誘發(fā)電位與麻醉

誘發(fā)電位與麻醉張曉欣一、誘發(fā)電位機(jī)制與分類誘發(fā)電位（evokedpotential,EP）定義:外界的各種刺激（感覺、聲響和視覺等）作用于感官神經(jīng)引起沖動(dòng)，這些沖動(dòng)通過大腦整合，產(chǎn)生相關(guān)神經(jīng)元結(jié)構(gòu)自身的電活動(dòng)，即為EP。誘發(fā)電位是一種客觀、定量檢測神經(jīng)傳導(dǎo)功能的方法。感覺誘發(fā)電位（EPs），是指神經(jīng)系統(tǒng)（包括外周或中樞，感覺或運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)）接受內(nèi)外界“刺激”所產(chǎn)生的特定電活動(dòng)。一、誘發(fā)電位機(jī)制與分類EPs作用原理：波幅很?。?.1~20uV）,經(jīng)過疊加技術(shù)-平均技術(shù)把信號(hào)放大，使波形明顯，EP波形經(jīng)過再平均之后就恢復(fù)了EP的原貌。感覺神經(jīng)元是產(chǎn)生感覺誘導(dǎo)電位活動(dòng)基礎(chǔ)。一、誘發(fā)電位機(jī)制與分類臨床常用分類1、感覺誘發(fā)電位(SEP):SEP是刺激感覺傳導(dǎo)通道得到的誘發(fā)電位。（1）體感誘發(fā)電位（SSEP）：刺激劑外周神經(jīng)，，刺激信息可沿正、反兩個(gè)方向傳導(dǎo)，途徑運(yùn)動(dòng)神經(jīng)或感覺神經(jīng)。正向運(yùn)動(dòng)刺激產(chǎn)生肌肉反應(yīng)和正向感覺反應(yīng)。（2）皮層誘發(fā)電位(SSEP

s)：通過刺激特殊區(qū)域而形成，代表皮層的感覺功能。（3）腦干聽覺誘發(fā)電位（BAER）:聲信號(hào)刺激從耳蝸到中耳、內(nèi)耳最后到達(dá)聽皮層。2、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEPs）：經(jīng)顱刺激或皮層刺激。二、誘發(fā)電位改變與相關(guān)因素（一）病生理效應(yīng)1、皮層血流量對(duì)EPs的影響:

腦血流（CBF）下降

腦功能

50%（25ml/100g.min）出現(xiàn)異常

20ml/100g.minSSEP異常反應(yīng)

13~18ml/100g.minSSEPs缺失2、顱內(nèi)壓（ICP）對(duì)EPs的影響

ICP↑↑VEPAEP反應(yīng)性波幅降低二、誘發(fā)電位改變與相關(guān)因素3、低氧血癥對(duì)EPs的影響肺泡壓↓↓40%EPs缺血性改變4、血液流動(dòng)學(xué)對(duì)EPs的影響

Hct（30~32%）EPs隨Hct變化

Hct（10~15%）Lac延長

Hct（<10%）Lac、Amp下降5、呼吸功能對(duì)EPs的影響中度酸中毒可引起SSEP微小變化6、體溫對(duì)EPs的影響低溫下周圍神經(jīng)EPs反應(yīng)小，而皮層結(jié)構(gòu)反應(yīng)電位作用顯著7其他因素對(duì)EPs的影響：外科手術(shù)引起EPs變化二、誘發(fā)電位改變與相關(guān)因素藥理學(xué)效應(yīng)：麻醉藥物在CNS的分層反應(yīng)理論：皮層→皮層下（如間腦）→中腦、腦橋→延髓功能受限，EPs反應(yīng)沿該趨勢發(fā)展。手術(shù)中合理選擇麻醉藥物劑量，滿足EPs監(jiān)測指標(biāo)需要

EPs的麻醉藥效特點(diǎn)

EPs↓←麻醉藥↓↓↓↓

Lac+，Amp-皮層>腦干>脊髓劑量依賴性個(gè)體差異二、誘發(fā)電位改變與相關(guān)因素術(shù)前用藥：對(duì)EPs的LAC大小均有影響。如氟哌利多和安定可增大正中神經(jīng)SSEP的Amp，同時(shí)縮短VEP的LAC,阿托品、東莨菪堿也可產(chǎn)生與鎮(zhèn)靜藥類似的EPs反應(yīng)。吸入麻醉藥1、NO2：單一使用，可出現(xiàn)皮層Amp和Lac的劑量-反應(yīng)相關(guān)性改變；復(fù)合吸入、靜脈麻醉，對(duì)EPs影響顯著，應(yīng)避免使用。2、氟烷類吸入麻醉呈非線性劑量-依賴效應(yīng)關(guān)系，低濃度對(duì)SSEPs即可出現(xiàn)明顯影響。二、誘發(fā)電位改變與相關(guān)因素靜脈麻醉藥：為防止吸入麻醉藥對(duì)EPs的顯著影響，臨床多采用對(duì)EPs抑制作用較小的靜脈麻醉藥、止痛藥和鎮(zhèn)靜藥。1、阿片類藥物：對(duì)EPs抑制作用較小，藥效達(dá)到峰值時(shí)對(duì)EPs的影響達(dá)到最大。2、氯胺酮：靜脈麻醉具有平穩(wěn)的神經(jīng)電生理活性，可用于EPs術(shù)中監(jiān)測。3、巴比妥類：對(duì)皮層EPs作用強(qiáng)，麻醉誘導(dǎo)劑量可使MEPs消失。用于EPs監(jiān)測不理想。二、誘發(fā)電位改變與相關(guān)因素4、苯二氮類：可使皮層的AEPs和VEPs的Amp降低，Lac延長，但BAER無影響，可用于EPs監(jiān)測5、依托咪酯：對(duì)EPs影響小，持續(xù)泵注，短期用藥安全。6、丙泊酚：效果確切、反應(yīng)迅速和體內(nèi)代謝期短，常用藥。7、氟哌利多：也可用于EPs監(jiān)測二、誘發(fā)電位改變與相關(guān)因素神經(jīng)肌肉松弛劑：一般認(rèn)為，肌松劑對(duì)于SEPs沒有影響。但在某些條件下，可降低刺激對(duì)周圍肌肉興奮性的影響，改善EPs監(jiān)測效果。降低術(shù)中體動(dòng)發(fā)生率，防止術(shù)野位置改變，建議持續(xù)泵注。三、誘發(fā)電位臨床應(yīng)用用于臨床診斷（臨床醫(yī)生）腦損傷腦外傷預(yù)后脊髓創(chuàng)傷脊髓創(chuàng)傷預(yù)后三、誘發(fā)電位臨床應(yīng)用術(shù)中監(jiān)護(hù)1、脊柱外科（1）臨床價(jià)值：術(shù)中選擇性應(yīng)用EPs，可準(zhǔn)確的識(shí)別的識(shí)別神經(jīng)損傷，減少病人術(shù)后并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生率。美國常規(guī)使用，，放棄監(jiān)護(hù)是一種違法行為。（2）EPS選擇*SSEPs:采用SSEPs監(jiān)測的患者應(yīng)于麻醉誘導(dǎo)前記錄SSEPs基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。三、誘發(fā)電位臨床應(yīng)用監(jiān)測前，判別麻醉是否平穩(wěn)，異常，調(diào)整麻藥種類和劑量以達(dá)滿意臨床監(jiān)測效果。其次，應(yīng)掌握病人體位改變時(shí)的EPs反應(yīng)，鑒別神經(jīng)系統(tǒng)損傷及脊柱手術(shù)操作不當(dāng)信息間的差異。Lac突然上升超過10%或者Amp降低大于5%或兩者共存則具有臨床意義。SSEPs術(shù)中監(jiān)護(hù)對(duì)神經(jīng)功能具有保護(hù)作用。某項(xiàng)研究表明：脊椎手術(shù)神經(jīng)損傷發(fā)生率6.9%降至0.7%，頸椎外科術(shù)后截癱3.7%降至0。三、誘發(fā)電位臨床應(yīng)用MEPs：已廣泛應(yīng)用于脊椎外科手術(shù)，臨床效果滿意。對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)功能缺失敏感性高，且信號(hào)穩(wěn)定，臨床檢查的相關(guān)性良好。經(jīng)顱刺激EPs反應(yīng)也用于硬膜外、周圍神經(jīng)或神經(jīng)肌刺激反映效果較差的病例。還用于馬尾神經(jīng)等SSEPs監(jiān)測無效的神經(jīng)傳導(dǎo)路的監(jiān)測。高頸段脊髓手術(shù)的病人（C1-2），術(shù)后脊髓機(jī)械性或缺血性損傷發(fā)生率較高，建議使用EPs的聯(lián)合監(jiān)測，如SSEPs

、MEPs、BAER等。三、誘發(fā)電位臨床應(yīng)用顱腦外科（1）臨床價(jià)值：可反映本體感覺、振動(dòng)感覺和多種腦干-神經(jīng)傳導(dǎo)路的完整性，避免占位性病變或手術(shù)操作損傷腦神經(jīng)，保護(hù)面、聽神經(jīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥。常用于后顱凹腫瘤切除、血管減壓、血管畸形切除、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉等手術(shù)。（2）EPs與腦神經(jīng)保護(hù)根據(jù)不同手術(shù)選擇監(jiān)測：BAER監(jiān)測保護(hù)聽神經(jīng)，后顱凹腫瘤（如前庭鞘瘤）；誘發(fā)肌電圖(EEMG)監(jiān)測保護(hù)面神經(jīng)，如橋小腦角、聽神經(jīng)腫瘤。三、誘發(fā)電位臨床應(yīng)用（3）EPs與腦實(shí)質(zhì)保護(hù)：腦皮質(zhì)EPs監(jiān)測主要用于神經(jīng)外科幕上病變切除術(shù)，對(duì)感覺和運(yùn)動(dòng)皮層的保護(hù)效果確切。EPs也可用于預(yù)防手術(shù)牽拉、壓迫等機(jī)械性刺激對(duì)周圍腦組織造成不良后果。（4）EPs與腦缺血性損傷的保護(hù)：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤圍術(shù)期瘤體破裂、蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致嚴(yán)重腦缺血性損傷。皮層SSEPs監(jiān)測能對(duì)其進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確診斷。SSEPs與MEPs特點(diǎn)分析

SSEPs

MEPs臨床應(yīng)用脊柱、心血管、腦血管手術(shù)脊柱、顱內(nèi)手術(shù)解剖區(qū)分脊髓后角，中央灰質(zhì)，側(cè)角脊髓后角供血?jiǎng)用}脊髓后動(dòng)脈脊髓前動(dòng)脈及分支——甲狀頸干、阿爾姆和阿爾伯特動(dòng)脈易損節(jié)段T4-L1T4-L4易損期主動(dòng)脈夾閉，脊神經(jīng)根周圍組織分離主動(dòng)脈夾閉，脊神經(jīng)根周圍組織分離功能區(qū)分感覺或部分運(yùn)動(dòng)功能運(yùn)動(dòng)功能

CSF壓力升,脊髓網(wǎng)狀組織灌注壓降刺激位點(diǎn)硬膜外皮層，脊髓，椎管外監(jiān)測位點(diǎn)后棘突，鼻咽，食管外展拇短肌，脛骨前肌，馬尾麻醉方案咪唑安定-阿芬太尼-丙泊酚-肌松咪唑-芬太尼