經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)(TAVI)是一種通過(guò)介入的方式治療主動(dòng)脈瓣狹窄的技術(shù)。2002年Cribier等進(jìn)行了人類(lèi)第一例經(jīng)皮帶瓣膜支架主動(dòng)脈瓣植入術(shù)。10年來(lái)僅歐洲就有500多個(gè)中心開(kāi)展了該技術(shù)，全世界已有超過(guò)5萬(wàn)名患者接受了該方法治療。中國(guó)第一例TAVI也于2010年10月在上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院成功進(jìn)行?；颊哌x擇癥狀性的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄(主動(dòng)脈瓣面積＜1cm2或＜0．6cm2/m2)，傳統(tǒng)外科手術(shù)禁忌，二次手術(shù)患者。歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)(logisticEuroSCORE)估計(jì)外科手術(shù)病死率＞20%或者胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(STSscore)估計(jì)的手術(shù)病死率＞10%。即使有合并癥存在的情況下，患者預(yù)計(jì)的生存期應(yīng)該＞1年。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估只是輔助手段，臨床判斷優(yōu)先于外科風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。術(shù)前準(zhǔn)備主動(dòng)脈根部造影、超聲心動(dòng)圖(經(jīng)胸壁和經(jīng)食管)、多層螺旋CT或MRI等評(píng)價(jià)主動(dòng)脈瓣復(fù)合體(左心室流出道、主動(dòng)脈瓣環(huán)、主動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈球竇交界及升主動(dòng)脈)和周?chē)鷦?dòng)脈血管系統(tǒng)(股-髂動(dòng)脈、鎖骨下或腋動(dòng)脈)的內(nèi)徑，粥樣硬化程度，鈣化程度，動(dòng)脈扭曲情況等。血管鞘外徑與股動(dòng)脈最小內(nèi)徑比值是影響血管并發(fā)癥的一個(gè)因素，股動(dòng)脈最小內(nèi)徑比值＞1.05是主要血管并發(fā)癥和30d病死率的危險(xiǎn)因素。用于經(jīng)皮治療主動(dòng)脈瓣狹窄的瓣膜Edwards生物瓣膜是一種非自膨式支架，其擴(kuò)張需球囊的幫助。2009年10月后出現(xiàn)的EdwardsSapienXT為抗鈣化處理后的牛心包瓣膜，可選大小20mm、23mm、26mm和29mm。EdwardsSAPIEN?THV

Ascendra?TransapicalValveDeliverySystem

4)Valvefullydeployed3)Valvedeployedoveraguidewireusingballooncatheterintonativeaorticannulus1)Smallincisionbetween5th&6thribsoftheleftchestwall2)Introducersheathplacedthroughapexoftheheart&balloonvalvuloplasyperformed23mm26mmMedtronicCorevalve生物瓣膜是一種帶有可自膨式支架的瓣膜，首先被安裝在鞘中，輸送到主動(dòng)脈瓣時(shí)釋放，支架可自動(dòng)展開(kāi)?，F(xiàn)在的CorevalveRevalvingTMsystemG3是由豬的心包制成的三個(gè)瓣葉的生物瓣膜，支架由鎳和鈦的非磁性合金制成。有三種大小的瓣膜可選:26mm、29mm和31mm，血管鞘大小為18F。主要經(jīng)股動(dòng)脈/鎖骨下動(dòng)脈/腋動(dòng)脈逆行途徑。植入Corevalve瓣膜的患者更容易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，需要安裝新的永久起搏器的概率要比用Edwards瓣膜的患者高，可能原因是前者需要放置的位置較低，更容易壓迫到房室結(jié)或His束。手術(shù)方式逆行途徑包括:經(jīng)髂-股動(dòng)脈途徑，經(jīng)鎖骨下/腋動(dòng)脈途徑，經(jīng)升主動(dòng)脈途徑，另外還有經(jīng)頸動(dòng)脈途徑的報(bào)道。主要是MedtronicCorevalve生物瓣膜。順行途徑是:經(jīng)心尖途徑。主要是Edwards瓣膜。并發(fā)癥1、血管出血，輸送系統(tǒng)外徑現(xiàn)為18F，穿刺血管易損傷導(dǎo)致出血，是TAVI手術(shù)死亡的主要原因之一。2、傳導(dǎo)阻滯，主要由于瓣膜結(jié)構(gòu)和置入位置較深對(duì)房室結(jié)或房室傳導(dǎo)束機(jī)械壓迫所致。3、殘余瓣周漏，發(fā)病率80-90%，大多為微量或者輕度。4、卒中、冠脈急性閉塞、心肌損傷等。Valve-In-Valve(VIV)TAVI的另外一個(gè)重要的發(fā)展方向是“瓣膜內(nèi)瓣膜”。它可以作為T(mén)AVI術(shù)中瓣膜位置不理想或有嚴(yán)重反流和已經(jīng)植入主動(dòng)脈生物瓣膜的患者發(fā)生瓣膜退化但不能接受重新外科手術(shù)換瓣時(shí)的一種替代方式。人們已經(jīng)開(kāi)始用這種方法治療二尖瓣、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣生物瓣膜再狹窄的嘗試。費(fèi)用每個(gè)Edwardssapien瓣膜3