如紅斑狼瘡或硬皮病樣，但又難以確定究竟屬哪一種疾病雷諾現(xiàn)象突出(90％)，可早于其他癥狀幾個月或幾年出現(xiàn)高效價的RNP抗體亞急性甲狀腺炎：容易忽視，少數(shù)患者可有甲狀腺局部壓痛，持續(xù)發(fā)熱2021/3/1062成人Still病好發(fā)于年輕人，成年后有自愈傾向與敗血癥極為相似，癥狀無特異性一般以發(fā)熱伴多形性皮疹為常見表現(xiàn)可有頑固而劇烈咽痛糖皮質(zhì)激素治療有效診斷應慎重，須嚴格排除感染性疾病可能結締組織疾病2021/3/1063藥物熱不少見，可僅以發(fā)熱為表現(xiàn)，常與特異體質(zhì)有關往往先感染，于用藥后發(fā)生，故兩者容易混淆一般有恒定潛伏期，給藥后7～10d以上發(fā)生，熱型無特異性可同時伴發(fā)蕁麻疹、肌肉關節(jié)痛。一般狀況較好血嗜酸增多，中性減少或缺乏停藥后48h消退,再次給藥，可數(shù)小時內(nèi)再次出現(xiàn)各種抗生素、磺胺、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對氨基水楊酸、苯妥英鈉等均可引起藥物熱2021/3/1064腫瘤性發(fā)熱全身中毒癥狀不甚明顯以淋巴瘤、惡組、白血病、腎上腺瘤、肝臟腫瘤及腸道腫瘤常見大多實體性腫瘤出現(xiàn)發(fā)熱病程較晚，熱度也較低2021/3/1065淋巴瘤以發(fā)熱為主要或首發(fā)癥狀者16％－30％周期熱（間歇高熱）最具特征病程較長，最長可達3～4年可無特異性癥狀，淺表淋巴結腫大可不明顯腫瘤性發(fā)熱2021/3/1066其他偽裝熱常見女性，熱程長但無消耗性改變1天內(nèi)體溫多變，無規(guī)律性，脈搏與體溫不成比例，退熱時無出汗皮膚溫度與體溫不成比例觀察下測量肛溫可獲診斷2021/3/1067其他功能性低熱:月經(jīng)前、妊娠期、高溫環(huán)境下神經(jīng)功能性低熱：青年女性，數(shù)月或數(shù)年。有些只夏季，且每年如此。晝夜<0.5℃，兩側腋溫可相差>1℃。晨間反較午后高。神經(jīng)功能不穩(wěn)表現(xiàn)，如臉色潮紅、皮膚劃痕癥、心動過速或神經(jīng)癥。藥物無效，但可自行消退。約占內(nèi)科門診長期低熱病人的1/3，預后良好感染后低熱：急性病毒或細菌感染得到控制，高熱消退但可出現(xiàn)持續(xù)較久的低熱,可能與體溫調(diào)節(jié)中樞功能失?；蛑参锷窠?jīng)功能紊亂有關2021/3/1068發(fā)熱概述原因不