酸堿平衡障礙

體液含量及分布60%細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞外液20%血漿5%組織間液15%成人體液含量占2/1/20231細(xì)15%Na+Cl-

HCO3-

外

胞

血5%液第三間隙液40%K+HPO42-2/1/20232水在不同年齡人中所占比例不同2/1/20233男性比女性體液總量約高5%2/1/20234進(jìn)出飲水1200ml/天食物水1000ml/天Na+代謝水300ml呼吸蒸發(fā)350ml/天皮膚蒸發(fā)500ml/天Na+糞便排出150ml/天尿1500ml/天Na+水鈉攝入=水鈉排出正常人每日水的攝入和排出量2/1/20235

水鈉代謝的調(diào)節(jié)：機(jī)體水分鈉含量抗利尿激素（ADH）血漿（晶體）滲透壓循環(huán)血量血壓容量感受器壓力感受器促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收引起渴感抑制醛固酮分泌2/1/20236

水鈉代謝的調(diào)節(jié)：機(jī)體水分醛固酮血漿（晶體）滲透壓循環(huán)血量血壓腎牽張感受器抑制ADH分泌腎素分泌血漿K+Na+

促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)Na+的重吸收，常伴Cl-和水的重吸收，促進(jìn)K+、H+的排出2/1/20237以下內(nèi)容重點(diǎn)注意水與鈉的關(guān)系

水過多

（稀釋性低鈉血癥）

失水（血漿膠體滲透壓↓（細(xì)胞內(nèi)水、鈉缺失，毛細(xì)血管靜脈壓↑）細(xì)胞外液容量減少）

高滲性失水（濃縮性高鈉血癥）

低滲性失水（缺鈉性低鈉血癥）

等滲性失水水鈉代謝失常較少見的：轉(zhuǎn)移性和特發(fā)性低鈉血癥潴鈉性高鈉血癥2/1/20238（一）高滲性失水（濃縮性高鈉血癥）進(jìn)水不足失水過多補(bǔ)給水或低滲溶液H2O丟失＞鈉丟失細(xì)胞外液呈高滲原因概念▲治療2/1/20239病因：進(jìn)水不足，失水過多2/1/202310高滲性失水的臨床表現(xiàn)輕度失水(體重的2-3%)：口發(fā)渴尿量少飲水多中度失水(體重的4-6%)：口渴重咽下難心率快皮膚干工效低重度失水(體重的7%以上)：躁譫幻脫水熱可昏迷休克現(xiàn)腎衰竭2/1/202311高滲性失水臨床表現(xiàn)的解釋▲失水細(xì)胞外高滲腦細(xì)胞脫水神經(jīng)系統(tǒng)異常ADH分泌↑腎重吸收水↑尿少分解代謝↑非蛋白氮↑腎衰竭皮膚蒸發(fā)水↓影響體溫中樞脫水熱心率增快、皮膚干燥血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液口渴中樞口渴多飲2/1/202312高滲性失水的診斷病史：臨床表現(xiàn)：實(shí)驗(yàn)室檢查：1，尿鈉升高

2，尿比重升高

3，RBC，HB，Ht升高

4，血清鈉升高＞145mmol/L

5，血漿滲透壓＞310mOsm/L2/1/202313

5.治則：1）防治原發(fā)?。?）補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔，補(bǔ)液以5%~10%葡萄糖為主，適量補(bǔ)Na+

(先糖后鹽)。高滲性脫水適當(dāng)補(bǔ)K+2/1/202314（二）低滲性失水（缺鈉性低鈉血癥）嘔吐、腹瀉、胃腸引流、大量出汗、大面積燒傷……只補(bǔ)水分，忽視鈉補(bǔ)充鈉丟失＞H2O丟失細(xì)胞外液呈低滲及時(shí)給予生理鹽水補(bǔ)充血容量，糾正低鈉和低氯的低滲狀態(tài)原因概念▲治療2/1/202315低滲性失水的臨床表現(xiàn)輕度(血漿鈉130mmol/l左右）：乏、少、渴、暈、尿鈉低中度(血漿鈉120mmol/l左右）：惡心吐、肌肉痛、手足麻、靜脈陷、壓低、尿鈉無(wú)重度(血漿鈉110mmol/l左右）：休克木僵昏迷2/1/202316失鈉細(xì)胞外低滲腦細(xì)胞水腫惡心、嘔吐口渴木僵、昏迷心輸出量↓循環(huán)衰竭、血壓↓頭暈、休克腎血流量↓濾過率↓少尿、無(wú)尿血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液低滲性失水臨床表現(xiàn)的解釋▲2/1/202317低滲性失水的診斷病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：1血鈉<130mmol/l2血漿滲透壓<280mOsm/l3尿鈉少，尿比重降低

4RBC，Hb，Ht升高

BUN升高,BUN/Cr>20:1(正常10：1)

2/1/202318

5治則1）防治原發(fā)病2）合理補(bǔ)液可補(bǔ)充等滲透液嚴(yán)重時(shí)補(bǔ)充高滲液。嚴(yán)重時(shí)搶救休克低滲性脫水2/1/202319（三）等滲性失水丟失等滲體液肺、皮膚失水水丟失＞鹽丟失口渴、少尿（高滲失水癥狀）細(xì)胞內(nèi)外液基本等滲細(xì)胞內(nèi)液不能補(bǔ)充外液的丟失血容量減少（低滲失水癥狀）臨床表現(xiàn)及其解釋▲2/1/202320等滲性失水的診斷診斷：1，病史：2，臨床表現(xiàn)：3，實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈉、血漿滲透壓正常；尿比重升高，血液濃縮2/1/2023215.治則(1)防治原發(fā)病(2)合理輸液。補(bǔ)充等滲溶液為主，輕者口服等滲鹽水；重者以靜滴生理鹽水為主，適量輸以5%~10%的葡萄糖液(先鹽后糖)等滲性脫水2/1/202322補(bǔ)液方法途徑：口服或鼻飼，中重度失水者靜脈。速度：先快后慢。注意：1監(jiān)測(cè)出入量、電解質(zhì)、酸堿度、生命征

2見尿補(bǔ)鉀（尿量＞30ml/h）

3糾正酸堿平衡2/1/202323酸堿平衡失常2/1/202324酸：釋H+者為酸堿：受H+者為堿酸堿概念2/1/202325弱堿性水論“度”賣2/1/202326酸堿平衡的調(diào)節(jié)體液緩沖系統(tǒng)肺腎離子交換2/1/202327血液緩沖:

化學(xué)緩沖系統(tǒng)（緩沖酸∕緩沖堿）HPr

Pr－H2PO4HPO42-－H2CO3(1)HCO3－(20)

pH∝特點(diǎn)含量多；反應(yīng)快；不徹底，直接受腎、肺調(diào)節(jié)。

Hb-HHb

HbO2-

HHbO2

碳酸氫鹽；磷酸鹽；血漿蛋白；血紅蛋白酸堿調(diào)節(jié)2/1/202328H2CO3

H2O

+

CO2呼吸排出特點(diǎn)作用較快；代償能力大；只對(duì)揮發(fā)性酸有效。

肺緩沖酸堿調(diào)節(jié)通過剌激呼吸中樞調(diào)節(jié)2/1/202329腎調(diào)節(jié)排酸保堿特點(diǎn)作用慢、強(qiáng)、持久；排酸（固定酸）保堿作用重要。途徑HCO3—的重吸收磷酸鹽緩沖的酸化氨的分泌酸堿調(diào)節(jié)2/1/202330細(xì)胞緩沖:離子交換2H+K+Na+HCO3-Cl-特點(diǎn)反應(yīng)較慢、緩沖能力強(qiáng)、常引起血漿離子濃度變化酸堿調(diào)節(jié)2/1/202331

機(jī)體維持酸堿平衡調(diào)節(jié)示意圖血液緩沖最敏感腎調(diào)節(jié)最慢但最持久2/1/2023321.pH2.

PaCO23.

CO2CP4.SB5.

AB6.bufferbases(BB)7.baseexcess(BE)8.aniongap(AG)呼吸性因素代謝性因素呼吸+代謝因素反映酸堿平衡變化的指標(biāo)及其意義2/1/202333pH值正常值:7.35-7.45意義:pH﹥7.45

失代償性堿中毒pH﹤7.35

失代償性酸中毒pH正常7.357.45酸中毒6.8堿中毒7.8deathdeathpH16nmol/L40160【H+】正常代償性混合型2/1/202334動(dòng)脈血CO2分壓(PaCO2）物理溶解的CO2正常值35～45mmHg,平均40mmHg意義反映呼吸性因素>45mmHg:

CO2潴留

原發(fā)性呼酸繼發(fā)性代償后代堿<35mmHg:

CO2不足

原發(fā)性呼堿繼發(fā)性代償后代酸2/1/202335標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)

標(biāo)準(zhǔn)條件（37℃，Hb氧飽和度為100％，PaCO2為40mmHg的氣體平衡）動(dòng)脈血漿

[HCO3]

－基本排除呼吸性因素影響，反映代謝性

因素意義定義實(shí)際動(dòng)脈血漿

[HCO3]

－AB:未排除PCO2因素，受呼吸+代謝

影響實(shí)際碳酸氫鹽(AB)定義意義代酸，代償后的呼堿↑代堿，代償后的呼酸↓2/1/202336AB＞SBCO2蓄積AB＜SBCO2排出過多AB=SB正常2/1/2023373.血漿CO2結(jié)合力（CO2CP）血漿中HCO3-所含的CO2量正常值22～29mmol/L意義反映雙重因素(HCO3-和H2CO3中CO2含量的總和)CO2CP原發(fā)性代堿繼發(fā)性代償后呼酸原發(fā)性代酸繼發(fā)性代償后呼堿CO2CP2/1/2023385.緩沖堿(BB)反映代謝性因素血液中一切具有緩沖作用的負(fù)離子堿的總和主要為HCO3-和Hb-正常值：45-52mmol/L,平均為48mmol/L↓代酸↑代堿2/1/202339正常值：0±3mmol/L

6.堿剩余(BE)反映代謝性因素標(biāo)準(zhǔn)條件下(PaCO2為40mmHg，體溫為37-38℃，Hb的氧飽和度為100％)，用酸或堿滴定全血標(biāo)本至pH7.40時(shí)所需的酸或堿的量(mmol／L)。

代堿時(shí)，正值增加；代酸時(shí)，負(fù)值增加2/1/2023407.AG(aniongap)Na+

Cl－HCO3

－AG正常值12mmol/L意義AG↑—有機(jī)酸↑代酸AG=UA－UCAG=Na+－(HCO3-+Cl-)2/1/202341酸堿平衡紊亂

在病理情況下，機(jī)體酸性或堿性物質(zhì)的量發(fā)生變化（過多或過少）而超過機(jī)體的調(diào)節(jié)能力，或調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，使血漿pH值超越正常范圍稱為酸堿平衡紊亂。

▲2/1/202342

(Metabolicacidosis)代謝性酸中毒以血漿[HCO3-]原發(fā)性減少和pH

降低為特征的酸堿平衡紊亂類型?！鴥H有

[HCO3-]輕度降低而PH正常者稱為代償性代酸。概念(concept)2/1/202343

分型

AG增大型代謝性酸中毒

AG正常型代謝性酸中毒混合性代謝性酸中毒2/1/202344(metabolicacidosiswith

increasedaniongap)1．AG增大型代酸特點(diǎn)：

血漿HCO3－減少

AG增大(固定酸增加)

血Cl－含量正常2/1/202345Na+UCCl-

UAHCO3-AG正常Na+UCCl-

UAAGAG增大

型代酸HCO3-2/1/202346入酸增多(excessintake)

攝入水楊酸類藥(固定酸)過多產(chǎn)酸增多(excessproductionofmetabolicacids)

乳酸酸中毒(lacticacidosis)

酮癥酸中毒(ketoacidosis)

排酸減少(impairedexcretion)

急、慢性腎衰排泄固定酸減少

原因(causes)▲2/1/2023472．AG正常型代酸

(metabolicacidosiswith

normalaniongap)特點(diǎn)：

血漿HCO3－減少

AG正常

血Cl－含量增加2/1/202348Na+UCCl-

UAHCO3-AG正常Na+UCCl-

UAAGAG正常

型代酸HCO3-2/1/202349HCO3－丟失(lossbicarbonate)

嚴(yán)重腹瀉、小腸及膽道瘺管、腸吸引術(shù)等

原因(causes)入酸增多(excessintake)

攝入含氯酸性藥過多排酸減少(impairedexcretion)

急、慢性腎衰泌H＋減少2/1/202350機(jī)體的代償調(diào)節(jié)▲

(Compensation)1.血漿的緩沖：H++HCO3-H2CO3

2.呼吸調(diào)節(jié)：[H＋]肺通氣量

CO2排出2/1/202351細(xì)胞外液腎小管腔[H＋]

H＋+Pr-→HPr血[K＋]

K＋H＋

Na＋交換K＋

Na＋交換3.細(xì)胞內(nèi)緩沖(intracellularbuffering)

acidosis

→

hyperkalemia2/1/2023524.腎的代償泌H＋

泌氨

重吸收HCO3-

尿呈酸性(renalcompensation)2/1/202353反常性堿性尿:

(paradoxicalbaseuria)高血鉀性酸中毒時(shí):腎小管K+-Na+交換增加

H+-Na+交換減少，泌H+減少

酸中毒病人排出堿性尿2/1/202354

機(jī)體對(duì)代謝性酸中毒的代償反應(yīng)細(xì)胞外緩沖即刻反應(yīng)中和H+PaCO2

細(xì)胞內(nèi)緩沖腎代償胞外H+與細(xì)胞內(nèi)K+交換排H+↑

保堿幾分鐘2-4小時(shí)3-5天代酸呼吸代償2/1/202355指標(biāo)變化病生基礎(chǔ)pHPaCO2SBABBBBE？[HCO3-]原發(fā)性減少H2CO3繼發(fā)性減少[HCO3-]/[H2CO3]比值＜20/1or=20/12/1/202356臨床表現(xiàn)及解釋—主要是針對(duì)心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸的影響心血管室性心律失常心肌收縮力減弱血管對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性降低高鉀血癥H＋升高鈣代謝障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制狀態(tài)：乏力，倦怠嗜睡，意識(shí)障礙昏迷，死亡

Γ-氨基丁酸增多氧化磷酸化抑制ATP減少腦血管擴(kuò)張供血不足呼吸系統(tǒng)代償時(shí)興奮，Kussmaul呼吸；失代償時(shí)抑制2/1/202357診斷臨床表現(xiàn)＋血?dú)夥治?/1/202358（四）防治原則

1防治原發(fā)病

2維持電解質(zhì)平衡,對(duì)低鉀者及時(shí)補(bǔ)充鉀制劑，以防糾酸過程中出現(xiàn)低鉀加重。

3應(yīng)用堿性藥可補(bǔ)充NaHCO3，一般口服即可，必要時(shí)可靜脈輸入。心衰者要防止輸入過多、過快?！?/p>

4終末期腎衰患者透析糾正。但要防止過度糾正，以免引起腦脊液異常酸化。

2/1/202359結(jié)合臨床人體排污的下水道－－－腎臟臨床上代酸常見，尤見于腎功能不全，腎功能檢查是住院病人的常規(guī)檢查項(xiàng)目，對(duì)于就診時(shí)主訴乏力、精神差的病人，更應(yīng)注意查腎功能，必要時(shí)查血?dú)狻?/1/202360代謝性堿中毒（metabolicalkalosis）概念：由血漿

引起的酸堿平衡紊亂▲[HCO3-]的原發(fā)性升高2/1/202361病因和發(fā)病機(jī)制（一）碳酸氫鹽重吸收增多2/1/2023621.容量不足性堿中毒主要原因：嘔吐致H+丟失，腸液中的HCO3-

不能被胃酸中和。

血容量不足導(dǎo)致HCO3-重吸收增加。2/1/202363細(xì)胞2.缺鉀性堿中毒

(alkalosisinducedbypotassiumdepletion)血[K＋]↓H+H+K＋K＋腎小管H+Na＋交換↑K＋

Na＋交換↓HCO3重吸收增加堿中毒

低血鉀2/1/2023643.低氯性堿中毒利尿劑髓袢Cl-、Na＋、H2O重吸收↓遠(yuǎn)曲小管尿流速↑

K＋-Na＋交換↑排H+↑,[HCO3-]重吸收↑,血K＋↓近端小管重吸收Nacl減少，重吸收NaHCO3-增多2/1/2023654.高碳酸血癥性堿中毒慢性呼酸通氣不足糾正過快，PaCO2急劇下降，腎重吸收HCO3-增加而致堿中毒。2/1/202366（二）腎碳酸氫鹽產(chǎn)生增加▲多種原因使進(jìn)入終末腎單位的Na+增加，引起腎HCO3－產(chǎn)生增加造成堿中毒2/1/2023671.使用排鉀保鈉類利尿藥2/1/2023682鹽皮質(zhì)激素增加保鈉排鉀2/1/2023693.Liddle綜合征為一種常染色體顯性遺傳病，潴鈉排鉀，導(dǎo)致腎性代謝性堿中毒。2/1/202370（三）有機(jī)酸代謝轉(zhuǎn)化緩慢常見于糖尿病酮癥酸中毒胰島素治療后，和透析使大量醋酸進(jìn)入體內(nèi)。考證：

1有機(jī)酸如：醋酸、乳酸、乙酰乙酸等在體內(nèi)經(jīng)三羧酸循環(huán)可產(chǎn)生HCO3-

2是否代謝轉(zhuǎn)化越緩慢產(chǎn)生的HCO3-越多？

3經(jīng)查閱《血液凈化學(xué)》《腎臟替代治療學(xué)》

《內(nèi)分泌學(xué)》《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》及百度搜索，均未找到相關(guān)論述。2/1/202371機(jī)體的代償調(diào)節(jié)▲體液的緩沖和細(xì)胞內(nèi)外離子交換

肺的代償調(diào)節(jié)OH-＋H2CO3/H2PO4-HCO3-pHH＋—

K＋交換低鉀血癥呼吸抑制

腎的代償調(diào)節(jié)泌H＋泌NH4＋減少，HCO3-重吸收減少出現(xiàn)堿性尿（但缺鉀性堿中毒時(shí)病人排出反常酸性尿）作用不大2/1/202372輕度無(wú)明顯癥狀，可伴有病因帶來(lái)的癥狀臨床表現(xiàn)及解釋嚴(yán)重時(shí)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變煩躁不安精神錯(cuò)亂意識(shí)障礙?！?/p>

氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶活性增高，谷氨酸脫羧酶活性降低，使γ—

氨基丁酸分解加強(qiáng)，生成減少缺氧血紅蛋白氧離曲線左移缺氧血漿游離鈣降低抽搐驚厥神經(jīng)肌肉興奮性升高低鉀血癥肌肉無(wú)力心律失常2/1/202373代酸代堿的直觀區(qū)別代堿興奮代酸抑制2/1/202374代謝性堿中毒的診斷病史、臨床表現(xiàn)確診依賴實(shí)驗(yàn)室檢查：2/1/202375實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

pHPaCO2SBABBBBE？[HCO3-]原發(fā)性增高H2CO3繼發(fā)性增高[HCO3-]/[H2CO3]比值＞20/1,pH↑or=20/1,pHnor2/1/202376防治原則輕中度者以治療原發(fā)病為主去除失酸、增堿因素，血容量不足者用生理鹽水?dāng)U容，低鉀者補(bǔ)充鉀低氯性堿中毒（對(duì)氯有反應(yīng)性堿中毒）給予等張或半張鹽水或補(bǔ)充CaCl2,

另外，氯化銨、稀鹽酸、精氨酸等也是可選藥物。2/1/202377呼吸性酸中毒

（respiratoryacidosis）

▲概念：由[H2CO3]（PaCO2）原發(fā)性升高所引起的酸堿平衡紊亂2/1/202378（一）原因和機(jī)制基本機(jī)制：CO2排出減少，吸入過多，使血漿[H2CO3]升高▲

1.肺通氣障礙

COPD哮喘持續(xù)狀態(tài)

2.CO2吸入過多農(nóng)村的紅薯窖2/1/202379（二）機(jī)體的代償調(diào)節(jié)▲

1.細(xì)胞緩沖（急性呼酸主要代償）

(1)細(xì)胞內(nèi)外H+-K+交換

(2)RBC內(nèi)外HCO3--Cl-交換

結(jié)果：血鉀↑，血氯↓2.腎代償（慢性呼酸主要代償）

2/1/202380紅細(xì)胞血漿CO2CO2H2CO3H+HCO3-Hb

-HCO3-Cl

-Cl

-H+K+Pr-+H2O[HCO3-]

[H2CO3]?2/1/202381基本同代酸，較代酸嚴(yán)重：

臨床表現(xiàn)

脂溶性、擴(kuò)血管、迅速H++CO22/1/202382臨床表現(xiàn)及解釋受PaCO2升高的影響，主要對(duì)心血管、中樞神經(jīng)影響大;急性明顯。對(duì)血管擴(kuò)張血管腦血管擴(kuò)張頭痛間接作用血管運(yùn)動(dòng)中樞，縮血管直接作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能改變頭痛，不安，震顫，精神錯(cuò)亂，嗜睡，昏迷肺性腦病2/1/202383診斷病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查（主要是血?dú)夥治觯?/1/202384指標(biāo)變化

pHPaCO2SBABBBBE？[HCO3-]繼發(fā)性增高H2CO3原發(fā)性增高[HCO3-]/[H2CO3]比值＜20/1or=20/12/1/202385（四）防治原則

1.防治原發(fā)病2.改善通氣,加強(qiáng)呼吸機(jī)管理3.應(yīng)用堿性藥(同代酸)2/1/202386臨床實(shí)例腦干梗塞患者，意識(shí)障礙逐漸加重認(rèn)識(shí)過程：開始認(rèn)為是單純腦梗塞加重后查血?dú)獍l(fā)現(xiàn)呼酸。

不要被最初的原發(fā)病所障目。2/1/202387呼吸性堿中毒(respiratoryalkalosis）

概念：由[H2CO3]（PaCO2）原發(fā)性降低所引起的酸堿平衡紊亂▲2/1/202388原因與機(jī)制

(Causesandmechanisms)

CO2排出過多▲

(低氧血癥,中樞病變，

精神因素,高代謝，藥物)2/1/202389代償機(jī)制１.CO2減少呼吸淺而慢CO2潴留２.腎的代償調(diào)節(jié)（慢性呼堿的主要代償）2/1/202390腎代償?shù)膸讉€(gè)方面

(renalcompensation)

泌H+↓泌氨↓HCO3-重吸收↓尿pH

2/1/202391臨床表現(xiàn)基本同代堿，

1.口唇四肢發(fā)麻，手足抽搐，在急性呼堿時(shí)更易出現(xiàn)；

2.腦血管收縮，GABA生成減少，腦組織缺氧加重；

3.組織缺氧。2/1/202392診斷病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查2/1/202393指標(biāo)變化pHPaCO2SBABBBBE？[HCO3-]繼發(fā)性減少H2CO3原發(fā)性減少[HCO3-]/[H2CO3]比值＞20/1，pHor=20/1,pH