肺癌手術(shù)護(hù)理常規(guī)

肺癌手術(shù)護(hù)理常規(guī)

ICU張建芳肺解剖生理概要左肺上葉下葉右肺

上葉

中葉下葉

概述肺癌大多源于支氣管粘膜上皮，也成為支氣管肺癌。男性〉女性，男女比例為3-5：1，多發(fā)生于45~75歲。

全世界肺癌發(fā)病率正以每年0.5%的速度增長(zhǎng)。肺癌的病因肺癌的病因至今尚未明了，與下列因素有密切關(guān)系。

1.吸煙

（1）多年每日吸煙40支以上者，肺鱗癌和小細(xì)胞癌的發(fā)病率比不吸煙者高4~10倍。（2）約85%-90%肺癌患者為吸煙者?；瘜W(xué)分析已從顆粒和氣相煙中鑒定出至少50種已知的致癌物質(zhì)。（3）吸煙環(huán)境：多項(xiàng)研究已表明吸煙者家中的非吸煙者發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)性增加。最近一項(xiàng)Meta分析得出結(jié)論：與吸煙者結(jié)婚者發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)性上升26%。2.空氣污染市區(qū)〉農(nóng)村3.職業(yè)性致癌因素或理化性致癌因子工業(yè)部門和礦區(qū)的職工，發(fā)病率高，長(zhǎng)期接觸石棉、鉻、銅、砷及放射性物質(zhì)有關(guān)。4.肺部慢性疾病5.人體內(nèi)在因素家族遺傳、免疫功能降低、內(nèi)分泌功能失調(diào)、基因突變肺癌的解剖學(xué)分類

中心型：起源于主支氣管、肺葉支氣管，位置靠近肺門周圍型：起源于肺段支氣管以下，在肺的周圍部分

肺癌的病理學(xué)分類1.鱗癌：最常見2.小細(xì)胞癌：發(fā)病年齡較輕，惡性程度高，發(fā)展較快3.腺癌：女性多見4.大細(xì)胞癌：少見肺癌的臨床表現(xiàn)

與腫瘤部位、大小、有無外侵有關(guān)

早期無癥狀（胸部X線體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)）刺激性咳嗽（干咳）抗感染、止咳治療效果不佳痰中帶血胸悶氣短、發(fā)熱、胸痛（瘤體阻塞支氣管）腫瘤局部擴(kuò)散引起的癥狀、體征1.胸痛----侵犯胸壁2.呼吸困難---侵犯大氣管3.咽下困難---侵入縱隔，壓迫食管4.胸腔積液---侵犯胸膜5.聲音嘶啞---壓迫喉返神經(jīng)6.上腔靜脈阻塞綜合癥---壓迫上腔靜脈7.Horner綜合癥---壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)

-----伴癌綜合癥肥大性骨關(guān)節(jié)病和杵狀指庫(kù)欣綜合癥重癥肌無力男性乳腺增大輔助檢查胸部X線檢查痰細(xì)胞學(xué)檢查纖維支氣管鏡檢查其他檢查手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)治療往往適用于I期和II期和部分3a期的非小細(xì)胞癌手術(shù)類型：

-楔形切除

-肺葉切除

-單側(cè)全肺切除術(shù)前護(hù)理問題1.焦慮、恐懼：與害怕手術(shù)、擔(dān)憂疾病預(yù)后有關(guān)2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤的慢性消耗有關(guān)3.疼痛：與腫瘤侵犯周圍組織有關(guān)4.知識(shí)缺乏：與缺乏疾病相關(guān)的治療、護(hù)理、康復(fù)知識(shí)有關(guān)

術(shù)前護(hù)理

1.戒煙：因?yàn)槲鼰煏?huì)刺激肺、氣管以及支氣管，使氣管、支氣管分泌物增加，妨礙纖毛的活動(dòng)和清潔功能，以致肺部感染。2.深呼吸和咳嗽的訓(xùn)練：3.注意口腔衛(wèi)生：指導(dǎo)患者早晚正確刷牙，餐后漱口。4.若有呼吸道感染者應(yīng)用抗生素控制呼吸道感染。術(shù)前護(hù)理5.改善營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力：術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、含豐富維生素、清淡易消化的食物，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。6.做好心理護(hù)理，多與患者溝通，減輕患者的焦慮。向患者及家屬說明手術(shù)的意義及目的和注意事項(xiàng)，增強(qiáng)患者自我護(hù)理意識(shí)。7.備皮，術(shù)前12h禁食，6h禁飲，術(shù)晨留置尿管。術(shù)后護(hù)理問題1.焦慮、恐懼：與擔(dān)心手術(shù)并發(fā)癥及疾病預(yù)后有關(guān)2.氣體交換受損：與手術(shù)切除肺組織有關(guān)3.低效性呼吸形態(tài)：與術(shù)后疼痛有關(guān)。4.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)5.知識(shí)缺乏：與缺乏相關(guān)的術(shù)后康復(fù)知識(shí)有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：出血、感染、肺不張、心律失常、支氣管胸膜瘺、肺水腫術(shù)后護(hù)理1.按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)，維持生命體征平穩(wěn)

（1）手術(shù)后1h內(nèi)，每15min測(cè)生命體征一次若脈搏和血壓穩(wěn)定，手術(shù)后第2-3h改為30min測(cè)量一次，若生命體征平穩(wěn)，術(shù)后第3小時(shí)后改為每小時(shí)測(cè)量一次，直至次日晨八點(diǎn)。

（2）觀察患者的呼吸頻率、幅度、節(jié)律以及雙肺呼吸音。觀察患者有無氣促、發(fā)紺等缺氧癥象，維持氧飽和度〉95%，若有異常及時(shí)告知醫(yī)生給于處理。

(3)手術(shù)后24-36h，血壓常會(huì)有波動(dòng)現(xiàn)象，需嚴(yán)密觀察。若血壓持續(xù)下降，心率加快，應(yīng)考慮是否為心臟疾病、出血、疼痛、組織缺氧或者循環(huán)血量不足所造成。2.呼吸道的管理

(1)氧氣吸入：持續(xù)吸氧4-6l/min，以維持有效的呼吸功能。

（2）全麻清醒后，立即鼓勵(lì)并協(xié)助患者深呼吸及咳嗽。每隔1-2h做一次。給予正確叩背，借助重力和振蕩力，使粘附在呼吸道的分必物松動(dòng)脫落，以利于咳出。（3）稀釋痰液：若痰液粘稠，可行霧化吸入療法，利于痰液的排出。（4）保證病房空氣流通，每天開窗通風(fēng)2次，每次30min.同時(shí)限制陪護(hù)及探視人員。（5）以上方法不能奏效，可采取鼻導(dǎo)管或支氣管鏡吸痰。

3.體位麻醉未清醒時(shí)，取平臥位，頭偏向一側(cè)。

麻醉清醒生命體征平穩(wěn)，改半臥位。

肺葉切除后，取健側(cè)臥位，有利于患側(cè)肺組織擴(kuò)張。

一側(cè)全肺切除后，避免完全側(cè)臥，取1/4患側(cè)臥位，以防止縱隔移位并利于健側(cè)肺的代償。

4.胸腔閉式引流的護(hù)理

（1）胸管沒于水封瓶水面下3-4cm，注意有無氣泡逸出和水柱波動(dòng)情況。

(2)保持引流通暢，定時(shí)擠壓引流管，以防堵塞。

（3）嚴(yán)密觀察引流液量、顏色、性質(zhì)并認(rèn)真記錄。一般術(shù)后2h內(nèi)胸液約100-300ml。24h內(nèi)約500ml。術(shù)后3h內(nèi)胸液在每h100-200ml,呈鮮紅色并有較多血凝塊，患者出現(xiàn)煩躁、血壓下降、脈快、尿少等血容量不足的表現(xiàn)。考慮活動(dòng)性出血，需立即通知醫(yī)師處理。

（4）術(shù)后2-3天，引流出的暗紅色血性液逐漸變淡，量減少，可拔出引流管。密切觀察胸骨水柱波動(dòng)情況，波動(dòng)幅度大---殘腔過大或肺膨脹不全咳嗽時(shí)無波動(dòng)---引流管堵塞水柱不能維持負(fù)壓或有氣體排出---肺、胸壁、管道處漏氣水柱不斷上升---可能在胸管近胸端有活瓣形成以上情況應(yīng)及時(shí)處理平靜呼吸時(shí)無氣泡逸出，而咳時(shí)出現(xiàn)---證明余氣尚未排盡平靜呼吸時(shí)有大量氣體排出---提示有漏氣。5.補(bǔ)液和進(jìn)食

肺葉切除后，肺泡毛細(xì)血管床明顯減少，應(yīng)嚴(yán)格掌握輸液的量和速度，防止前負(fù)荷過重，導(dǎo)致肺水腫。

患者麻醉清醒后，如無惡心嘔吐，可飲水，術(shù)后第一日進(jìn)清淡流質(zhì)、半流質(zhì)，逐漸過渡到普食。鼓勵(lì)患者多飲水，進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物。6.活動(dòng)與功能鍛煉（1）功能鍛煉：患者麻醉清醒后，即可在護(hù)士幫助下行臀部、軀干和四肢的輕度活動(dòng)，手術(shù)當(dāng)晚即可開始肩臂的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。第一天開始做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

（2)活動(dòng)：鼓勵(lì)患者早期離床活動(dòng)，術(shù)后第一日可在床上坐起，進(jìn)行有效咳嗽。第二日可坐在床邊，雙腿下垂，或床旁站立。第三日可扶持患者室內(nèi)行走3-5min。若患者出現(xiàn)心慌、頭暈、氣短等立即停止行動(dòng)。7.疼痛護(hù)理8.心理護(hù)理一側(cè)全肺切除術(shù)后患者的護(hù)理

1.定時(shí)檢查患者的氣管位置是否居中，如發(fā)現(xiàn)氣管明顯向健側(cè)便宜，應(yīng)立即通知醫(yī)師2.保持胸管呈夾閉狀態(tài)，根據(jù)情況間斷開放，使患者胸腔內(nèi)保留適量的氣體及液體，以維持兩側(cè)胸腔內(nèi)壓力的平衡。3.控制輸液量和速度，避免發(fā)生急性心力衰竭和肺水腫，24h補(bǔ)液量控制在2000ml左右，滴速在40滴/分以內(nèi)。4.注意觀察健側(cè)肺的呼吸情況，保持呼吸道通暢。防止發(fā)生術(shù)后肺炎、肺不張及呼吸功能不全。5.應(yīng)避免完全臥向手術(shù)一側(cè)，以免增加支氣管殘端的壓力使縫線裂開。6.吸痰時(shí)，進(jìn)入氣管的上1/2為宜。術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（1）出血：多在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，注意觀察生命體征和胸管引流情況。若術(shù)后3h內(nèi)引流液>100ml/h鮮紅有凝血塊伴有低血容量表現(xiàn)，提示活動(dòng)性出血。（2）肺不張和肺部感染：煩躁、脈快、發(fā)熱、發(fā)紺、呼吸困難、血?dú)夥治鎏崾荆旱脱跹Y和高碳酸血癥即可確診。（3）肺水腫：減慢輸液速度，控制液體量，采取強(qiáng)心、利尿等措施。