麻醉前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-ZLY-20

非心臟手術(shù)患者麻醉前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估——麻醉無(wú)禁忌？

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院麻醉中心

趙麗云2014-4

重癥患者呈增加趨勢(shì)麻醉無(wú)禁忌？醫(yī)患關(guān)系Towardsriskreductioninnon-cardiacsurgeryTheLancetVol378October15,2011keyfactorsAdvancedageco-morbiddiseasemajorandurgentsurgery

arethekeyfactorsassociatedwithincreasedrisk.臨床上的具體問(wèn)題？？？臨界冠心病/瓣膜病/先心病等患者行擇期手術(shù)?病例:二尖瓣中度狹窄(1.2cm2)+中度肺高壓

+左房大量血栓+快速房顫？主動(dòng)脈瓣/二尖瓣/三尖瓣大量反流冠脈CT顯示三支病變,有時(shí)合并左主干狹窄

………………做好術(shù)前評(píng)估及溝通工作尤為重要與家屬與外科醫(yī)生及ICU醫(yī)生的協(xié)調(diào)多科室的協(xié)作（安貞醫(yī)院特色）

麻醉前患者心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估心臟風(fēng)險(xiǎn)的總評(píng)價(jià)方法ACC/AHA非心臟手術(shù)心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程冠心病/先心病/瓣膜病/心律失常/高血壓一麻醉前患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-總評(píng)價(jià)

AmericanSocietyofAnesthesia(ASA)——1961.NewYorkHeartAssociation(NYHA)Classification(常用）——1928AmericanCollegeofCardiologyandtheAmericanHeartAssociation(ACC/AHA）——1996，updatedin2001andagainin2007and2009麻醉前患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Dukeactivitystatusindex（DASI）——1989

（AHAExerciseStandards）——體能EuroSCORE（Europeansystemforcardiacoperativeriskevaluation)——1999

ASA病情分級(jí)與手術(shù)麻醉死亡率分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)麻醉死亡率（％）

I正常健康0.1Ⅱ有輕度系統(tǒng)性疾病0.4Ⅲ有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒?dòng)受限，1.82

尚未完全喪失工作能力

Ⅳ有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，7.8-23

且經(jīng)常面臨生命威脅

Ⅴ無(wú)論手術(shù)與否，生命難以維持24h的9.4-50.7

瀕死病人NewYorkHeartAssociation(NYHA)Classification:NewYorkHeartAssociation(NYHA)ClassificationNYHA心功能分級(jí)與心功能檢查之間關(guān)系心功能分級(jí)EFCI[L/(min.m2)]

Ⅰ＞0.55)＞2.5Ⅱ0.5～0.4約2.5Ⅲ0.3約2.0Ⅳ0.2約1.5NYHA功能分級(jí)和美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)

目標(biāo)評(píng)估AHA對(duì)NYHA心功能分級(jí)的補(bǔ)充(根據(jù)ECG，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，X-ray，心超，放射學(xué)顯像等客觀檢查結(jié)果進(jìn)行第二類(lèi)分級(jí))

A級(jí)：無(wú)心血管病的客觀證據(jù)

B級(jí)：有輕度心血管病的客觀證據(jù)

C級(jí)：有中度心血管病的客觀證據(jù)

D級(jí)：有重度心血管病的客觀證據(jù)NYHA功能分級(jí)和美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)目標(biāo)評(píng)估杜克活動(dòng)度狀態(tài)指數(shù)和代謝當(dāng)量-體能心功能狀態(tài)可用代謝當(dāng)量（Metabolic

Equivalent,METS）來(lái)衡量詢問(wèn)病人的日?；顒?dòng)能力優(yōu)良（7METS以上）中等（4-7METS）差（4METS以下）體能是麻醉前心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的可靠依據(jù),低體能預(yù)示著較差的手術(shù)預(yù)后MET-代謝當(dāng)量70kg40歲男性

(安靜狀態(tài))1MET代表3.5ml/kg/min耗氧量EuropeanSCORE

(Europeansystemforcardiacoperativeriskevaluation)

EuroSCORE（心臟內(nèi)外科醫(yī)師和流行病學(xué)專家）

68個(gè)術(shù)前危險(xiǎn)因素

29個(gè)手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素

8個(gè)歐洲國(guó)家-132個(gè)外科中心-20014例心血管手術(shù)

97個(gè)危險(xiǎn)因素——篩選出和死亡率相關(guān)17個(gè)高危因素NashefSAM,RoquesF,MichelP,etal.Europeansystemforcardiacoperativeriskevaluation(EuroSCORE).EurJCardiothoracSurg1999;16:9–13.EuropeanSCORE

病人相關(guān)因素:

年齡≥60歲(1分/5年)

女性(1分)

慢性肺疾患(1分)

心外動(dòng)脈系統(tǒng)疾病(2分)

神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙(2分)

既往心臟手術(shù)史(3分)

血漿肌酐濃度200mol/l(2分)

活動(dòng)性心內(nèi)膜炎(3分)

術(shù)前危急狀態(tài)(3分)

EuropeanSCORE2.心臟相關(guān)因素:

需要藥物干預(yù)的不穩(wěn)定心絞痛(3分),

左室功能不全(LVEF30~50%)(1分)

SPAP>60mmHg(2分);

LVEF<30%（3分）EuropeanSCORE3.手術(shù)相關(guān)因素:

急診手術(shù)(2分),

CABG合并其他心臟手術(shù)(2分),

胸主動(dòng)脈手術(shù)(3分),

心梗后室間隔穿孔(4分).

————提示行非心臟手術(shù)的危急情況二ACC/AHAguidelineEagleKA,BergerPB,CalkinsHetal.ACC/AHAguideline.Circulation2002;105(10):1257–1267.Updatein2007and2009

非心臟手術(shù)病人術(shù)前心臟危險(xiǎn)性評(píng)估臨床心臟風(fēng)險(xiǎn)因素手術(shù)危險(xiǎn)分層患者活動(dòng)能量需求(METs)即體能心臟病患者非心臟外科風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)分層（圍術(shù)期心臟病風(fēng)險(xiǎn)）手術(shù)類(lèi)型高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（風(fēng)險(xiǎn)大于5%）主動(dòng)脈和其它主要血管手術(shù)，胸外科開(kāi)胸手術(shù)，伴有大量失血和液體丟失的手術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（風(fēng)險(xiǎn)1%-5%）頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；頭頸部手術(shù)，胸、腹腔手術(shù)，大關(guān)節(jié)置換術(shù)，前列腺手術(shù)低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（風(fēng)險(xiǎn)低于1%）內(nèi)腔鏡手術(shù)，白內(nèi)障手術(shù)，乳腺手術(shù)，體表手術(shù)

高危中危低危不穩(wěn)定性冠脈綜合征急性（<1周）穩(wěn)定性心絞痛高齡、高血壓和卒中史或近期（<1月）心肌梗死超過(guò)一個(gè)月的心肌梗死左束枝傳導(dǎo)阻滯失代償性心力衰竭

糖尿?。ㄓ刃枰葝u素治療者）非特異性的S-T段改變充血性心力衰竭病史慢性腎功能不全有CAD傾向者有臨床意義的心律失常（血肌酐>200mol/L）嚴(yán)重瓣膜疾病增加圍術(shù)期心臟并發(fā)癥的臨床危險(xiǎn)因素分級(jí)

ACC/AHAguideline不同類(lèi)型心臟病人非心臟手術(shù)前心臟危險(xiǎn)性評(píng)估

臨床特征分級(jí)手術(shù)危險(xiǎn)程度高危中危功能評(píng)價(jià)低危功能評(píng)價(jià)差好差好高危取消延緩手術(shù)進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查不需檢查手術(shù)中危取消延緩手術(shù)進(jìn)一步檢查不需檢查手術(shù)不需檢查手術(shù)不需檢查手術(shù)低危取消延緩手術(shù)可能檢查不需檢查手術(shù)不需檢查手術(shù)不需檢查手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)因素為心臟疾病活動(dòng)期

————心臟疾病活動(dòng)期（2009年）心臟疾病心臟疾病的解釋不穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈綜合征急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛失代償心力衰竭

心功能Ⅳ級(jí)，心功能惡化，心力衰竭初發(fā)嚴(yán)重心律失常重度房室傳導(dǎo)阻滯（莫式Ⅱ度或Ⅲ度AVB）及心臟病伴癥狀明顯的室性心律失常，心室率不能控制的室上性心律失常（房顫、心室率超過(guò)100次/分）嚴(yán)重瓣膜疾病嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄（平均壓大于40mmHg,主動(dòng)脈瓣口面積小于1.0cm2,有明顯的癥狀），有癥狀的二尖瓣狹窄合并中-重度肺高壓，快速房顫、心房大量血栓注意：心臟疾病活動(dòng)期顯示了較為嚴(yán)重的四種心臟狀況，此時(shí)擇期非心臟手術(shù)應(yīng)推遲，除非發(fā)生如動(dòng)脈瘤破裂、急腹癥等威脅生命的情況心臟疾病活動(dòng)期應(yīng)先處理心臟問(wèn)題，然后再擇期行非心臟手術(shù)。實(shí)際工作中——HOW？當(dāng)我們遇到問(wèn)題時(shí)男性，70歲，可疑冠心病史診斷為肺癌，行肺葉切除術(shù)全麻下手術(shù)，經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中無(wú)任何異常術(shù)畢處理用新斯的明＋阿托品拮抗約5分鐘出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩，約40bpm，血壓正常常規(guī)處理無(wú)效，立即異丙腎上腺素40、40、80g室顫，立即CPR治療經(jīng)過(guò)復(fù)蘇成功，血壓較低用多巴胺、去甲腎上腺素等維持，心電圖正常6小時(shí)后出現(xiàn)前壁心肌梗死的心電圖表現(xiàn)心內(nèi)科行冠脈造影，發(fā)現(xiàn)冠脈堵塞，遂行PTCA+stent病人終于得救，痊愈出院疑問(wèn)：是心肌梗死導(dǎo)致病人心跳停止的嗎？

占院內(nèi)死亡的15%～30%無(wú)冠心病史者心梗率為0.13%有冠心病史者心梗率為5%心梗后﹤3月手術(shù)再梗率為20%～35%3～6個(gè)月后手術(shù)再梗率為10%～16%6個(gè)月后手術(shù)再梗率降至3%～5%心梗是圍術(shù)期死亡的主要原因!!對(duì)可疑冠心病患者ECG監(jiān)測(cè)下運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估----？？風(fēng)險(xiǎn)水平缺血反應(yīng)分級(jí)高風(fēng)險(xiǎn)輕度體力活動(dòng)（小于4METs）、或心律低于100bpm或年齡預(yù)測(cè)值的70%即誘發(fā)心肌缺血；ST段水平或下斜壓低大于0.1mV/無(wú)梗死導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于0.1mV5個(gè)或超過(guò)5個(gè)導(dǎo)聯(lián)不正常

/運(yùn)動(dòng)后持續(xù)或超過(guò)3min心肌缺血反應(yīng)典型的心絞痛/運(yùn)動(dòng)誘發(fā)收縮壓降低超過(guò)10mmHg中風(fēng)險(xiǎn)中等程度運(yùn)動(dòng)（4-6METs）或心律100-130bpm或達(dá)到年齡預(yù)測(cè)值的70%-85%誘發(fā)心肌缺血/ST段水平或下斜壓低大于0.1mV運(yùn)動(dòng)后持續(xù)缺血反應(yīng)1-3min/3-4個(gè)導(dǎo)聯(lián)異常低風(fēng)險(xiǎn)無(wú)缺血反應(yīng)或高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（大于7METs或心律大于130bpm或大于年齡預(yù)測(cè)值的85%）才誘發(fā)心臟缺血反應(yīng)ST段水平或下斜壓低大于0.1mV/1-2個(gè)導(dǎo)聯(lián)異常術(shù)前冠脈造影的Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證

無(wú)創(chuàng)心臟檢查有中危、高危結(jié)果;充分治療措施無(wú)反應(yīng)的心絞痛;大部分不穩(wěn)定心絞痛患者;計(jì)劃行高危險(xiǎn)性的外科手術(shù)的高?；颊?，沒(méi)有診斷性結(jié)論非心臟手術(shù)前冠狀動(dòng)脈重建術(shù)的推薦

ClassⅠ（1）穩(wěn)定型心絞痛，左主干顯著狹窄（證據(jù)水平A）（2）穩(wěn)定型心絞痛3支病變，尤EF<50%（證據(jù)水平A）（3）穩(wěn)定型心絞痛，2支病變，前降支近端顯著狹窄，EF小于50%或無(wú)創(chuàng)試驗(yàn)誘發(fā)缺血（證據(jù)水平A）（4）高危不穩(wěn)定型心絞痛或ST-T抬高的心梗（證據(jù)水平A）（5）急性ST-T抬高的心梗（證據(jù)水平A）ClassI

利益>>>風(fēng)險(xiǎn)

進(jìn)行手術(shù)/給予治療治療應(yīng)該?。⊿HOULD）ClassIIa

利益>>風(fēng)險(xiǎn)

Additionalstudieswithfocusedobjectivesneeded進(jìn)行手術(shù)/給予治療治療合理！

（ITISREASONABLE）ClassIIb

利益≥風(fēng)險(xiǎn)

Additionalstudieswithbroadobjectivesneeded;Additionalregistrydatawouldbehelpful

進(jìn)行手術(shù)/給予治療治療可以考慮?。∕AYBECONSIDERED）ClassIII

利益

<風(fēng)險(xiǎn)

Noadditionalstudiesneeded手術(shù)或治療不應(yīng)該進(jìn)行沒(méi)有好處或有害?。⊿INCEITISNOTHELPFULANDMAYBEHARMFUL）shouldisrecommendedisindicatedisuseful/effective/beneficialisreasonablecanbeuseful/effective/beneficialisprobablyrecommendedorindicatedmay/mightbeconsideredmay/mightbereasonableusefulness/effectivenessisunknown/unclear/uncertainornotwellestablishedisnotrecommendedisnotindicatedshouldnotisnotuseful/effective/beneficialmaybeharmfulApplyingClassificationofRecommendationsandLevelofEvidence低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者？

-----術(shù)前冠脈再通并不能使患者獲益高危非心臟手術(shù)？

-------冠脈多支病變和嚴(yán)重心絞痛患者

進(jìn)行前先重建冠脈血管是有益的左主干病變被認(rèn)為具有高風(fēng)險(xiǎn)，左主干病變患者更多考慮選擇CABGPTCA？支架時(shí)間？擇期非心臟手術(shù)可在冠脈裸支架放置4-6周后進(jìn)行無(wú)證據(jù)支持在無(wú)心肌缺血癥狀或穩(wěn)定型心絞痛的患者采用預(yù)防性支架治療（增加30天內(nèi)死亡率）藥物涂層支架如瑞帕霉素涂層支架至少3個(gè)月紫杉醇涂層支架至少6個(gè)月沒(méi)有高風(fēng)險(xiǎn)出血的患者12個(gè)月（2002）2007年指南推薦藥物涂層支架放置后雙重抗血小板治療12個(gè)月指南推薦術(shù)前PCI患者行非心臟手術(shù)的管理流程麻醉中再發(fā)心梗的危險(xiǎn)因素心梗與手術(shù)間隔時(shí)間心梗部位：后壁心梗,常伴心律失常年齡：大于70歲冠心病患者其圍術(shù)期病死率比非冠心病患者高10倍手術(shù)時(shí)間和部位：超過(guò)6小時(shí)手術(shù)\胸內(nèi)手術(shù)\大血管手術(shù)\上腹部手術(shù)\急診手術(shù)再梗率顯著增加術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定狀況ACC/AHA2007年ACC/AHA補(bǔ)充方案認(rèn)為:心梗后擇期手術(shù)盡可能延至梗死后3-6月進(jìn)行,1個(gè)月？急診手術(shù)，如病情危及生命，當(dāng)盡早手術(shù)(全面血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè))惡性腫瘤評(píng)估可以切除的病人，如屬于低危程度，可考慮在梗死后4～6周手術(shù)；如屬高危程度病人，則需先施行檢查CABG后與手術(shù)的間隔時(shí)間（30天）？CABG同期不增加死亡率？

但現(xiàn)實(shí)情況是：患者病情與心臟問(wèn)題沖突

急診腫瘤大血管病變（瘤體可能破裂）

剖腹產(chǎn)（心衰）.........

先天性心臟病提示高危因素包括：

原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓紫紺型心臟病流出道狹窄者瓣膜病——二尖瓣對(duì)于輕、中度二尖瓣狹窄，圍術(shù)期僅需控制心律，延長(zhǎng)舒張期充盈時(shí)間，避免肺水腫嚴(yán)重二尖瓣狹窄行高風(fēng)險(xiǎn)非心臟外科手術(shù)的患者可考慮先行二尖瓣球囊擴(kuò)張或手術(shù)治療，尤其合并肺動(dòng)脈高壓患者二尖瓣關(guān)閉不全應(yīng)量化返流程度，適當(dāng)降低后負(fù)荷、保持心律，避免后負(fù)荷增加、心動(dòng)過(guò)緩使返流量增加腔鏡手術(shù)注意瓣膜病——主動(dòng)脈瓣AS對(duì)非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大—自然猝死10%如AS已有癥狀，擇期非心臟手術(shù)應(yīng)延期或取消。即便無(wú)癥狀，如一年內(nèi)未作瓣膜及心功能評(píng)估應(yīng)先檢查對(duì)術(shù)前無(wú)法或拒絕行瓣膜手術(shù)的患者，一旦心臟驟停較難復(fù)蘇-------應(yīng)慎重！！必要時(shí)可考慮球囊擴(kuò)張AS患者往往同時(shí)伴有CAD（大于50%），行非心臟手術(shù)圍術(shù)期死亡率和致命性心梗的發(fā)生率明顯增高瓣膜病——主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣口面積<0．7cm2或平均壓差>50mmHg的患者常發(fā)生不良后果明顯增加；平均跨瓣壓差<50mmHg并且體能狀態(tài)較好時(shí)(2級(jí))，患者一般能耐受低中度危險(xiǎn)操作，行高危手術(shù)操作時(shí)并發(fā)癥增多引起腹壓增加的手術(shù)操作(如腹腔鏡)或者急劇血壓升高(如血管手術(shù)時(shí)鉗閉操作)是圍術(shù)期心臟事件的高危因素心律失常

有高危臨床特征的病人，如頻發(fā)室早、室性或室上性心動(dòng)過(guò)速以及嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩(<50次/分)，未糾正前不宜手術(shù)對(duì)房室傳導(dǎo)延遲、左和／或右束支傳導(dǎo)阻滯，左束支傳導(dǎo)阻滯不合并I度房室傳導(dǎo)阻滯的患者，如果不伴有暈厥，可在有創(chuàng)動(dòng)靜脈壓監(jiān)測(cè)下實(shí)施麻醉已置永久性起搏器患者，術(shù)前請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生檢測(cè)起搏器功能，根據(jù)手術(shù)大小調(diào)節(jié)起搏器的心律、起搏模式

術(shù)前注意臨時(shí)起搏器安置指征嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；房顫伴長(zhǎng)間歇R-R間期>2s；快慢綜合征/慢快綜合征未植入永久起搏器者；病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)致心動(dòng)過(guò)緩者，有暈厥發(fā)作史。完全性左束支阻滯合并I度房室傳導(dǎo)阻滯；II度II型(莫氏II型)；擴(kuò)心病、傳導(dǎo)束硬化癥并伴有Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支傳導(dǎo)阻滯、完全左后分支阻滯三者之一時(shí)，在行大手術(shù)時(shí)可先行臨時(shí)起搏器安置術(shù)以保證手術(shù)安全。特發(fā)性Q-T間期延長(zhǎng)綜合征：對(duì)于口服-受體阻滯劑后心動(dòng)過(guò)緩誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速或因心動(dòng)過(guò)緩無(wú)法耐受治療者。安裝起搏器后使用電凝？安放電極板時(shí)需注意勿將起搏器置于電刀和電極板所構(gòu)成的回路內(nèi)電凝器兩極之間的連線與起搏器兩極之間的連線應(yīng)相互垂直外科大夫避免將電刀接觸起搏器使用最小的有效電流使用雙極電凝電刀應(yīng)離開(kāi)起搏器15cm圍術(shù)期高血壓—