睡眠呼吸暫停綜合征的腎損害

1睡眠呼吸暫停綜合征的腎臟損害2SAS會引起

Definition

SAS是指各種原因?qū)е滤郀顟B(tài)下反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和/或低通氣，引起低氧血癥、高碳酸血癥，從而使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征

4常用術(shù)語AHI即睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apneahypopneaindex)，又稱RDI，等于AI+HI夜間最低血氧飽和度夜間平均血氧飽和度TS90%即血氧飽和度<90%時(shí)間占監(jiān)測總時(shí)間百分比ODI4即血減飽和度指數(shù)，指每小時(shí)血氧飽和度下降≥4%的次數(shù)RIT即睡眠呼吸暫停低通氣時(shí)間指數(shù)(respiratoriaimpairtime)LSpO2MeanSpO2最長暫停時(shí)間最長的一次呼吸暫停持續(xù)時(shí)間DiagnosticCriteria

睡眠呼吸暫停綜合征是指每晚7小時(shí)睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apneahypopneaindex，AHI）≥5次／小時(shí)以上

6打鼾睡眠呼吸暫停SAS阻塞性O(shè)SAS中樞性CSAS混合性MSAS7

Wisconsin睡眠多中心研究：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥(OSAS)發(fā)病率：男性4%，女性2%。3、OSAS的發(fā)病情況

病因和主要危險(xiǎn)因素

1、肥胖：體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%或以上，體重指數(shù)（Bodymassindex,BMI）≥25kg/㎡；2、年齡：成年后隨年齡增長患病率增加；女性絕經(jīng)期后患病者增多，70歲以后患病率趨于穩(wěn)定；3、性別：男性患病者明顯多于女性；4、上氣道解剖異常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部腫瘤等）、Ⅱ°以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長、過粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔粘膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙及小頜畸形等；5、家族史；6、長期大量飲酒和/或服用鎮(zhèn)靜催眠藥物病因和主要危險(xiǎn)因素

7、長期重度吸煙；8、其它相關(guān)疾?。喊谞钕俟δ艿拖隆⒅朔蚀蟀Y、垂體功能減退、淀粉樣變性、聲帶麻痹、其他神經(jīng)肌肉疾患（如帕金森氏?。?、長期胃食管返流等。

病因和主要危險(xiǎn)因素

Pathogenesis呼吸中樞對各種不同刺激的反應(yīng)性減低鼻、咽部位狹窄睡眠狀態(tài)下上氣道軟組織、肌肉的可塌陷性增加臨床表現(xiàn)一

白天癥狀：嗜睡困倦乏力晨起血壓升高和頭痛記憶力下降、智力減退、注意力不集中食管返流引起燒心、胸骨后疼痛煩躁、焦慮，情緒低落臨床表現(xiàn)二

夜間癥狀：打鼾躁動、多夢呼吸暫停（有些患者可突然被憋醒，突然坐起或有身體翻動、四肢亂動等現(xiàn)象）缺氧，口唇紫紺、脈率不齊夢游、遺尿、陽萎臨床表現(xiàn)三

主要癥狀：睡眠打鼾并有呼吸間隙。繼發(fā)癥狀：當(dāng)患者出現(xiàn)高血壓、心律失常、肺心病、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥等合并癥時(shí)可出現(xiàn)其相應(yīng)的癥狀和體征。

肥胖（≥標(biāo)準(zhǔn)體重20%）頸短粗

軟腭下垂

重度扁桃體肥大

腺樣體肥大

懸雍垂過長、增粗

咽腔狹小

小頜畸形、

下頜退縮

舌體肥大

舌根后墜

咽部腫瘤

鼻中隔偏曲

鼻息肉

鼻甲肥大

鼻腔腫瘤

肢端肥大

PhysicalSign17引至CNKI睡眠呼吸暫停綜合癥學(xué)術(shù)關(guān)注度18二、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測19睡眠分期圖熟睡期核心睡眠淺睡眠快速眼動睡眠20多導(dǎo)睡眠分析圖(PSG)21阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）22中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）阻塞性睡眠呼吸暫?；颊咧芷谛院粑^程

睡眠開始咽肌壓力喉狹窄咽腔壓力咽肌壓力+咽腔壓力<關(guān)閉壓咽關(guān)閉咽腔壓力=肺泡壓力PaCO2

及PaO2

咽肌壓力及咽腔壓力

咽維持關(guān)閉覺醒咽肌壓力咽肌壓力+咽腔壓力>關(guān)閉壓咽開放通氣增加PaCO2

及PaO2

24OSAS的病理生理改變夜間反復(fù)間歇性缺氧CO2潴留OSAS睡眠片段化、睡眠剝奪睡眠打鼾、呼吸暫停的病理生理變化睡眠打鼾上呼吸道阻力增加張口呼吸、睡醒咽干舌燥呼吸暫停胸腔內(nèi)負(fù)壓增加食道返流打嗝、燒心、咽炎窒息覺醒血氧降低血二氧化碳升高血酸度增加植物神經(jīng)功能紊亂睡眠片斷睡眠不寧下丘腦垂體內(nèi)分泌功能紊亂腎功能損害紅細(xì)胞生成增多動脈硬化加速體循環(huán)血管收縮肺循環(huán)血管收縮心律不齊睡眠質(zhì)量下降輾轉(zhuǎn)翻動易誘發(fā)癲癇生長激素分泌減少糖、脂肪代謝紊亂、肥胖性欲減退夜尿增加蛋白尿紅細(xì)胞增多癥心腦血管疾病心肌梗死腦栓塞腦卒中高血壓肺動脈高壓、肺心病心律失常猝死白天嗜睡、神經(jīng)精神癥狀26SAS腎臟損害

腎小管-間質(zhì)損害可逆性腎小管濃縮功能減退

蛋白尿腎小球疾病的病因或加重因素

腎小球?yàn)V過功能無影響

不同程度夜尿增多尿鈉，尿氯排泄增加尿NAG活性及血漿心房利鈉肽(ANP)增加

β2-M正常27SAS引起腎臟損害的機(jī)制SAS反復(fù)呼吸暫停和低通氣低氧血癥（so2至60%～80%）兒茶酚胺、腎素-血管緊張素系統(tǒng)和內(nèi)皮素分泌增加微血管收縮微循環(huán)異常缺血性腎損害ANP增加

肥胖，老年易代謝紊亂糖尿病高尿酸血癥脂代謝異常高血壓28SAS睡眠呼吸暫停夜間低氧血癥/高碳酸血癥血粘滯度↑

胸腔負(fù)壓↑回心血量↑微小血栓交感神經(jīng)張力↑

兒茶酚胺↑RAS↑內(nèi)皮素↑

腎臟缺血細(xì)胞缺氧、代謝抑制產(chǎn)生氧自由基腎小管上皮細(xì)胞受損腎小管濃縮功能障礙肺小血管收縮肺動動壓↑右心室壓力負(fù)荷↑右心房擴(kuò)張ANP分泌↑抑制遠(yuǎn)端腎小管水鈉重吸收夜尿增多29伴隨的并發(fā)癥

SAS最常見原因（60%～70%）

組織對RI敏感性下降高胰島素血癥，胰島素抵抗（IR）腎臟血流動力學(xué)改變、IR、交感神經(jīng)系統(tǒng)

RAS活活、高瘦素血癥、高脂血癥腎小球高灌注、高濾過狀態(tài)蛋白尿伴高血壓高脂血癥

腎球肥大和（或）局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）肥胖肥胖相關(guān)性腎病30OSAS

壓力反射增加壓力感受器閾值重新上調(diào)

頸動脈體功能失調(diào)低氧血癥的自主神經(jīng)反應(yīng)不正常交感神經(jīng)活動增強(qiáng)高血壓

夜間反復(fù)呼吸暫停

低氧血癥和高碳酸血癥

周圍和中樞化學(xué)感受器

壓力-利尿鈉機(jī)制障礙31

SAS呼吸暫停

交感神經(jīng)周期性興奮兒茶酚胺增多肝糖原釋放增加部分丙酮酸未經(jīng)氧化而還原成乳酸入肝轉(zhuǎn)化成糖糖的無氧酵解增加低氧狀態(tài)

肥胖者IR胰島素功能相對不足高血糖

32SAS

脂類（膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白）升高

受體和非受體途徑系膜cell增殖,cell因子釋放,ECM增加

腎小球硬化和間質(zhì)纖維化33

機(jī)制①缺血性腎損害②ANP釋放增加等神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制使SAS腎功能損害總之，SAS反復(fù)低氧血癥和（或）高碳酸血癥

臨床表現(xiàn)為夜尿增多、尿鈉排泄增加，可逆性損害，在有效糾正SAS后這些損害可以恢復(fù)。

SAS常合并肥胖、高血壓、糖尿病、高脂血癥等代謝綜合征表現(xiàn)，均可引起或加重腎損害，從而部分掩蓋了SAS本身腎損害癥狀，臨床需加以鑒別。

治療根本措施在于對因治療消除氣道狹窄或睡眠中上氣道塌陷糾正缺氧、二氧化碳潴留對癥治療護(hù)腎治療

一般性治療1）減肥、控制飲食和體重、適當(dāng)運(yùn)動；2）戒酒、戒煙、停用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其它可引起或加重OSAHS的藥物；3）側(cè)臥位睡眠；4）適當(dāng)抬高床頭；5）白天避免過度勞累。

口腔矯治器適用于：單純鼾癥及輕度的OSAHS患者（AHI<15次/小時(shí)），特別是有下頜后縮者。對于不能耐受CPAP、不能手術(shù)或手術(shù)效果不佳者可以試用。禁忌證：患有顳頜關(guān)節(jié)炎或功能障礙。優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)傷、價(jià)格低；缺點(diǎn)：由于矯正器性能不同及不同患者的耐受情況不同、