糖尿病的社區(qū)管理

糖尿病的社區(qū)管理

浙江大學醫(yī)學院邵逸夫醫(yī)院內(nèi)分泌科王青青目錄231糖尿病概述早強化，早達標，早獲益綜合治療—以病人為中心全球糖尿病的流行病學趨勢2003-2025(millions)25.039.759%10.419.788%38.244.216%1.11.759%13.626.998%

81.8156.191%18.235.997%World2003=189million2025=324million增加72%ZimmetPetal.DiabetMed.2003;20:693-702.30年回首，糖尿病發(fā)展迅速80年代初1%2002年2.6%2007年8%糖尿病患病率2007中國2型糖尿病防治指南中華醫(yī)學會糖尿病學分會網(wǎng)站/page.jsp?id=15目前全國男性、女性和總?cè)丝谔悄虿』疾÷史謩e為12.0%、9.5%

和10.5%男性和女性總?cè)丝谔钦{(diào)節(jié)受損（糖尿病前期）患病率為14.1%

、14.7%和14.4%糖尿病并發(fā)癥是致死致殘的主要原因1FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3

KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病視網(wǎng)膜病變工作年齡成人致盲的第一位原因1糖尿病腎病終末期腎病的第一位原因2中風心血管死亡和中風增加2到4倍3糖尿病神經(jīng)病變非創(chuàng)傷性截肢的第一位原因5心血管疾病80%的糖尿病患者死于心血管事件4糖尿病的并發(fā)癥醫(yī)療費用耗費巨大在醫(yī)院治療的病友中約每2名糖尿病患者中就有1名伴有并發(fā)癥！有并發(fā)癥患者每年住院次數(shù)是無并發(fā)癥患者的2.74倍！有并發(fā)癥患者每年醫(yī)療費用上萬元，是無并發(fā)癥的10倍！并發(fā)癥腎臟病變眼病心血管病神經(jīng)病變骨骼病變外周神經(jīng)病變無并發(fā)癥者每年人均直接醫(yī)療費用(元)488062425519849126471090255663726陳興寶等，中國糖尿病雜志2003年第11卷第4期P238-41糖尿病分型1型糖尿?。ㄒ葝uβ細胞破壞，常導致胰島素絕對缺乏）自身免疫性（急發(fā)型、緩發(fā)型）特發(fā)性2型糖尿病（從胰島素抵抗為主伴胰島素相對不足到胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗）特殊類型糖尿病妊娠糖尿病廖二元，內(nèi)分泌醫(yī)師手冊1型糖尿病發(fā)病機制遺傳環(huán)境胰島素缺乏1型糖尿病自身免疫性抗體產(chǎn)生

?細胞破壞j廖二元等.《內(nèi)分泌學》,2004,1436-1438遺傳（?細胞缺陷）2型糖尿病發(fā)病機制環(huán)境因素（肥胖、生活方式等）2型糖尿病胰島素抵抗胰島素分泌不足胰島素相對缺乏廖二元等.《內(nèi)分泌學》,2004,1438-1446CoatesPAetal.DiabetesResClinPract1994;26:177時間(分)肥胖胰島素反應(mU/L)200150001005060120正常4020–10010060120302型糖尿病瘦T2DM患者:1相（早相）分泌異?！置诓蛔慊蛉狈Γú秃蟾哐牵?/p>

2相（晚相）分泌異常——高峰延遲（引發(fā)下餐前低血糖）2型糖尿病胰島素分泌異常2007中國2型糖尿病防治指南1型與2型糖尿病的比較特點1型2型患病率(%)約0.5%(占糖尿病人群10%以內(nèi))2—5%(占糖尿病人群90%以上)發(fā)病年齡多＜30歲,高峰12-14歲多＞40歲,高峰60-65歲起病體重正常或消瘦60%~80%超重或肥胖起病情況多數(shù)起病急，癥狀典型起病緩，可長時間無自覺癥狀急性代謝紊亂并發(fā)癥酮癥傾向大，易發(fā)生酮癥酸中毒酮癥傾向小，50歲以上易發(fā)生高糖高滲綜合征胰島素/C肽低下或缺乏早期正?；蛏撸砥诘拖禄蛉狈?；釋放峰值延遲治療依賴胰島素治療飲食+運動+OAD（胰島素）劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1254目錄綜合治療—以病人為中心231糖尿病概述早強化，早達標，早獲益控制血糖達標可以明顯降低

1型糖尿病患者的并發(fā)癥TheDiabetesControlandComplicationsTrilResearchGroupNEnglJMed1993;329:977-86NathanDMetal.NEnglJMed2005;353(25):2643-53控制血糖達標可以明顯降低

2型糖尿病患者的并發(fā)癥日本Kumamoto研究:選取110例2型糖尿病患者接受為期6年的胰島素強化治療，分別將HbA1c控制目標定為在7.0%和9.0%。HbA1c≤7.0%組HbA1c≤9.0%組視網(wǎng)膜病變發(fā)生率01020304050患者比例（%）視網(wǎng)膜病變惡化率腎病發(fā)生率腎病加重率下降75.9%P=0.039下降56.3%P=0.049下降72.5%P=0.03下降64%P=0.044OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract1995,28:103-117治療糖尿病應盡量使血糖達標*p<0.0001HbA1c每下降1%風險降低*-1%糖尿病相關的死亡心肌梗死微血管并發(fā)癥外周血管病-21%-14%-37%-43%相對危險度N=3642(ns) StrattonIMetal.BMJ2000;321:405–1220年干預性試驗(1977-1997)1977-1991年間5,102名新診斷T2DM患者入組

從6年到20年，平均隨訪10年整體隨訪中位數(shù)為17.0年,范圍為16到30年UKPDS研究

糖尿病早期強化血糖達標能顯著減少并發(fā)癥

早期強化血糖達標能夠帶來長期獲益

UKPDS10年隨訪1997年研究結(jié)束時強化治療組與常規(guī)治療組A1c分別為7.0%和7.9%隨訪10年后，SU/Ins強化組和常規(guī)組A1c分別為7.9%和8.5%NEnglJMed2008;359.降低9%降低15%降低13%降低24%10年的后續(xù)追蹤試驗顯示，盡管早期血糖控制的差別已經(jīng)消失，但微血管病變風險、新發(fā)心梗的風險、以及全因死亡的風險仍然持續(xù)降低糖尿病患者應盡早強化控制血糖達標“…從診斷開始就應該進行強化治療使血糖控制在理想范圍并且持之以恒，從而顯著減少心梗、全因死亡、微血管病變…”

——UKPDS后續(xù)隨訪研究

RuryRHolmanetal.10-YearFollow-upofIntensiveGlucose

ControlinType2Diabetes.NEnglJMed2008;359:1-13ACCORD、VADT、ADVANCE

三大研究中糖尿病患者的病程均很長SkylerJS,BergenstalR,BuseJetal.DIABETESCARE2009;32(1):187-192ACCORDADVANCEVADTn10251111401791平均年齡（歲）626660糖尿病病史（年）10811.5性別（%男性/女性）39/6142/5897/3有CVD病史比例（%）353240BMI(kg/m2)322831基線HbA1c(%)VADT、ACCORD、ADVANCE三大研究

強化降糖達標均沒有顯著減少大血管并發(fā)癥VADTACCORDADVANCE主要終點事件非致命性心梗非致命性中風冠心病死亡因慢性充血性心衰入院血管重建非致命性心梗非致命性中風冠心病死亡非致命性心梗非致命性中風冠心病死亡主要終點事件的危險率(95%可信度區(qū)間)0.87(0.730-1.04)0.90(0.78-1.04)0.94(0.84-1.06)死亡的危險率

(95%可信度區(qū)間)1.065(0.801-1.416)1.22(1.01-1.46)＊0.93(0.81-1.06)P=0.04如何解讀四大試驗？基線特征強化降糖結(jié)果年齡病程既往CV事件UKPDS53初診降低大血管及微血管事件發(fā)生率ADVANCE668年大血管病變32%減少微血管事件，但未減少大血管事件VADT6011.5年高血壓72%，大血管病變40%未減少心血管事件ACCORD6210年大血管病變35%未減少心血管事件

越早強化獲益越大循證醫(yī)學證實控制血糖達標是減輕并發(fā)癥的方法

然而，糖尿病患者實際的達標狀況如何？目前糖尿病的達標狀況不容樂觀

Source:NNRE/NNIcurvesderivedfromUK-curve(IMS);CoDiC(Japan),EuropeCode2,DiabCare-Asia,US12clinicalstudiesentryHbA1cforinsulintreatedpatientsNorthAmerica,PercentHbA1c59.015HbA1c>10.0

25%Europe,PercentHbA1c58.015HbA1c>10.0

12%HbA1cAsia,9countries,Percent58.815HbA1c>10.0

25%Japan,

PercentHbA1c57.515HbA1c>10.0

6%HbA1c血糖控制不達標是各國糖尿病治療的普遍現(xiàn)象中國糖尿病診斷率、達標率低中國糖尿病患者以每年120萬的速度劇增1僅24%的患者被確診被確診的患者中僅半數(shù)接受治療2僅有一半接受治療的患者達標3——占總糖尿病人群的6%總糖尿病人群中約6%達標總糖尿病人群確診人群治療人群治療達標人群1People’sDailyOnline./200011/14/eng20001114_55162.html2GuD,etal.Diabetologia,2003,46:1190.3PanC,etal.Diabetologia,2007,50(suppl1):s422.目錄231糖尿病概述早強化，早達標，早獲益綜合治療-以病人為中心糖尿病的綜合治療——“五駕馬車”血糖監(jiān)測藥物治療運動治療飲食控制教育五駕馬車廖二元等.《內(nèi)分泌學》,2004,1456-1479通過“五駕馬車”的綜合管理和良好的血糖、血壓、血脂等方面的代謝控制，糖尿病是可以控制、避免急性并發(fā)癥、預防慢性并發(fā)癥的。糖尿病教育自我監(jiān)測控制飲食體育運動藥物治療患者教育是糖尿病綜合治療

的重要組成部分單純通過改變生活方式可以降低IGTT2DM的危險中國大慶：577例，IGT者僅通過飲食、運動，6年發(fā)生DM的相對危險40%，絕對危險22-26%芬蘭DPS

：522例，生活方式干預T2DM

58%中國糖尿病防治指南2004版藥物治療和糖尿病教育/生活方式的改變對血糖控制效果的比較**:AmericanAcademyofClinicalEndocrinologists,ClinicalPracticeRecommendations2003;DiabetesCare24:561–587,2001;DiabetesCare22:33–37,1999;DiabetesCare24:758-767,2001.國內(nèi)外大量臨床實踐已證明:通過加強對糖尿病患者的教育與管理,能夠改善治療效果和減少并發(fā)癥。教育的內(nèi)容疾病的自然進程糖尿病的癥狀并發(fā)癥的防治，特別是足部護理個體化的治療目標個體化的生活方式干預措施和飲食計劃規(guī)律運動和運動處方飲食、運動與口服藥、胰島素治療或其他藥物之間的相互作用自我血糖監(jiān)測和尿糖監(jiān)測（當血糖監(jiān)測無法實施時），血糖結(jié)果的意義和應采取的相應干預措施當發(fā)生緊急情況時如疾病、低血糖、應激和手術時應如何應對糖尿病婦女受孕必須做到有計劃，并全程監(jiān)護糖尿病教育自我監(jiān)測控制飲食體育運動藥物治療血糖監(jiān)測的重要性鼓勵患者參與糖尿病管理評估治療有效性及時發(fā)現(xiàn)低血糖和高血糖指導飲食、運動和藥物方案的調(diào)整血糖自我監(jiān)測適用于所有糖尿病患者中國2型糖尿病防治指南（2007）血糖監(jiān)測頻率血糖自我監(jiān)測的頻率取決于治療的目標和方式。血糖控制差的病人或病情危重者應每天監(jiān)測4-7次，直到病情穩(wěn)定，血糖得到控制。當病情穩(wěn)定或已達血糖控制目標時可每周監(jiān)測1-2次使用胰島素治療的患者在治療開始階段每日至少測血糖5次，達到治療目標后每日自我監(jiān)測血糖2-4次使用口服藥和生活方式干預的患者每周監(jiān)測血糖2-4次血糖監(jiān)測時間餐前血糖監(jiān)測，當血糖水平很高時空腹血糖水平是首先要關注的，有低血糖風險者（老年人，血糖控制較好者）也應測定餐前血糖餐后2小時血糖監(jiān)測適用于空腹血糖已獲良好控制但仍不能達到治療目標者睡前血糖監(jiān)測適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長效胰島素的患者夜間血糖監(jiān)測適用于胰島素治療已接近治療目標而空腹血糖仍高者出現(xiàn)低血糖癥狀時應及時檢測血糖劇烈運動前宜監(jiān)測血糖尿糖的自我監(jiān)測受條件所限無法作血糖時，可以采用尿糖測定來進行自我監(jiān)測。尿糖的控制目標是任何時間尿糖均為陰性但是尿糖監(jiān)測對發(fā)現(xiàn)低血糖沒有幫助在一些特殊的情況下，如腎糖閾增高（如在老年人）或降低（妊娠）時，尿糖監(jiān)測沒有意義糖尿病教育自我監(jiān)測控制飲食體育運動藥物治療飲食治療的目標飲食治療的目標獲得并維持理想的血糖水平減少心血管危險因素，包括血脂異常和高血壓提供均衡營養(yǎng)的膳食維持合理體重：超重的患者體重減少的目標時體重在3-6個月期間減輕5%-10%。消瘦的患者應通過均衡的營養(yǎng)計劃恢復理想體重，并長期維持理想體重飲食治療總原則控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養(yǎng)物質(zhì)中國2型糖尿病防治指南，2007年版，P8飲食治療原則（一）

—控制總熱量勞動強度舉例消瘦（千卡）正常（千卡）肥胖（千卡）臥床休息20~2515~2015輕體力勞動辦公室職員、老師、簡單家務353020~25中等體力勞動學生、司機、外科醫(yī)生、一般農(nóng)活403530重體力勞動建筑工、搬運工、運動員454035理想體重（公斤）=身高（厘米）-105

每日所需總熱量=理想體重×每天每公斤體重所需熱量成人每天每公斤理想體重所需要熱量：飲食治療原則（二）

—均衡各種營養(yǎng)物質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)分配食物種類：四大類（八小類）脂肪：<30%碳水化合物：55%-60%蛋白質(zhì)：15%-20%谷薯類——谷薯類菜果類——蔬菜類、水果類肉蛋類——大豆類、奶類、肉蛋類油脂類——堅果類、油質(zhì)類限酒禁煙限酒限制飲酒量，不超過1～2份標準量/日（一份標準量為285ml啤酒，375ml生啤，100ml紅酒或30ml白酒，約含10g酒精）酒精可誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療的病人出現(xiàn)低血糖禁煙長期吸煙可導致血脂異常、形成血栓、加重心血管疾病、神經(jīng)病變、眼病、腎病等病變，危害糖尿病患者，尤其是對有大血管病變高度危險的2型糖尿病患者健康。中國2型糖尿病防治指南，2007年版，P9糖尿病教育自我監(jiān)測控制飲食體育運動藥物治療運動治療適應癥運動治療優(yōu)勢增加胰島素敏感性改善血糖控制有利于減輕體重糖尿病患者如果能堅持規(guī)律的運動12-14年可以顯著降低死亡率。運動治療的適應癥病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病體重超重的2型糖尿?。罴堰m應癥穩(wěn)定期的1型糖尿病穩(wěn)定期的妊娠糖尿病運動治療的禁忌癥合并各種急性感染伴有心功能不全、心律失常，活動后加重嚴重糖尿病腎病嚴重糖尿病足嚴重糖尿病眼底病變嚴重的糖尿病神經(jīng)病變新近發(fā)生的血栓頻繁發(fā)生的腦供血不足者有明顯酮癥或酮癥酸中毒，高滲昏迷，急性感染等，并發(fā)急性并發(fā)癥時。血糖控制不佳，波動明顯

體育運動要點運動頻率和時間為每周至少150分鐘中等強度的體力活動包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動較強體力活動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、上坡騎車運動項目要和病人的年齡、社會、經(jīng)濟、文化背景及體質(zhì)相適應養(yǎng)成健康的生活習慣，將有益的體力活動融入到日常生活中活動量大或激烈活動時應建議糖尿病病人調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖糖尿病教育自我監(jiān)測控制飲食體育運動藥物治療糖尿病的藥物治療口服藥治療胰島素治療分類主要作用方式藥物劑量*mg/片最大劑量(mg)降低HbA1c幅度（%）主要不良反應磺脲類增加胰島素分泌格列本脲2.510bid1.5-2.0低血糖體重增加格列吡嗪510tid格列吡嗪控釋片5/20qd格列美脲1，28qd格列齊特80160bid格列齊特緩釋片30120qd非磺脲類胰島素促泌劑增加胰島素分泌瑞格列奈1，24tid1.5-2.0低血糖，但少于磺脲類那格列奈60,120120tid0.5-1.0雙胍類抑制肝糖輸出增強外周肌肉組織葡萄糖利用二甲雙胍250500<2000/天1.5-2.0胃腸道不良反應噻唑烷二酮類減輕胰島素抵抗羅格列酮48qd,4bid1.5水腫/體重增加心衰風險吡格列酮1545qdα糖苷酶抑制劑延緩葡萄糖吸收阿卡波糖50100tid0.5-1.0胃腸道不良反應*中國市場現(xiàn)有劑量單用飲食控制、格列本脲、氯磺丙脲、二甲雙胍、胰島素，HbA1c控制在7%以下的患者比率3年25-53%6年12-39%9年9-28%結(jié)論：單一藥物治療，血糖控制逐年減退。早期聯(lián)合治療對強化血糖控制、延緩胰島細胞功能衰竭至關重要UKPDS49.JAMA.1999,281:2005-2012單一藥物不能長期理想控制血糖（UKPDS）口服藥聯(lián)合治療的益處單一降糖能力有限，聯(lián)合治療可增強降糖能力優(yōu)勢互補，如同時兼顧空腹血糖及餐后血糖，糾正糖尿病的兩大缺陷等減少單藥加量的副反應，如低血糖聯(lián)用作用機制不同的藥物還有助于延緩血管并發(fā)癥的發(fā)生朱大龍等.中國實用內(nèi)科雜志2008;28(5):411-3.潘長玉主譯.糖尿病學.第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.723-5口服降糖藥聯(lián)合方案磺脲類格列奈類二甲雙胍α-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮實線兩端的藥物可聯(lián)合使用新指南：2010年CDS中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南2010糖尿病的藥物治療口服藥治療胰島素治療胰島素

1型糖尿病—內(nèi)源性胰島素分泌缺乏必須胰島素治療2型糖尿病—內(nèi)源性胰島素分泌不斷減少需要胰島素治療人胰島素分類短效(餐時)如:諾和靈?

R

、優(yōu)泌林R，甘舒霖R中效(基礎)如:諾和靈?

N、優(yōu)泌林N，甘舒霖N預混(餐時+基礎)如:諾和靈?

30R、諾和靈?

50R、優(yōu)泌林70/30、甘舒霖30R,50R4:0025507516:0020:0024:004:00午餐晚餐胰島素水平μU/ml8:0012:008:00Time理想的胰島素制劑應模擬生理性胰島素分泌模式基礎胰島素餐時胰島素早餐生理性的胰島素分泌生理胰島素作用模式預混人胰島素可以模擬基礎和餐時胰島素分泌，但它具有短效人及中效人胰島素的不足預混人胰島素30R短效人胰島素起效慢，峰值延遲，造成：需提前30分鐘注射、餐后血糖控制欠佳、下一餐前低血糖短效人胰島素NPH中效人胰島素（NPH）體內(nèi)變異性大，有峰值，造成：容易出現(xiàn)低血糖目前人胰島素制劑

不能很好模擬生理性胰島素分泌

生理胰島素作用模式:餐時相關的胰島素峰值基礎胰島素胰島素類似物彌補了人胰島素制劑的不足

更好地模擬生理性胰島素分泌餐時胰島素門冬胰島素（諾和銳?）賴脯胰島素（優(yōu)泌樂

）基礎胰島素地特胰島素（諾和平?）甘精胰島素（來得時

）預混胰島素門冬胰島素30（諾和銳?

30）

賴脯胰島素25/75（優(yōu)泌樂

25/75）速效胰島素－更好的模擬餐時胰島素分泌010203040506070060009001200150018002100240003000600胰島素(mU/l)正常人胰島素皮下注射門冬胰島素+NPH進餐AdaptedfromPolonskyetal.1988Timeofday晚餐NPH早餐午餐門冬胰島素作用特點：起始作用時間:10-20分鐘最大作用時間:1-3小時作用維持時間:3-5小時0.4U/kg0.8U/kg諾和平?甘精胰島素02468101214161820222400.51.01.52.02.53.0葡萄糖輸注率(mg/kg/min)時間(小時)長效胰島素類似物作用時間長且平穩(wěn)KleinOetal.DiabetesObesMetab2007;9:290-299相對風險降低26%P=0.003地特胰島素發(fā)生夜間低血糖患者比例（%）NPH地特胰島素與NPH比較

夜間低血糖的發(fā)生危險顯著降低

Russell-JonesD，etal.ClinTher.2004May;26(5):724-36.組成預混胰島素類似物

—例如：諾和銳?3030%諾和銳30精蛋白門冬胰島素門冬胰島素30%人胰島素30R可溶性人胰島素中效胰島素(NPH)雙相混懸:峰值更高、起效更快更好控制餐后血糖速效部分回落更快與中效部分疊加更少低血糖發(fā)生率更低全天時間(小時)血漿胰島素

(mU/l)25201510508:0011:0014:0017:0020:0023:002:005:008:00諾和銳30人胰島素30R諾和銳?

30比人胰島素30R更好地模擬生理性胰島素分泌賴脯胰島素25/75的構成含有25%可溶性賴脯胰島素

75%精蛋白賴脯胰島素

+胰島素類似物比人胰島素更優(yōu)越

——時間－作用曲線匹配生理需要速效胰島素類似物可以達到更好的餐后血糖的控制并提供更方便靈活的給藥時間預混胰島素類似物保留了速效胰島素類似物的快速起效和對餐后血糖有效控制的特點，更少的夜間及嚴重低血糖發(fā)生率，同時提供基礎胰島素分泌量長效胰島素類似物可提供平穩(wěn)的基礎胰島素水平，低血糖發(fā)生風險降低B1型糖尿病終身使用2型糖尿病在生活方式和口服藥聯(lián)合治療的基礎上，如果血糖未能達標(<7%)，應啟動胰島素治療新診斷的并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦糖尿病患者，應將胰島素作為1線治療藥物在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時，應該盡早使用胰島素治療ACD胰島素應用范圍（一）

——胰島素初始治療中國2型糖尿病防治指南胰島素應用范圍（二）在下列這些情況也應適用胰島素治療新診斷的2型糖尿病，在初期血糖很高的情況下使用胰島素進行強化治療，可替代B細胞分泌的胰島素，使B細胞得到有效的休息，進而恢復B細胞功能，誘導出蜜月期，平穩(wěn)控制血糖出現(xiàn)嚴重的急性并發(fā)癥或應激狀態(tài)時需要臨時換用胰島素渡過危險期，如非酮癥性高滲性昏迷，乳酸酸中毒，酮癥酸中毒，嚴重感染等。出現(xiàn)嚴重的慢性并發(fā)癥時。如重癥糖尿病腎病，糖尿病足等。妊娠糖尿病繼發(fā)性糖尿病和特異性糖尿病合并其他一些嚴重的疾病，如冠心病、腦血管病、血液病、肝病、膠原?。t斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動脈炎、硬皮病、類風濕）等。中國2型糖尿病防治指南胰島素強化治療方案-基礎+餐時在基礎胰島素和口服藥聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳或者需要進餐時間靈活的患者在預混胰島素治療的基礎上血糖仍未達標或反復出現(xiàn)低血糖者新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時可以使用胰島素強化治療

胰島素泵-持續(xù)皮下胰島素輸注治療（CSII)

早餐午餐晚餐16:0020:00

24:004:008:0012:008:00Time持續(xù)的程序控制的基礎胰島素輸注血漿胰島素水平生理性胰島素分泌CSIIWeisberg-Benchelletal.DiabetesCare2003;26:1079-87餐時胰島素持續(xù)皮下胰島素輸注治療方案舉例

起始劑量未應用過胰島素治療:0.5-1單位/公斤體重/天正在應用其他胰島素治療方案者：總量減少10%-20%劑量分配：基礎量：占全天總量40%-50%，平均分到24小時后按不同時間段調(diào)整基礎率，一般可分為2-4段餐前量：占全天總量50-60%，平均分至各餐前Bestpractice&researchclinicalgastroenterogy2002；3(16)：475－492胰島素治療的雙重選擇InzucchiSE,etal.Diabetologia.

2012Apr20.Patient-CenteredCARE2012ADA/EASD立場聲明：

倡導以患者為中心的2型糖尿病管理新模式降糖目標個體化降糖策略和治療方案個體化應盡可能讓患者參與所有治療決策，考慮其意愿、需求和利益多重心血管危險因素干預，減少并發(fā)癥目標的