介入放射學(xué)第三章經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞與灌注術(shù)

介入放射學(xué)潘德超第三章經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞與灌注術(shù)主要內(nèi)容：經(jīng)導(dǎo)管灌注藥物經(jīng)導(dǎo)管栓塞術(shù)數(shù)字減影血管造影（DSA）

數(shù)字減影血管造影(DSA)是通過(guò)電子計(jì)算機(jī)進(jìn)行輔助成像的血管造影方法，是70年代以來(lái)應(yīng)用于臨床的一種嶄新的X線檢查新技術(shù)。它是應(yīng)用計(jì)算機(jī)程序進(jìn)行兩次成像完成的。在注入造影劑之前，首先進(jìn)行第一次成像，并用計(jì)算機(jī)將圖像轉(zhuǎn)換成數(shù)字信號(hào)儲(chǔ)存起來(lái)。注入造影劑后，再次成像并轉(zhuǎn)換成數(shù)字信號(hào)。兩次數(shù)字相減，消除相同的信號(hào)，得知一個(gè)只有造影劑的血管圖像。這種圖像較以往所用的常規(guī)血管造影所顯示的圖像，更清晰和直觀，一些精細(xì)的血管結(jié)構(gòu)亦能顯示出來(lái)。數(shù)字減影血管造影（DSA）

目前DSA已廣泛應(yīng)用在全身各部位的血管和腫瘤的檢查和介入治療。醫(yī)學(xué)界公認(rèn)，DSA檢查是所有血管疾病檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其他檢查手段都是通過(guò)間接征象了解血管病變情況，如多普勒、彩超、核磁共振、心電圖等檢查，在發(fā)生梗塞、出血等較明顯征象后才能判定血管病變，因診查結(jié)果往往不能肯定，就影響到確診和治療。DSA檢查不但能清晰明確地了解影像病變，而且在造影過(guò)程中就可了解血管內(nèi)血流、血管壁等情況，全面判斷血管結(jié)構(gòu)及功能變化，為確診和治療提供了可靠的依據(jù)。有了DSA因血管病變所引起的人體各部位疾病都可診治；不僅對(duì)血管性病變，對(duì)非血管性病

變引起的疾病同樣可以做確診和介入治療，如腫瘤等復(fù)雜疾病

Seldinger穿刺術(shù)1953年，瑞典的Seldinger發(fā)明了經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管技術(shù)，結(jié)束了血管造影需要外科醫(yī)師協(xié)助的歷史，成為內(nèi)科醫(yī)師可獨(dú)立完成的一種簡(jiǎn)便安全的操作，并沿用至今。穿刺點(diǎn)：穿刺點(diǎn)：股動(dòng)脈(最常用）、肱動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、股靜脈（最常用）、貴要靜脈、腋靜脈、頸靜脈經(jīng)典Seldinger穿刺法的基本操作是：以帶針芯的穿刺針經(jīng)皮膚、皮下組織穿透血管前、后壁，退出針芯，緩慢向后退針，退至有血液從穿刺針尾端噴出（靜脈血是緩慢溢出）時(shí)，即插入導(dǎo)絲，退出穿刺針，再沿導(dǎo)絲插入導(dǎo)管，并將導(dǎo)管插至靶血管，進(jìn)行造影或介入治療。穿刺方法Seldinger改良法Seldinger改良法，其方法為，用不帶針芯的穿刺針直接經(jīng)皮穿刺血管，當(dāng)穿刺針穿破血管前壁，進(jìn)入血管內(nèi)時(shí)，即可見(jiàn)血液從針尾噴出，再引入導(dǎo)絲導(dǎo)管即可。改良法和經(jīng)典Seldinger術(shù)的區(qū)別是，前者不用穿透血管后壁，成功率高，并發(fā)癥少。目前以Seldinger改良法使用較多。股動(dòng)、靜脈穿刺術(shù)

股動(dòng)、靜脈較粗大，由此插管可以到達(dá)全身各部位的血管，為最常用的血管介入操作的入路

股動(dòng)脈是髂外動(dòng)脈的延續(xù)，通過(guò)股三角，其內(nèi)側(cè)是股靜脈，外側(cè)是股神經(jīng)。在腹股溝韌帶處位置最表淺，搏動(dòng)最強(qiáng)，且操作簡(jiǎn)單，拔管后易于壓迫止血，是理想的穿刺點(diǎn)。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺根據(jù)需要可選擇逆行性及順行性穿刺。

適應(yīng)證

股動(dòng)脈穿刺術(shù)適用于：1.血管本身病變，如原發(fā)性或繼發(fā)性出血、血管狹窄、血栓形成、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等。2.軟組織或器官病變與血管病變的鑒別診斷。3.某些腫瘤手術(shù)前了解血供情況或與重要血管的關(guān)系。4.血管病變手術(shù)后隨訪。5.血管病變的介入放射學(xué)治療。禁忌證

1.碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性或明顯過(guò)敏體質(zhì)。2.嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭。3.嚴(yán)重凝血功能障礙。4.惡性甲狀腺功能亢進(jìn)和多發(fā)性骨髓瘤。5.重度全身性感染或穿刺部位有炎癥。6.妊娠3個(gè)月以內(nèi)者。股動(dòng)脈經(jīng)腹股溝韌帶中點(diǎn)深面穿血管腔隙下行，進(jìn)入股三角，由大腿前面逐漸轉(zhuǎn)到大腿內(nèi)側(cè)，穿收肌腱裂孔、收肌管至腘窩移行為腘動(dòng)脈。股三角股三角:位于股前部上1/3，為底在上、尖朝下的三角形凹陷。由腹股溝韌帶、縫匠肌和長(zhǎng)收肌圍成。從外向內(nèi)有股神經(jīng)、股動(dòng)脈和股靜脈及其分支，還有股管（空隙）等結(jié)構(gòu)。股三角在大腿的前面上部，上界為腹股溝韌帶，內(nèi)側(cè)界為長(zhǎng)收肌內(nèi)側(cè)緣，外側(cè)界為縫匠肌的內(nèi)側(cè)緣。前壁為闊筋膜，底為髂腰肌、恥骨肌和長(zhǎng)收肌。股三角的結(jié)構(gòu)由外向內(nèi)依次為：股神經(jīng)、股鞘及其包含的股動(dòng)脈、股靜脈、股管和腹股溝深淋巴結(jié)、脂肪組織等。股動(dòng)脈居中，位于腹股溝韌帶中點(diǎn)深面，外側(cè)為股神經(jīng)，內(nèi)側(cè)為股靜脈。

股三角解剖基礎(chǔ)AV解剖基礎(chǔ)穿刺點(diǎn)并發(fā)癥血腫假性動(dòng)脈瘤動(dòng)靜脈瘺血管夾層或閉塞動(dòng)靜脈瘺－穿刺點(diǎn)過(guò)低（股淺動(dòng)脈）假性動(dòng)脈瘤－

穿刺點(diǎn)過(guò)低（股淺動(dòng)脈）穿刺方法逆行性穿刺常規(guī)逆行性穿刺的進(jìn)針點(diǎn)選在股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處的正下方，即腹股溝皮膚皺褶下1～2cm，穿刺時(shí)左手中、示指輕按于股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，右手持針對(duì)準(zhǔn)該點(diǎn)斜行平滑刺入。穿刺成功后，可見(jiàn)鮮紅色動(dòng)脈血自針尾噴出，即刻送入導(dǎo)絲。若送入導(dǎo)絲有阻力時(shí)，不可強(qiáng)行送入，應(yīng)在透視下觀察導(dǎo)絲走行，大多數(shù)情況是導(dǎo)絲在穿刺針前方盤曲或進(jìn)入小的分支，此時(shí)應(yīng)后退并旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲進(jìn)入。順行性穿刺---下肢病變順行性穿刺進(jìn)針點(diǎn)在腹股溝韌帶的上方約1cm，針尖刺至腹股溝韌帶稍下方的動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處；或在透視下將穿刺針對(duì)準(zhǔn)股骨頭頂緣，進(jìn)針角度與身體成40°左右。順行性插管導(dǎo)絲易進(jìn)入股深動(dòng)脈。若患者下肢取外展、外旋位，股淺動(dòng)脈轉(zhuǎn)至股深動(dòng)脈的外側(cè)，用5F以下的導(dǎo)管和“J”型導(dǎo)絲易成功。

無(wú)搏動(dòng)股動(dòng)脈的穿刺

在髂動(dòng)脈狹窄、閉塞或肥胖、低血壓患者，股動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯，則采取對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺法。如兩側(cè)均搏動(dòng)不明顯，則須采取盲穿。盲穿有以下幾種方法：（1）觸摸法：硬化的股動(dòng)脈呈條索狀，可以此為穿刺點(diǎn)。也可用細(xì)針穿刺股靜脈后，向外移5mm行股動(dòng)脈穿刺。（2）透視定位法：透視下以股骨頭的內(nèi)半部作為穿刺標(biāo)志。（3）多普勒超聲定位法：在超聲引導(dǎo)下穿刺。導(dǎo)絲操作技術(shù)導(dǎo)管技術(shù)

選擇性與

超選擇性插管術(shù)尋找血管分支熟悉正常解剖位置了解解剖變異選擇合適導(dǎo)管轉(zhuǎn)動(dòng)患者體位造影劑探路選擇性與超選擇性插管術(shù)導(dǎo)絲與導(dǎo)管的運(yùn)用導(dǎo)絲與導(dǎo)管的進(jìn)退操作術(shù)中導(dǎo)管的交換導(dǎo)絲與導(dǎo)管的協(xié)同作用導(dǎo)絲對(duì)導(dǎo)管的影響插管方法導(dǎo)管伸展位與屈曲位插管法選擇性與超選擇性插管術(shù)透視下識(shí)別導(dǎo)管頭方向：旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管。導(dǎo)管成形的110原理插管方法肝型導(dǎo)管插管插管方法換管插管法插管方法共軸插管法成袢技術(shù)髂動(dòng)脈內(nèi)成袢法腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)成袢法成袢技術(shù)成袢技術(shù)脾動(dòng)脈內(nèi)成袢法幾種特殊導(dǎo)管的使用方法豬尾巴導(dǎo)管使用法幾種特殊導(dǎo)管的使用方法豬尾巴導(dǎo)管使用法幾種特殊導(dǎo)管的使用方法豬尾巴導(dǎo)管使用法幾種特殊導(dǎo)管的使用方法豬尾巴導(dǎo)管使用法幾種特殊導(dǎo)管的使用方法豬尾巴導(dǎo)管使用法幾種特殊導(dǎo)管的使用方法豬尾巴導(dǎo)管使用法幾種特殊導(dǎo)管的使用方法豬尾巴導(dǎo)管使用法幾種特殊導(dǎo)管的使用方法Simmons導(dǎo)管使用法幾種特殊導(dǎo)管的使用方法Simmons導(dǎo)管使用法幾種特殊導(dǎo)管的使用方法Simmons導(dǎo)管使用法（Cobra導(dǎo)管換管法）幾種特殊導(dǎo)管的使用方法Simmons導(dǎo)管使用法（左鎖骨下動(dòng)脈成形法）幾種特殊導(dǎo)管的使用方法Simmons導(dǎo)管使用法（左鎖骨下動(dòng)脈成形法）幾種特殊導(dǎo)管的使用方法Simmons導(dǎo)管使用法（主動(dòng)脈竇內(nèi)成形法）插管疑難問(wèn)題的處理硬化迂曲的髂動(dòng)脈插管可動(dòng)芯導(dǎo)絲法插管疑難問(wèn)題的處理硬化迂曲的髂動(dòng)脈插管超滑導(dǎo)絲法插管疑難問(wèn)題的處理硬化迂曲的髂動(dòng)脈插管導(dǎo)絲導(dǎo)管配合法插管疑難問(wèn)題的處理導(dǎo)管通過(guò)腹主動(dòng)脈分叉處的技術(shù)Cobra導(dǎo)管法插管疑難問(wèn)題的處理導(dǎo)管通過(guò)腹主動(dòng)脈分叉處的技術(shù)指壓法插管疑難問(wèn)題的處理導(dǎo)管通過(guò)腹主動(dòng)脈分叉處的技術(shù)Cobra導(dǎo)管成袢法插管疑難問(wèn)題的處理導(dǎo)管通過(guò)腹主動(dòng)脈分叉處的技術(shù)Simmons導(dǎo)管法插管疑難問(wèn)題的處理導(dǎo)管通過(guò)腹主動(dòng)脈分叉處的技術(shù)導(dǎo)絲成形法插管疑難問(wèn)題的處理經(jīng)腋動(dòng)脈途徑插管疑難問(wèn)題的處理無(wú)脈癥股動(dòng)脈插管插管過(guò)程中技術(shù)意外的處理導(dǎo)管阻塞的處理導(dǎo)管鞘法插管過(guò)程中技術(shù)意外的處理導(dǎo)管阻塞的處理導(dǎo)絲法插管過(guò)程中技術(shù)意外的處理導(dǎo)管扭結(jié)的處理導(dǎo)管尖端制動(dòng)解結(jié)法插管過(guò)程中技術(shù)意外的處理導(dǎo)管扭結(jié)的處理導(dǎo)絲法DSA造影穿刺，交換血管鞘，交換導(dǎo)絲、導(dǎo)管，超選，高壓注射器或手推造影-------DSA影像產(chǎn)生

播放冠脈動(dòng)畫、視頻（一）經(jīng)導(dǎo)管灌注術(shù)（TAI）作用和目的止血腫瘤局部化療溶栓2023/2/188止血適應(yīng)癥：胃腸道出血（靜脈曲張破裂、炎癥性潰瘍性出血、腫瘤性出血管、憩室炎、毛細(xì)血管畸形等）血管收縮藥物：血管緊張素Ⅱ，加壓素、腎上腺素等。禁忌證：高血壓、冠心病、腎功能不全、心律不齊2023/2/189腸系膜下動(dòng)脈分支出血，注入垂體后葉素2023/2/190腫瘤局部化療適應(yīng)證：姑息性治療；術(shù)前化療；術(shù)后化療抗癌藥物：絲裂霉素MMc、表阿霉素EPI、順鉑DDP、5-Fu等，2-3種聯(lián)合用藥。原理：提高腫瘤局部藥物濃度，降低全身毒副反應(yīng)。方法：?jiǎn)未慰熳?、藥盒系統(tǒng)、微泵禁忌證2023/2/191溶栓治療適應(yīng)證：動(dòng)靜脈急性栓塞，以6小時(shí)以內(nèi)療效好（冠狀A(yù)、腦血管、四肢血管等）藥物：尿激酶、鏈激酶、r-tp等。并發(fā)癥：大出血禁忌證：時(shí)間太長(zhǎng)、出血傾向、潰瘍、近期手術(shù)、腦出血、48小時(shí)以上或無(wú)癥狀腦梗2023/2/1932023/2/194(二）經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞（TAE）控制出血糾正血管畸形及血管瘤治療腫瘤消除器官功能和內(nèi)科性臟器切除2023/2/195栓塞劑

明膠海綿自體組織、鋼圈、無(wú)水酒精、碘油、PVA、組織凝膠、可脫球囊等2023/2/196控制出血適應(yīng)證外傷性出血（骨折、臟器破裂手術(shù)）血管性病變出血（動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈靜脈畸形、動(dòng)脈瘤）靜脈曲張破裂出血腫瘤出血潰瘍出血產(chǎn)后大出血其他原因引起的出血2023/2/1982023/2/1992023/2/11002023/2/11012023/2/11022023/2/11032023/2/11042023/2/11052023/2/1106門脈高壓胃底食管靜脈曲張破裂—上消化道大出血治療血管性病變（A-V畸形、A-V瘺、動(dòng)脈瘤）適應(yīng)證顱內(nèi)脊髓動(dòng)靜脈畸形四肢其他：肺、腎等2023/2/11072023/2/11082023/2/1109支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺2023/2/