系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者妊娠的管理

系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者妊娠的管理系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者妊娠的管理系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者妊娠的管理SLE流行病學(xué)特點(diǎn)：

患病率：20-70/10萬(wàn)性別：男/女：1:9年齡：20-39歲YamamotoY,etal.IntJWomensHealth.

2016

;8:265-72育齡女性為主SLE的預(yù)后明顯改善：1年存活率 95～97%5年存活率 87.2%10年存活率 80.9%>10年存活率 65.2%ClarkC,etal.JRheumatol,2005;32:1709-1712對(duì)生育提出更高的要求!Ficolin-3:纖維膠凝蛋白-3；Prolaclin:催乳素deJesusGR,etal.AutoimmuneDis,2015;2015:943490.doi:10.1155/2015/943490一、妊娠前管理二、妊娠期間管理三、產(chǎn)后管理四、新生兒管理一、妊娠前準(zhǔn)備

1、孕前咨詢和風(fēng)險(xiǎn)告知

通過孕前咨詢告知患者SLE/APS患者妊娠的危險(xiǎn)因素，并強(qiáng)調(diào)相應(yīng)的預(yù)防措施以影響患者的懷孕計(jì)劃是非常重要的。

（1）妊娠禁忌癥LateefA,etal.BestPractResClinRheumatol.2013;27(3):435-447（2）SLE患者主要的危險(xiǎn)因素：

①最近6-12月或準(zhǔn)備妊娠時(shí)SLE活動(dòng)或復(fù)發(fā)

先兆子癇、子癇（OR：12.7）

緊急剖腹產(chǎn)中止妊娠（OR：19.0）

早期流產(chǎn)（OR：3.0）

早產(chǎn)（OR：5.5）

②活動(dòng)期LN

母方的所有不良結(jié)果（包括妊高癥、先兆子癇、

子癇、腦卒中、HELLP綜合征和產(chǎn)婦死亡）

（OR：5.3）

流產(chǎn)（OR：7.3）

早產(chǎn)（OR：18.9）③有LN史？

④高血壓

先兆子癇（OR：4.8-7.3）早產(chǎn)（RR：1.8）

⑤皮質(zhì)激素的維持量≥10-20mg/day

早產(chǎn)（OR：3.5）

⑥妊娠期間停用HCQSLE復(fù)發(fā)（OR：1.983）

（3）APS（原發(fā)性或SLE-APS）患者主要的危險(xiǎn)因素

①高危的aPL（包括：LA、多種aPL和中高滴度的aPL）

②及SLE共存的APS

③有血栓史的APS

④先前有不良妊娠并發(fā)癥

AndreoliL,etal.AnnRheumDis2016;0:1–10.doi:10.1136YelnikCM,etal.LupusSciMed.2016Jan12;3(1):e000131.YelnikCM,etal.LupusSciMed.2016Jan12;3(1):e000131.（4）妊娠時(shí)機(jī)和條件

無重要臟器受累病情穩(wěn)定至少半年、最好1年以上潑尼松用量每日小于10mg免疫抑制藥(CTX、MTX、雷公藤等)停用半年以上腎功能穩(wěn)定(Scr正?；蚬罍y(cè)GFR>60ml/min、尿蛋白小于0.5g/d)（5）避孕措施

SLE婦女為了防止SLE活動(dòng)或血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該被勸告進(jìn)行有效的避孕，特別要防止在病情活動(dòng)期或在使用可致畸藥物過程中的無計(jì)劃懷孕。

口服避孕藥和皮下植入避孕藥：穩(wěn)定的SLE和APL陰性的患者，雌孕激素聯(lián)合避孕藥是可以使用的；aPL陽(yáng)性（伴或不伴APS）使用單孕酮避孕藥是可以的，使用含雌激素的避孕藥會(huì)增加血栓的風(fēng)險(xiǎn)。

宮內(nèi)節(jié)育裝置：可用于除有婦科禁忌以外的所有SLE和APS患者。AndreoliL,etal.AnnRheumDis,2016;0:1-10YamamotoY,etal.IntJWomensHealth.

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了解藥物治療對(duì)妊娠的影響非甾類抗藥物---一般來說是安全的，但在妊娠晚期避免使用，有引起胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管早閉的可能。

小劑量阿斯匹林---安全。

抗高血壓藥----硝苯地平、甲基多巴和肼苯噠安全的；ACEI（如卡托普利等）和ARBI（如纈沙坦等）是禁忌的，這些藥物可能導(dǎo)致胎兒先天性異常和妊娠并發(fā)癥。羥氯喹----鼓勵(lì)應(yīng)用，可預(yù)防胎兒先天性房室傳導(dǎo)阻滯。糖皮質(zhì)激素----小劑量是安全的(≤10mg/d)。但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有致畸作用。免疫抑制劑----CTX、MTX和酶酚酸酯是禁忌的，可導(dǎo)致先天性異常；AZA相對(duì)安全的，在懷孕前如必須使用免疫抑制劑可轉(zhuǎn)換成AZA。但近期也有報(bào)道懷孕期間使用AZA有可能導(dǎo)致兒童遲發(fā)性發(fā)育遲緩；鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（他克莫司、環(huán)孢菌素A）是乎是可以接受的。

deJesusGR,etal.AutoimmuneDis,2015;2015:943490.doi:10.1155/2015/943490一、妊娠前管理二、妊娠期間管理三、產(chǎn)后管理四、新生兒管理二、妊娠期間的管理

SLE患者妊娠后其不良妊娠結(jié)果的發(fā)生率是明顯高于正常妊娠的。

如：先兆子癇的發(fā)生率：7.5-22%

早產(chǎn)（強(qiáng)制性或自發(fā)性）發(fā)生率：12.5-54%

胎兒丟失的發(fā)生率：3-36%

嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)是必須的！

二、妊娠期間的管理YamamotoY,etal.IntJWomensHealth.

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;8:265-721、終止妊娠的指征終止妊娠條件（母親）病情嚴(yán)重，為保證母體安全，無論孕周大小，及時(shí)終止妊娠合并以下并發(fā)癥：重度妊娠高血壓綜合征精神異常腦血管表現(xiàn)心力衰竭彌漫性肺間質(zhì)變伴呼吸衰竭24h尿蛋白大于3g伴重度浮腫終止妊娠條件（胎兒）孕期監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)胎盤功能低下，而胎兒已成熟胎兒宮內(nèi)有缺氧征象或出現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限，治療無好轉(zhuǎn)根據(jù)病情及產(chǎn)科指征決定終止妊娠的方式：可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征1、妊娠期間SLE復(fù)發(fā)的處理

常常及正常妊娠或產(chǎn)科并發(fā)癥相混淆，診斷困難！YamamotoY,etal.IntJWomensHealth.

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;8:265-72處理：

及非妊娠的SLE發(fā)作處理相同

藥物選擇及使用劑量應(yīng)該根據(jù)患者臟器損害的嚴(yán)重性和程度決定；

要充分考慮藥物對(duì)胎兒的損害；

一旦診斷明確，不能因妊娠而拒絕治療SLE妊娠期復(fù)發(fā)的藥物防治

羥基氯喹、皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、環(huán)孢菌素A和他克莫司可在妊娠期間用于防治SLE復(fù)發(fā)。

中重度復(fù)發(fā)可考慮使用大劑量皮質(zhì)激素沖擊治療、靜脈注射免疫球蛋白和血漿置換；

應(yīng)避免使用酶酚酸脂、環(huán)磷酰胺、來氟米特和甲氨蝶呤。deJesusGR,etal.AutoimmuneDis,2015;2015:943490.doi:10.1155/2015/9434902、APS患者妊娠期的處理臨床情況治療策略無血栓史；反復(fù)早期妊娠失敗史小劑量阿司匹林單藥，或聯(lián)合UFH（5000-7500IU，Q12h）或預(yù)防劑量LMWH無血栓史，妊娠10周以上胎死宮內(nèi)，或因嚴(yán)重先兆子癇或胎盤功能不全導(dǎo)致妊娠34周以內(nèi)的早產(chǎn)。小劑量阿司匹林，同時(shí)：UFH（妊娠第1階段，7500-10000IU，Q12h；第2階段：10000IU）或預(yù)防劑量LMWH血栓史小劑量阿司匹林，同時(shí)：UFH（Q8-12h）或治療劑量LMWH所有患者需在產(chǎn)后6周繼續(xù)使用阿司匹林和LMWH，血栓史者產(chǎn)后恢復(fù)華法林治療。也有學(xué)者認(rèn)為只有有血栓史的患者需要用至產(chǎn)后6周。WilliamH,etal.CurrOpinObstetGynecol2014,26:260–265YamamotoY,etal.IntJWomensHealth.

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;8:265-72小劑量ASP聯(lián)合肝素可以明顯減少流產(chǎn)。RaiR,etal.BMJ,1997;314:253-257一、妊娠前管理二、妊娠期間管理三、產(chǎn)后管理四、新生兒管理

三、產(chǎn)后管理1、產(chǎn)后仍有SLE復(fù)發(fā)的可能，特別是在準(zhǔn)備懷孕或妊娠期間有過發(fā)作的患者；2、對(duì)于因SLE復(fù)發(fā)或伴有先兆子癇而終止妊娠的患者更應(yīng)該密切觀察，以防病情惡化；3、就哺乳而言，HCQ、AZA、MTX和小劑量Pred進(jìn)入乳汁量非常有限，可以繼續(xù)哺乳，還有布洛芬、小劑量阿斯匹林、華法林和低分子肝素也是安全的；而CTX和酶酚酸酯在哺乳期不主張使用。YamamotoY,etal.IntJWomensHealth.

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;8:265-72NovianiM,etal.Lupus,2016;25:973-979一、妊娠前管理二、妊娠期間管理三、產(chǎn)后管理四、新生兒管理

新生兒狼瘡（NL）

主要及SSA/SSB抗體有關(guān)，少數(shù)及U1RNP抗體有關(guān)。

發(fā)生率：在抗體陽(yáng)性的患者約1-2%；如第一胎已發(fā)生，第

二胎的發(fā)生率18%；

主要表現(xiàn)：1、皮疹（出生后20W前出現(xiàn)，平均6W，可自

限）

2、心臟AVB（死亡率達(dá)16-17.5%，70%在10

歲前要裝起搏器）3、肝臟異常（肝腫大、肝酶異常）

其他表現(xiàn)：血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和脾臟異常（脾腫大）。

四、新生兒的管理deJesusGR,etal.AutoimmuneDis,2015;2015:943490.doi:10.1155/2015/943490CHB的治療：母親口服地塞米松8mg/日，2周后減量至4mg/日，一直維持至7個(gè)月，逐漸減為2mg/日至37周。

IvIg或倍他米松療效不肯定JaeggiET,etal.Circulation.2004;110(12):1542-8.PisoniCN,etal.ArthritisRueum,2010;62(4):1147-52新生兒狼瘡的治療：丙種球蛋白400mg/kg×5天強(qiáng)的松0.5mg/kg/d小結(jié)：

SLE（APS）好發(fā)于青年女性，生育問題對(duì)于此類患者尤為重要。過去SLE（APS）