1-糖尿病基礎知識培訓

糖尿病基礎知識培訓

血糖是血液中的葡萄糖，是為人體提供能量的主要物質。健康人每日血糖雖有波動，但維持在一個穩(wěn)定的正常范圍內。血糖的來源和去路食物糖類肝糖原非糖物質血糖

3.9~6.1mmol/L來源去路糖原氧化供能其他糖及非糖物

尿糖消化吸收分解糖異生

合成分解轉化8.3-9.4mmol/L糖尿病是胰島素分泌的缺陷或/和胰島素作用障礙,導致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。1型糖尿病妊娠糖尿病其他特異型糖尿病2型糖尿?。?0%以上的患者為此型）現(xiàn)狀--中國成人糖尿病患病率逐年增加2013年17.0萬≥18歲WHO2010糖尿病患病率調查時間1980年篩查人群30萬全人群診斷標準蘭州標準0.67%1994年21萬25-64歲WHO19852.28%2002年10萬≥18歲WHO1999城市4.5%

農村1.8%2007-08年

4.6萬≥20歲WHO19999.7%9.7%10.4%2010年9.9萬≥18歲WHO2010中華內科雜志1981;20(11):678-683；DiabetesCare.1997;20(11):1664-9；中國糖尿病雜志1998;6(3):131-133；中華流行病學雜志2005;26(7):478-484；NEngl

JMed2010;362:1090-101；JAMA.2013Sep4;310(9):948-59；JAMA,2017,317(24):2515.高血糖是診斷糖尿病的主要依據(jù)①隨機血糖≥11.1mmol/L

+糖尿病癥狀*

②空腹血糖≥7.0mmol/L

③葡萄糖負荷后2h血糖

≥11.1mmol/L滿足一條，即可診斷糖尿病若無糖尿病癥狀者，需改日重復檢查明確診斷仍采用WHO1999標準糖尿病癥狀*

：煩渴多飲、多尿、多食、不明原因的體重下降中國2型糖尿病防治指南(2017版).中華糖尿病雜志,2018,10(1):4-67高血糖檢測指標的定義隨機血糖：一天中任何時間的血糖值，無論上一次進餐時間空腹血糖：至少8h沒有進食熱量情況下所測葡萄糖負荷后2h血糖：口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）負荷后2h所測中國2型糖尿病防治指南(2017版).中華糖尿病雜志,2018,10(1):4-67口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)試驗的方法常用兩點法晨7～9點開始，受試者空腹（8~10h）后，口服溶于300ml水內的75克無水葡萄糖粉，5分鐘內飲完。在前臂采血檢測血糖，采血時間如下：時間(min)03060120注意事項血標本盡早送檢前3天內，每日碳水化合物攝入量不少于150g停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3～7天試驗中不喝茶、咖啡，不吸煙，不劇烈運動180中國2型糖尿病防治指南(2017版).中華糖尿病雜志,2018,10(1):4-67OGTT是診斷糖尿病及前期的重要方法糖代謝分類

靜脈血漿葡萄糖(mmol/L)空腹血糖(FPG)OGTT

后2h血糖(2hPPG)正常血糖＜6.1＜7.8空腹血糖受損(IFG)6.1～＜7.0＜7.8糖耐量異常(IGT）＜7.07.8～＜11.1糖尿病≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調節(jié)受損（IGR），即糖尿病前期糖代謝狀態(tài)的分類(WHO1999)中國2型糖尿病防治指南(2017版).中華糖尿病雜志,2018,10(1):4-67HbA1c及其與血糖的關系糖化血紅蛋白（HbA1c）：是血糖與血紅蛋白結合成的產(chǎn)物，該過程不可逆；HbA1c與血糖成正比，反映患者近8-12周血糖情況；標準檢測方法下的正常參考為4%~6%；在臨床上已作為評估長期血糖控制狀況的金標準及決定是否調整治療方案的重要依據(jù)。HbA1c(%)平均血糖（mmol/L）67.078.6810.2911.81013.41114.91216.5中國2型糖尿病防治指南(2017版).中華糖尿病雜志,2018,10(1):4-672010年ADA將HbA1c≥6.5%作為糖尿病診斷標準之一2011年WHO建議在條件具備的國家和地區(qū)采用這一切點診斷糖尿病2017年中國2型糖尿病防治指南指出：對于采用標準化檢測方法的醫(yī)院，可以開展以HbA1c作為糖尿病診斷及診斷標準探索的研究。已有研究顯示，中國成人HbA1c診斷糖尿病的最佳切點為6.2%~6.4%。HbA1c在糖尿病診斷的價值中國2型糖尿病防治指南(2017版).中華糖尿病雜志,2018,10(1):4-67二甲雙胍如果血糖控制不達標（HbA1c≥7%）則進入下一步治療α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑胰島素(1~2次/d)/胰高血糖素樣肽-1受體激動劑胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/二肽基肽酶Ⅳ抑制劑/噻唑烷二酮類/鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑二甲雙胍+二甲雙胍+二甲雙胍+單藥治療二聯(lián)治療三聯(lián)治療胰島素多次注射每日多次預混胰島素基礎胰島素+餐時胰島素上述不同作用機制的兩種藥物口服類注射類生活方式干預中國2型糖尿病防治指南（2017年版）.中華糖尿病雜志,2018.10(1):4-67.高血糖治療路徑注：二甲雙胍為單藥治療的首選，在胰島素多次注射時，對于肥胖患者可考慮加用二甲雙胍；本圖是根據(jù)藥物療效和安全性、衛(wèi)生經(jīng)濟學等方面的臨床證據(jù)以及我國國情等因素權衡考慮后推薦的主要藥物治療路徑?？诜堤撬幏诸愡粮窳型纂p胍？磺脲類格列奈類DPP-IV抑制劑其他機制：α-糖苷酶抑制劑，SGLT2抑制劑許多國家和國際組織制定的糖尿病診療指南中，均推薦二甲雙胍，作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥。二甲雙胍可使HbA1C

降低0.7%~1.0%左右。二甲雙胍可減少肥胖或伴冠心病的2型糖尿病患者心血管事件和死亡。單獨使用二甲雙胍不導致低血糖不良反應：

胃腸道反應。從小劑量開始并逐漸加量，是減少不良反應的有效方法。禁忌癥：一、二甲雙胍：減少肝臟葡萄糖輸出中國2型糖尿病防治指南(2017版).中華糖尿病雜志,2018,1(10):4-67—腎功能不全*—嚴重感染—肝功能不全—缺氧—接受大手術的患者—造影檢查如使用碘對比劑時，應暫停*禁用于腎功能不全：血肌酐水平男性＞132.6μmol/L（1.5mg/dl），女性＞123.8μmol/L（1.4mg/dl）或eGFR＜45ml/min二、磺脲類藥物：直接刺激胰島細胞分泌胰島素代表藥物：格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮磺脲類藥物可使HbA1C

降低1.0%~1.5%左右。不良反應：如果使用不當可導致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者還可導致體重增加注意事項：有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮中國2型糖尿病防治指南(2017版).中華糖尿病雜志,2018,1(10):4-67三、TZD類藥物：改善胰島素抵抗代表藥物：羅格列酮、吡格列酮TZD類藥物可使HbA1C

降低0.7%~1.0%左右。單獨使用不導致低血糖不良反應：—體重增加和水腫—骨折和心力衰竭風險增加中國2型糖尿病防治指南(2017版).中華糖尿病雜志,2018,1(10):4-67禁忌癥：—心力衰竭（紐約心臟學會心功能分級Ⅱ級以上）—嚴重骨質疏松和有骨折病史四、格列奈類藥物：：直接刺激胰島細胞分泌胰島素代表藥物：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈格列奈類藥物可使HbA1C

降低0.5%~1.5%左右可以在腎功能不全患者中使用不良反應：低血糖和體重增加，但低血糖的風險和程度較磺脲類藥物輕。注意事項：—餐前即刻服用—可單獨使用或與其他降糖藥聯(lián)合應用（與磺脲類降糖藥聯(lián)合應用需慎重）中國2型糖尿病防治指南(2017版).中華糖尿病雜志,2018,1(10):4-67五、α-糖苷酶抑制劑：延緩碳水化合物在胃腸道的消化吸收代表藥物：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。不良反應：胃腸道反應，如腹脹、排氣等。從小劑量開始，逐漸加量可減少不良反應。單獨服用這類藥物通常不會發(fā)生低血糖。如果出現(xiàn)低血糖時，需要使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物效果不佳。中國2型糖尿病防治指南(2017版).中華糖尿病雜志,2018,1(10):4-67六、DPP-4抑制劑：減少體內GLP-1分解代表藥物：西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀、阿格列汀DPP-4抑制劑類藥物可使HbA1C

降低0.4%~0.9%對體重的作用為中性或輕度增加注意事項：—心血管安全性：西格列汀、沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病變發(fā)生風險在具有心血管疾病高風險的患者中，沙格列汀的治療與因心力衰竭而住院的風險增加相關—肝腎臟安全性：腎功能不全患者使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和維格列汀時，應按照說明書減少劑量肝、腎功能不全的患者使用利格列汀時不需要調整劑量中國2型糖尿病防治指南(2017版).中華糖尿病雜志,2018,1(10):4-67DPP-4酶抑制劑作用機制進食葡萄糖依賴性胰島素分泌通過肌肉和脂肪組織增加葡萄糖利用減少肝臟葡萄糖釋放，改善血糖控制整體水平葡萄糖依賴性胰高血糖素抑制?細胞α細胞DPP-4活性GLP-1(7-36)無活性GLP-1(9-36)酰胺酶從氨基端切除2個氨基酸腸道胰腺DPP-4酶抑制劑DruckerDJ.ExpertOpinInvestDrugs.2003;12:87–100;22七、SGLT2抑制劑：減少腎小管對葡萄糖的重吸收代表藥物：達格列凈、恩格列凈、卡格列凈SGLT2抑制劑類藥物可使HbA1C

降低0.5%~1.0%。降糖以外的獲益：—減輕體重1.5~3.5kg；—降低收縮壓3~5mmHg；—在心血管高危風險的2型糖尿病患者中應用恩格列凈或卡格列凈，主要心血管不良事件和腎

臟事件復合終點發(fā)生發(fā)展風險顯著下降，心衰住院率顯著下降。不良反應：常見：生殖泌尿道感染罕見：酮癥酸中毒、急性腎損傷、骨折風險、足趾截肢（見于卡格列凈）注意事項：這類藥物單獨使用時不增加低血糖風險，聯(lián)合胰島素或磺脲時，可增加低血糖發(fā)生風險。中度腎功能不全患者可減量使用。重度腎功能不全患者不建議使用。中國2型糖尿病防治指南(2017版).中華糖尿病雜志,2018,1(10):4-67SGLT-2抑制劑：腎臟中的獨特作用部位1,2通過鈉-葡萄糖轉運蛋白（SGLT-2和SGLT-1），腎小球濾過的葡萄糖幾乎完全被重吸收回到血流中SGLT-2幾乎只在腎臟表達SGLT-2少量葡萄糖進入尿液SGLT-1-90%重吸收-10%重吸收集合管近曲小管S1/S2節(jié)段近曲小管S3節(jié)段

葡萄糖WrightEMetal.PhysiolRev2011;91:733-94ChaoEC.ClinDia